MEDICAL CONNECTIONS | CONEXIUNI MEDICALE^®

ASSISTANT EDITORS

EDITOR IN CHIEF

Blaga Vasile (electronic version)

Koren Rumelia

Andó Ottó (print version)

ASSISTANT EDITOR IN CHIEF

Oană Cristian Sever (editorialist)

Bumbulu Călin

Stăncioiu Tudor (Dental Medicine)

EDITORIAL BOARD

Bauer Adalbert (SCM Satu Mare, România)

Lup Liliana (Synevo Satu Mare, România)

Bidilean Nicolae (Emergency County Hospital,

Kesler Gavriel (Israel)

Satu Mare, România)

Kiss Ladislau (Emergency County Hospital,

Boros Melinda (Bucureşti, România)

Satu Mare, România)

Borcean Gheorghe (Caransebeş Hospital, România)

Mihalca Man Sorina (Emergency County Hospital,

Brândeu Ioan (Emergency County Hospital,

Satu Mare, România)

Neumann Gad (Hasharon Hospital, Tel Aviv, Israel)

Cârstea Constantin (CMI Braşov, România)

Negru Alina (SCM Satu Mare, România)

Cojocaru Manole (Titu Maiorescu University,

Rath-Wolfson Lea (Hasharon Hospital, Tel Aviv, Israel)

Bucureşti, România)

Rădulescu Viorel (CMI Olt, România)

Comăneanu Raluca Monica (Titu Maiorescu University,

Roatiş Marius Dinu (Emergency County Hospital,

Bucureşti, România)

Satu Mare, România)

Cornean-Santa Corina (Emergency County Hospital,

Rusu Cristian Bogdan (Emergency County Hospital,

Satu Mare, România)

Feciche Bogdan (Emergency County Hospital,

Shvero Kesler Dana (Hadassa University, Jerusalem, Israel)

Satu Mare, România)

Trip Gheorghe (Emergency County Hospital,

Grosz Gyula (SCM West Satu Mare, România)

Satu Mare, România)

Gruzman Carlos (Hasharon Hospital,

Zilahi Karoly (SCM Praxis, Bixad, România)

Tel Aviv, Israel)

Zeidman Aliza (Hasharon Hospital, Tel Aviv, Israel)

Horber Orsolya (SCM Praxis Bixad, România)

Virag Tiberiu (CMI Satu Mare, România)

EDITOR

ASSOCIATED EDITOR

College of Physicians Satu Mare

Satu Mare Association of Family Physicians

Satu Mare, 23 Eroilor Revolu iei Pl.

A liated with National Society of Family Medicine/

www.colmedsm.ro

General Medicine

email: colmedsm@gmail.com

Satu Mare, UK 30 Bobocului St.

www.amfsm.ro, email: birou@amfsm.ro

PARTNERSHIP

EXTERNAL PARTNERSHIP

Titu Maiorescu University, Bucharest

Vasile Goldiş

Hasharon Hospital,

Faculty of Medicine and Dental Medicine

Western University of Arad

Rabin Medical Center

67A Gheorghe Petraşcu St.

94 Revolutiei Blvd., Arad, Romania

A liated with Sackler School of Medicine,

www.utm.ro www.uvvg.ro/en/, email: rectorat@uvvg.ro Tel Aviv University, 7 Keren Kayemet St.,

Petah Tikva 49372, Israel

www.clalit.org.il

EDITORIAL OFFICE

23 Eroilor Revolu iei Pl., 440055, Satu Mare, Romania, Tel/Fax: 0040261-710456, 0040361-408164

http://www.conexiunimedicale.ro/

ISSN online 2068 - 8369

ISSN 1843 - 9306

Journal included in e Schedule of Medical Publications of CMR, 10 credits CMR for subscribers

Indexed in Index Copernicus®, CNCS B+ Category, Code 944

Medical Connections/Conexiuni Medicale® is a trademark of College of Physicians Satu Mare and Satu Mare Association of Family Physicians

Printed at TIPOOFFSET, Fabricii st, No. 93-103, Cluj Napoca, Tel.: 0040264-456071, Fax: 0040264-595711

SCIENTIFIC AND PEER REVIEW BOARD | COLECTIV ŞTIIN IFIC ŞI DE RECENZIE

Acad. Prof. Univ. as. Dr. Virgil Enătescu

Prof. Univ. Dr. Tuvia Hadar

(Emergency County Hospital, Satu Mare,

(Beilinson Hospital, Rabin Medical Center, Sackler

Romania)

Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Israel)

Acad. Prof. Univ. Dr. Doina Onicescu

Prof. Univ. Dr. Gheorghe Manole

(Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine

and Dental Medicine, Bucharest, Romania)

Acad. Senior Scienti c Researcher Dr. Sorin Riga

Prof. Univ. Dr. Dorel Augustin Manu

(Prof. Dr. Al. Obregia Clinic Hospital of Psychiatry,

(Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine

Bucharest, Romania)

and Dental Medicine, Bucharest, Romania)

Acad. Senior Scienti c Researcher Dr. Dan Riga

Prof. Univ. Dr. Dan Mănăstireanu

(Prof. Dr. Al. Obregia Clinic Hospital of Psychiatry,

(Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine

Bucharest, Romania)

and Dental Medicine, Bucharest, Romania)

Prof. Univ. Dr. Vasile Astărăstoae

Prof. Univ. Dr. Elena Moldoveanu

(Gr. T. Popa University of Medicine and Pharmacy,

(Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine

Iaşi, Romania)

and Dental Medicine, Bucharest, Romania)

Prof. Univ. Dr. Rumelia Koren

Prof. Univ. Dr. Adriana Stănilă

(Hasharon Hospital, Rabin Medical Center, Sackler

(Victor Papilian Faculty of Medicine, Sibiu,

School of Medicine, Tel Aviv University, Israel)

Romania)

Prof. Univ. Dr. Petru Armeanu

Prof. Univ. Dr. Maria Lidia Nica Udangiu

(Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine

and Dental Medicine, Bucharest, Romania)

Prof. Univ. Dr. Ilie Constantin

Prof. Univ. Dr. Dan Florin Ungureanu

(Victor Babeş University, Faculty of Medicine,

(Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine

Timişoara, Romania)

and Dental Medicine, Bucharest, Romania)

Prof. Univ. Dr. Gheorghe Ionel Comşa

Conf. Univ. Dr. Ghinescu Minerva

(Ovidius University, Constan a, Romania)

(Titu Maiorescu University, Bucureşti, România)

Prof. Univ. Dr. Constantin Dumitru

Conf. Univ. Dr. Mircea Sorin Sabău

(Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine

(University of Medicine and Pharmacy Târgu

and Dental Medicine, Bucharest, Romania)

Mureş, Romania)

Prof. Univ. Dr. Rivka Gal

Ş. L. Dr. Anca Ciurea

(Hasharon Hospital, Rabin Medical Center, Sackler

(Iuliu Ha ieganu University, Faculty of Medicine,

School of Medicine, Tel Aviv University, Israel)

Cluj Napoca, Romania)

Prof. Univ. Dr. Doina Lucia Ghergic

Ş. L. Dr. Virgil Radu Enătescu

(Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine

(Eduard Pam l Universitary Clinic of Psychiatry,

and Dental Medicine, Bucharest, Romania)

Timişoara, Romania)

e Medical Connections/Conexiuni Medicale® is indexed in Journals Master List of Index Copernicus®

CNCS B+ Category, Code 944

No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system or transmitted in any form or by any

means without prior permission in writing of Medical Connections/Conexiuni Medicale®. Permission is not

however required to copy abstracts of papers or of articles on condition that a full reference to the source is

shown. Correspondence regarding permission to reprint all or part of any article published in this journal

should be addressed to the Editor, e-mail: colmedsm@gmail.com

MEDICAL CONNECTIONS | CONEXIUNI MEDICALE^®

EDITORI ADJUNC I

EDITOR ŞEF

Blaga Vasile (versiunea electronică)

Koren Rumelia

Andó Ottó (versiunea tipărită)

EDITOR ŞEF ADJUNCT

Oană Cristian Sever (editorialist)

Bumbulu Călin

Stăncioiu Tudor (Medicina Dentară)

COMITET EDITORIAL

Bauer Adalbert (SCM West Satu Mare, România)

Kesler Gavriel (Israel)

Bidilean Nicolae (Spital Jude ean de Urgen ă,

Kiss Ladislau (Spital Jude ean de Urgen ă,

Satu Mare, România)

Boros Melinda (Bucureşti, România)

Mihalca Man Sorina (Spital Jude ean de Urgen ă,

Borcean Gheorghe (Spital Municipal Caransebeş, România)

Satu Mare, România)

Brândeu Ioan (Spital Jude ean de Urgen ă,

Neumann Gad (Spital Hasharon, Tel Aviv, Israel)

Satu Mare, România)

Negru Alina (SCM Satu Mare, România)

Cârstea Constantin (CMI Braşov, România)

Rath-Wolfson Lea (Spital Hasharon, Tel Aviv, Israel)

Cojocaru Manole (Universitatea Titu Maiorescu,

Rădulescu Viorel (CMI Olt, România)

Bucureşti, România)

Roatiş Marius Dinu (Spital Jude ean de Urgen ă,

Comăneanu Raluca Monica (Universitatea Titu Maiorescu,

Satu Mare, România)

Bucureşti, România)

Rusu Cristian Bogdan (Spital Jude ean de Urgen ă,

Cornean-Santa Corina (Spital Jude ean de Urgen ă,

Satu Mare, România)

Shvero Kesler Dana (Universitatea Hadassa,

Feciche Bogdan (Spital Jude ean de Urgen ă,

Ierusalim, Israel)

Satu Mare, România)

Trip Gheorghe (Spital Jude ean de Urgen ă,

Grosz Gyula (SCM West Satu Mare, România)

Satu Mare, România)

Gruzman Carlos (Spital Hasharon, Tel Aviv, Israel)

Zilahi Karoly (SCM Praxis, Bixad, România)

Horber Orsolya (SCM Praxis Bixad, România)

Zeidman Aliza (Spital Hasharon, Tel Aviv, Israel)

Lup Liliana (Synevo Satu Mare, România)

Virag Tiberiu (CMI Satu Mare, România)

EDITOR

EDITOR ASOCIAT

Colegiul Medicilor Satu Mare

Asocia ia Medicilor de Familie Satu Mare

Satu Mare, P- a Eroilor Revolu iei nr.23

A liată la Societatea Na ională de Medicina Familiei/

www.colmedsm.ro

Medicină Generală

email: colmedsm@gmail.com

Satu Mare, str. Bobocului UK 30

www.amfsm.ro, email: birou@amfsm.ro

PARTENER

PARTENER EXTERN

Universitatea Titu Maiorescu Bucureşti

Universitatea de Vest Vasile Goldiş

Hasharon Hospital, Rabin Medical Center

Facultatea de Medicină şi Medicină Dentară

din Arad

A liat la Sackler School of Medicine,

str. Gheorghe Petraşcu 67A

94 Revolu iei Blvd., Arad, România

Universitatea Tel Aviv

www.utm.ro www.uvvg.ro/en/, email: rectorat@uvvg.ro

7 Keren Kayemet St.,

Petah Tikva 49372, Israel

www.clalit.org.il

REDAC IA

P- a Eroilor Revolu iei nr 23, 440055, Satu Mare, Romania, Tel/Fax: 0261-710456, 0361-408164

http://www.conexiunimedicale.ro/

ISSN online 2068 - 8369

ISSN 1843 - 9306

Revistă inclusă în Nomenclatorul Publica iilor Medicale ale CMR, 10 credite CMR pentru abona i

Indexare în Index Copernicus®, CNCS categoria B+, cod 944

Medical Connections/Conexiuni Medicale® este marcă înregistrată a Colegiului Medicilor Satu Mare şi a Asocia iei Medicilor de Familie Satu Mare

Tipărit la TIPOOFFSET, str. Fabricii, Nr. 93-103, Cluj Napoca, Tel.: 0040264-456071, Fax: 0040264-595711

Contents

EDITORIAL

ORIGINAL ARTICLES

Evaluating Myocardial Ischemic Preconditioning by Quantifying Post-Ischemic Mechanical

and Electrical Activity Using Ex-Vivo Rat Hearts

Mihai Mărginean, Alina Ardelean-Maghiar, Ovidiu Simion Cotoi, Gheorghe Bărbat, Marcel Perian

Histopathological Comparative Assessment of Osseointegration Processes of Titanium

and Zirconium Dental Implants in the Rabbit Femur

Bogdan A Bumbu, Bogdan Uivărășeanu, Adrian G Bumbu, Traian T Maghiar

A Comparative Case Study of Acute Abdomen in Diabetic and Non-Diabetic Patients

Dănu Dejeu, Aurel Babeș

News in the Treatment of Hepatic Hydatid Cyst

Adela Camelia Nichita, Adrian Maghiar, Daniela Dinulescu, Teodor Traian Maghiar

Comparison Between the Classic Surgical Methods and the laparoscopic Ones

in the Benign Tubo-Ovarian Pathology

Nicolae Babău, Marius Sebastian Teodorescu

GENERAL REVIEW

Adoptive Cell Transfer - a New Hope for Metastatic Melanoma Patients. A Review

Golan Bubis, Călin Bumbulu , Lea Rath-Wolfson

Laparoscopic Treatment in Rectal Cancer. Where are we in 2014?

George Dejeu, Adrian Maghiar, Teodor Maghiar, Dan Ciurtin, Marius S rlea, Codru a Macovei

Myocardial brosis a pathophysiological process in cardiac remodelling

Lala I. Radu, Maria Pușchi ă

CASE PRESENTATION

Primary Difuse Large B-Cell Lymphoma of the Humerus. Case Report and Review of Literature

Oana Pobirci, Elena Roșca, Dumitru Decebal Pobirci, Adela Nichita

Replantation of Amputated Fingers after Ring Avulsion. Technical Considerations and Functional

Prognosis Results

Doina Prisecari, Dragoș Zam rescu, Șerban-Arghir Popescu, Ioan Lascar, Alisa Zisman, Alexei Prisecari

HISTORY OF MEDICINE

Constantin Stanca (1889-1969) - a Prestigious Gynecologist and Oncologist of the 20th Century

Cristian D. Barsu

GUIDANCE FOR AUTHORS

Cuprins

EDITORIAL

ARTICOLE ORIGINALE

Evaluarea precondi ionării ischemice miocardice cuanti când activitatea electrică și mecanică

post-ischemică folosind corduri de șobolan ex-vivo

Mihai Mărginean, Alina Ardelean-Maghiar, Ovidiu Simion Cotoi, Gheorghe Bărbat, Marcel Perian

Evaluarea histopatologică comparativă a proceselor de osteointegrare a implanturilor de titan

și zirconiu în osul femural la iepure

Bogdan A Bumbu, Bogdan Uivărășeanu, Adrian G Bumbu, Traian T Maghiar

Urmărirea cazurilor de abdomen acut la pacien ii diabetici comparativ cu cei nondiabetici

Dănu Dejeu, Aurel Babeș

105

Actualită i în tratamentul chistului hidatic hepatic

Adela Camelia Nichita, Adrian Maghiar, Daniela Dinulescu, Teodor Traian Maghiar

115

Compara ie între metodele chirurgicale clasice și laparoscopice în patologia benignă tubo-ovariană

Nicolae Babău, Marius Sebastian Teodorescu

123

REVISTĂ GENERALĂ

Transferul de celule de adop ie - o nouă speran ă pentru pacien ii cu melanom metastazat.

O revistă a literaturii

Golan Bubis, Călin Bumbulu , Lea Rath-Wolfson

135

Tratamentul laparoscopic în cancerul rectal. Unde suntem în 2014?

George Dejeu, Adrian Maghiar, Teodor Maghiar, Dan Ciurtin, Marius S rlea, Codru a Macovei

139

Fibroza miocardică, proces ziopatologic în remodelarea cardiacă

Lala I. Radu, Maria Pușchi ă

143

PREZENTARE DE CAZ

Limfom primar difuz cu celule tip-B mari al humerusului. Prezentare de caz și revistă a literaturii

Oana Pobirci, Elena Roșca, Dumitru Decebal Pobirci, Adela Nichita

149

Replantarea degetelor amputate prin mecanisme de avulsie-torsiune. Considera ii tehnice

și rezultate func ionale

Doina Prisecari, Dragoș Zam rescu, Șerban-Arghir Popescu, Ioan Lascar, Alisa Zisman, Alexei Prisecari ... 153

ISTORIA MEDICINEI

Constantin Stanca (1889-1969) - un ginecolog și oncolog prestigios al secolului al XX-lea

Cristian D. Barsu

159

STANDARDE DE PUBLICARE

163

www.colmedsm.ro

Colegiul Medicilor

Satu Mare

Colegiul Medicilor Satu Mare este o persoană juridică autonomă, neguvernamentală,

apolitică şi fără scop patrimonial. Este într-o largă accep iune o organiza ie profesională

liberală şi reuneşte peste 626 de medici.

Colegiul Medicilor Satu Mare crede că poate reuşi urmând trei principii: să vorbească doar

când are ceva important de spus, să nu critice până când nu are solu ii şi să nu propună decât

solu ii rezultate din sfatul colectiv. For a Colegiului Medicilor constă în prezentarea în fa a

societă ii ca o voce autentică, permanent validată, a tuturor membrilor săi.

Satu Mare College of Physicians is an autonomous legal entity, non-governamental, apolitical

and non-pro t. In a widley acception it is a liberal professional organization and brings

together over 626 doctors.

Satu Mare College of Physicians believes it can succeed by following three principles: to

speak only when he has something important to say, to make no critics until he has solutions

and to propose only solutions resulted from a of collective advice. e force of Physicians

College consist in showing in front of the society an authentic voice, always validated, from

all its members.

Eroilor Revolu iei Pl. no.23, 440055 Satu Mare, Romania.

Tel./Fax: +40-261-710456, +40-361-408164, e-mail: colmedsm@gmail.com

EDITORIAL

e eleventh edition of Satu Mare Medical Days,

dr. Levai Lehar, dr. Pal Bagosi, dr. Carmen Caprar, dr.

organized by the Satu Mare College of Physicians and

Marta Csik Maticu, dr. Olimpia Ster, dr. Irina Csutak,

the Association of Family Physicians Satu Mare, in

dr. N. Feraru, Department of Ophthalmology, from

partnership with Rabin Medical Center, a liated to the

Satu Mare Emergency County Hospital and „Refractive

Sakler School of Medicine, Tel Aviv University (Israel),

Surgery to Reduce Diopters”, authors: dr. Levai Lehar, dr.

Faculty of Medicine and Dentistry, Titu Maiorescu

Orsolya Dohi, dr. D. Aracs, Dr. Angela Malachi, dr.

University of Bucharest, and Vasile Goldis Western

Livia Olah, from Department of Ophthalmology, the

University of Arad, was held between 2^nd and 4^th October

Satu Mare Emergency County Hospital. Dr. Cristina

2014.

e President of the Scienti c Committee, as

Maria Andrei, Vascular Surgery Specialist Physician,

every year, was Mrs. Professor Dr. Rumelia Koren from

Satu Mare County Hospital, presented her works: „ e

the University of Tel Aviv. Special guests were: Acad.

Importance of Vascular Surgery Department in Satu Mare

Prof. Univ. Dr. Virgil Enătescu, and Dr. Ileana Filipescu

Emergency County Hospital” and „Infrapopliteal Bypass in

from Rheumatology Clinic of Cluj Napoca.

Salvage of the Ischemic Lower Limb (Clinical Case)” the

e rst day,

ursday, October 2^nd was opened by

last presentation having as co-author dr. Filip Dan, from

the President of Satu Mare College of Physicians, dr.

the Baia Mare County Hospital, the Department of

Călin Bumbulu , in the presence of representatives of

Interventional Cardiology. After the break, the works

state institutions and of professional associations: the

were resumed by the presentation of dr. Stelian Pop,

Prefect, dr. Eugeniu Avram, the Mayor of Satu Mare, dr.

Oncology and Hematology Senior Physician: „Treatment

Dorel Coica, the President of Satu Mare College of

Begins with the Pathologic Anatomy; From the Symptom to

Dentists, dr. Flaviu Simu, the Rector of Vasile Goldis

the System, for Quality of Medical Care”.

e following

Western University, Professor dr. Gavrilă Ardelean, the

works were presented by dr. Bogdan Feciche „Radical

manager of Satu Mare County Emergency Hospital Erika

Cystectomy with Ileal neobladder. Initial Experience”,

Venemozer, the President of Satu Mare Insurance House

authors: dr. Bogdan Feciche, dr. Dumitru Fanea, dr.

ec. Georgeta Pop, the Executive Director of Satu Mare

Lilian Gorbatai, dr. Cristian Rusu, dr. Neli Moroșanu,

County Health Department, dr. Dorina Dragos Guran.

dr. Vitalie Moroșanu, dr. Roxana Rugea, dr. Roxana

All representatives have expressed words of support and

Oltean, dr. Florian Vereş and

„Radical Retropubic

appreciation for the medical sta of Satu Mare County.

Prostatectomy”, authors: dr. Bogdan Feciche, dr. Cristian

e scienti c papers of the conference started with

Rusu, Dr. Nicolae Salageanu, dr. Lilian Gorbatai, dr.

„ yroid Gland Involvement in Advanced Laryngeal

Florian Vereș, dr. Vitalie Moroșanu, dr. Neli Moroșanu,

Cancer” of the authors: dr. Ohad Hilly, dr. Lea Rath-

dr. Roxana Rugea, dr. Nicolae Branişte, dr. Aurel Lupşa.

Wolfson, dr. Raanan Raz, dr. Yona Vaisbuch, dr. Yulia

Dr. Cristian Rusu presented the works

„Retrograde

Strenov, dr. Karl Segal, dr. Jacob Shvero, dr. Rumelia

Ureteroscopy - the Experience of the Department of Urology

Koren from Tel Aviv University, presented by Professor

from the Satu Mare Emergency County Hospital” having

dr. Rumelia Koren. en followed: „Re ux Disease in

as authors dr. Cristian Rusu, dr. Bogdan Feciche, dr.

Chronic In ammatory Laryngeal Pathology” of the

Lilian Gorbatai, dr. Nicolae Salageanu, dr. Nicolae

authors: dr. Cornean Iulia Corina, resident physician,

Branişte, dr. Traianela Ionescu, dr. Aurel Lupşa, dr. Neli

dr. Cornean Corina, ENT Senior Physician, Satu Mare

Moroșanu, dr. Vitalie Moroșanu, dr. Roxana Rugea and

County Hospital, presented by dr. Cornean Corina, and

„Laparoscopic Nephrectomy and Nephroureterectomy - e

two works presented by dr. Levai Lehar „Accident at

Experience of Satu Mare Medical Sta ”, authors: dr.

Work Tragically Started but with Happy Ending”, authors:

Cristian Rusu, de. Bogdan Feciche, dr. Lilian Gorbatai,

EDITORIAL

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

dr. Nicolae Salageanu, dr. Tiberiu Botezan, dr. Florian

Journal, Report at Nine Years from the First Issue”, having

Vereș, dr. Alexandru Vasvari, dr. Nicolae Branişte, dr.

as authors: dr. Călin Bumbulu and dr. Vasile Blaga.

Traianela Ionescu, de. Aurel Lupşa, dr. Neli Moroșanu,

After the break followed „Quantifying the E ectiveness of

dr. Vitalie Moroșanu, dr. Roxana Rugea. „Evolution of

Biological

erapy Given to Patients with Active

the Notes and Medical Records. Historical Background”

Rheumatoid Arthritis” of the authors dr. Ileana Filipescu,

having as authors dr. Orsolya Horber and dr. Karoly

dr. Maria Deac, dr. Simona Rednic from the Clinic of

Zilahi, Family Medicine Senior Physicians, was

Rheumatology,

„Iuliu Ha ieganu” University of

presented by dr. Orsolya Horber. en followed „ e

Medicine and Pharmacy, Cluj-Napoca, presented by dr.

Situation of the Treatment of Myocardial Infarction with

Ileana Filipescu.

en dr. Rumelia Koren presented the

ST-Segment Elevation (STEMI) in Satu Mare, in the Last

conference

„ e role of Dendritic Cells in

yroid

Ten Years” of the authors: dr. Ladislas Kiss, dr. Alina

Papillary Carcinoma” having as authors dr. Rumelia

Roatiş, dr. Loredana Vinkler, dr. Ioana unaș, dr.

Koren, dr. Ohad Hilly, dr. Lea Rath-Wolfson from the

Melinda Kurtinecz, dr. Carmen Șimon, dr. Victor

University of Tel Aviv. e presentations followed with

Orban, the Department of Cardiology, from Satu Mare

those of the Department of Gynecology from the Satu

County Hospital, presented by dr. Alina Roatiş.

Mare County Hospital: „TB in Con nement after Birth”,

conference

„Expression of Matrix Metalloproteinases-1

authors: dr. Viorica Varodi, dr. Gra ian Tudor u uraş,

(MMPs-1) in Well-Di erentiated

yroid Carcinoma

dr. Cornel Căpitan, Dr. Liviu Ardelean, dr. Mircea

(WDTC) with Laryngo-Tracheal Invasion” presented by

Dragoș, dr. Vasile Matiz, dr. Ștefan Pop, dr. Carmen

dr. Rumelia Koren had as authors: dr. Aviram Mizrachi,

Derşidan, dr. Bogdan Fărcaș, dr. Manuela Heim, dr.

dr. Lea Rath-Wolfson, dr. Tuvia Hadar, dr. Eitan Yaniv,

Lucian Radu Costin, dr. Anca Dăscălescu-Bogdan,

dr. Sara Morgenstern, dr. Jacob Shvero, dr. Rumelia

presented by dr. Viorica Varodi, and

„Case Report:

Koren from the University of Tel Aviv. First day of the

Ectopic Pregnancy-Internal Hernia”, authors: dr. Gra ian

manifestation was closed by „ e Physician as Public

Tudor u uraş, dr. Viorica Varodi, dr. Cornel Căpitan,

Servant. A political vision or politicising?” presented by

dr. Liviu Ardelean, dr. Mircea Dragoș, dr. Vasile Matiz,

dr. Călin Bumbulu , having as authors dr. Călin

dr. Ștefan Pop, dr. Carmen Derşidan, dr. Bogdan Fărcaș,

Bumbulu , Family Medicine Senior Physician, dr. Alina

dr. Manuela Heim, dr. Lucian Radu Costin, dr. Anca

Negru, Family Medicine Senior Physician, dr. Nicolae

Dăscălescu-Bogdan, dr. Vitalie Moroșanu, dr. Bogdan

Sebastian Balaj, Family Medicine Specialist Physician,

unaș, and „Diagnostic and

erapeutic Hysteroscopy”,

dr. Vasile Blaga, Family Medicine Senior Physician.

authors: dr. Anca Dăscălescu-Bogdan, dr. Viorica

We emphasize the value of the works presented at

Varodi, dr. Cornel Căpitan, Dr. Liviu Ardelean, dr.

the Satu Mare Medical Days, one of dr. Lehar Levai’s

Mircea Dragoș, dr. Vasile Matiz, dr. Ștefan Pop, dr.

presentations „Accident at Work Tragically Started but

Carmen Derşidan, dr. Bogdan Fărcaș, dr. Manuela

with Happy Ending” obtained, short after our

Heim, dr. Lucian Radu Costin, the last two being

manifestation, the rst prize at the National Conference

presented by dr. Anca Dăscălescu-Bogdan. Two works:

of Ophthalmology.

”Endoscopic Variceal Ligation - Life Saving Intervention”

e second day started with the works: „Prevention

and „Removal of Esofagial Foreign Body

- Emergency

of the Borreliosis” and

„ e Ticks” presented by dr.

Endoscopic Intervention” have been authored by dr.

Margareta Fulop, Infectious Diseases Senior Physician,

Marian Bogdan Zota, Gastroenterology Senior

from Satu Mare County Hospital. e works continued

Physician, from Satu Mare County Hospital.

with

„Stepwise Treatment of Pain” presented by dr.

second day was concluded by dr. Călin Bumbulu with

Loredana Aracs Tamas, having as authors dr. Loredana

„Migration of Doctors from Romania”.

Aracs Tamas, dr. Stelian Pop, dr. Bușilă Emilian, dr.

Last day of the Satu Mare Medical Days was splitted

Susana Szentesi, the Department of Medical Oncology

in two sections: Medical History and Medicine and

of the Satu Mare Emergency County Hospital. en

Art. e Section of Medical History has already become

followed two works:

„Functional Reconstruction of

a tradition at Satu Mare Medical Days, and included:

Postexcisional Defects of Upper and Lower Eyelid with

„Two Communications Regarding the Activity of dr. Luko

Muscle Flaps from Vecinity” and „Urethral Reconstruction

Bela” of the authors: dr. Alina Negru, dr. Călin

in Two Steps of Penile Hypospadias Using Buccal Mucosa

Bumbulut, dr. Sebastian Balaj, dr. Vasile Blaga, „ e

and Vascularized Flaps of Penile Dartos. Correction of the

History of Hospital Institution of Tăşnad” with the

Pseudo stulae” of dr. Marius Dinu Roatiş, Plastic Surgery

authors: dr. Zoltan Vass, dr. Otto Schmidt, „Medical

Senior Physician, from Satu Mare County Hospital. Dr.

Histories in Memoirs of Queen Marie of Romania, part II”

Călin Bumbulu presented

„Medical Connections

by authors: dr. Călin Bumbulu , stud. Andrei Bumbulu ,

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

EDITORIAL

Prof. dr. Rumelia Koren. Between sections, dr. Koren

Israel. Section was completed by „ e Permanent Art

Rumelia togheter with dr. Călin Bumbulu presented

Exhibition from Beilinson Hospital, Petah Tikva, Israel”

the conference „Guidelines for Writing a Scienti c Paper”.

having as authors by Prof. dr. Rumelia Koren, and dr.

en followed the Section Medicine and Art with

Călin Bumbulu .

„Marfan Syndrome in Painting” with the authors: dr.

e audience has appointed by vote the winners of

Călin Bumbulu , dr. Alina Negru, Prof. dr. Rumelia

the ve Awards of Excellence: dr. Viorica Varodi, dr.

Koren, „Langdon-Down Syndrome in Painting” authors:

Marius Roatiş, dr. Marian Bogdan Zota, dr. Levai Lehar

dr. Alina Negru, dr. Călin Bumbulu , Prof. dr. Rumelia

and dr. Margareta Fulop.

Koren, „Representation of Polio Sequelae in Art” authors:

Eleventh edition of the Satu Mare Days Medical has

Prof. dr. Rumelia Koren, dr. Alina Negru, dr. Călin

presented 40 works of 90 authors, in the three days have

Bumbulu , „Paintings of a Case of Obesity from the

participated

305 registered doctors, the discussions

Eighteenth Century, Probably due to Prader-Willi

occasioned being intense, particularly during the second

Syndrome” authors: dr. Călin Bumbulu , dr. Alina

day, involving scienti c issues, but also administrative

Negru, Prof. dr. Rumelia Koren, „ e Cabinet of Art and

organization of some departments of Satu Mare County

Curiosities at Ambras Castle, Austria” authors: Prof. dr.

Hospital. We mention the di culties created by the

Rumelia Koren, dr. Călin Bumbulu , stud. Andrei

closure of Satu Mare airport, even during the event,

Bumbulu , dr. Alina Negru, „Imagine all Images Catching

restricting thus the participation of colleagues from

Live”, authors: dr. Gabrieli Selma, dr. Benzaquen Oshri,

Bucharest and abroad.

from the Department of Imagistic, Hasharon Hospital,

We hope that the next edition, the twelfth, in 2015

Rabin Medical Center, Petah Tikva, a liated with

in the rst week of October, will be held under better

Sackler School of Medicine, University of Tel-Aviv,

auspices.

Assistant Editor in Chief: Călin Bumbulu

Medical Connections/Conexiuni Medicale

Conflict-of-Interest Statement

Medical Connections/Conexiuni Medicale (Med Con) requires all authors and reviewers to declare any

con icts of interest that may be inherent in their submissions.

Con ict of interest for a given manuscript exists when a participant in the peer review and publication

process-author, reviewer, or editor - has ties to activities that could inappropriately in uence his or her

judgment, whether or not judgment is in fact a ected.

Financial relationships with industry, for example, through employment, consultancies, stock

ownership, honoraria, expert testimony, either directly or through immediate family, are usually considered

to be the most important con icts of interest. However, con icts can occur for other reasons, such as

personal relationships, academic competition, and intellectual passion.

Public trust in the peer review process and the credibility of published articles depend in part on how

well con ict of interest is handled during writing, peer review, and editorial decision making. Bias can

often be identi ed and eliminated by careful attention to the scienti c methods and conclusions of the

work. Financial relationships and their e ects are less easily detected than other con icts of interest.

Participants in peer review and publication should disclose their con icting interests, and the information

should be made available so that others can judge their e ects for themselves.

Authors: When they submit a manuscript, whether an article or a letter, authors are responsible for

recognizing and disclosing nancial and other con icts of interest that might bias their work. ey should

acknowledge in the manuscript all nancial support for the work and other nancial or personal

connections to the work.

Reviewers: External peer reviewers should disclose to editors any con icts of interest that could bias

their opinions of the manuscript, and they should disqualify themselves from reviewing speci c

manuscripts if they believe it appropriate. e editors must be made aware of reviewers’ con icts of interest

to interpret the reviews and judge for themselves whether the reviewer should be disquali ed. Reviewers

should not use knowledge of the work, before its publication, to further their own interests.

Manuscript Title: ___________________________________________________________

 I declare no con ict of interest

 I declare the following potential con ict of interest:

_________________________________________________________________________

_________________________________

Name

Signature/Date

Please fax or mail this signed form to the Med Con Editorial O ce.

Fax: +40-261-710456

Mail: colmedsm@gmail.com

ORIGINAL ARTICLES

EVALUATING MYOCARDIAL ISCHEMIC PRECONDITIONING BY

QUANTIFYING POST ISCHEMIC MECHANICAL AND ELECTRICAL

ACTIVITY USING EX VIVO RAT HEARTS

Mihai Mărginean^1,4, Alina Ardelean-Maghiar^2,5, Ovidiu Simion Cotoi³, Gheorghe Bărbat¹, Marcel Perian¹

Departments of ¹Physiology, ²Laboratory Medicine Department, ³Cell and Molecular Biology, UMF Târgu-Mureș, and

⁴Departments of Anaesthesia and Intensive Care, and ⁵Clinical Laboratory, Military Emergency Hospital “Dr. Constantin

Papilian”, Cluj-Napoca, Romania

Address for correspondence:

Mărginean Mihai

18 Ana Aslan St., Cluj-Napoca, Cluj, Romania

Tel: +4 0754700271

E-mail: marginean.m@gmail.com

Received: 23.07.2014

Accepted: 15.09.2014

Med Con October 2014, Vol 9, No 3, 11-17

Abstract

recorded. At the end of the experimental protocol the

atria were removed and the ventricular myocardium was

Background: After discovering the preconditioning

submersed in Formaldehyde solution. Histology studies

e ect of ischemia and its protection against subsequent

were then performed using haematoxylin and eosin

ischemic injury, researchers have focused on better

staining.

understanding of the molecular pathways involved.

Results: Regarding the persistence of the hearts

During our experiment we tried to obtain data about

mechanical activity we did not nd a signi cant

how the electrical and mechanical activity of ex-vivo

di erence between the two groups (p=0.08). e period

hearts is a ected by a single short cycle of ischemia/

in which the hearts maintained a measurable electric

reperfusion.

activity after the prolonged ischemic insult di ered

Material and Methods: We used 30 adult Wistar

signi cantly (p=0.01). After the nal ischemic period

rats that were randomized in two groups: ischemic

and the restoration of perfusion, we recorded no further

preconditioning group (IPC, n=15) and control group

mechanical activity in any study group, but

(C, n=15). After proper anaesthesia (with Ketamine and

preparations (out of 15) from the IPC group regained

Xylazine) and anticoagulation (unfractionated Heparin)

their electrical activity which further lasted for approx.

hearts were excised and retrograde coronary perfusion

25 minutes.

was started using a Langendor device. Following a

Conclusions: Preconditioning ex-vivo rat hearts

period of stabilization, all hearts in the IPC group were

with a single ischemia/reperfusion cycle will result in a

subjected to a preconditioning protocol consisting of 5

more persistent electrical activity during subsequent

minutes of ischemia and 5 minutes of reperfusion before

sustained ischemia compared to non-preconditioned

a sustained 30 minute period of ischemia. e control

hearts, whereas the mechanical activity does not seem to

group only received the 30 minutes period of ischemic

be signi cantly in uenced by ischemic preconditioning.

injury. During the entire experiment heart rate, one-

Keywords: Ischemic Preconditioning, Rats, Wistar,

lead ECG and left ventricular pressure were continuously Myocardial Infarction

Evaluating Myocardial Ischemic Preconditioning by Quantifying Post-Ischemic Mechanical and Electrical Activity Using

Ex-Vivo Rat Hearts

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

Introduction

transition pore

(mPTP) [10]. e survivor activating

factor enhancement (SAFE) pathway which involves the

In 1986 Murry et al. [1] discovered that brief periods

TNFα and the signal transducer and activator of

of myocardial ischemia had the unexpected and

transcription-3 (STAT-3) [11], also leads to inhibition

paradoxical e ect of reducing the infarct size caused by

of the mPTP opening. e mPTP is the main e ectors of

circum ex coronary artery occlusion with up to 75%.

preconditioning [12]. Its opening causes the shutdown of

He used four cycles of intermittent occlusion/reperfusion

ATP production, mitochondrial swelling, and likely

lasting ve minutes each. is ability of the myocardium

cell-membrane rupture [13]. Other kinases are activated

to tolerate sustained ischemia after short episodes of

such as the protein kinase C [14] and the protein kinase

ischemia-reperfusion was named ischemic preconditioning

G [15], and are responsible for the activation of

(IPC). e powerful cardioprotective phenomenon was

mitochondrial ATP-dependent potassium channels

found to be present in all studied species. During IPC,

(mKATP) which are also likely e ectors of ischemic

the protective e ect has two phases.

e rst phase of

preconditioning [16,17].

protection begins immediately after the preconditioning

ese complex intracellular pathways raise a

trigger and lasts for 2-4 hours.

is is termed classical

number of questions that still remain unanswered even

ischemic preconditioning. A delayed phase of protection,

after decades of dedicated research.

referred to as the second window of protection (SWOP),

Our objective during this experiment was to provide

begins after 12-24 hours and lasts 2-3 days [2]. Ischemic

additional data about the interval of time until loss of

preconditioning involves several factors that are usually

electrical and mechanical activity following an ischemic

divided into three groups: triggers, mediators, and e ectors.

insult using a single cycle of ischemia/reperfusion.

e signalling pathways are complex and not yet fully

understood. Brief episodes of ischemia are causing the

Material and Methods

release of initiating factors such as adenosine, bradykinin,

and endorphins [3,4] (Figure 1).

is study was conducted in the Cardiovascular

During the rst phase, these initiators bind to their

Physiology Compartment (Department of Physiology)

speci c receptors coupled to G proteins resulting in

at the University of Medicine and Pharmacy in Târgu-

message transduction. Two signalling pathways have

Mureș. e experiment was designed to comply with

been identi ed.

e Reperfusion-Induced Salvage

European Union directives regarding the protection of

Kinase

(RISK) pathway

[5],

involves

the

animals used for scienti c purposes.

Phosphatidylinositol

3-Kinase (PI3-Kinase)

[6,7] the

We used 30 adult (5-8 months old) Wistar rats

protein kinase Akt

[8], and the extracellular signal-

housed in a temperature controlled environment and fed

regulated kinase ½ (ERK ½) [9]. ese kinases activate

under standard conditions (ad libitum standard rodent

glycogen synthetase kinase 3b (GSK-3b), which leads to

chow and water) with a body mass between 250g and

inhibiting the opening of the mitochondrial permeability

350g. ey were randomized in two groups: ischemic

preconditioning group (IPC, n=15) and control group

(C, n=15).

e animals were anaesthetized using

intraperitoneal Ketamine 100 µg/g and Xylazine 10 µg/g

[18]. A 2-3 cm mid-line abdominal incision was made,

intraperitoneal content was retracted and the left renal

vein was located. We administered 50 IU/100mg Sodic

Heparin IV (by direct puncture of the renal vein) [19].

After obtaining e cient anticoagulation

(spontaneous

di use bleeding at the skin incision site is noted) the

initial incision was extended both left and right and access

to the diaphragm muscle was assured. e diaphragm was

then cut and retracted so that the heart was visible. e

pericardial sack was opened and the heart was carefully

excised cutting the descendant aorta below the aortic arch

and submersed in a 4°C Krebs-Henseleit (K-H) bu er

solution [20].

is bu er solution was prepared before

every experimental session following a standard recipe

Figure 1. Ischemic preconditioning pathways

[19,21,22] and used only for a maximum period of 24

Mărginean et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

ORIGINAL ARTICLES

hours. Time elapsed from the diaphragm muscle incision

e software that we used for reading and interpreting

(which caused ine cient spontaneous breathing) until

the ECG signal also allows for time measurements. By

mounting the heart on the Langendor device and

knowing the exact time between two R-waves we were

retrograde myocardial perfusion was kept under

able to determine the heart rate (HR=1000/t(msec)x60).

minutes. e K-H bu er was continuously oxygenated

Mechanical activity of the heart was evaluated using

and perfused at a constant pressure (75 mmHg) and

a pressure transducer connected to a water- lled balloon

temperature

(37°C). After myocardial perfusion was

inserted in the left ventricle. Pressure recordings and

started, an incision through the left atrium wall was made

ECG were shown simultaneously (Figure 4).

and a pressure probe was advanced inside the left ventricle.

Figure 4. ECG ( rst trend) and LV pressure (second

A stabilizing period of 20 minutes followed at the end of

trend). Recorded during the stabilizing period (minutes

which all hearts needed to have a normal contraction rate

0-20). (HR=178 b/min)

and a stable rhythm [19]. For the IPC group, after this

One-lead ECG and LV pressure curves were recorded

initial period of stabilization, we induced a 5 minute

continuously until both electrical and mechanical

period of ischemia

(by stopping the K-H perfusion)

activity of the heart ceased. Even if this happened a few

followed by

5 minutes of reperfusion and then a

minutes after the beginning of the long ischemic injury

prolonged ischemia of 30 minutes. e control group

(minutes 30-60 - Table I) the reperfusion was allowed to

only received the

30 minutes ischemia period. After

continue for 40 minutes (minutes 60-100 - Table I) [1].

words a mandatory reperfusion period of 40 minutes was

For this study we did not perform any morphology

maintained so that ischemia-related metabolites could be

analysis of the electrical rhythm. Any type of rhythm

washed-out and subsequent cell injury avoided.

summary of the protocol is shown in Table I.

e electrical activity was recorded using two electrodes

from an array of ve that were placed around the heart.

After successful cannulation of the aorta and positioning of

the pressure probe inside the left ventricle, so that the

position of the heart became xed, we chose one electrode

near the right atrium and the second near the left atrium so

Figure 3. Calibration of ECG using a 1mV

that a DI-like lead was obtained (Figure 2).

electrical signal

Our ECG recording device allowed us to switch

between di erent electrodes as needed. e amplitude of

the recorded signal was calibrated using an initial 1mV

electrical current, as previously described [23] (Figure 3).

Figure 4. ECG ( rst trend) and LV pressure

(second trend). Recorded during the stabilizing

period (minutes 0-20). (HR=178 b/min)

Figure 5. Ventricular brillation. Subject

from C group. Recorded during the 30

Figure 2. ECG electrodes positioning

minutes ischemia

Table I. Timing protocol used

20 min

10 min

30 min

40 min

CONTROL

STABILIZATION

monitoring

ISCHAEMIA

REPERFUSION

20 min

30 min

40 min

IPC

STABILIZATION

ISCHAEMIA

REPERFUSION

minutes

100

Evaluating Myocardial Ischemic Preconditioning by Quantifying Post-Ischemic Mechanical and Electrical Activity Using

Ex-Vivo Rat Hearts

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

Figure 6. Heart rate recorded in minute 20 of

Figure 8. Moment when mechanical activity

the preconditioning protocol (mean±SD),

of the LV ceases (Mean±SD). Time shown

p=0.83

from the beginning of the experimental

protocol, p=0.08

Figure 7. Heart rate recorded in minute 30 of

Figure 9. Moment when electrical activity

the preconditioning protocol (Mean±SD,)

ceases (Mean±SD). Time shown from the

p=0.49

beginning of the experimental protocol, p=0.01

(with the exception of ventricular brillation - Figure 5)

When comparing the HR in minute 30 (after the

was considered electrical activity.

short ischemia/reperfusion cycle) we also found no

Mechanical activity was considered absent when no

statistical di erence (p=0.49) (Figure 7).

individual pressure wave was visible. After 100 minutes

e moment when the LV pressure probe ceased to

both atria were excised and the remaining ventricular

record mechanical activity did not di er signi cantly

myocardium was submersed in Formaldehyde (37%

(p=0.08). In both groups the mechanical activity was

solution). After at least 24 hours a basic histology study

lost after approx. 32-33 minutes (C, 1932±82 sec; IPC,

was performed using para n embedding and

1976±83 sec) (2-3 minutes after the induction of global

haematoxylin and eosin staining.

myocardial ischemia) (Figure 8).

Statistical analysis

Regarding the electrical activity we found a

We compared the time interval from the beginning

signi cant di erence between the two groups (p=0.01).

of the 30-minutes ischemia (minute 30, Figure 2) until

For the control group electrical impulses were recorded

all electrical and mechanical activity of the rat hearts

for approx. 38 minutes (C, 2332±225 sec.) and for the

ceased. Results are presented as mean±standard

IPC one for approx. 42 minutes (IPC, 2548±231 sec.)

deviation (SD) if not stated otherwise. A p value under

(Figure 9).

0.05 was considered signi cant. For statistical data

Time periods are considered from the beginning of

management we used commercially available software

the experimental protocol

(Table I). After the nal

(GraphPad Prism version

5.03 for Windows©,

ischemic period (minutes 30-60), when the perfusion

GraphPad Software, San Diego California USA).

was restarted, we recorded no further mechanical

activity in any of the groups. 11 preparations (out of 15)

Results

from the IPC group regained their electrical activity

which lasted approx. 25 minutes after the 30 minutes

e heart rates (HR) recorded in minute 20 (see

occlusion period (IPC, 1511±450 sec.).

Table I), at the end of the stabilizing period did not

e histology study o ered little additional data. It

di er signi cantly (p=0.83) (Figure 6).

did con rm the acute ischemic lesions in both groups

Mărginean et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

ORIGINAL ARTICLES

Figure 10. Group C. Ventricular myocardium. Acute ischemia. H&E staining. A - Myocardiocytes with

hypereosinophilic cytoplasm, dissipated striations, absence of nucleus 10x Ob. B - Ischemic spots visible at the level

of papillary muscles 4x Ob, C - Fragmentation of myocardial bres, hypereosinophilic cytoplasm,

focal disappearance of nuclei, 4x Ob.

Figure 11. Group IPC. Ventricular myocardium. Acute ischemia. H&E staining A - Myocardiocytes with hypereosinophilic

cytoplasm, dissipated striations, absence of nucleus, 4x Ob. B - Spot visible through the ventricular wall, 2x Ob, C - Spot visible

through the ventricular wall, 4x Ob.

and showed more severe tissue alterations for the non-

rhythm, with the exception of ventricular brillation, as

preconditioned group (Figures 10 A,B,C), but exact

electrical activity.

quanti cation and statistical analysis was not possible

Regarding the LV pressure curve we were unable to

because of the di use lesions and intricate positioning

perform speci c analysis (like measuring the area-under-

of the a ected tissue alternating with normal one.

the-curve, AUC) because of our limited software

erefore no contour tracing could be employed. IPC

capabilities.

histological preparations are shown in Figures 11 A,B,C.

Our data indicate that during a period of sustained

ischemia, electrical activity persists longer in the

Discusssions

preconditioned group than in the control group, while

the mechanical activity does not seem to be in uenced

By recording the HR at the end of the stabilization

by preconditioning. e mechanism for this is probably

period (Figure 6) we tried to show that there was no

related to di erent ATP availability and usage. In both

di erence in the base-line status of the hearts before

groups, the amount of ATP generated in conditions of

ischemia/reperfusion cycle was employed for the IPC

severe ischemia is most probably insu cient to ensure

group. e statistical tests con rmed this (p=0.83) as

mechanical activity, hence, the lack of signi cant

was to be expected. But even after the 5 minutes I/R we

di erence between the two groups regarding this

did not nd any di erences regarding HR (Figure 7,

parameter. On the other hand, since ischemic

p=0.49). So the value of HR as a monitoring parameter

preconditioning seems to preserve better myocardial

will have to be increased in future experiments by

ATP levels

[25], the higher amount of ATP in

adding additional parameters (like optical imaging [24]

preconditioned hearts could explain the longer

and/or markers of myocardial necrosis - e.g. cardiac

persistence of electrical activity in this group. Opening

troponin).

of I_K-ATP channels in response to hypoxia-induced

As we did not perform any morphology analysis for

intracellular ATP increase might explain the acceleration

the ECG recordings, data about the exact type of

of phase 3 of the action potential observed in myocytes

rhythm is not available. We classi ed any type of

subjected to ischemic preconditioning. In turn, this

Evaluating Myocardial Ischemic Preconditioning by Quantifying Post-Ischemic Mechanical and Electrical Activity Using

Ex-Vivo Rat Hearts

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

could decrease the time for Ca²⁺ in ow during the

ischemia or heat stress is associated with resistance to

plateau phase of the action potential via the L-type Ca²⁺

myocardial infarction. Circulation 1993;88(3):1264-

channels, thus preventing a pro-apoptotic Ca²⁺ overload

72.

[26,27] and explaining the longer persistence of

Downey JM, Davis AM, Cohen M V. Signaling

electrical activity in the preconditioned group.

pathways in ischemic preconditioning. Heart Fail Rev

e histology studies were limited by the available

2007;12(3-4):181-8.

staining options. For future research we advice the use

Cohen M V, Yang X-M, Liu GS, Heusch G, Downey

of redox indicators to correctly asses’ cellular respiration

JM. Acetylcholine, Bradykinin, Opioids, and

(e.g. 2,3,5-triphenyl-2H-tetrazolium chloride) and also

Phenylephrine,

but

not

Adenosine,

Trigger

measure the infarct size with the help of a software

Preconditioning by Generating Free Radicals and

application that could perform contour tracing [28,29].

Opening Mitochondrial KATP Channels. Circ Res

As described earlier, we were unable to perform this.

2001;89(3):273-8.

Another limitation of this study is related to the

Hausenloy DJ, Tsang A, Yellon DM. e reperfusion

anaesthetic drugs. Even if it has been suggested that

injury salvage kinase pathway: a common target for both

Ketamine could reduce the ischemic preconditioning

ischemic preconditioning and post conditioning. Trends

e ect and even block it altogether

[30] we were

Cardiovasc Med 2005;15(2):69-75.

compelled to use Ketamine because no other accepted

Qin Q, Downey JM, Cohen M V. Acetylcholine but

anaesthetic technique was available at that moment.

not adenosine triggers preconditioning through PI3-

On the other hand, for this experiment we used a

kinase and a tyrosine kinase. Am J Physiol Heart Circ

single cycle of ischemia/reperfusion in contrast to the

Physiol 2003;284(2):H727-34.

majority of published data in order to assess the e ect

Tong H, Chen W, Steenbergen C, Murphy E. Ischemic

and its magnitude.

Preconditioning Activates Phosphatidylinositol-3-Kinase

Upstream of Protein Kinase C. Circ Res

Conclusion

2000;87(4):309-15.

Krieg T, Qin Q, Philipp S. Acetylcholine and

We conclude that preconditioning ex-vivo rat hearts

bradykinin trigger preconditioning in the heart through

with a single ischemia/reperfusion cycle will result in a

a pathway that includes Akt and NOS. Am J Physiol

more persistent electrical activity during sustained

Heart Circ Physiol 2004;36688:2606-11.

ischemia compared to non-preconditioned hearts,

Hausenloy DJ, Tsang A, Mocanu MM, Yellon DM.

whereas the mechanical activity does not seem to be

Ischemic preconditioning protects by activating

signi cantly in uenced by ischemic preconditioning.

prosurvival kinases at reperfusion. Am J Physiol Heart

Circ Physiol 2005;288(2):H971-6.

Acknowledgments

10.

Juhaszova M, Zorov DB, Kim SH, et al. Glycogen

is paper is partly supported by the Sectorial

synthase kinase-3beta mediates convergence of protection

Operational Programme Human Resources Development

signaling to inhibit the mitochondrial permeability

(SOP HRD), nanced from the European Social Fund and

transition pore. J Clin Invest 2004;113(11):1535-49.

by the Romanian Government under the contract number

11.

Suleman N, Somers S, Smith R, Opie LH, Lecour

POSDRU 80641.

SC. Dual activation of STAT-3 and Akt is required

is project was nanced by internal research grants at

during the trigger phase of ischemic preconditioning.

the University of Medicine and Pharmacy from Tîrgu

Cardiovasc Res 2008;79(1):127-33.

Mureș, Romania. (CIGCS 20/11.12.2013)

12.

Bousselmi R, Lebbi MA, Ferjani M. Myocardial

Financial information and con ict of interest:

ischemic conditioning: Physiological aspects and clinical

e authors have no con ict of interest to declare.

applications in cardiac surgery. J Saudi Hear Assoc

2014; 26(2):93-100.

13.

Hausenloy DJ, Maddock HL, Baxter GF, Yellon DM.

References

Inhibiting mitochondrial permeability transition pore

opening: a new paradigm for myocardial preconditioning?

1. Murry CE, Jennings RB, Reimer KA. Preconditioning

Cardiovasc Res 2002;55(3):534-43.

with ischemia: a delay of lethal cell injury in ischemic

14.

Liu GS, Cohen M V, Mochly-Rosen D, Downey JM.

myocardium. Circulation 1986;74(5):1124-36.

Protein kinase C-epsilon is responsible for the protection

2. Marber MS, Latchman DS, Walker JM, Yellon DM.

of preconditioning in rabbit cardiomyocytes. J Mol Cell

Cardiac stress protein elevation

24 hours after brief

Cardiol 1999;31(10):1937-48.

Mărginean et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

ORIGINAL ARTICLES

15.

Costa ADT, Garlid KD, West IC, et al. Protein kinase

22.

Lu M, Atthe B, Mateescu G. Assessing mitochondrial

G transmits the cardioprotective signal from cytosol to

respiration in isolated hearts using 17O MRS. NMR

mitochondria. Circ Res 2005;97(4):329-36.

Biomed 2012;25(6):883-9.

16.

Gross GJ, Auchampach J A. Blockade of ATP-sensitive

23.

Perian M, Dobreanu D, Caldararu C, Sabau M. A

potassium channels prevents myocardial preconditioning

Simple ECG Recording Hardware for Langendor Isolated

in dogs. Circ Res 1992;70(2):223-33.

Heart Experiments. Fiziol - Physiol 2012;3(38):38-40.

17.

Pain T, Yang X-M, Critz SD, et al. Opening of

24.

E mov IR, Nikolski VP, Salama G. Optical Imaging of

Mitochondrial KATP Channels Triggers the

the Heart. Circ Res 2004;95(1):21-33.

Preconditioned State by Generating Free Radicals. Circ

25.

Yellon D, Alkhulai A, Pugsley W. Preconditioning the

Res 2000;87(6):460-6.

human myocardium. Lancet 1993;342(8866):276-7.

18.

Animal Care and Use Program. University of

26.

Noma A. ATP-regulated K+ channels in cardiac muscle.

California, Berkeley. Guidelines for Anaesthesia and

Nature 1983;305(5930):147-8.

Analgesia in Laboratory Animals. 2012;p 1-5.

27.

Cole WC, McPherson CD, Sontag D. ATP-regulated

19.

Arnaud C, Cracowski J-L, Hakim A, et al. 15-F2t-

K+ channels protect the myocardium against ischemia/

isoprostane and

5-F2t-isoprostane are not triggers of

reperfusion damage. Circ Res 1991;69(3):571-81.

myocardial preconditioning. Clin Exp Pharmacol

28.

Takagawa J, Zhang Y, Wong ML, et al. Myocardial

Physiol 2005;32(5-6):350-4.

infarct size measurement in the mouse chronic infarction

20.

Minasian SM, Galagudza MM, Dmitriev Y V,

model: comparison of area- and length-based approaches.

Kurapeev DI, Vlasov TD. Myocardial protection

J Appl Physiol 2007;102(6):2104-11.

against global ischemia with Krebs-Henseleit bu er-

29.

Nascimento DS, Valente M, Esteves T, et al. MIQuant-

based cardioplegic solution. J Cardiothorac Surg

semi-automation of infarct size assessment in models of

2013;8:60.

cardiac ischemic injury. PLoS One 2011;6(9):e25045.

21.

Gillis AM, Kulisz E, Mathison HJ. Cardiac

30.

Müllenheim J, Frässdorf J, Preckel B,

ämer V,

electrophysiological variables in blood-perfused and

Schlack W. Ketamine, but not S(+)-ketamine, blocks

bu er-perfused isolated, working rabbit heart. Am J

ischemic preconditioning in rabbit hearts in vivo.

Physiol Heart Circ Physiol 1996;271(2):H784-789.

Anesthesiology 2001;94(4):630-6.

Evaluating Myocardial Ischemic Preconditioning by Quantifying Post-Ischemic Mechanical and Electrical Activity Using

Ex-Vivo Rat Hearts

Transmittal Letter

In consideration of the Medical Connections/Conexiuni Medicale taking action in reviewing and

editing the above-named Article, e ective upon acceptance of the Article by the Medical Connections/

Conexiuni Medicale (hereinafter re ered to as Med Con), the Autor(s) hereby assign(s) to the Med Con,

its legal representatives, successors and assigns, all publishing rights and each and every other right to the

Article throughout the world, in any language and in any medium, whether as an audiovizual work,

collective work, compilation, derivative work, joint work, literary work, phonorecord, pictorial, graphic or

sulptural work, sound recording, work of visual art, computer program, or any other medium now existing

or which hereafter may come into existence, including the copyright and the right to register the copyright

as well as the right to secure any renewals, reissues, and extensions of any such copyrights in Romania or

in any foreign country. Author(s) may request permission to reuse the manuscript or portions thereof.

Such requests must be in writing and permission by the Med Con shall not be unreasonably withheld. e

Author(s) appoint(s) the Med Con as the Author’s(s’) attorney-in-fact to execute any documents the Med

Con deems necessary to record any of these grants with the Romanian copyright o ce or elsewhere. e

Autor(s) also warrant(s) to the Med Con that the Article is original work of the Author(s) except for

material in the public domain and such excerpts from other works as may be included with the prior

written permission of the copyright owners; that the Article has not been previously published, submitted,

or accepted for publication elsewhere; that the Author(s) have no relationship, nancial or otherwise, with

any manufacturers or distributors of products evaluated in this paper, or alternatively any such relationship

has been disclosed in a footnote to the paper, or the requirement is irrelevant to this paper.

Manuscript Title: ___________________________________________________________

Name:

Signature/Date:

___________________________________

Please fax this signed form to the Med Con Editorial O ce.

Fax: +40-261-710456

ORIGINAL ARTICLES

HISTOPATHOLOGICAL COMPARATIVE ASSESSMENT OF

OSSEOINTEGRATION PROCESSES OF TITANIUM AND ZIRCONIUM

DENTAL IMPLANTS IN THE RABBIT FEMUR

Bogdan A Bumbu, Bogdan Uivărășeanu, Adrian G Bumbu, Traian T Maghiar

Faculty of Medicine and Pharmacy, University of Oradea

Address for correspondence:

Dr Bogdan Bumbu

Email: bogdanbumbu@yahoo.com

Received: 02.09.2014

Accepted: 30.09.2014

Med Con October 2014 Vol 9, No 3, 19-24

Abstract

Introduction

Titanium and zirconium implants were inserted

e use of biomaterials for implants into the hard

into the femur in 7 months rabbits bread under proper

tissues gains a larger acceptance in process of time. Since

and controlled conditions.

e rabbits were sacri ced

these are heterologous materials, it is of great importance

after three weeks, and

femurs harvested for

that before using any implant material, it should be

histopathological investigations.

e series

thoroughly studied for several issues. e implant needs

histopathological sections carried out through the bone

to show certain peculiar features for the organism to be

where the titanium implant has been integrated

tolerated, though it being perceived as an alien body.

permitted us to conduct assessments on the overall

Concurrently, the implant has to allow the proper

implanting area, from the connective tissue having

mending tissues proliferation in the vicinity till its full

covered the implant up to the medullary cavity. Provided

integration within the hard tissue

(bone).

we follow the consistency of the diaphysar bone we may

incorporation needs to be carried out adequately to

ascertain that it easily and progressively grows as we

secure the implant stability/resilience to mechanical

approach the implanting area and signi cantly grows in

applications (pressures, tensions etc.) that the relevant

its near vicinity.

e diaphysiary wall not only that it

area, subject to the integration, undergoes. For the

grew thicker outwards, but the outer third close to the

organism to tolerate it as much as possible and absorb it

implant shows an impacted bone on the most thorough

as consistently as possible within the hard tissue, the

zone of the entire diaphysiary wall and there are no

implant material must comprise a series of peculiar

periosteal bone proliferation processes to be identi ed

features.

ese features mainly refer to biocompatibility,

on the existing one for the titanium implant.

implant design and biomechanics [1].

osseointegration processes develop comparatively for

e biocompatibility refers to the relations and

both types of implants, but there is a mere di erence in

reactions establishing between the biomaterials and the

favor of the zirconium implant, where the bone

receiving tissues. In case of hard tissues, the

proliferation appears to be more advanced.

biocompatibility shows within the interface between the

Keywords: Osseointegration, Femur, Titanium,

implant and the bone proliferating in its vicinity. No

Zirconium

heterologous material will be completely tolerated by

Histopathological Comparative Assessment of Osseointegration Processes of Titanium and Zirconium Dental Implants in

the Rabbit Femur

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

the organism, since it is recognized by the immune

system as non-self. It is considered by the organism as an

intruder which however long it would persist in the

organism it will never be accepted as an inherent

structure. Nevertheless it is relevant the organism

reaction to an alien body and in terms of the material

qualities of which the implant is made of, the organism

may be more or less tolerating towards it. Whether the

tolerance is favorable, the organism will coat it all

around with its own tissue. Preserving the said form, it

can last within the organism for long period of time,

since the organism, though it will never consider it an

inherent structure, it will fail to naturally initiate

rejection reactions even consequently to its integration.

e implant design refers to its shape, size, with or

Figure 1. Preoperative care in sterile

conditions

without anchoring structures within the tissue (thread,

lead and height), but also to its mechanical features

(hardness and resistance).

e biomechanics refers to an implant mechanical

and dynamic feature in relation to the proximity tissues,

to how sustainable it is anchored within the organism

structures.

For studying the implants biocompatibility and

resistance, it proceeds to their integration into the cortical

or trabecular bone of testing animals in the femoral

condyle, the diaphysis of a long bone, cheek bone or

mandible [2]. For the outcome assessment secured during

the testing period it may be used the optical or electron

microscope, both showing advantages and limitations

[3].

e optical microscopy relies on the great advantage

of providing detailed information related to the entire

tissue area supporting the implant. e histopathological

Figure 2. e zirconium implant and the titanium

treatment of proliferated tissues in the vicinity of the

implant in the femur with primary stability

implant is though very laborious, so it is di cult to

process large series of samples. e laboratories equipped

with special section cutters able to bisect non-decalci ed

University of Medicine and Pharmacy Oradea biobase;

bones provide opportunities to secure information in

4 male rabbits of 3.5-4 kg and 40-50 cm and 4 female

shorter time, compared to the classical approach by

rabbits of 4-5 kg and 40-50 cm. e rabbits have been

decalci cation and para n treatment [4,5]. Considering

separated into 2 groups. For the rst group, titanium

the large amount of information provided by optical

implants (1AT) have been inserted, and titanium and

microscopy, it is still considered the ultimate method to

zirconium implants for the second batch.

e femur

assess the tissue response to an implant material [3].

implantation with titanium and/or zirconium implants

and consequently the rabbits killing have been carried

Material and Method

out in a surgery room completely observing the terms

and principles of a surgical procedure. e said operating

e studied material within this experiment on

room pertains to a private veterinary clinic, therefore we

rabbits is titanium and zirconium implants (taper shaped,

have bene ted from the professional support of a

lleted,

5 mm long) personalized ordered and

veterinarian colleague (Figure 1).

manufactured by S.C. Tehnomed Impex Co. SA Bucharest,

e implants were selected and sterilized properly.

a trading company specialized in medical materials.

e implants were implanted in surgery conditions in

Within the hereby study, we used 8 domestic rabbits

the rabbit femur, 1 cm from the joint.

e distance

7 months, common half-breed, issued from the

between the two implants was about 1,5 cm (Figure 2).

Bumbu et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

ORIGINAL ARTICLES

Figure 3. Macroscopic appearance of the

Figure 5. Group 1AT - 3 weeks, the bone

femur taken for study

where the titanium implant has been

integrated. e diaphysiary bone easily and

progressively grows as approaching the

implanting area (Goldner’s Trichrome Method)

Figure 4. Sectioning the femur for histological

purpose

e experiment covered

4 months. Within the

hereby article, we will relate to the peri-implant

alterations occurred within the rst 3 weeks following

Figure 6. Group 1AT - 3 weeks, the bone

the implantation.

where the titanium implant has been

During the testing period, the rabbits have been

integrated. e necrotic bone resorption and

provided with proper conditions and constant

its partial replacement with a newly formed

monitoring: the temperature: 20-24ºC and day light

bone (Goldner’s Trichrome Method)

comprising a light-dark cycle of approximately 12/12

hours.

e animals have been fed during the entire

testing period with standard granulated feed and

overall implanting area, from the connective tissue having

discretionary fresh water.

covered the implant up to the medullary cavity (Figure 5).

At the end of the experimental period, the animals

Provided we follow the consistency of the

have been put to death and sampled the femur in order

diaphysiary bone we may ascertain that it easily and

to conduct histopathological studies (Figure 3).

progressively grows as we approach the implanting area

By means of a dental drill, the bone heads have been

and signi cantly grows in its near vicinity.

bisected to approximately

1 cm from the implant

e thickening of the diaphysiary bone within the

(Figure 4) and the pro led parts have been immediately

implant vicinity occurs both profoundly (it comes into

introduced into 10% formalin for xation.

prominence towards the medullary cavity) and super cially.

Following the decalci cation procedure, the parts

e bone aspect and structure within the implant vicinity

have been put into para n. Series of 5 µ sections have

are not identical on the entire surface, being identi ed

been carried out, colored through Goldner’s Trichrome

consistent di erences from one area to the other. erefore,

Method.

the middle area shows a structural modi ed bone

consequently the traumatism while conducting the

Results

experimental fault required for the implant integration.

e said traumatism engendered a bone necrotic zone

e series of histopathological sections carried out

in ltrating to a certain depth into the bone wall.

through the bone where the titanium implant has been

ough we may notice a certain mending activity

integrated permitted us to conduct assessments on the

advancing from the bone depth towards the contact

Histopathological Comparative Assessment of Osseointegration Processes of Titanium and Zirconium Dental Implants in

the Rabbit Femur

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

surface with the implant, the necrotic bone resorption and

e overall picture provides information related to

its replacement with a newly formed bone only partially

the zirconium implant zone and its e ects on the hard

succeeded till this point into the experiment, showing

and soft structures to an extent allowing the assessment of

di erences from one zone to the other (Figure 6).

the surgery traumatism e ects and the recovery processes

It is a whole di erent situation for the super cial

up to a long distance from the implant (Figure 9).

and profound zones of the diaphysiary bone within the

e aspects of most interest are to be found on the

implant vicinity, where the bone is in proliferation and

interface bone

- implant and they can be correctly

expansion process, so that the contact surface with the

assessed on the histopathological section. One can

implant is obviously wider than the diaphysiary bone

determine that the bone wall follows intimately the

initial thickness.

e bone on the surface of the

implant super cies and up to the medullary canal.

experimental fault looks necrotic only on a thin zone

As for overall surface, the osseointegration appears

(the zone intimately touching the implant), and

to be in a more advanced phase than in the case of the

otherwise it shows a trabecular bone aspect with obvious

titanium implant, the impacted bone zone to be

proliferation and expansion predisposition.

erefore,

progressively eliminated appears here clearly thinner

coming out of the implant, the bone on the diaphysis

(Figure 10).

surface shows sporadically areoles and proliferation

Also, for the zirconium implant, the diaphysiary

predisposition towards periosteum, either through the

wall within the close vicinity of the implant thickened,

formation of new trabeculae or the proliferation of

but not in both directions, as for the titanium implant.

subperiosteal bone with primary bone aspect, where one

e diaphysiary wall not only that it grew thicker

can identify a certain predisposition for forming areoles.

outwards, but the outer third close to the implant shows

e existing areoles in all these zones include a large

an impacted bone on the most thorough zone of the

number of osteoblasts (Figure 7) suggesting an intense

entire diaphysiary wall and there are no periosteal bone

bone proliferation.

proliferation processes to be identi ed on the existing

is recent bone structuring progressively within

one for the titanium implant. A discrete predisposition

the subperiosteal zone will constitute a resistance

of bone proliferation within the subperiosteal zone is

structure required to enhance the implant zone that has

identi ed only to a given distance from the implant

mechanically weakened consequently to the

zone.

experimental bone fault carrying out.

We have a whole di erent situation for the central

Together with the bone proliferation processes there

third and mainly the inner implant zone where the bone

are bone resorption processes needed to remove all bone

tissue reconstruction may be assessed as very consistent

structures a ected following the surgery trauma.

considering three weeks have passed since the operation.

existence of bone resorption is shown by the existence of

Here there is only a thin layer of impacted bone, in close

osteoclasts intimately touching the impacted bone

contact with the implant, but analyzing the aspect, it

(Figure 8).

will be resorbed in a relatively short matter of time and

e profound zone of the bone wall within the

replaced by a newly formed bone. e diaphysiary bone

implant vicinity is made of trabecular bone signi cantly

in the implant zone extends towards the internal

exceeding the inner edge of the diaphysiary bone. It is

diaphysiary cavity by a boned extension closely following

newly formed areolar bone where one can still identify

the implant, and as for its structure it is an areolar bone

rare bone fragments with vestigial aspect derived from

with peculiar aspect of recent bone [6].

e areoles of

the traumatism caused by the experimental bone fault

this bone include multiple osteoblasts establishing it is

carrying out.

e trabeculae of the areolar bone

subject to a proliferation process (Figure 11).

comprise on their environs an impressive number of

In the diaphysiary bone internal part it is ascertained

osteoblasts, showing that the bone proliferation activity

for this implant as well the bony wall thickening by the

is under way. e said trabecular bone continues on the

proliferation of a bony sleeve that can be traced

diaphysis side of the medullary canal by a segment of

throughout a relatively long distance and that thins

partially areolar bone whose thickness decrease while

while receding from the implant zone. Here as well it

receding from the implant zone. It is still a resistance

represents

an internal

compacting structure

structure compacting from the inside the bone

compensating the momentarily mechanical resistance

surrounding the implant. ere are multiple osteoblasts

weakening of the implant zone.

both within the areoles of this bone sleeve and on its

Concurrently with these bone proliferation active

surface, suggesting that these compacting structures will

processes, we identi ed aspects related to bony structures

continue to extend.

lyses required to eliminate the compromised bony

Bumbu et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

ORIGINAL ARTICLES

Figure 7. Group 1AT - 3 weeks, the bone

Figure 10. Group 1AZ - 3 weeks, the bone

where the titanium implant has been

where the zirconium implant has been

integrated. e density of the proliferation of

integrated. e comparative evolution of

osteoblasts in the bone (Goldner’s Trichrome

osseointegration for the two types of implant

Method)

(Goldner’s Trichrome Method)

Figure 8. Group 1AT - 3 weeks, the bone

Figure 11. Group 1AZ - 3 weeks, the bone

where the titanium implant has been

where the zirconium implant has been

integrated. e presence of osteoclasts in

integrated. e process of bone proliferation

intimate contact with the bone a ected

evidenced by the presence of high number of

(Goldner’s Trichrome Method)

osteoblasts (Goldner’s Trichrome Method)

Figure 9. Group 1AZ - 3 weeks, the bone where

Figure 12. Group 1AZ - 3 weeks, the bone

the zirconium implant has been integrated.

where the zirconium implant has been

E ects of operator trauma and rehabilitation

integrated. Osteoclasts at the level of presence

processes in relation to the distance to the

to experimental bone defect (Goldner’s

implant (Goldner’s Trichrome Method)

Trichrome Method)

compounds while carrying out the experimental fault

zone and at a given distance from it. In the areas where

and impacted by the in ammatory and post-surgery

bone fragments detached while carrying out the

necrotic processes.

eir existence is pictured by the

experimental bone fault lasted, the number of osteoclasts

presence of osteoclasts both within the implant contact

is very consistent (Figure12).

Histopathological Comparative Assessment of Osseointegration Processes of Titanium and Zirconium Dental Implants in

the Rabbit Femur

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

Discussions

Conclusions

Looking at the bone tissue surrounding the two types

ree weeks after the integration of the two types of

of implant, we may ascertain that they are in close contact

implants, the osseointegration processes are consistently

with the implant material, attending all its accidents. No

progressing and with a markedly intensity, the newly

rejection reaction from the organism has been noticed in

formed bone already coating the implants on a given

either case of the studied implants. e injuries following

surface and presents a distinct predisposition to extend

the experimental fault carrying out while the implant was

on end.

e osseointegration processes develop

integrated disappeared for the most part through the

comparatively for both types of implants, but there is a

proliferation of recent boned structures penetrating from

mere di erence in favor of the zirconium implant,

the bone deepness towards the contact surface with the

where the bone proliferation appears to be more

implant. For the most part of contact surface with the

advanced.

implant, the bone is reconstructed, though it appears as a

recent bone undergoing progressive remolding and

compacting processes.

e reconstruction processes

References

evolved so well that the newly formed bone extends over

the implant accidents for a given distance, making the

Osborn JF, Newesley H. Dynamics aspects of the bone-

bone-implant surface to be thicker than the diaphysiary

implant interface. In Heimke G, ed: Dental implants-

bone surface where the bone fault has been carried out.

material and systems. Hanser, Munich, 1980;pp 111-

is extension of the newly formed bone occurs primarily

23.

within the internal part of the experimental fault and

Tencer AF. Osteocompatibility. In von Recum AF, ed:

leaves the impression that it will continue coating the

Handbook of Biomaterials Evaluation. Taylor and

implant with bony structures on a surface growingly larger.

Francis, Philadelphia, PA, 1999:539-66.

Furthermore, the newly formed bone extends to the

John A. Jansen. Histological Analysis of Bone-Implant

internal part of the diaphysiary bone to a certain extent,

Interface. From: Handbook of Histology Methods for

getting to the zonal thickening and the increasing

Bone and Cartilage, Edited by: Y. H. An and K. L.

resistance of the diaphysiary bone surrounding the

Martin, Humana Press Inc., Totowa, NJ, 2003, 353-

implants. ese aspects show a consistent evolution of the

60.

osseointegration processes, though they require a long

Donath K, Breuner G. A method for the study of

period of time in order to conclude. e three weeks only

undecalci ed bones and teethwith attached soft tissues.

since the integration of the implants are not su cient to

e Säge-Schli

(sawing and grinding) technique. J

achieve the osseointegration processes.

e aspect is

Oral Pathol 1982;11(4):318-26.

pictured by the fact that on the bone-implant interface we

van der Lubbe HB, Klein CP, de Groot K. A simple

may mark out the degenerated acellular bone, but only for

method for preparing thin

(10microM) histological

circumscribed areas which are to be found within the

sections of undecalci ed plastic embedded bone with

external half of the diaphysiary bone exclusively.

implants. Stain Technol 1988;63(3):171-6.

thickness of the said degenerated bone is slightly di erent

Erlandsen S L, Magney J E. Color Atlas of Histology,

from one zone to the other, but for the overall bone -

Mosby Year Book, St. Louis, 1992

implant surface the di erences are not signi cant between

Black J. Biological Performance of Materials. Marcel

the two types of implants. Nevertheless, at this point of the

Dekker Inc., New York, NY, 1992.

experiment it appears that the osseointegration processes

Carl Hanser Verlag. Dental Implants: Materials and

are sensibly more advanced for the zirconium implant.

Systems. Munich, Germany, 1980:111-23.

Bumbu et al

ORIGINAL ARTICLES

A COMPARATIVE CASE STUDY OF ACUTE ABDOMEN IN DIABETIC

AND NON DIABETIC PATIENTS

Dănu Dejeu^1,2, Aurel Babeș²

¹Surgery I Clinic, County Clinic and Emergency Hospital, Oradea, ²Facultaty of Medicine and Pharmacy, University of

Oradea

Address for correspondence:

Dr. Dănu Dejeu

Str. Gh. Doja nr. 184 A, Oradea

E-mail: dandejeu@yahoo.com

Received: 01.09.2014

Accepted: 30.09.2014

Med Con October 2014, Vol 9, No 3, 25-34

Motto: “It is better to have regrets in surgery than face consequences at autopsy” - I. IACOBOVICI

Abstract

diabetics (9.84% vs. 5.38%). e average duration of

hospitalization in the Surgery I clinic was 3.8 days, 5.1

Introduction: We proposed to analyze the impact

days for acute abdomen cases, while in diabetic patients

of hyperglycemia on the evolution of acute abdomen in

with acute abdomen the average duration of

comparison to non-diabetic patients, on morbidity and

hospitalization is 7.8 days.

mortality rates, duration of hospitalization.

Conclusion: e study demonstrates a di erence in

Method:

is observational, retrospective and

patient’s evolution, complications, mortality as well as

group study was conducted in the period 2008-2011,

the duration of hospitalization in diabetic versus non

on 4,021 cases of acute abdomen admitted in the

diabetic patients.

Surgery I clinic of the Emergency Hospital, Oradea. Of

Keywords: acute abdomen, diabetics, non-

these 488 were diabetic patients and 3,533 nondiabetic

diabetics, morbidity, mortality

patients.

Result: Females predominated in both groups

Introduction

(62.24% versus

58.40%). Majority of the patients

(62.37%) with an acute abdomen were between the ages

Acute abdomen can be de ned as an intra-

of 30-69 years, with a signi cant statistical di erence

abdominal pathological process which generally causes

(p<0.0001). Vascular forms, acute pancreatitis and false

intense pain and requires an immediate decision, in the

acute abdomen were signi cantly more frequent in

majority of cases a surgical intervention is considered

diabetic patients in comparison to the non-diabetic.

[1,2]. General causes of acute abdomen are:

Peritonitic form was more frequent in the non-diabetic,

in ammation, mechanical, vascular, trauma and acute

with a signi cant statistical di erence

(p=0.0003).

pancreatitis [3]. In ammatory causes can be divided into

Postoperative morbidity of 36.27% was seen in diabetic

two categories: bacterial

(acute appendicitis, acute

patients, presenting a signi cant percentage higher than

diverticulitis, and acute cholecystitis) and chemical

that of non-diabetic patients (14.43%). Mortality in

(perforated gastro-duodenal ulcer).

e mechanical

diabetic patients was signi cantly higher than in non-

category refers to incarcerate hernias, post-operatory

A Comparative Case Study of Acute Abdomen in Diabetic and Non-Diabetic Patients

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

Table I. Distribution of cases according to sex

Year 2008

Year 2009

Year 2010

Year 2011

Total

Sex

Nr.

Non-diabetic

Females

460

61.17

493

63.53

502

62.67

744

61.79

2,199

62.24

Males

292

38.83

283

36.47

299

37.33

460

38.21

1,334

37.76

752

776

801

1,204

3,533

p^†

p<0.0001*

Diabetic

Females

58.26

57.66

57.69

59.49

285

58.40

Males

41.74

42.34

42.31

40.51

203

41.60

115

111

104

158

488

p^†

p=0.0004*

Total

Females

527

60.78

557

62.80

562

62.10

838

61.53

2,484

61.78

Males

340

39.22

330

37.20

343

37.90

524

38.47

1537

38.22

867

887

905

1,362

4,021

p^†

p<0.0001*

p<0.05 shows a statistically signi cant di erence between the groups studied

*Comparison of proportions test

adherence, torsions, and neoplastic obstructions of the

diabetic patients and 3,533 non-diabetic patients. is

colon.

e vascular category produce acute abdomen

study was approved by the internal advisory committee

through mesenteric thrombosis or embolism followed

of research and development of the hospital.

by intestinal necrosis and gangrene. Traumatic causes

e statistical analysis methods used were the Chi-

refer to open abdominal wounds, abdominal trauma

squared test, Fisher’s exact test, Comparison of means

with spleen or liver rupture [4].

test, Comparison of proportions test, Relative risk test

It is essential to recognize when an acute abdomen

and the calculation of correlation coe cient using the

emergency exists, for which an immediate surgical

statistical medical program MedCalc® version 12.2.1.0

intervention is required and should not be delayed [5].

(MedCalc® Software, Mariakerke, Belgium).

Patients present with diverse symptoms ranging from

pain, collapse, shock, but not all these clinical

Results

characteristics are present in every patient [6]. Severe

pain is the most frequent symptom and is often

Patients

generalized [7]. e essential dilemma arises in a diabetic

Females predominated in the study (61.78% vs.

patient with ketoacidosis and signs of acute abdomen.

38.22%), resulting in a female/male ratio of 1.6:1. In

e installation of ketoacidosis can be a consequence of

the non-diabetics, the female/male ratio was 1.6, while

a nonsurgical conditions, and digestive signs due to

the diabetics had a ratio of 1.4 (Table I).

metabolic decompensation or may be secondary to true

Analyzing case distribution according to age, the

acute abdomen [8]. We aim to determine the impact of

majority of patients (62.37%) with acute abdomen were

peri, intra and post-operative hyperglycemic phases, on

between the ages of 30-69 years, with a signi cant

the evolution of diabetic and non diabetic patients with

statistical di erence (p<0.0001) (Table II).

acute abdomen, namely, on the morbidity and mortality

e average age in the diabetics was signi cantly

rates, duration of hospitalization, etc.

higher than that of non-diabetics (62.14 years vs. 49.37

years) (p<0.0001) (Table II).

Material and Method

In the group of non-diabetic patients with acute

abdomen, over 60% were between the ages of 30-69

is observational, retrospective and group study

years, with a signi cant statistical di erence

was conducted in the period 2008-2011, on 4,021 cases

(p<0.0001),while in the group of diabetic patients with

of acute abdomen admitted in the Surgery I Clinic of

acute abdomen, majority (85.86%) was above 50 years

the Emergency Hospital, Oradea.

ere were

488

of age (p<0.0001) (Table II).

Dejeu et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

ORIGINAL ARTICLES

Table II. Case distribution according to age

Age/

Year 2008

Year 2009

Year 2010

Year 2011

Total

years

Nr.

Non-diabetic

<30

168

22.34

161

20.75

180

22.47

249

20,68

758

21.45

30-49

196

26.06

209

26.93

219

27.34

295

24,50

919

26.01

50-69

262

34.84

272

35.05

273

34.08

439

36.46

1,246

35.27

≥70

126

16.76

134

17.27

129

16.10

221

18.36

610

17.27

p^†

p<0.0001*

A***.mean

48.83±5.52

49.06±6.01

48.46±5.78

50.25±5.87

49.37±5.72

Diabetic

<30 years

2.61

1.80

1.92

3.80

2.66

30-49

9.57

11.71

14.42

10.76

11.48

50-69

59.13

61.26

57.69

57.59

287

58.81

≥70

28.70

25.23

25.96

27.85

132

27.05

p^†

p<0.0001*

A. mean

62.81±7.21

62.34±6.97

61.59±7.14

61.87±7.26

62.14±6.92

p^†

Non-diabetic

49.37±5.72

Diabetic

62.14±6.92

p<0.0001**

Total

<30

171

19.72

163

18.38

182

20.11

255

18.72

771

19.17

30-49

207

23.88

222

25.03

234

25.86

312

22.91

975

24.25

50-69

330

38.06

340

38.33

333

36.80

530

38.91

1,533

38.12

≥70

159

18.34

162

18.26

156

17.24

265

19.46

742

18.45

p^†

p<0.0001*

A. mean

50.69±6.45

51.06±6.24

49.97±6.05

51.60±5.75

50.92±6.15

^†p<0.05 shows a statistically signi cant di

erence between the groups studied

* Chi-square test

** Comparison of means test

A*** Average mean

Diabetes mellitus type 1 was only seeing in 4.10%

Table III. Characteristics of diabetic patients

of diabetic patients, the majority had Diabetes mellitus

with acute abdomen

type 2 (95.90%) (p<0.0001) (Table III).

Majority of the cases had a duration of evolution of

Type of Diabetes mellitus Nr.

p^†

diabetes over 10 years (34.43%). We noted an important

DM type 1

4.10

proportion of patients diagnosed with diabetes mellitus

p<0.0001*

DM type 2

468

95.90

on admission (16.39%) (Table III).

Duration of diabetic mellitus

Majority of the diabetic patients had therapy with

Diagnosis on admission

16.39

oral anti-diabetic drugs (57.79%). 25.82% were Insulin

<1 year

12.50

dependent, of which 15.16% had mixed therapy (OAD

1-5 year

100

20.49

p<0.0001*

+ insulin).

e percentage of those without therapy

5-10 year

16.19

(16.39%) represents the cases of diabetes detected on

admission (Table III).

>10 year

168

34.43

An analysis of the average duration of onset of acute

Anti-diabetic therapy

abdomen on admission , revealed an average of 33.52

Without therapy

16,39

hours before admission, with a signi cantly higher

OAD

282

57.79

p<0.0001*

duration in males compared to females (35.64 hours vs.

Insulin

10.66

29.04 hours) (p<0.0001) (Table IV). In the non-diabetic,

OAD + insulin

15.16

the duration of onset on admission was signi cantly

†p<0.05 shows a statistically signi cant di erence between the

higher in males than in female (34.56 hours vs. 29.04

groups studied

hours) (p<0.0001), while in the diabetic, the duration was

* Chi-square test

signi cantly higher in females than in males (56.64 hours

OAD - oral anti-diabetics

A Comparative Case Study of Acute Abdomen in Diabetic and Non-Diabetic Patients

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

Table no. IV. Duration of onset on admission (hours) of acute abdomen).

Patients

Females

Males

p†

Total

p^†

Non-diabetic

29.04±3.75

34.56±4.50

p<0.0001*

31.20±4.27

p<0.0001*

Diabetic

56.64±6.86

42.72±5.32

p<0.0001*

50.85±6.28

Total

32.21±4.87

35.64±4.72

p<0.0001*

33.52±4.92

^†p<0.05 shows a statistically signi cant di erence between the groups studied

* Comparison of means test

Table V. Average glycemic level in patients studied

Mean average of glycemia

Total patients Non-diabetic

Diabetic

p^†

(mg/dL)

(n=4021)

(n=3533)

(n=488)

Before surgical intervention

120.4±37.9

112.6±28.2

154.42±17.82

p<0.0001*

Day of surgical intervention

137.6±33

132.2±27.6

160.89±19.44

p<0.0001*

After surgical intervention

119.9±26.5

114.5±21.2

147.91±19.20

p<0.0001*

^†p<0.05 shows a statistically signi cant di erence between the groups studied

*Comparison of means test

Table nr. VI. Distribution of cases according to the clinical form of acute abdomen

Nondiabetic

Diabetic

Total

Form

p^†

Nr.

% Nr.

Peritonitic

2,158

61.08

256

52.46

2,414

60.03

p=0.0003*

Occlusive

894

25.30

121

24.80

1,015

25.24

p=0.8516*

Hemorrhagic

142

4.02

4.51

164

4.08

p=0.6967*

Organ torsion

0.79

1.43

0.87

p=0.2416*

Vascular

0.96

4.10

1.34

p<0.0001*

Acute pancreatitis

256

7.25

10.66

308

7.66

p=0.0103*

False acute abdomen

0.59

2.05

0.77

p=0.0015*

Total

3,533

488

4,021

^†p<shows a statistically signi cant di erence between the groups studied

* Chi-square test

versus 42.72 hours) (p<0.0001). e duration of onset of

Clinical hyperglycemia (de ned as a blood glucose

abdominal diseases on admission was signi cantly higher

level >180 mg/dL) was observed in 7.78% (38) of the

in diabetic patients in comparison to the non-diabetic

diabetic patients before the surgical intervention, in

(50.85 hours vs. 31.20 hours) (p<0.001) (Table IV).

17.2% (84) of diabetic patients on the day of surgery

e blood glucose level before the surgical

and 9.83% (48) of diabetic patients in the postoperative

intervention in the study group was 120.4±37.9 mg/dL.

period (2-10 days).

As was anticipated, the non-diabetic patients had lower

Clinical Forms

peri-operatory glycemic levels (112.6±28.2 mg/dL) in

e most frequent cause of acute abdomen was

comparison to patients with a history of diabetes

peritonitis

(60.3%), followed by occlusion

(25.4%),

(154.42±17.83 mg/dL, p<0.0001). e blood glucose

acute pancreatitis (7.66%) hemorrhagic form (4.08%)

level in the rst day after surgery was 160.89±19.44 mg/

and other causes (less than 1.5%) (Table VI).

dL in patients with diabetes mellitus and 132.2±27,6

Peritonitic acute abdomen

mg/dL in non-diabetic patients; both values were higher

e most frequent cause of peritonitis in the whole

than those reported in the subsequent period of

study group

(diabetic+non-diabetic) was acute

hospitalization (147.91±19.20 and 114.5±21.2 mg/dL,

appendicitis

(24.73%), acute cholecystitis

(22.12%),

respective, p<0.0001) (Table V).

small and large intestinal perforations (17.94%) and

After surgery, 3.99% (192) of the diabetic patients

perforated gastro-duodenal ulcer (12.92%), followed by

had a glycemic level >140 mg/dL; three quarters of these

acute diverticulitis

(8.53%) and postoperative

(144) had a glycemic level between 141 and 180 mg/dL,

complications (7.37%), the remaining causes having a

while the rest (48) had a glycemic level >180 mg/dL.

percentage less than 3% (Table VII)

Dejeu et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

ORIGINAL ARTICLES

Table VII. Distribution of patients with peritonitic acute abdomen according to determining lesion

Nondiabetic

Diabetic

Total

Cause

p^†

Nr.

Acute appendicitis

544

25.21

20.70

p=0.5761*

597

24.73

Acute cholecystitis

486

22.52

18.75

p=0.6762*

534

22.12

Acute diverticulitis

178

8.25

10.94

p=0.9130*

206

8.53

Perforated gastro-duodenal ulcer

286

13.25

10.16

p=0.8855*

312

12.92

Small and large intestinal perforations

391

18.12

16.41

p=0.9499*

433

17.94

Biliary peritonitis

1.85

4.69

p=0.6164*

2.15

Gynecological diseases- peritonitis

1.90

3.13

p=0.2603*

2.03

Peritoneal dialysis

0.28

0.78

p<0.0001*

0.33

Hepatic/splenic abscess

0.32

1.17

p<0.0001*

0.41

Postoperative

153

7.09

9.77

p=0.9503*

178

7.37

Ruptured perinephric peritoneal collections

0.09

0.78

p<0.0001*

0.17

Primitive peritonitis

0.23

0.78

p<0.0001*

0.29

Others

0.88

1.95

p=0.0276*

0.99

^†p<0.05 shows a statistically signi cant di erence between the groups studied

* Comparison of proportions test

Table VIII. Germs implicated in peritonitic acute abdomen

Non-diabetic

Diabetic

Total

Cause

p^†

Nr.

E.coli

1.467

67.98

143

55.86

p=0.0044*

1.610

66.69

Pseudomonas

486

22.52

18.75

p=0.6762*

534

22.12

Proteus

178

8.25

10.94

p=0.9130*

206

8.53

Serratia

286

13.25

10.16

p=0.8855*

312

12.92

Candida

391

18.12

16.41

p=0.9499*

433

17.94

Aerobacter

1.85

4.69

p=0.6164*

2.15

Klebsiella

1.90

3.13

p=0.2603*

2.03

Anaerobes

0.28

0.78

p<0.0001*

0.33

Bacteroides

0.32

1.17

p<0.0001*

0.41

Streptococci

153

7.09

9.77

p=0.9503*

178

7.37

Staphylococci anaerobes

0.09

0.78

p<0.0001*

0.17

^†p<0.05 shows a statistically signi cant di erence between the groups studied

* Comparison of proportions test

From the point of view of determining lesions

Occlusive acute abdomen

signi cant di erences exists between the diabetic and non-

In the diabetic, as well the non-diabetic, the most

diabetic in the cases of peritoneal dialysis, hepatic/splenic

frequent primary lesions in occlusive acute abdomen,

abscesses and ruptured perinephric peritoneal collections,

were eventrations and hernias (40.50% vs. 39.37%),

primitive peritonitis and other causes (p<0.05).

followed by parietal causes

(tumors, in ammations,

Analyzing the frequency of germs involved in acute

stenosis) (29.75 vs. 31.54%) and extra-parietal causes

abdomen peritonitis , we found that E. coli was the

(23.14% vs. 20.13%), there are no signi cant di erences

germ involved in most cases (66.69%) , both in the

between the study groups (p>0.05). e average duration

diabetic and non-diabetic with a statistically signi cant

of hospitalization for occlusive acute abdomen was 5.29

di erence between the two groups in comparison with

days, signi cantly higher in the diabetic compared to the

other germs (p=0.0044) (Table VIII).

non-diabetic (6.80 vs. 5.11 days) (p<0.0001) (Table IX)

e average duration of hospitalization of acute

Hemorrhagic acute abdomen

abdomen caused by peritonitis was

5.29 days,

Majority of the cases of hemorrhagic acute abdomen

signi cantly higher in the diabetic compared to the

were caused by trauma (68.29%), ruptured ovarian cyst

non-diabetic (6.80 vs. 5.11 days) (p<0.0001)

and extra-uterine pregnancy made up

18.29% and

A Comparative Case Study of Acute Abdomen in Diabetic and Non-Diabetic Patients

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

Table IX. Distribution of patients with occlusive acute abdomen according to the primary lesion

and the average duration of hospitalization (ADH)

Nondiabetic

Diabetic

Total

p^†

Nr.

Extraparietal (compressive abdominal

180

20.13

23.14

p=0.9082*

208

20.49

tumors, obstructions, adherences)

Parietal (tumors, in ammations, stenosis)

282

31.54

29,75

p=0.9783*

318

31.33

Intraluminal (fecaloma, biliary stones,

3.58

3.31

p=0.1599*

3.55

foreign bodies)

Eventrations, hernias

352

39.37

40.50

p=0.9965*

401

39.51

Secondary dynamic ileus

5.37

3.31

p=0.3209*

5.12

p†

p<0.0001**

Total

894

121

1.015

DMS

5.11±0.60

6.80±0.72

p<0.0001***

5.29±0.66

^†p<0.05 shows a statistically signi cant di erence between the groups studied

* Comparison of proportions test

** Chi-square test

*** Comparison of means test

Table X. Distribution of patients with hemorrhagic acute abdomen according to the primary lesion

Non-diabetic

Diabetic

Total

p^†

Nr.

Trauma

66.90

77.27

p=0.5727*

112

68.29

• splenic

29.58

36.36

p=0.9704*

30.49

• hepatic

11.97

13.64

p=0.4059*

12.20

• mesenteric

8.45

13.64

p=0.4082*

9.15

• associative

16.90

13.64

p=0.4960*

16.46

Extra-uterine pregnancy

11.97

9.09

p=0.2963*

11.59

Ruptured ovarian cyst

19.72

9.09

p=0.5738*

18.29

Others

1.41

4.55

p=0.0002*

1.83

p^†

p<0.0001**

Total

142

164

^†p<0.05 shows a statistically signi cant di erence between the groups studied

* Comparison of proportions test

** Chi-square test

11.59% respectively, with a signi cant statistical

statistical di erence,

(Table XII).

e most frequent

di erence (p<0.0001) (Table X).

interventions were annexectomies (46.88%), followed

Of the 164 cases of hemorrhagic acute abdomen,,

by sigmoid resections

(34.38%), with a signi cant

128 cases (78.05%) had undergone surgical intervention,

statistical di erence

(p=0.0573). No signi cant

a non-signi cant di erence in the non-diabetic in

di erence existed between the diabetic and non-diabetic

comparison to the diabetic (p=0.8172) (Table XI). Most

regarding the type of surgical intervention (p>0.05).

of these patients had undergone splenectomy (39.06%),

Vascular acute abdomen (enteromesenteric infarct)

followed by annexectomies and salpingectomies,

Vascular acute abdomen occurred more frequently

(17.97% and 14.84% respectively), with a signi cant

in the diabetic than the non-diabetic (4.10% vs. 0.96%,

statistical

di erence

(p<0.0001)

(Table XI).

p<0.0001). Majority of the cases had mesenteric infarct

Enterectomies and omentum hemostasis were more

of a segment of the small intestine (37.04%), followed

frequent in diabetic patients

(5.88% vs.

4.50%,

by all of the small intestine and large intestine, each

p=0.0117, 5.88% vs. 1.80%, p=0.0009 respectively).

making up 22.22% of the cases. 18.52% of the cases

Organ torsion

represented localization only at the level of the large

Majority of organ torsions were female genital tubes

intestine (Table XIII).

(42.86%), followed by sigmoid volvulus (37.14%) and

All cases of vascular acute abdomen had undergone

volvulus of the small intestine without a signi cant surgical intervention. Exploratory laparotomy was carried

Dejeu et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

ORIGINAL ARTICLES

Table XI. Surgical interventions carried out for hemorrhagic acute abdomen

Non-diabetic

Diabetic

Total

p^†

Nr.

Splenectomy

37.84

47.06

p=0.9248*

39.06

Hepatorrhaphy

13.51

17.65

p=0.4725*

14.06

Atypical hepatic resection

1.80

1.56

Enterectomies

4.50

5.88

p=0.0117*

4.69

Omental hemostasis

1.80

5.88

p=0.0009*

2.34

Salpingectomies

15.32

11.76

p=0.3603*

14.84

Annexectomies

18.92

11.76

p=0.4797*

17.97

Ovarian chistectomy

6.31

5.47

p^†

p<0.0001**

Total

111

78.17

77.27

p=0.8172*

128

78.05

^†p<0.05 shows a statistically signi cant di erence between the groups studied

* Comparison of proportions test

** Chi-square test

Table XII. Distribution of patients according to the cause of organ torsion

Non-diabetic

Diabetic

Total

p^†

Nr.

Sigmoid volvulus

39.29

28.57

p=0.6132*

37.14

Adnexal torsion (tumor, cyst)

42.86

p=0.5143*

42.86

Small intestine volvulus

17.86

28.57

p=0.4754*

20.00

p^†

p=0.1077**

Total

Surgical interventions in acute abdomen caused by organ torsion

Enterectomies

16.00

28.57

p=0.4733*

18.75

Annexectomies

48.00

42.86

p=0.6262*

46.88

Sigmoid resections

36.00

28.57

p=0.5342*

34.38

p^†

p=0.0573**

Total

89.29

100

p=0.8172*

91.43

^†p<0.05 shows a statistically signi cant di erence between the groups studied

* Comparison of proportions test

** Chi-square test

Table XIII. Patient distribution according to the extent of entero-mesenteric infarct

Non-diabetic

Diabetic

Total

p^†

Nr.

Total small intestine

29.41

10.00

p=0.174083*

22.22

Small intestine segment

23.53

60.00

p=0.010013*

37.04

Large intestine

17.65

20.00

p=1.000000*

18.52

Small + large intestine

29.41

10.00

p=0.174083*

22.22

p^†

p=0.1203**

Total

0.96%

4.1%

Surgical intervention in acute abdomen caused by entero-mesenteric infarct

Enterectomies

23.53

60.00

p=0.010013* 20

37.04

Colectomy

17.65

20.00

p=1.000000*

18.52

Exploratory laparotomy

58.82

20.00

p=0.009911* 24

44.44

p^†

p=0.0131**

Total

100

^†p<0.05 shows a statistically signi cant di erence between the groups studied

* Fisher’s exact test

** Chi-square test

A Comparative Case Study of Acute Abdomen in Diabetic and Non-Diabetic Patients

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

Table XIV. Patient distribution according to causes and morphological forms of acute pancreatitis

Non-diabetic

Diabetic

Total

Cause

p^†

Nr.

% Nr.

Nr.

Biliary

144

56.25

57.69

p=0.879197*

174

56.49

Toxic

21.88

13.46

p=0.191674*

20.45

Dysmetabolic

14.84

23.08

p=0.151117*

16.23

Others

7.03

5.77

p=1.000000*

6.82

p†

p<0.0001**

Total

256

7.25

10,66

308

Morphopathologic forms

Edematous

112

43.75

28.85

p=0.062976*

127

41.23

Necrotic-hemorrhagic

38.67

46.15

p=0.352595*

123

39.94

Pancreatic abscess

17.58

25.00

p=0.242703*

18.83

p†

p<0.0001**

Total

256

308

^†p < 0,05 shows a statistically signi cant di erence between the groups studied

* Fisher’s exact test

** Chi-square test

Table XV. Patient distribution according to the type of emergency in acute pancreatitis

Non-diabetic

Diabetic

Total

Type of emergency

p^†

Nr.

% Nr.

Nr.

Immediate emergency

7.81

28.85

p=0.000543*

11.36

Delayed emergency

16.41

15.38

p=0.537962*

16.23

Late emergency

35.55

26.92

p=0.026192*

105

34.09

p^†

p<0.0001**

Total

153

59.77

71.15

190

61.69

Type of emergency operated

Immediate emergency

13.07

43.75

p=0.000195*

18.38

Delayed emergency

27.45

18.75

p=0.379246*

25.95

Late emergency

59.48

37.50

p=0.030772*

103

55.68

p^†

p<0.0001**

Total

153

100

185

100

Surgical intervention in acute abdomen for pancreatitis

Cholecystectomy - laparotomy

27.45

34.38

p=0,847992*

28.65

Cholecystectomy - laparoscopy

53.59

37.50

p=0.001230*

50.81

Cholecystectomy + EBD

11.76

21.88

p=0,293086*

13.51

Necresectomy

26.14

31.25

p=1.000000*

27.03

Splenectomy

1.96

3.13

p=1.000000*

2.16

Drainage, peritoneal lavage

15.69

31.25

p=0.164041*

18.38

Enterectomies

1.31

3.13

p=0.485067*

1.62

p^†

p<0.0001**

Total

211

82.42

100.00

263

85.39

p<0.05 shows a statistically signi cant di erence between the groups studied

* Fisher’s exact test

** Chi-square test

*** EBD- external biliary drainage

out in 44.44% of the cases, enterectomies in 37.04% and

percentage than in non-diabetics (23.53%) (p=0.010013).

colectomies in

18.52%, with a statistical di erence

ere was no signi cant di erence in colectomies carried

(p=0.0131) (Table XIII). Enterectomy was carried out in

of diabetic patients (20.00% vs. 17.65%9 (p=1.000000),

60.00% of diabetic patients, with a signi cantly higher

while exploratory laparotomy was carried out almost 3

Dejeu et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

ORIGINAL ARTICLES

times more in the non-diabetic than diabetic (58.82%

dependent, 15.16% of which followed a mixed therapy

versus 20.00%) (p=0.009911) (Table XIII).

(OAD + insulin). We noted a signi cant percentage of

Acute pancreatitis

patients diagnosed with Diabetes mellitus on admission for

Acute pancreatitis represented 7.66% (308 patients)

acute abdomen (16.39%). As expected, para-clinical study

of the total number of cases of acute abdomen, being

demonstrated that the level of glycemia measured before

more frequent in the diabetic 10.66% (52 patients),

the surgical intervention, in the rst post-operative day and

than the non-diabetic 7.25% (256 patients) (p=0.0103).

in the subsequent period of hospitalization was higher in

Majority of the cases of acute pancreatitis were

diabetic patients than in the non-diabetic patients, with a

biliary in origin

(56.49%), the toxic and metabolic

signi cant statistical di erence of (p<0.0001). In the whole

causes comprised 20.45%, 16.23% respectively, with a

study group, the most frequent form of acute abdomen was

signi cant di erence (p<0.0001). Non-diabetic patients

that caused by peritonitis

(60.03%), followed by the

developed edematous pancreatitis with a signi cant

occlusive

(25.24%). While the vascular form, acute

di erence compared to diabetic patients, while the

pancreatitis and false acute abdomen were signi cantly

necrotic-hemorrhagic form or pancreatic abscess

more frequent in diabetic patients (p<0.05), the peritonitic

predominated in diabetic patients, without a statistical

form was more frequent in the non-diabetic (p=0.0003).

signi cance between the groups (Table XIV).

In terms of the occlusive, hemorrhagic forms and organ

e grade of operability predominated in late

torsion, there were no signi cant statistical di erences

emergency cases (55.68%). Diabetic patients had an

between the two groups (p>0.05). e grade of operability

operability grade higher than that of immediate

was statistically insigni cantly higher in the non-diabetic in

emergency

(43.75% vs.

13.07%, p=0.000195),

comparison to the diabetic (p>0.05). Postoperative morbidity

compared to the non-diabetic, whose operability grade

was present in 15.06% of patients, with the most frequent

was higher for the late emergency (59.48% vs. 37.50%,

postoperative complication being wound suppuration and

p=0.030772).

Laparoscopic

cholecystectomy

hematoma (12.58%), followed by postoperative stulas in

predominated (50.81%), followed by cholecystectomy

2.48% of cases (p<0.0001). General morbidity was seen in

(28.65%), necrosectomie

(27.03%), drainage and

22.01% of patients and was characterized by the presence

peritoneal lavage

(18.38%), cholecystectomy + EBD

of pneumonia, cardiovascular complications, acute renal

(external biliary drainage)

(13.51%), splenectomy

insu ciency, urinary tract infections, sepsis state, metabolic

(2.16%) and enterectomies (1.62%), with a signi cant

imbalance and neurological disturbances, with a statistical

statistical di erence (p<0.0001) (Table XV).

signi cance between the variables

(p<0.0001). In the

In the non- diabetic, as well as the diabetic, the

present study, the presence of morbidity prolonged the

highest mortality was recorded in the vascular forms

average duration of hospitalization by approximately 2

(11.76%, 25.00% respectively), followed by peritonitis

days in non-diabetic patients and 10.2 days in diabetic

(5.65% versus 10.94; RR=1.0593 / p=0.0105) acute

patients, as well as a stationary period in the ICU, with a

pancreatitis (8.59%, 11.54% respectively). Regardless

signi cant statistical di erence between the two groups

of the form of acute abdomen, mortality was higher in

(p<0.0001). In our study group, 238 deaths were recorded,

the diabetic than in the non-diabetic.

resulting in a general morbidity of 5.92%, signi cantly

higher in the diabetic than in the non-diabetic (9.84% vs.

Discussion

5.38%) (p=0.0018). In general, males had a higher risk of

mortality than the females. e risk of death was higher in

In our study, the majority of patients were females, in

diabetic females than in the non-diabetic females

the non-diabetic as well as well in the diabetic, resulting in

(RR=1.0585 / p=0.0047). us, diabetic patients of the

a F/M ratio of 1.6:1 and 1.4:1 respectively, with a signi cant

female sex, residing in urban areas, over 50 years of age, due

di erence (p<0.0001).

e mean age was signi cantly

to the presence of peri-, intra and post-operative

higher in the diabetic than in the non-diabetic (62.14 years

hyperglycemia had a higher risk for postoperative

versus 49.37 years) (p<0.0001). Over 60% of non-diabetic

complications, both local and general, thus increasing the

patients were between the ages of 30-69 years, while

risk of postoperative mortality, in comparison with non-

majority of those in the diabetic group (85.86%) were

diabetic patients. Highest mortality was recorded in

above 50 years of age. Clinical study showed that majority

patients with the vascular form of acute abdomen

of the diabetic patients with acute abdomen had Type 2

(16.67%), followed by acute pancreatitis

(9.09%),

Diabetes mellitus (95.90%) (p<0.0001) with a duration of

hemorrhagic acute abdomen

(6.71%) and peritonitic

evolution of diabetes over 10 years (34.43%), treated with

(6.21%). ere were no deaths recorded in cases of organ

oral anti-diabetic drugs (57.79%). 25.82% were insulin-

torsion.

A Comparative Case Study of Acute Abdomen in Diabetic and Non-Diabetic Patients

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

In diabetic patients postoperative morbidity was

Sue Kirkman M, Briscoe VJ, Clark N, et al.

recorded in 36.27% of patients operated, a signi cantly

Development Conference on Diabetes and Older Adults.

higher percentage than in non-diabetic patients (14.43%)

Diabetes in older adults: a consensus report. J Am

(p<0.0001). e relative risk is a signi cant di erence of

Geriatr Soc 2012;60(12):234256.

1, therefore there is an increased risk of postoperative

American Diabetes Association. Standards of medical

morbidity in diabetic patients compared with non-

care in diabetes-2012. Diabetes Care 2012;35 Suppl

diabetic patients for wound suppuration, hematoma, and

1:S11-63.

intestinal stula. Regarding general morbidity, there is a

Inzucchi SE, Bergenstal RM, et al. Management of

remarkably high risk of sepsis, metabolic imbalance,

hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered

pneumonia, urinary tract infections, acute renal

approach. Diabetologia 2012;55(6):1577-96.

insu ciency and cardiovascular complications in diabetic

Noordzij PG, Boersma E, Schreiner F, et al. Increased

patients in comparison to the non-diabetic (p<0.05).

preoperative glucose levels are associated with perioperative

It is estimated that 25% of patients with diabetes

mortality in patients undergoing noncardiac, nonvascular

mellitus will require surgical intervention [9].

e rate

surgery. Eur J Endocrinol 2007;156:137-142.

of mortality in patients with diabetes mellitus was

Krentz AJ, Nattras M. Acute metabolic complications of

estimated to be 5 times higher than in non-diabetic

diabetes. In: Pickup JC, William G. Textbook of

patients, due to multiple organ failure [10]. Chronic

diabetes. Black well Science Ltd 2003, 32.10-32.22.

complications which result in microangiopathy

Pătrașcu T, Doran H, Catrina E, et al. Particularită i

(retinopathy, nephropathy and neuropathy) and

ale chirurgiei la diabetici, Ed. Niculescu, 2005.

macroangiopathy (atherosclerosis) directly increase the

Păcescu E, Bugă C, Pătrașcu T, Brezean I, Doran H.

need for surgical interventions and surgical

Di cultă i de diagnostic în abdomenul acut peritonitic

complications due to infections and vasculopathy [11].

la bolnavul diabetic, Chirurgia 1999;6(94):485-93.

Infections represent

66% of postoperative

Blomgren KB, Sundström A, Steineck G, Wiholm

complications and a quarter of peri-operative deaths in

BE. Obesity and treatment of diabetes with glyburide

patients with DM. Data suggests impaired leukocyte,

may both be risk factors for acute pancreatitis. Diabetes

including modi cation of chemotaxic and phagocytic

Care 2002;25(2):298-302.

activity

[12].

e development of perioperative

10.

Smiley DD, Umpierrez GE. Perioperative glucose

hyperglycemia proved to be a sensitive predictor of

control in the diabetic or nondiabetic patient, South

nosocomial infections in small observational studies in

Med J 2006;99:580-589; quiz 590-591.

general surgery. A strict glycemic control is important to

11.

Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, aler

minimize infection [13].

LM, Kitabchi AE. Hyperglycemia: an independent marker

In addition to the infectious postoperative

of in-hospital mortality in patients with undiagnosed

infections, myocardial ischemia is increased among

diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978-982.

patients with DM undergoing cardiac and non-cardiac

12.

Ramos M, Khalpey Z, Lipsitz S, et al. Relationship of

surgical interventions

[14]. Data from observational

perioperative hyperglycemia and postoperative infections

studies suggests that in surgical patients with or without

in patients who undergo general and vascular surgery.

diabetes mellitus, a strict control of glycemic positively

Ann Surg 2008;248:585-59116.

a ects morbidity and mortality in a variety of surgical

13.

Bailey IS, Rhodes M, O’Rourke N, Nathanson L,

populations

[15,16]. Although intensive glycemic

Fielding G. Laparoscopic management of acute small

control continues to be the standard of care in diabetic

bowel obstruction. Br J Surg 1998;85(1):84-7.

patients, there is a risk of secondary hypoglycemia which

14.

Dragomirescu C, Li escu M, Iordache N, et al.

poses a risk to the bene t in morbidity and mortality.

Conversions and reinterventions in laparoscopic

e goal is to nd a balance in this situation, a reason

cholecystectomy. Chirurgia 1998;93(5):279-84.

for which current guidelines recommend a less strict

15.

Pant N, Kadaria D, Murillo LC, Yataco JC, Headley

glycemic control, usually between 80-150 mg/dL [17].

AS, Freire AX. Abdominal Pathology in Patients With

Diabetes Ketoacidosis. Am J Med Sci 2012 Jan 20.

16.

Haap M, Artunc F, Haa CS, Horger M, Teichmann R,

References

Riessen R. A rare di erential diagnosis of acute abdominal

pain. Dtsch Med Wochenschr 2009;134:28-29.

1. Krinsley JS. E ect of an intensive glucose management

17.

Kimura W, Mizutani M, Fuse A. Problems and therapeutic

protocol on the mortality of critically ill adult patients.

strategy for emergency operation of the abdomen in the aged.

Mayo Clin Proc 2004;79(8):992-1000.

Nihon Ronen Igakkai Zasshi 2004;41(6):660-5.

Dejeu et al

ORIGINAL ARTICLES

NEWS IN THE TREATMENT OF HEPATIC HYDATID CYST

Adela Camelia Nichita¹, Adrian Maghiar², Daniela Dinulescu³, Teodor Traian Maghiar⁴

¹Department of Radiology-Imagistic Medicine, “Dr. Pop Mircea” Marghita Municipal Hospital, ²Department of General

Surgery, Surgical Disciplines, ³Department of Radiology-Imagistic Medicine, Department of Morfologic Disciplines,

⁴Department of Morfologic Disciplines, Pelican Hospital Oradea, a liated to Faculty of Medicine and Pharmacology,

Oradea University, România

Address for correspondence:

Dr. Adela Camelia Nichita

Faculty of Medicine and Pharmacology, Oradea University, România

10, 1 Decembrie Pl, 410073, Oradea, Romania

Tel: +40744400774

Email: adela_abrudan@yahoo.com

Received: 05.08.2014

Accepted: 30.09.2014

Med Con October 2014 Vol 9, No 3, 35-42

Abstract

Results: Of the 120 patients admitted with suspected

hydatid cyst, 74 were women, 46 were male, the peak

is study is an analysis of the modern treatment of

incidence of the disease was the age group 31-40 years,

hepatic hydatid cyst, selecting the therapy that gives us

followed by 41-50 years (p<0.05). Comparing the two

the lowest morbidity, mortality and recurrence of liver

groups of patients from the point of view of surgical

hydatid disease.

procedures, partial perichistectomia Lagrot was performed

Materials and Methods:

is observational,

to patients treated laparoscopically (p=0.0010), and left

prospective cohort study was conducted during 2007-

lobectomy was performed to the classic surgery treated

2013, on a total of 120 patients admitted with the

patients

(p=0.0468). From the point of view of

diagnosis of hydatid cyst , and tracked the incidence of

postoperative development, morbidity and disease

hepatic hydatid disease based on age, sex, the area of

recurrence was higher in patients receiving conservative

origin, clinical and paraclinical evaluation, as well as the

surgery, showing a high risk of external biliary stula

type of treatment instituted: medical, classical surgery

compared to patients treated laparoscopically and with

(radical or conservative) and laparoscopic surgery. Out

radical surgery. Death occurred in four patients treated

of the 120 patients, 20 were asymptomatic, receiving

with classic surgery, due to general postoperative

drug treatment only, and 100 had symptomatic hepatic

complications, pulmonary embolism and sepsis with

hydatid cyst, to which treatment was surgical and

multi-organ failure.

ese complications have led to

medical. ey were divided into two groups: Group A

increased patient hospitalization period to 60 days.

- 78 (78%) patients eligible for classical surgery, of

correlation coe cient between classic and laparoscopic

which 38 (48.72%) underwent conservative surgery and

surgery and external biliary stula occurrence, as a

40 (51.28%) that had radical surgery and Group B - 22

common complication after surgery, shows a moderate

(22%) patients eligible for laparoscopic treatment

correlation between these variables.

(uncomplicated cyst, of medium size, corticated and

Conclusions: Morbidity and recurrence rate were

located in the anterior hepatic segments (II-VI segments

higher in patients who received conservative surgery, as

following the classi cation of Couinaud).

they presented a higher risk of external biliary stula,

News in the Treatment of Hepatic Hydatid Cyst

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

compared with patients who underwent radical surgery.

of hepatic hydatid cyst. e study represents collaboration

Laparoscopic surgical approach is safe and e ective for

between the Department of Surgery I within the County

treating patients with uncomplicated medium-sized

Emergency Clinical Hospital Oradea, the Department

corticated hydatid cyst and preferably located in the

of Surgery within Pelican Hospital Oradea and the

anterior hepatic segments (the II-VI segments following

Department of Radiology within the County Emergency

the classi cation of Couinaud). Considering the well

Clinical Hospital Oradea.

known bene ts of minimally invasive surgery,

Of the

120 patients,

20 were asymptomatic,

laparoscopic approach o ers a viable alternative to

receiving drug treatment, and 100 had symptomatic

conventional surgery for the treatment of hepatic

hepatic hydatid cyst, where the treatment was surgical

hydatid cysts and is worthy of being considered for

and with medicines. ey were divided in two groups:

appropriate situations. Regarding external biliary stula

Group A

(78%) patients eligible for the

occurrence, as a common complication after surgery,

conventional surgical treatment, of which 38 (48.72%)

the current study demonstrates a moderate correlation

underwent conservative surgery (surgical intervention

between this complication and the classical surgical

that preserves partially or totally the pericyst) and 40

treatment (conservative, radical) and laparoscopic.

(51.28%) underwent radical surgery

(surgical

Keywords: Hydatic hepatic cyst, surgical treatment,

intervention that completely excises the pericyst) and

Lagrot partial pericystectomy, total pericystectomy,

Group B - 22 (22%) patients eligible for laparoscopic

hepatectomy

treatment

(uncomplicated cyst, medium sized,

corticalized and located in the anterior hepatic segments

Introduction

(segments II-VI by Couinaud’s classi cation).

e informed consent was given by all patients and

e untreated hydatid cysts grow in size and

the study was approved by the internal advisory

eventually cause complications that lead to disability or

committee of the research and development activities

even death. Only in exceptional cases spontaneous

within the hospital.

healing may occur through the death of the parasite and

e open surgical approach was performed by a

cyst calci cation. For these reasons, it is generally

supra umbilical midline incision or a sub costal incision.

accepted that hepatic hydatid disease diagnosed in time

Any adhesion between the cyst and neighboring organs

should be treated as early as possible [1].

was lysed. In order to prevent secondary peritoneal

ere is still no consensus on the optimal form of

hydatidosis, the peritoneal cavity was isolated with

treatment. e modern treatment of the hepatic hydatid

wicks soaked in 20% hypertonic saline solution before

cyst varies from surgery to percutaneous drainage or

any maneuver on the hydatid cyst was performed.

medical therapy.

Parasite inactivation was performed by injecting 20%

is study is an analysis of the modern treatment of

hypertonic saline solution. After 5 minutes, the hydatid

hepatic hydatid cyst with the aim of selecting the most

content was aspirated. Starting from the puncture site,

appropriate therapy in order to obtain the lowest

the cystotomy was performed with the extraction of the

possible morbidity, mortality and recurrence. is goal

germinal membrane and daughter vesicles.

is achieved in the context of a ve-year clinical experience

In the present study total pericystectomy was

in the treatment of hepatic hydatid cyst.

performed, left lobectomy and left hepatectomy, as

e objectives pursued the comparative e ciency

radical procedures, Lagrot partial pericystectomy, as

of the radical versus conservative surgical procedures,

conservative procedure.

the feasibility, safety and e ciency of the laparoscopic

e laparoscopic approach four incisions were

treatment versus conventional surgical treatment. It was

made: a supra umbilical 10 mm incision through which

also aimed at the morbidity, mortality and recurrence

a laparoscope was inserted, another 10 mm incision in

rate of the disease, the establishment of a correlation

the epigastrum as near as possible to the cyst, being used

between the type of treatment practiced and the

as a working channel, and two

5 mm incisions

occurrence of postoperative biliary stula, complication

depending on the location of the cyst. Carbon dioxide

present in both types of treatment practiced.

was insu ated in the abdominal cavity, and any

adhesion between the cyst and the neighboring organs

Material and methods

was lysed. In order to prevent the secondary hydatidosis

wicks soaked in 20% hypertonic saline solution were

is study was conducted between 2007 and 2013

inserted through the working trocars and isolated the

on a total of 120 patients hospitalized with the diagnosis

hydatid cyst from the remainder of the peritoneal cavity.

Nichita et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

ORIGINAL ARTICLES

en, a puncture needle of 5 mm diameter connected

Table I. Demographic, clinical, laboratory characteristics

to a vacuum system, punctured the hydatid cyst and

and treatment of patients su ering from hepatic hydatid cyst

aspirated a part of the content. Another vacuum cannula

TOTAL PACIENTS

120

p^†

is inserted through another working trocars and

Sex

permanently maintained close to the puncture needle to

Female

74 (61.7%)

prevent any spillage of the hydatid uid. e puncture

p=0.000466*

Male

46 (38.3%)

needle once inserted in the cystic cavity is not removed

Mean age (years)

(20-30) 14

until the complete evacuation of the cystic content. is

(31-40) 54

combined with the presence of the vacuum cannula

p<0.0001**

(41-50) 36

near the puncture needle and the presence of the wicks

(51-69) 16

soaked in solicited solution around the cyst prevents the

Area

spillage of the hydatid content into the peritoneal cavity,

Urban

48 (40%)

reducing to minimum the possibility of dissemination

p=0.002907*

Rural

72 (60%)

of the hydatid uid in the peritoneal cavity and the

Clinical panel

occurrence of secondary hydatidosis.

Asymptomatic

20 (17%)

20% hypertonic saline solution was injected into

p<0.000001*

Symptomatic

100 (83%)

the cyst to inactivate the parasite. After 5 minutes the

Complicated hydatid cyst

10 (10%)

hydatid content was aspirated. Cystotomy was

p<0.000001*

Uncomplicated hydatid cyst

90 (90%)

performed, starting at the puncture site, and inspection

Cystic ultrasound classi cation^£

of the pericyst cavity with the laparoscope in order to

Asymptomatic

identify possible biliocystic

stulas.

e germinal

Type I/CE1

4 (20%)

membrane, sectioned pericyst and soaked wicks were

p=0.000360*

Type II/CE3

16 (80%)

extracted into a plastic bag (endobag).

Symptomatic

e surgical procedures chosen for the laparoscopic

Type II/CE3

6 (6%)

treatment of the residual cavity were Lagrot partial peri

ype III/CE2

64 (64%)

p<0.0001**

cystectomy (and drainage of the remaining cavity) and

Type IV/CE4

30 (30%)

total peri cystectomy.

Location of the cysts treated surgically according to

In order to prevent any possible secondary

Couinaud’s classi cation

hydatidosis through intraoperative contamination, all

Segments II-IV

30 (30%)

patients were treated with albendazole (10 mg/kg/day)

Segments V-VI

36 (36%) p=0.6570**

for 7 days preoperatively and for 3 months postoperative,

Segment VIII

34 (34%)

monitoring the hepatic transaminases.

Treatment

e methods of statistical analysis were the Chi-

Classic surgical

78 (78%)

p<0.000001*

square test, Fisher’s exact test, Comparison of means

Laparoscopic

22 (22%)

test, Comparison of proportions test, Relative risk test

* Fisher’s exact test

and calculation of the correlation coe cient using the

** Chi-square test

medical statistics software MedCalc® version 12.2.1.0

^†p<0.05 shows a statistically signi cant di erence between the

groups studied

(MedCalc® Software, Mariakerke, Belgium).

£ Gharbi ultrasound classi cation / WHO ultrasound classi cation

of the hydatid cyst

Results

Of the 120 patients hospitalized with the suspicion

features occurred in patients (17%) in an early stage of

of hepatic hydatid cyst, 74 were women and 46 were

the disease, the cystic lesion being discovered accidentally

men, 48 came from urban areas and 72 from rural areas,

on a routine ultrasound or radiographic examination

with statistically signi cant di erence, p<0.05.

(p<0.000001).

e incidence of complicated hepatic

e maximum incidence of the disease was in the

hydatid cyst in patients included in the study was 10%

age group of 31-40 years, followed by 41-50 years,

(Table I).

a ecting young people who by the nature of the work

e abdominal ultrasound had an important role in

they practice come into contact with the disease vector

diagnosing the hepatic hydatid cyst. e presence of the

(Table I).

symptoms is directly proportional to the degree of

From the clinical point of view, most patients (83%)

ultrasound lesion.

us, asymptomatic patients, being

had clinical symptoms, the absence of the clinical

in an early stage of disease, with cystic lesions of Type I/

News in the Treatment of Hepatic Hydatid Cyst

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

In Group A 78 (78%) patients were classically

surgically treated, 38 (48.72%) conservatively, with the

localization of the hydatid cysts in segments II-IV - 10

(26%), segments V-VI - 14 (37%), segments I-VII - 10

(26%) and segment VIII - 4 (11%) (p=0.0670), and 40

(51.28%) radically, the localization of the hydatid cysts

being in segments II-IV - 12 (30%), segments V-VI -

18 (45%), segments I-VII - 6 (15%) and segment VIII

- 4 (10%) (p=0.0011).

e patients in Group B - 22 (22%) underwent

Figure 1. Surgical treatment depending on the location

surgery by laparoscopic approach. It was performed in

of the cyst in the liver segments

patients with uncomplicated hydatid cyst, located

predominantly in the liver segments V-VI -12 (55%),

II-IV - 8 (36%) and segment VIII -2 (9%) (p=0.0001)

CE1 and Type II/CE3, received medical treatment with

(Figure 1).

Albendazole (Zentel) 10 mg/kg/day for three months,

e hydatid cysts subject to laparoscopic surgery

unlike symptomatic patients where the evolutionary

were Type II/CE3 and Type III/CE2 young and

stage of the cystic lesions was more advanced, being

uncomplicated cysts, located predominantly in the

predominant Type III/CE2

(64%), who underwent

marginal liver segments II-VI, while the classic surgical

surgical treatment associated with drug treatment. It

treatment has been practiced in cysts of Type III/CE2,

consisted of classical conservative surgical procedures

followed by Type IV/CE4 (Table II).

(Lagrot partial peri cystectomy) or radical (total peri

CE2 WHO (World Health Organization) stage is

cystectomy, left hepatectomy, left lobectomy) and

characterized by daughter cysts with the appearance of a

laparoscopic surgical procedures, depending on the

“honeycombed”, which may partially or completely ll

location and polymorphism of the lesions.

the fertile uni locular mother cyst, and corresponds to

Analyzing the distribution of the patients with

Gharbi Type III, a loculated uid collection, given by a

hydatid cyst in the two groups according to the liver

process of internal vesiculation triggered by a mechanical,

segmentation, we can observe that in group A the

chemical or infectious aggression of the cyst.

distribution of the cysts is relatively well proportioned

CE3 WHO transitional stage is characterized by

in patients with conservative surgical treatment versus

cysts that degenerate, but still contain viable protoscoleces,

those who underwent radical surgical treatment. Here

oating membranes in the cystic uid, and corresponds

the cysts were located in the marginal segments of the

to Gharbi Type II, a uid collection +/- hydatid sand with

liver, allowing the proper technique and avoiding the

dedoubled wall and onset of detachment of the hydatid

risk of interception of major biliary vascular pedicles.

membrane (partial or total detachment).

Table II. Surgical treatment according to Gharbi /WHO ultrasound classi cation

and mean size of the hydatid cyst (cm)

Total patients

Group A

Group B

p^†

100 (100%)

78 (78%)

22 (22%)

Type II/CE3

6 (27%)

p=0.000063*

Type III/CE2

48 (62%)

16 (73%)

p=0452202*

Type IV/CE4

30 (38%)

p=0.000145*

Mean size of the hydatid cyst (cm)

10.48±4.74 (2-18)

8,36±5.27 (2-15) p=0.0737**

Lagrot partial peri cystectomy

38 (48.72%)

20 (90.91%)

p=0.0010***

Total peri cystectomy

22 (28.21%)

2 (9.09%)

p=0.1160***

Left lobectomy

16 (20.51)

p=0.0468***

Left hepatectomy

2 (2.56%)

p=0.9166***

* Fisher’s exact test

** Comparison of means test

*** Comparison of proportions test

^†p<0.05 shows a statistically signi cant di erence between the groups studied

£ Gharbi ultrasound classi cation / WHO ultrasound classi cation of the hydatid cyst

Nichita et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

ORIGINAL ARTICLES

partial peri cystectomy performed in 90.91% of the

patients treated laparoscopically compared to 48.72%

of those treated by classical surgery, showing a

statistically signi cant di erence (p=0.0010), and left

lobectomy performed in 20.51% of the patients treated

by the classic surgery compared to those treated

laparoscopically (p=0.0468) (Figure 2).

In terms of postoperative evolution, we can see that

the morbidity rate was signi cantly higher among the

patients subject to classic surgical treatment versus those

treated laparoscopically (surgical complications 82% vs.

Figure 2. Distribution of patients according

18%, p<0.0001 / general complications 37% vs. 0,

to the surgical procedures

p=0.0018), the statistical analysis showing a higher

incidence of wound complications

(seromas and

abscesses), followed by external biliary stula, abscess of

CE4 WHO stage corresponds to an inactive hydatid

the residual cavity and hemorrhage (Table III).

cyst, characterized by an advanced degeneration, probably

Death occurred in four of the patients subject to

infertile, with heterogeneous appearance, with little or no

classic surgical treatment due to general postoperative

daughter cysts, having as correspondent Gharbi Type IV

complications, pulmonary embolism and sepsis with

- formation of solid echo structure, heterogeneous

multiple organ failure. ese complications have lead to

appearance, corresponding to a reshaped, old cyst.

the increment of the hospitalization period of the patient

e hydatid cysts treated by classic surgery ranged

to 60 days, statistically signi cant (p<0.0001) compared

in size between 2-18 cm, with a mean of 10.48±4.74

to the group of patients treated laparoscopically (Table

with no statistically signi cant di erence compared to

III). Regular, clinical and imaging monitoring at 3, 6

those treated laparoscopically, where the size ranged

and 12 months after surgery, hasn’t recorded recurrences

between 2-15, with a mean of 8.36±5.27 (Table II).

of the hydatid disease in patients treated laparoscopically,

Comparing the surgical procedures, the results were

unlike the patients treated by classic surgery who had

similar between the two study groups, except for Lagrot

relapse rate of 5% (Figure 3).

Table III. Postoperative morbidity and mortality in patients subject to surgery

for hepatic hydatid cyst

Total patients

Group A

Group B

p†

100 (100%)

78 (78%)

22 (22%)

Surgical complications

p<0.0001*

Wound complications

30 (38%)

p=0.0015*

External biliary stula

24 (31%)

2 (9%)

p=0.0720*

Abscess of the residual cavity

4 (5%)

2 (9%)

p=0.8483*

Hemorrhage

6 (8%)

p=0.3837*

General complications

p=0.0018*

Pneumonia

10 (13%)

p=0.1663*

Pleural e usions

14 (18%)

p=0.0720*

Pulmonary embolism

2 (3%)

p=0.9811*

Multiple organ failure

2 (3%)

p=0.9811*

Relapse

4 (5%)

p=0.6553*

Mortality

4 (5%)

p=0.6553*

Operative time (minutes)

82.46±23.79

87.63±26.73

p=0.3832**

(35-120)

(40-140)

Days of hospitalization

32.53±16.14

11.63±2.73

p<0.0001**

(7-60)

(7-16)

*Comparison of proportions test

**Comparison of means test

†p<0.05 shows a statistically signi cant di erence between the groups studied

News in the Treatment of Hepatic Hydatid Cyst

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

Table IV. Postoperative morbidity and disease recurrence

Conservative

Radical

Group A

Relative risk

interventions

p^†

78 (78%)

(IC 95%)

38 (48.72%)

40 (51.28%)

Morbidity

p=0.0016*

Hemorrhage

2 (5%)

4 (10%)

1.0526

p=0.4308**

(0.9265-1.1959)

External biliary stula

20 (53%)

4 (10%)

0.5263

p=0.0003**

(0.3706-0.7474)

Abscess of the residual cavity / subphrenic

2 (5%)

0.9972

p=0.9580**

(0.8994-1.10581)

Relapse

4 (11%)

0.8955

p=0.0676**

(0.7956-1.008)

*Comparison of proportions test

**Relative risk test

†p<0.05 shows a statistically signi cant di erence between the groups studied

Analyzing the comparative e ciency of the radical

versus conservative surgical procedures

(intervention

that keeps partially or totally the pericyst) regarding the

morbidity rate and disease recurrence, this study

demonstrated that the morbidity rate was higher in

patients who were subject to conservative interventions

(p=0.0016), with a statistical signi cant increased risk

for external biliary stula

(p=0.0003), as well as the

disease recurrence rate, but with no statistically signi cant

di erence between the two groups (Table IV).

Figure 3. Hydatid disease recurrence rate after surgery

e bleeding complications were more frequent in

in the two groups of patients studied

patients subject to radical surgical treatment, but with

no signi cant di erence with respect to those subject to

conservative surgical treatment. Two patients subject to

conservative surgical treatment had abscess of the

residual cavity and other two subject to radical surgical

treatment had sub phrenic abscess (Figure 4).

e external biliary stula was a postoperative

complication in 20 cases subject to conservative surgical

treatment (out of 38), in 4 cases subject to radical

surgical treatment (out of 40) and in 2 cases of the 22

treated laparoscopically.

Figure 4. e postoperative relapse rate of hydatid disease is

e correlation coe cient between the conservative,

higher in patients subject to conservative surgical treatment

radical and laparoscopic surgical treatment and the

occurrence of external biliary stula, as a common

postoperative complication (r=0.5), shows a moderate

correlation between those variables (Figure 5).

Discussion

An optimal therapeutic management of the patient

with hepatic hydatid disease means a careful evaluation,

taking into account the location and number of hydatid

cysts, the presence of complications, especially biliary,

the risks and bene ts, the indications and

Figure 5. Correlation between the type of surgical treatment

and the occurrence of postoperative biliary stula

contraindications, the surgeon’s experience, before

Nichita et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

ORIGINAL ARTICLES

making a decision on the type of surgery and the time of

role of laparoscopy in the management of hydatid

performing it [2,3].

disease have not been solved so far [4,15].

is study

Surgery remains the gold standard therapy [4,5] and

proves that laparoscopic surgical approach is safe and

can be carried out by classical or laparoscopic approach.

e ective for treating the patients with uncomplicated

e surgical procedures performed for hydatid cysts can

hydatid cyst, medium sized, corticalized and located

be brie y divided into radical and conservative

preferably in the anterior hepatic segments (segments

approaches. Radical procedures include peri cystectomy

II-VI by Couinaud’s classi cation). Considering the

and liver resection. However, the most common

well known bene ts of minimally invasive surgery, the

technique is total or partial cystectomy [6-9].

laparoscopic approach o ers a viable alternative to the

ese surgical procedures may be associated with

conventional surgery for the treatment of hepatic

allergic or anaphylactic reactions as well as with the risk

hydatid cysts and is worthy of being considered for

of secondary dissemination, therefore chemotherapy

appropriate situations.

with mebendazole or albendazole is indicated before

Regarding the occurrence of external biliary stula,

and especially after surgery.

e treatment with

as a postoperative common complication, this study

albendazole seems to be more e cient due to its better

demonstrated the existence of a moderate correlation

penetration and absorption. Gil Grande et al. showed

between this complication and classic

(conservative,

that albendazole (10 mg/kg/day) sterilize the cyst in

radical) and laparoscopic surgical treatment.

72% of the cases after the rst month of treatment and

in 94% of the cases after 3 months of treatment [10,11].

In the present study the treatment of hepatic

References

hydatid cyst was medical, classic surgical, conservative

(Lagrot partial peri cystectomy) or radical (total peri

Eckert J, Deplazes P. Biological, epidemiological, and

cystectomy, left hepatectomy, left lobectomy) and

clinical aspects of echinococcosis, a zoonosis of increasing

laparoscopic depending on the location and

concern. Clin Microbiol Rev 2004;17(1):107-35.

polymorphism of the lesions. Analyzing the distribution

Magistrelli P, Masetti R, Coppola R, Messia A, Nuzzo

of the patients with hydatid cyst in the two groups

G, Picciocchi A. Surgical treatment of hydatid disease of

according to liver segmentation, in group A the

the liver. A

20-year experience. Arch Surg

distribution of the cysts was relatively well proportioned

1991;126(4):518-22; discussion 523.

in patients with conservative surgical treatment versus

Zaouche A, Haouet K. Traitement chirurgical des

those who underwent radical surgical treatment. Here

kystes hydatiques du foie. EMC, Techniques

the cysts were located in the marginal segments of the

chirurgicales, Appareil digestif. Elsevier Masson

;40-

liver, therefore allowing the proper technique and

775.

avoiding the risk of interception of major biliary vascular

Hasan HM, El-Sayed OM. Laparoscopic treatment of

pedicles.

e laparoscopic surgical treatment was

liver hydatid cyst. J Med Biomed Sci 2010;1:47-51.

performed in patients with uncomplicated hydatid cyst

Yagci G, Ustunsoz B, Kaymakcioglu N, et al. Results

located predominantly in the marginal liver segments

of surgical, laparoscopic, and percutaneous treatment for

II-VI.

hydatid disease of the liver: 10 years experience with 355

In general, it is considered that radical surgery is

patients. World J Surg 2005;29(12):1670-9.

accompanied by a higher intraoperative risk with a

Belghiti J, Benhamou JP, Houry S, Grenier P, Huguier

lower recurrence rate, while conservative surgical

M, Fékété F. Caustic sclerosing cholangitis. A

approach has a lower perioperative risk but a higher

complication of the surgical treatment of hydatid disease

recurrence rate [12]. In our study also the morbidity

of the liver. Arch Surg 1986;121(10):1162-5.

rate and disease recurrence was higher in patients who

Sa oleas M, Misiakos E, Manti C, Katsikas D,

were subject to conservative interventions, the same

Skalkeas G. Diagnostic evaluation and surgical

showing a high risk for external biliary stula, compared

management of hydatid disease of the liver. World J

with the patients who were subject to radical surgical

Surg 1994;18(6):859-65.

treatment. Also the mortality rate was signi cantly

Morris DL, Dykes PW, Dickson B, Marriner SE,

higher among the patients treated by classic surgery

Bogan JA, Burrows FG. Albendazole in hydatid disease.

compared to those treated laparoscopically.

Br Med J (Clin Res Ed) 1983;286(6359):103-4.

Several reports have con rmed the possibility of

Queiroz-Medeiros M, Menezes-Silva A, Raposo-

performing laparoscopic surgery for the hepatic hydatid

D’Almeida, et al. Surgical treatment of hepatic hydatid

disease [4,13,14], although controversies regarding the

disease. European IHPBA Congress, Hamburg 97,

News in the Treatment of Hepatic Hydatid Cyst

ORIGINAL ARTICLES

COMPARISON BETWEEN THE CLASSIC SURGICAL METHODS AND

THE LAPAROSCOPIC ONES IN THE BENIGN TUBO OVARIAN

PATHOLOGY

Nicolae Babău¹, Marius Sebastian Teodorescu²

¹Clinic of General Surgery II, Oradea Emergency County Clinical Hospital, Faculty of Medicine and Pharmacy Oradea,

²Clinic of Surgery I, Timișoara Emergency County Clinical Hospital, University of Medicine and Pharmacy ”Victor

Babes”, Timișoara, România

Address for correspondence:

Dr. Nicolae Babău

Faculty of Medicine and Pharmacy Oradea

10, 1 Decembrie Pl, 410073 Oradea, Romania

Phone: +40758433533 / +40770715527

E-mail: nicolae.babau@gmail.com

Received: 05.08.2014

Accepted: 30.09.2014

Med Con October 2014 Vol 9, No 3, 43-53

Abstract

abscesses and

60 tubal pregnancies) were surgically

treated by laparotomy. Both groups were compared

Introduction:

e pathology of the tubo-ovarian

considering the demographic characteristics, the surgical

area is very complex, in consequence so is the therapeutic

and pathological indications, the operation indices, and

management, the medication approach and the surgical

morbidity and hospitalization factors.

one, these being very varied, not mentioning that it must

Results: Analyzing the operation indices we

be personalized and having the main focus on age,

concluded that the surgery time was in average 90, 81

clinical status and the wishes of the patient who needs to

minutes for laparoscopy, as compared to laparotomy,

be properly informed. During the last years the

where it was in average 81, 16 minutes (p<0.0001). Intra-

laparoscopic surgery has gained momentum in the

surgery blood loss was signi cantly lower in the batch of

genital sphere. Many of the previously performed

patients treated by laparoscopy than of those treated by

procedures as traditional abdominal and vaginal surgeries

laparotomy (78±41.80 vs. 157±84.59; p<0.0001). e

are feasible and even easy to do through laparoscopy.

lowest percentage of oxygen saturation was of

99%,

e aim of this study is to assess the feasibility,

without signi cant di erences between batches. Cystitis

safety and e ciency of the laparoscopic treatment versus

prevailed in patients treated by laparoscopy, while the

the conventional laparotomy in the benign pathology of

pelvic infection and the infection of the surgical wound

the tuboovarian region.

were frequent in patients treated by laparotomy (p<0.05).

Materials and methods: e study was carried out

ree patients needed blood transfusions after a ruptured

on a number of 1238 cases of benign pathology in the

ectopic pregnancy, one being treated by laparoscopy and

tuboovarian area, out of which 636 cases (520 benign

two by laparotomy.

e post-operational parenteral

ovarian tumors, 28 adnexal torsions, 28 tuboovarian

dosage of analgesic and that of antiemetic were

abscesses and

60 tubal pregnancies) were surgically

signi cantly lower after laparoscopy as compared to

treated by laparoscopy and

602 cases

(436 benign

laparotomy (p<0.0001). Feverish morbidity was found in

ovarian tumors, 12 adnexal torsions, 94 tuboovarian

19 patients treated by laparoscopy as compared to 139

Comparison Between the Classic Surgical Methods and the Laparoscopic Ones in the Benign Tubo-Ovarian Pathology

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

patients treated by laparotomy

(p<0.0001). Hospital

saturation during the surgical intervention, the intra

indices show a postsurgical hospitalization period and a

and post-operational complications, feverish morbidity,

postsurgical recovery period signi cantly shorter in

the postsurgical hospitalization period and the

patients treated by laparoscopy than in patients treated by

postsurgical recovery period.

laparotomy (p<0.0001).

Conclusions:

e foregoing study demonstrates

Materials and methods

feasibility, safety and e ciency of the laparoscopic

treatment in comparison with the conventional

is observational, retrospective and cohortative

laparotomy in the pathology of the benign tuboovarian

study was carried out during 2000-2012, on 1,238 cases

region

of benign tuboovarian pathology, admitted at

Keywords: Laparoscopy, laparotomy, tuboovarian

Emergency County Clinical Hospital, Surgery II section

benign pathology

from Oradea.

Inclusion criteria: age over

18, benign ovarian

Introduction

tumors, ectopic pregnancies with stable vital signs,

adnexal torsion, tuboovarian abscess, free adnexa or

e pathology of the tuboovarian region is complex

ones that may be mobilized under safe conditions

and thus, the therapeutic, medication and surgical

through laparoscopy, hemodynamic stability and

management should be individualized, focusing on age,

adequate surgical eld exposure (lack of adhesions).

clinical status and the patient’s wishes, if informed

Exclusion criteria: age fewer than 18 and signs of

properly.

tubal or ovarian malignancy.

e surgical indications

Due to the importance of the ovary in the hormonal

were benign ovarian tumors, adnexal torsions, tuboovarian

balance and the reproduction function in young women,

abscess or ectopic pregnancy with stable vital signs.

it is obvious that the conservative surgical techniques

All patients had a body mass index <30 kg/m². In

have priority whenever possible.

cases of ovarian tumors a careful selection was made

In the last years, surgical laparoscopy gained

based on the disease history, the age of the patient,

momentum in the surgery of the genital zone. Many

clinical ndings and ultrasound, as well as on the seric

procedures done before as traditional abdominal and

determination of CA-125 marker. As for patients in

vaginal operations are feasible or even easy to do by

menopause the speci city of this test is reduced, in case

laparoscopy. e basic technique is largely described in

of an intra-surgical malignancy suspicion, tissue for the

the specialty literature [1].

e multiple advantages of

microscopic extemporaneous exam was taken.

the methods are: reducing the intra-surgical blood loss,

positive result imposed the continuation of the surgery

minimizing formation of adhesions, reducing the

by surgical stadialization laparotomy. In case the

hospitalization period, of the postsurgical pain and of

malignancy was diagnosed after the laparoscopic surgery,

the post-operational recovery period. Beside these, as

the surgical treatment for cancer was realized in one

compared to laparotomy, it also has downsides that

week. After general anesthesia a laparoscopic

limit its potential: exposure of the surgical eld may be

examination of the pelvis and the superior abdomen was

reduced, the instruments are small and can be used only

performed for diagnosis. e ovary laparoscopic surgery

by x ports and the capacity to manipulate pelvic viscera

was performed when the inclusion criteria were ful lled.

is limited. In some cases the hospitalization costs

e research group of this study comprised 636

increase, despite the short period of staying in hospital,

patients out of which 520 had benign ovarian tumors,

due to the prolonged time of stay in the surgery room

28 had adnexal torsions, 28 tuboovarian abscesses and

and to the use of more expensive devices and surgical

60 had ectopic pregnancies. e control batch was built

equipments. Ability, training and proper experience are

from cases treated in that period, with a surgical

needed to mitigate complications. e surgical time is

di culty degree with indication for laparotomy. ese

comparable with that of the laparotomy [2,3].

have been retrospectively evaluated for comparison: 602

e aim of this study is to assess the feasibility,

cases in which 436 had benign ovarian tumors, 12 had

safety and e ciency of the laparoscopic treatment versus

adnexal torsions, 94 had tuboovarian abscesses and 60

the conventional laparotomy in the benign pathology of

had ectopic pregnancies.

the tuboovarian region, following as postsurgical

e postsurgical recovery was de ned as the time

parameters: the surgery time, the postsurgical dosage of

(in days) needed for the patient to resume their daily

antiemetic, the postsurgical parenteral dosage of

routine or normal work routine. Antibiotic prophylaxis

analgesic, blood loss, the lowest percentage of oxygen

was not used routinely, except in tubo-ovarian abscesses.

Babău et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

ORIGINAL ARTICLES

Complications were de ned as events which called

Table I. Distribution of benign tubo-ovarian pathology

cases depending on the anatomical seat

for active treatment or prolonged hospitalization.

Feverish morbidity was de ned as fever >38°C, measured

Benign tubo-ovarian pathology (n=1238)

twice at an interval of 24 hours post surgically, except

Fallopian tube

for the rst

24 hours after surgery. After the clinic

Ectopic pregnancy

120 (9.69%)

p^†

reevaluation visit after 4 weeks postsurgical, the patients

Ovary

956 (77.22%)

went back to their normal activities.

Functional cyst

129 (13.49%)

e assessed variables were: age, parity, pre-

Endometriotic cyst

292 (30.54%)

menopause, menopause, body mass index, the diameter

Dermoid cyst

267 (27.93%)

of the ovarian cyst, the diameter of the tuboovarian

Mucinous cyst

84 (8.79%)

abscess, use and duration of use of Intrauterine Device

Serous cyst

97 (10.15%)

p<0.0001*

(IUD), surgical and pathological indications, surgery

Parovarian cyst

22 (2.30%)

time, the antiemetic post-operational dosage, the

Fibroma

28 (2.93%)

analgesic parenteral post-operational dosage, blood loss,

Others (hydrosalpinx/

37 (3.87%)

the lowest percentage of oxygen saturation during the

simple cyst)

surgical intervention, intra and postsurgical complications,

Tube and ovary

feverish morbidity, postsurgical hospitalization period

Tuboovarian abscess

122 (9.85%)

and the postsurgical recovery period.

Adnexal torsion

40 (3.23%)

e data have been collected retrospectively from the

p^†

p<0.0001*

observation sheets, entered and processes with the

^†p<0.05 proves a statistically signi cant di erence between studied

groups

Microsoft® Excel® 2010 software (Microsoft® Corporation,

* Chi-square test

USA), this being the basis of the statistic study.

** Fisher’s exact test

As statistic analysis methods were: the Chi-square

test, the Fisher’s exact test, Comparison of means test,

Comparison of proportions test, Relative risk test and

hydrosalpinx, simple cyst, ovarian

broma and

calculation of the correlation coe cient using the

parovarian cyst.

medical statistic software MedCalc® version 12.2.1.0

e 1238 cases of benign tuboovarian pathology

(MedCalc® Software, Mariakerke, Belgium).

were divided in two groups:

e study was approved by the internal approval

e study group (Group S) - formed of 636 patients

commission for research and development works within

(520 benign ovarian tumors, 28 adnexal torsions, 28

the hospital. All patients were informed of the risks and

tuboovarian abscesses and

60 tubal pregnancies)

complications, including the chances to converse

surgically treated by laparoscopy.

laparoscopy to laparotomy and were requested to sign

e control group (Group C) - formed of 602 cases

an informed consent form.

of benign tuboovarian pathology (436 benign ovarian

tumors, 12 adnexal torsions, 94 tuboovarian abscesses

Results

and 60 tubal pregnancies), matching as indications,

procedure, surgical di culty degree for laparotomy.

1,238 cases with benign pathology in the

Both groups were compared as to the demographic

tuboovarian sphere, admitted to the Surgery II section

characteristics, surgical and pathological indications

of the Emergency County Clinical Hospital from

(Table II).

Oradea were studied. e benign tuboovarian pathology

Age, as an epidemiologic factor, is of great

included: benign tubal pathology (ectopic pregnancy),

importance in the tuboovarian pathology, some of the

ovarian (benign ovarian tumors) or tuboovarian (adnexal

conditions from this sphere are characteristic to certain

torsions, tuboovarian abscesses) (Table I). Analyzing the

ages, being in uenced by hormonal changes and by

statistic results we can observe that most of the admitted

sexual habits. In our study the age average of the patients

patients had benign ovarian tumors (77.22%), followed

with tuboovarian pathology was around 34-35 years

by tubo-ovarian abscess, ectopic pregnancy and adnexal

with an age interval between

17-58 years, with no

torsion (p<0.0001). Among the benign ovarian tumors,

statistically signi cant di erences between the two

the endometriotic cyst was most frequent (30.54%),

studied batches. (Table II).

e body mass index was

followed by the dermoid, functional, serous and

<30 kg/m² in all patients. e origin of patients from

mucinous cysts, with a signi cant statistic di erence

urban or rural premises is not an indicator for

(p<0.0001). A small percentage of the patients had

conclusions.

e assignment of cases does not attest a

Comparison Between the Classic Surgical Methods and the Laparoscopic Ones in the Benign Tubo-Ovarian Pathology

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

Table II. Demographic, clinical and paraclinical characteristics

Group S

Group C

Dates

p^†

n=636

n=602

Age (years)

(17-56) 34.8±8.3

(20-58) 34.5±5.8

p=0.4544*

urban

312

289

p=1.000000**

Originating

rural

324

313

p=1.000000**

Parity

(1-3) 2.1±1.2

(1-3) 2.0±1.1

p=0.1211*

Fertile period

584

572

p=0.029359**

Menopause

p=0.029359**

Body mass index (kg/m2)

21.2±2.6

21.4±2.5

p=0.1617*

Ultrasound diameter of the ovarian cyst (cm) (average)

(4-5) 4.48±0.5

(4-12) 7.98±2.53

p<0.0001*

Ultrasound diameter of the abscess (cm) (average)

(4-7) 5.58±1.09

(7-10) 8.54±1.12

p<0.0001*

p<0.0001****

Use of IUD*

RR=1.0910

Duration for the use of IUD (year)

(2-5) 3.52±1.13

(5-10) 7.40±1.70

p<0.0001*

Surgical Indications

Pelvic mass

137 (21.5%)

149 (24.75%)

p=1.000000**

Dysmenorrhea

117 (18.4%)

142 (23.59%)

p=1.000000**

Pelvic acute pain

574 (90.3%)

543 (90.20%)

p=1.000000**

Pelvic chronic pain

62 (9.7%)

59 (9.80%)

p=1.000000**

Menstrual disorders

78 (12.2%)

88 (14.62%)

p=1.000000**

Pelvic adhesions (mild - moderate)

69 (10.8%)

38 (6.31%)

p=0.004591**

p^†

p<0.0001***

Benign Pathology

Ovarian

520

436

p=1.000000**

Functional cyst

85 (16.3%)

44 (10.2%)

p=1.000000**

Endometriotic cyst

136 (26.2%)

156 (35.8%)

p=1.000000**

Dermoid cyst

104 (20%)

163 (37.3%)

p=1.000000**

Mucinous cyst

67 (12.8%)

17 (3.9%)

p=0.000001**

Serous cyst

67 (12.8%)

30 (6.9%)

p=0.002479**

Paraovarian cyst

22 (4.2%)

0 (0%)

p=0.000002**

Fibroma

16 (3.1%)

12 (2.8%)

p=0.848527**

Others (hydrosalpinx / simple cyst)

23 (4.6%)

14 (3.1%)

p=0.400941**

p^†

p<0.0001***

Fallopian tube

Ectopic pregnancy

60 (9.44%)

60 (9.39%)

p=1.000000**

Adnexal torsion

28 (4.4%)

12 (1.87%)

p=0.010123**

Tubo-ovarian abscess

28 (4.4%)

94 (14.72%)

p=1.000000**

p^†

p<0.0001***

^†p<0.05 proves a statistically signi cant di

erence between studied groups

* Comparison of means (t-test)

** Fisher’s exact test

*** Chi-square test

**** Relative risk

statistically signi cant di erence

between batches.

All patients

were paraclinically investigated

(Table II).

abdominal and

transvaginal ultrasound and color

e assignment of patients

with tuboovarian

Doppler. In cases with ovarian cyst or tubo-ovarian

pathology depending on the hormonal status was done

abscesses, the dimension was taken into consideration in

in Group S, where 584 were in their fertile period and

the light of a subsequent therapeutic conduct.

52 at menopause, and in Group C, 572 in fertile period

indications for laparoscopy were the diameter of the

and 30 at menopause.

benign tumor formation <10 cm and the wish to preserve

Babău et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

ORIGINAL ARTICLES

fertility and the hemodynamic stability. In consequence,

the patients undergoing laparoscopic treatment had the

diameter of the ovarian cyst, and tubo-ovarian abscess net

smaller, as compared to the patients treated by laparotomy,

with signi cant di erence between batches (Table II).

As an etiologic factor, the use of an IUD increases the

risk for in ammatory pelvic disease (IPD) and, implicitly

for tuboovarian abscess. In the present study, 9 patients

treated by laparoscopy for tubo-ovarian abscess were

bearers of IUD between 2 and 5 years and 58 patients

treated by laparotomy for tuboovarian abscess were

bearers of IUD between 5 and 10 years, with statistically

signi cant di erence between batches (p<0.05).

e pathology of the tuboovarian area is complex; in

consequence the clinical background is also quite varied.

Pelvic acute pain was the main symptom dominating the

clinical background in both batches, followed by the

Figure 1. Assignment of patients in two batches

presence of a pelvic mass, dysmenorrhea, menstrual

depending on the benign tuboovarian pathology

disorders, presence of mild-moderate pelvic adhesions at

the laparoscopic diagnose exam and chronic pelvic pain,

with statistically signi cant di erences between variables

(p<0.0001), but without statistically signi cant

importance between batches. e presence of a pelvic

mass over

6-10 cm in diameter, of severe adnexal

adhesions from a laparoscopic point of view and of

hemodynamic instability, were suggestive for a severe

disease with surgical indication by laparotomy (Table II).

e indications for the laparoscopic surgery were

benign ovarian tumors, tubal pregnancy, adnexal torsion

and the tuboovarian abscess with stable vital signs. From

a statistic point of view there had been no signi cant

di erences between batches concerning the tuboovarian

Figure 2. Distribution of patients with tuboovarian abscess

pathology, except for the mucinous cyst, serous cyst,

depending on the surgical procedure

parovarian cyst and the adnexal torsion which prevailed

in the batch of patients treated by laparoscopy (Table II;

Figure 1).

e ecto dermoid cysts, the dermatoid and

Comparing the two batches, we can observe that

functional cysts represented more than half (71.93%) of

there are statistically signi cant di erences in case of the

the benign ovarian tumor pathology, followed by the

unilateral oophorectomy and salpingectomy that

serous cysts, mucinous cysts, hydropiosalpinx, simple

prevailed in the batches of patients treated by

cysts, ovarian broma and parovarian cysts (Table II).

laparotomy. Salpingotomy was only applied in patients

As to the type of surgical intervention, the

treated by laparoscopy, where tubal pregnancy was

conservatory surgical interventions predominated,

smaller than 5 cm, the gestation sack was localized in

taking into account the fertile age of the casuistic.

the ampoule or in the isthmic portion, the fertile

Radical surgical interventions were performed where the

function was needed to be preserved and the

clinical and intra-surgical background indicated it.

hemodynamic status was stable (Table III).

us, in the total batch of patients have prevailed

e hysterectomy with salpingo-oophorectomy was

cystectomies in proportion of

34.08%, followed by

a purely laparotomic surgical intervention, practiced on

salpingo-oophorectomies, salpingectomies, unilateral

patients with severe tuboovarian abscess, meaning an

oophorectomies, unilateral adnexectomies, hysterectomies

ultrasound diameter larger than 10 cm, with signs of

with salpingo-oophorectomies and salpingotomies, with

peritoneal irritation, septic state and instable

statistically signi cant di erence (p<0.0001) (Table III).

hemodynamic status (Table III; Figure 2).

Comparison Between the Classic Surgical Methods and the Laparoscopic Ones in the Benign Tubo-Ovarian Pathology

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

Figure 3. Distribution of patients with benign ovarian

Figure 4. Distribution of patients with ectopic tubal

tumors depending on the surgical procedure

pregnancy depending on the surgical procedure

Table III. Type of surgical intervention depending on the tubo-ovarian pathology

Group S

Group C

p^†

n=636

n=602

Benign ovarian tumors

520

436

Cystectomies

230

166

p=1.000000*

Unilateral oophorectomy

p=0.000003*

Salpingo-oophorectomy

232

184

p=1.000000*

Salpingectomy

p=0.400941*

Ectopic pregnancy

Salpingectomy

p<0.000001*

Salpingotomy

p<0.000001*

Adnexal torsion

Detorsion + cystectomy

p=0.000060*

Unilateral Adnexectomy

p=0.000060*

Tuboovarian abscess

Unilateral Adnexectomy

p<0.000001*

Hysterectomy with salpingo-oophorectomy

p<0.000001*

Total

636

602

Cystectomies

254

168

p=1.000000*

Unilateral oophorectomy

p=0.000068*

Salpingo-oophorectomy

232

184

p=1.000000*

Salpingectomy

p=0.000032*

Salpingotomy

p<0.000001*

Unilateral Adnexectomy

p=0.532985*

Hysterectomy with salpingo-oophorectomy

p<0.000001*

p^†

p<0.0001** p<0.0001**

^†p<0.05 proves a statistically signi cant di erence between batches studied

* Fisher’s exact test

** Chi-square test

Analyzing the frequency of surgical interventions by

cases from the batch of patients treated by laparotomy

pathologies, we can observe that in the case of benign

(Table III; Figure 3).

ovarian tumors more numerous were cystectomies,

ere were registered statistically signi cant

followed by salpingo-oophorectomies, unilateral

di erences in the two batches also in the case of tubal

oophorectomies and salpingectomies,

without

pregnancy, where salpingectomy, prevailed in patients

statistically signi cant di erences, except for the

treated by laparotomy

(60 vs.

12).

is surgical

unilateral oophorectomy practices in a larger number of

indication was determined by the presence of the severe

Babău et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

ORIGINAL ARTICLES

Figure 5. Distribution of patients with adnexal torsion

Figure 6. Distribution of patients with benign tuboovarian

depending on the surgical procedure

pathology depending on the average of surgical

and postsurgical indices

Table IV. Results concerning indices of surgery, morbidity and hospitalization between the two batches

Group S

Group C

p^†

n=636

n=602

Surgery time (min.)

90.81±18.12 (60-120)

81,16±23,46 (40-120)

p<0.0001*

Antiemetic postsurgical dosage (mg)

3.8±4.7

5.9±9.1

p<0.0001**

Postsurgical parenteral dosage of analgesic (mg)

10.5±21.8

149.8±81

p<0.0001**

Blood loss (ml)

78±41.80 (5-150)

157±84.59 (20-600)

p<0.0001*

e lowest percentage of oxygen saturation (%)

99.1±0.7

99.1±0.4

p=1.0000**

Postsurgical complications

37 (5.81%)

48 (7.97%)

p=0.144552***

Cystitis

28 (4.4%)

12 (1.99%)

p=0.023237***

Pelvic infections

12 (1.99%)

Surgical wound infection

8 (1.25%)

22 (3.65%)

p=0.020260***

Blood transfusion

1 (0.15%)

2 (0.33%)

p=1.000000***

Feverish morbidity

19 (3.1%)

139 (23.1%)

p<0.000001***

Postsurgical hospitalization period (days)

3.0±1.0

5.0±1.3

p<0.0001**

Postsurgical recovery period (weeks)

1.0±0.3

3.0±0.3

p<0.0001**

^†p<0.05 proves a statistically signi cant di erence between the studied batches

* the Mann-Whitney test

** Comparison of means (t-test)

*** Fisher’s exact test

clinical background characterized by the presence of

treated by laparotomy, with a statistically signi cant

hemodynamic instability, the hemoperitoneum and the

di erence between the two batches (Table III; Figure 5).

size of the gestational sack of over 5 cm, which has led in

Analyzing the surgical indices we concluded that

many cases to the rupture of the Fallopian tube. In the

the surgery time was in average of 90.81 minutes for

batch of patients treated by laparoscopy, salpingectomy

laparoscopy, as compared to laparotomy where it was in

was performed under hemodynamic stable conditions

average of 81.16 minutes (p<0.0001). e intra-surgical

(Table III; Figure 4).

blood loss was signi cantly lower in the batch of patients

85.71% of the patients treated by laparoscopy for

treated by laparoscopy as compared to those treated by

adnexal torsion, considering the preservation of the

laparotomy (78±41.80 vs. 157±84.59; p<0.0001) (Table

ovarian function and implicitly of the fertile one, taking

IV; Figure 6). e lowest percentage of oxygen saturation

into account the young patients, the surgical detorsion

was of 99%, with no signi cant di erences between

associated with cystectomy was performed. e unilateral

batches.

adnexectomy was reserved for patients at menopause and

e postsurgical complications were more frequent

in cases where the sanguine ux and the normal color of

in the laparotomy group as compared to the study batch.

the ovary could not be restored after the surgical

ese were represented by cystitis, pelvic infections,

detorsion. is was performed predominantly in patients infections of the surgical wound and blood transfusions.

Comparison Between the Classic Surgical Methods and the Laparoscopic Ones in the Benign Tubo-Ovarian Pathology

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

twenty.

e annual incidence of IPD in women aged

between 15-39 years seems to be of 10-13 cases in1000

women with a top incidence of around 20 cases in 1000

women 20-24 years old [5].

A real fact con rmed by statistic studies is that 75%

of IPD is caused by sexually transmitted diseases, 20% of

iatrogenic maneuvers while abortions and puerperal

infections have an incidence close to 5%. According to

the OMS 2008 estimations, 499 million of new cases of

curable infections with sexual transmission (e.g. syphilis,

gonorrhea, Chlamydia, trichomoniasis) happen annually

Figure 7. Distribution of patients with benign tuboovarian

all over the world, in adults aged between 15-49 years

pathology depending on the hospitalization/recovery period

[6]. IPD is most frequently observed in young women

and very rarely in women at post-menopause. Less than

ere were statistically signi cant di erences between

2% of the menopause women have IPD [7]. us, the

the two batches in the case of cystitis which prevailed in

risk factors for IPD include several sexual partners, a

the patients treated by laparoscopy, the pelvic infections

previous history of sexual transmitted diseases and a

and infections of the surgical wound which prevailed in

history of sexual abuse

[8]. Gynecological surgical

the patients treated by laparotomy

(p<0.05).

ree

procedures as the endometrium biopsy, curettage and

patients needed blood transfusions after a ruptured

hysteroscopy that penetrate the barrier of the cervix

ectopic pregnancy, one treated by laparoscopy and two

make women vulnerable to ascendant infections [9,10].

treated by laparotomy, this complication being without

Nonetheless, any woman with functional ovary may

statistic signi cance (Table IV).

experiment an ectopic pregnancy, starting with the age

Moreover, the postsurgical parenteral dosage of

of the menarche until menopause. Women of 40 years

analgesic and that of antiemetic were signi cantly

old proved to have a quota ratio adjusted by 2.9 of

smaller after laparoscopy, as compared to laparotomy

ectopic pregnancy.

[11]. A highest rate of ectopic

(p<0.0001) (Table IV).

pregnancy appears in women aged 35-44 years old One

Feverish morbidity de ned as fever

>38°C,

explanation is that aging may lead to a progressive loss

measured twice in 24 hour postsurgically, except for the

of the myoelectric activity in the fallopian tube,

rst 24 hours after the surgery, was found in 19 patients

responsible with the tubes’ motility [12].

treated by laparoscopy, as compared to 139 patients

Ovarian cysts, by far the most frequent condition as

treated by laparotomy (p<0.000001) (Table IV).

it may be seen also from our statistics (71.97%), are the

Prophylaxis with antibiotics was not used routinely,

prerogative of the “menstrual” period of the woman,

except for tubo-ovarian abscess.

e hospitalization

considering that in the mechanism of production the

indices show a period of postsurgical hospitalization and

hormonal changes play a determinant role.

a period of postsurgical recovery signi cantly shorter in

Predominance of this pathology in the extreme periods

the batch of patients treated by laparoscopy as compared

of genital life; puberty and pre-menopause when also

to the batch of patients treated by laparotomy

the

hypotalamo-hypophisis-ovarian

correlation

(p<0.0001)

(Table IV; Figure

7). After the clinical

disorders are more frequent.

e cysts of functional

reevaluation visit after 4 weeks since surgery, the patients

ovaries may appear at any age (inclusively in utero), but

went back to their normal routine.

they are much frequent in women of reproductive age.

ey rarely appear after menopause. Luteal cysts appear

Discussions

after ovulation in women of reproductive age.

majority of neoplasic benign cysts appear during the

Age, considered an epidemiologic factor, has a great

fertility years but the age interval is large and they can

importance in the tuboovarian pathology, some

appear at persons of any age [13].

conditions from this sphere being net predominant in

Related to the epidemiologic data from the specialty

some ages, being in uenced by hormonal changes and

literature and from our study the age average of patients

also by sexual habits.

with tuboovarian pathology was around 34-35 years

Annually, approximately 1 million women develop

with an age interval between

18-58 years, without

IPD [4]. It is estimated that around one of eight

statistically signi cant di erences between the two

adolescents sexually active develop BIP before they turn

studied batches.

Babău et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

ORIGINAL ARTICLES

e origination of patients from the rural or urban

benign ovarian tumors distribution correspond to those

environment is not an indicator to allow drawing

from the literature, having statistic signi cance (p<0.0001).

conclusions. e assignment of the cases does not attest

In consequence, the ectodermoid, dermatoid and

a statistically signi cant di erence between batches.

functional cysts represented more than a half (71.93%) of

Similar to the literature, the present study

the benign ovarian tumors pathology, followed by the

demonstrates that women at fertile age, with a sexually

serous cysts, mucinous cysts, hydropiosalpinx, simple

active life, are more exposed to the risk of benign tubo-

cysts, ovarian bromas and parovarian cysts.

ovarian pathology diseases, as compared to those in

Statistically there were no signi cant di erences

menopause. Parity did not register statistically signi cant

between batches concerning the tuboovarian pathology,

di erences between batches.

except for the mucinous, serous, parovarian cysts and

e use of an IUD was connected to a risk of 2 up

the adnexal torsion which predominated in the batch of

9 times higher for IPD and, implicitly for the

patients treated by laparoscopy.

tuboovarian abscess but the IUD used currently may

Considering the fertile age of casuistic the surgical

represent a substantially smaller risk

[14]. In a

interventions were conservatory.

e indications for

retrospective study of large cohort of 2012, the global

laparoscopy were the hemodynamic stability, the

risk of IPD in women which had IUD was of 0.54%

diameter of the benign tumor formation <10 cm and

[15]. Kelly and collaborators reported 9.6 cases of BIP

the wish to preserve fertility. Laparotomy was indicated

at 1000 IUD insertions, with the most signi cant risk

in cases with hemodynamic instability.

in the rst 20 days [16]. Meirik and collaborators have

In the total group of patient cystectomy prevailed in

validated the risk for IPD in the rst month after

(34.08%), followed by salpingo-oophorectomies,

insertion, this being connected to the number of sexual

arectomies, salpingectomies, unilateral oophorectomies,

partners, the age of the patient and the prevalence of

unilateral adnexectomies, hysterectomies with salpingo-

sexually transmitted diseases [17]. In our study as well

oophorectomies and salpingostomies, with statistically

the IUD bearer patients had an increased risk of the

signi cant di erence.

tuboovarian abscess occurrence, with a statistically

Comparing the two batches one may observe that

signi cant di erence between batches (p<0.05).

there are statistically signi cant di erences in the case of

e pathology of the tuboovarian region has proven

unilateral oophorectomy and salpingectomy, which

to be complex so the clinical background is also

prevailed in the patients treated by laparotomy.

extremely varied. If acute pelvic pain and the presence

Salpingotomy was performed only in patients

of a pelvic mass are symptoms and signs characteristic

treated by laparoscopy, where tubal pregnancy was

for a pelvic acute pathology, like a much voluminous

smaller than 5 cm, the gestation sack was localized in

ovarian cyst, a tuboovarian abscess, an ectopic pregnancy

the ampoule or the isthmic portion, the fertile function

or adnexal torsion, surely dysmenorrhea, menstrual

preservation was desired and the hemodynamic status

disorders, presence of pelvic adhesions and chronic

was stable.

pelvic pain were suggestive for the pelvic in ammatory

e hysterectomy with salpingo-oophorectomy was

disease, including pelvic endometriosis and everything

a purely laparotomic surgical intervention, practiced on

this disease implies. Acute pelvic pain was the main

patients with severe tuboovarian abscess, meaning an

symptom that dominated the clinical background in

ultrasound diameter bigger than 10 cm, with signs of

both batches, followed by the presence of a pelvic mass,

peritoneal irritation, septic state and instable

dysmenorrheal, menstrual disorders, the presence of

hemodynamic status.

mild-moderate pelvic at the laparoscopic diagnose

e rotation of adnexa around the vascular pedicle

examination and the chronic pelvic pain, with

may lead to total or partial occlusion of blood supply,

statistically signi cant di erences between variables.

leading to physical signs and symptoms compatible with

Lok and collaborators [18], in a study performed on

an acute abdomen that may progress to a potential

500 women operated laparoscopically for ovarian cystic

surgical emergency.

is has something in common

pathology, have found endometriomas

(44.5%) and

with the presence of cysts

[20]. Evaluation and

dermoid cysts (24.3%) representing more than two thirds

laparoscopic surgical treatment is indicated to prevent

of cases, followed by functional cysts

(6.6%).

the continuous damage of the ovary. Descargues et al.

pathological distribution in another large study had

have assessed

41 cases of ovarian torsions in which

included, in order of frequency, endometriomas, benign

caused pain, nausea and leukocytosis

[21].

irteen

adenomas, follicular cysts, corpus luteum cysts and

patients were treated by laparoscopy, out of which 11

dermoid tumors [19]. In our study also the results of

underwent a conservatory treatment by detorsion of the

Comparison Between the Classic Surgical Methods and the Laparoscopic Ones in the Benign Tubo-Ovarian Pathology

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

adnexa and oophorectomy. None of these patients had

after laparoscopy as compared with laparotomy; the

surgical complications. Shalev and Peleg have managed

feverish morbidity was found in 19 patients treated by

41 patients with adnexal torsion by laparoscopic

laparoscopy, as compared to 139 patients treated by

detorsion reporting a postsurgical recovery free of events

laparotomy.

e period of postsurgical hospitalization

with restoring the ovarian function in 14 patients [22].

and the period of postsurgical recovery were signi cantly

Cohen et al. have evaluated 58 cases of ovarian torsion

shorter in the batch of patients treated by laparoscopy as

with adnexal ischemia met at laparoscopy and

compared to those treated by laparotomy.

conservatory managed by detorsion [23]. Oelsner and

In conclusion, the present study demonstrates the

al. have analyzed a total of 102 patients, 67 treated by

feasibility, safety and e cacy of the laparoscopic

laparoscopy and 35 by laparotomy, in order to determine

treatment as compared with the conventional laparotomy

if the ovary resumes its normal function after the simple

in the benign pathology of the tubo-ovarian region.

detorsion

[24].

93% of the patients treated by

laparoscopy presented full recovery of the follicular

function evaluated by transvaginal ultrasound, observing

References

signi cantly less intra-surgical complications in the

laparoscopic group as compared with the group treated

Medeiros LR, Stein AT, Fachel J, Garry R, Furness S.

by laparotomy. Oelsner and al. have also reported in a

Laparoscopy versus laparotomy for benign ovarian

di erent study that 88-100% of the patients resume the

tumor: a systematic review and meta-analysis. Int J

ovarian function irrespective of the initial aspect of the

Gynecol Cancer 2008;18(3):387-99.

a ected ovary [25]. Our own study approaches the same

Nezhat CR, Nezhat FR, Metzger DA, Luciano AA.

therapeutic attitude in a percentage of

85.71% in

Adhesion reformation after reproductive surgery by

patients treated by laparoscopy, taking into account the

videolaseroscopy. Fertil Steri 1990; 53(6):1008-11.

preservation of the ovarian function and, implicitly of

Berek & Novak’s. Gynecology - 15^th ed.,2012 by

the fertile function, considering the young patients. e

Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer

unilateral adnexectomy was reserved for patients at

business; pag. 1642.

menopause and in cases when the sanguine ux and the

US National Library of Medicine, National Institutes

normal color of the ovary could not be restored after the

of Health. Pelvic in ammatory disease (PID). http://

surgical detorsion, being mostly practiced in patients

www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000888.

treated by laparotomy.

htm.

For the last twenty years, in comparison with

Anjali Agrawal, MD. Imaging in Pelvic In ammatory

laparotomy, laparoscopy has constantly demonstrated

Disease and Tubo-Ovarian Abscess. Available at http://

decrease of intra-surgical blood loss, decrease of adhesions

emedicine.medscape.com/article/404537-overview.

formation, reduction of the hospitalization period, of

Avan BI, Fatmi Z, Rashid S. Comparison of clinical

postsurgical pain and of the postsurgical recovery period,

and laparascopic features of infertile women su ering

allowing the patient to resume as quickly as possible their

from genital tuberculosis (TB) or pelvic in ammatory

normal routine [2,3]. e present study also demonstrates

disease

(PID) or endometriosis. J Pak Med Assoc

this fact: the surgery time was in average of 90.81 minutes

2001;51(11):393-9.

for laparoscopy and 81.16 minutes for laparotomy; the

Heaton FC, Ledger WJ. Postmenopausal tuboovarian

loss of intra-surgical blood was signi cantly lower in the

abscess. Obstet Gynecol 1976;47(1):90-4.

batch of patients treated laparoscopically, comparative

Champion JD, Piper J, Shain RN, Perdue ST,

with those treated by laparotomy; the postsurgical

Newton ER. Minority women with sexually transmitted

morbidity was present in proportion of 5.81% in patients

diseases: sexual abuse and risk for pelvic in ammatory

treated laparoscopically and 7.97% in those treated by

disease. Res Nurs Health 2001;24(1):38-43.

laparotomy; the patients treated laparoscopically

Koumans EH, Kendrick JS. Preventing adverse

presented postsurgical cystitis and those treated by

sequelae of bacterial vaginosis: a public health program

laparotomy had postsurgical complications like infection

and research agenda. Sex Transm Dis 2001;28(5):292-

of the surgical wound and pelvic infections.

ree

patients needed blood transfusions after a ruptured

10.

Ness RB, Hillier SL, Kip KE, et al. Bacterial vaginosis

ectopic pregnancy, one treated laparoscopically and two

and risk of pelvic in ammatory disease. Obstet Gynecol

by laparotomy, this complication having no statistic

2004;104(4):761-9.

signi cance.

e parenteral postsurgical dosages of

11.

Bouyer J, Coste J, Shojaei T, et al. Risk factors for

analgesic and of antiemetic were signi cantly smaller

ectopic pregnancy: a comprehensive analysis based on a

Babău et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

ORIGINAL ARTICLES

large case-control, population-based study in France. Am

ovarian cyst. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000;7(4):

J Epidemiol 2003;157(3):185-94.

529-34.

12.

Vicken P Sepilian, Reproductive Endocrinology and

19.

Mettler L, Semm K Shiver K. Endoscopic management

Infertility, CHA Fertility Center. Ectopic Pregnancy.

of adnexal masses. JSLS 1997;1:103-12.

Available

http://emedicine.medscape.com/

20.

Nezhat CR, Kalyoncu S, Nezhat CH, Johnson E,

article/2041923-overview#aw2aab6b2b3aa

Berlanda N, Nezhat F. Laparoscopic management of

13.

C William Helm. Ovarian cyst. Available at http://

ovarian dermoid cyst: ten years’ experience. JSLS 1999;3

emedicine.medscape.com/article/255865-

(3):179-84.

overview#a0156

21.

Descargues G, Tinlot-Mauger F, gravier A, Lemoine

14.

Shelton JD. Risk of clinical pelvic in ammatory disease

JP, Marpeau L. Adnexal torsion: a report on forty- ve

attributable to an intrauterine device. Lancet

cases. Eur J Obtet gynecol Reprod Biol 2001;98(1):91-

2001;357(9254):443.

15.

Workowski KA, Berman SM. Sexually transmitted

22.

Shalev E, Peleg D. Laparoscopic treatment of adnexal

diseases treatment guidelines, 2006. Centers for Disease

torsion. Surg Gynecol Obstet 1993;176(5):448-50.

Control and Prevention MMWR Recomm Rep.

23.

Cohen SB, Oelsner G, Seidman DS, Admon D,

2006;55(RR-11):1-94.

Mashiach S, Goldenberg M. Laparoscopic detorsion

16.

Kelly EK, Rudinsky SW. Intrauterine contraception:

allows sparing of the twisted ischemic adnexa. J Am

current evidence-based recommendations. J Midwifery

Assoc Gynecol Laparosc 1999;6(2):139-43.

Womens Health 2007;52(5):505-7.

24.

Oelsner G, Cohen SB, Soriano D, Admon D,

17.

Meirik O. Intrauterine devices

- upper and lower

Mashiach S, Carp H. Minimal surgery for the twisted

genital tract infections. Contraception

2007;75(6

ischaemic adnexa can preserve ovarian function. Hum

Suppl/):S41-7.

Reprod 2003;18(12):2599-602.

18.

Lok IH, Sahota DS, Rogers MS, Yuen PM.

25.

Oelsner G, Shashar D. Adnexal torsion. Clin Obstet

Complications of Laparoscopic surgery for benign

Gynecol 2006;49(3):459-63.

Comparison Between the Classic Surgical Methods and the Laparoscopic Ones in the Benign Tubo-Ovarian Pathology

GENERAL REVIEW

ADOPTIVE CELL TRANSFER A NEW HOPE FOR METASTATIC

MELANOMA PATIENTS. A REVIEW

Golan Bubis¹, Călin Bumbulu², Lea Rath-Wolfson³

¹Biology Faculty, the Hebrew University, Jerusalem, Israel,

²SCM dr Bumbulu -dr Balaj, Satu Mare, România,

³Department of Pathology, Hasharon Hospital, Petah-Tikva, a liated to Sackler School of medicine Tel-Aviv University,

Israel

Short title: Adoptive cell transfer, Metastatic melanoma

Address for correspondence:

Golan Bubis

Email: bubisgolan@gmail.com

Received: 15.07.2014

Accepted: 20.08.2014

Med Con October 2014, Vol 9, No 3, 55-58

Abstract

simpli ed this therapy may be o ered by growing

numbers of cancer institute’s.

One of the new treatments of metastatic melanoma

Keywords: metastatic melanoma, adoptive cell

is adoptive cell transfer (ACT) with autologous tumor

transfer, tumor in ltrating lymphocytes

in ltrating lymphocytes (TIL) which have the capacity

to kill the melanoma cells. e aim of the present report

Introduction

is to review, compare and summarize the clinical trials of

ACT for metastatic melanoma. is treatment was rst

Patients with metastatic melanoma have a mean

introduced in the NIH.

e protocols include

survival of less than one year [1]. Adoptive cell transfer

lymphodepleting regimen with or without total body

(ACT) uses tumor in ltrating lymphocytes

(TIL)

irradiation, prior to TIL infusion.

e TILs were

harvested from the patient’s tumor, which are then

extracted from the patient’s melanoma and then

expanded to large numbers and transferred by infusion

expanded to large numbers and re-infused into the

back to the patient. ese cells have the capacity to kill

patient, followed by low or high dose of interleukin-2

the melanoma cells. We conducted a systematic review

(IL-2). ACT with TILs has been shown to achieve

of trials and observational studies of the treatment of

objective response (OR) in about 50% and complete

metastatic melanoma by ACT, comparing the di erent

response (CR) in about 10% of patients. In recent years

protocols and the clinical results.

some simpli cations of the techniques allowed more

Adoptive Cell Transfer is a promising but labor

centers to adopt this treatment, including centers in

consuming technique. Metastatic melanoma tumors are

Israel, Denmark, Sweden and others.

resected, cut up into small 3-5 mm² fragments and

Conclusion: ACT immunotherapy is nowadays

placed in culture plates with growth medium and high-

considered as one of the most promising strategies

dose (HD) IL-2. e TILs are initially expanded for 3-5

against metastatic melanoma. It has the potential to

weeks to at least 50×10⁶ cells. e cells are then subjected

stabilize and even cure the disease. As the techniques are

to a rapid expansion protocol over two weeks by

Adoptive Cell Transfer - a New Hope for Metastatic Melanoma Patients. A Review

GENERAL REVIEW

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

stimulating the T cells. e expanded TIL (now billions

and a long survival. However this approach is too toxic

of cells) are washed, pooled, and infused into the

and requires a stem cell back-up each time, precluding

patient.

is is followed by one or two cycles of HD

its widespread application.

IL-2 therapy or low dose IL-2 which supports the

Tumor reactive TIL used in these studies required

persistence of the infused TIL in vivo. Before TIL

an extended duration of multiple micro-cultures and an

transfer, the patient is treated with a preparative regimen

individualized assay to identify tumor recognition.

using cyclophosphamide (Cy) and udaribine (Flu) that

However, many patients were not ultimately eligible for

transiently depletes host lymphocytes, in other studies

treatment because their TIL failed the test for tumor

additional total body irradiation was used.

e ACT

recognition, or rapid disease progression occurred

studies for metastatic melanoma are summarized in

during TIL generation.

us, the complex TIL

Table I.

production process was simpli ed and shortened by

In 1988 Rosenberg et al. from the National Cancer

generating “young” TIL for therapy, and the batch-

Institute, NIH, Bethesda, Maryland [2] conducted a

speci c assay for tumor recognition was eliminated [5].

trial involving 20 patients treated with cyclophosphamid

Besser et al.

[6] at Sheba Medical Center Israel

followed 36 hours later by the infusion of TIL and high

recruited

27 patients with metastatic melanoma for

dose interleukin-2 (IL-2). Eleven patients experienced

treatment with short term cultured TIL. Young TIL

measurable regression of multiple metastases. In 2005

cultures were successfully established in twenty patients

Dudley et al.

[3], from the same cancer center,

(74%), which was higher than with the traditional

summarized the results of

35 patients with similar

protocol. Ten patients experienced objective clinical

results. In 2011 Rosenberg et al. [4] summarized the

response with 2 showing complete regression of the

results of

93 patients receiving di erent protocols of

tumor. In 2013 a larger cohort of patients was reported

lymphodepletion prior to TIL infusion, all patients

with similar statistical results [7].

received a lymphodepleting regimen consisting of

Rhadvanyi et al. [8] presented the MD Anderson

cyclophosphamide at

60 mg/kg/d for

2 days and

experience with ACT in metastatic melanoma.

udarabine at 25 mg/m²/d for 5 days. Two groups

success rate in achieving TIL expansion was about 62%

received in addition total body irradiation absorbed

regardless of the type of prior therapy before the tumor

dose of 2 Gy or 12 Gy respectively.

ese patients

harvest.

ey had 48.4% of objective clinical response

received following TIL infusion autologous puri ed

and 6.5% complete response.

cryopreserved CD34⁺ hematopoietic stem cells. ese

Pilon- omas et al. [9] reported the results from

patients had 20%-40% of complete response respectively

the Mo tt Cancer Center and Research Institute,

Table I. Overview of the ACT studies: protocols and results

Objective

Institute

No of

Complete

Author

Year

clinical

Protocol

State

patients

Response**

Response*

Rosenberg [2]

1988

NIH Maryland

11 (55%)

TIL, IL-2 HD

Dudley [3]

2005

NIH Maryland

18 (51%)

3 (8.6%) Young TIL, IL-2 HD

Besser [6]

2010

Sheba Medical Center Israel

10 (50%)

2 (10%) Young TIL, IL-2 HD

21 (48%)

5(12%)

TIL, IL-2 HD

TBI 2 Gy

13 (52%)

5 (20%)

Rosenberg [4]

2011

NIH Maryland

TIL, IL-2 HD

TBI 12 Gy

18 (72%)

10 (40%)

TIL, IL-2 HD

Radvanyi [8]

2012

M D Anderson Texas

15 (48.4%)

2 (6.5%)

TIL, IL-2 HD

Copenhagen University

Ellebaek [11]

2012

4 (66%)

2 (33%)

TIL, IL-2 Low dose

Denmark

Pilon- omas [9]

2012

Mo tt Florida

5 (38%)

2 (15%)

TIL, IL-2 HD

Ulenhag [10]

2012

Uppsala University Sweden

5 (22%)

1 (4%)

TIL, IL-2 Low dose

Besser [7]

2013

Sheba Medical Center Israel

23 (47%)

5 (10.6%) Young TIL, IL-2 HD

Abbreviations: TIL - Tumor In ltrating Lymphocytes, IL-2 - Interleukin-2, TBI - Total Body Irradiation, HD - High Dose

* Complete Response: Disappearance of all the metastases

** Objective clinical response: At least a 30% decrease in the sum of the metastases was noted

Bubis et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

GENERAL REVIEW

Tampa, FL USA. Nineteen patients were enrolled with

References

13 patients (68%) successfully completing treatment.

An overall 38% response rate among treated patients

Tarhini AA, Agarwala SS. Cutaneous melanoma:

was achieved.

available therapy for metastatic disease. Dermatol

Ullenhag et al.

[10] from the Department of

2006;19(1):19-25.

Oncology, Radiology and Radiation Science, Uppsala

Rosenberg SA, Packard BS, Aebersold PM, et al. Use

University, Sweden showed that ultrasound-guided core

of tumor in ltrating lymphocytes and interleukin-2 in

needle biopsy is a safe and inexpensive approach to

the immunotherapy of patients with metastatic

obtain tumor tissue for TIL generation, especially in

melanoma. A preliminary report. N Engl J Med

instances where surgery is contraindicated. TILs were

1988/319(25):1676-80.

used for treatment in combination with daily low dose

Dudley ME, Wunderlich JR, Yang JC, et al. Adoptive

s.c. IL-2.

eir response rate was somewhat lower than

cell transfer therapy following non-myeloablative but

other cancer centers but still encouraging.

lymphodepleting chemotherapy for the treatment of

Ellebaek et al. [11] from the Center for Cancer

patients with refractory metastatic melanoma. J Clin

Immune erapy, Hematology, Copenhagen University

Oncol 2005;23(10):2346-57.

Hospital, Denmark reported the results of 6 treated

Rosenberg SA, Yang JC, Sherry RM, et al. Durable

patients with very good results. ey also used low-dose

complete responses in heavily pretreated patients with

IL-2 that signi cantly reduced the toxicity of therapy. A

metastatic

melanoma using T-cell

transfer

case of TIL treatment was also reported from the

immunotherapy. Clin Cancer Res 2011;17(13):4550-

Biomedical Research Center,

e First Hospital of

Kunming, Kunming, People’s Republic of China [12].

Dudley ME, Gross CA, Langhan MM, et al. CD8+

Joseph et al. [13] investigated the best conditions for

enriched

“young” tumor in ltrating lymphocytes can

successful TIL outgrowth.

e overall, initial TIL

mediate regression of metastatic melanoma. Clin Cancer

outgrowth was successful in 62% of patients, but for

Res 2010;16(24):6122-31.

patient’s ≤30 years of age it was 94%. Bio chemotherapy

Besser MJ, Shapira-Frommer R, Treves AJ, et al.

within 0 to 60 days of tumor harvest negatively impacted

Clinical responses in a phase II study using adoptive

the initial TIL outgrowth with a success rate of only

transfer of short-term cultured tumor in ltration

16% (P<0.0001), a fact that should be considered when

lymphocytes in metastatic melanoma patients. Clin

ACT treatment is planned. A subcommittee on adoptive

Cancer Res 2010;16(9):2646-55.

cell therapy suggested an approach using centralized cell

Besser MJ, Shapira-Frommer R, Itzhaki O, Treves AJ,

expansion facilities that will receive specimens and ship

Zippel DB, Levy D. Adoptive transfer of tumor-

expanded TIL infusion products to participating

in ltrating lymphocytes in patients with metastatic

centers, to ensure maximal yield and product

melanoma: intent-to-treat analysis and e cacy after

consistency. If successful, this approach will de nitively

failure to prior immunotherapies. Clin Cancer Res

answer the question of whether ACT can enter

2013;19(17):4792-800.

mainstream treatment for cancer [14].

Radvanyi LG, Bernatchez C, Zhang M, et al. Speci c

ere are many ongoing clinical trials on the

lymphocyte subsets predict response to adoptive cell

treatment of melanoma by ACT. ey can be found in

therapy using expanded autologous tumor-in ltrating

ClinicalTrials.gov. Most of them are performed in the

lymphocytes in metastatic melanoma patients. Clin

USA but there are also ongoing trials in the United

Cancer Res 2012;18(24):6758-70.

Kingdom, Sweden, Switzerland, Israel and others. As it

Pilon- omas S, Kuhn L, Ellwanger S, et al. E cacy

stands, however, there are no ACT protocols approved

of adoptive cell transfer of tumor-in ltrating lymphocytes

by the US FDA or other international regulatory

after lymphopenia induction for metastatic melanoma. J

agencies for use in cancer patients.

Immunother 2012;35(8):615-20.

Conclusions: ACT immunotherapy is nowadays

10.

Ullenhag GJ¹, Sadeghi AM, Carlsson B, et al. Adoptive

considered as one of the most promising strategies

T-cell therapy for malignant melanoma patients with

against metastatic melanoma. It has the potential to

TILs obtained by ultrasound-guided needle biopsy.

stabilize and even cure the disease. As the techniques are

Cancer Immunol Immunother 2012;61(5):725-32.

simpli ed this therapy may be o ered by growing

11.

Ellebaek E, Iversen TZ, Junker N, et al. Adoptive cell

numbers of cancer institutes. Future will tell whether

therapy with autologous tumor in ltrating lymphocytes

ACT will progress from clinical trials to approved

and low-dose Interleukin-2 in metastatic melanoma

treatment.

patients. J Transl Med 2012;10:169.

Adoptive Cell Transfer - a New Hope for Metastatic Melanoma Patients. A Review

GENERAL REVIEW

LAPAROSCOPIC TREATMENT IN RECTAL CANCER. WHERE ARE WE

IN 2014?

George Dejeu, Adrian Maghiar, Teodor Maghiar, Dan Ciurtin, Marius S rlea, Codru a Macovei

Surgery Clinic of Pelican Hospital, Oradea, România

Address for correspondence:

Dejeu George

Pelican Hospital Oradea, Str. C. Coposu nr 2, cod 410469, Oradea, jud. Bihor, România

Email: dejeu.george@gmail.com

Received: 22.08.2014

Accepted: 30.09.2014

Med Con October 2014 Vol 9, No 3, 59-62

Abstract

available to patients.

e disease a ects approximately

39,000 patients a year in the United States [2].

e adoption of laparoscopic proctectomy for rectal

treatment of rectal cancer is a separate entity from colon

cancer has been slow, primarily because of the technical

cancer, although much of the available data concerns

di culty of the procedure. e wide surgeon-to-surgeon

both, and the issues concerning the use of minimally

variability in disease-free survival and local pelvic

invasive approaches overlap. Minimally invasive

recurrence after open proctectomy probably is due to

resection of rectal cancers has been shown to be feasible,

di erences in surgical technique.

ese di erences are

and patient selection depends on both tumor and

likely to be magni ed when the challenge of laparoscopy

patient speci c factors [3,4]. Resection of a rectal cancer

is added to the procedure. Oncologic and functional

involves consideration of the tumor stage, level of the

outcomes data are limited. Although the adoption of

tumor within the rectum, mesorectal involvement, and

laparoscopic techniques to perform curative proctectomy

local invasion of adjacent organs [5].

likely will expand as technical challenges are overcome

e most important factor for any rectal cancer

and experience and training improve, the results of

operation should obviously be oncologic outcome. e

prospective multicenter trials are necessary to ensure

standard of care should be based on long-term survival.

that the procedures provide equivalent oncologic and

Obtaining this data, however, requires lengthy and

functional outcome to conventional surgery.

costly follow-up. Part of achieving a good oncologic

Rectal cancer remains a common and complex

outcome for rectal cancer is adherence to the principles

surgical problem.

ere is growing evidence that

of total mesorectal excision (TME) [6-8]. is has been

minimally invasive surgery (MIS) can provide ideal care

clearly established in the literature to lead to better

for patients with rectal cancer. Lap rectal cancer surgery

oncologic outcomes [9,10].

is the highest hill to climb in MIS cancer surgery [1].

Why is rectal cancer laparoscopic treatment such a

Keywords: laparoscopy, rectal cancer, proctectomy

di cult endeavor?

e anatomy of the rectum!

rectum is a thick tubular organ con ned in the narrow

Rectal cancer remains a challenging disease to treat,

bony pelvis. e operator has a view from above of what

but with the advent of MIS many new options are

can be compared to looking down a funnel that is

Laparoscopic Treatment in Rectal Cancer. Where Are We in 2014?

GENERAL REVIEW

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

occupied almost entirely of the rectum.

is makes it

the technique still is not widely used.

e LRR

di cult to dissect, although the dissection plane, ‘the

procedure is technically demanding.

e signi cant

holy plane’ [10], is avascular, and easy to nd. e small

learning curve, the narrow con nes of the bony pelvis,

con nements of the pelvis, especially the male pelvis,

and the angling limits in current stapling technology,

make it di cult to section the rectum below the tumor,

together with the standard practice of autonomic nerve-

and the lower the tumor, the more di cult it gets to put

sparing total mesorectal excision (TME), have made

the stapler in a good position. All this must take into

laparoscopic surgery for rectal cancer more challenging

consideration the oncologic safety, that is the

[28]. Body habitus, local invasion, and other reasons

circumferential and distal margins.

e distal margins

may identify patients as unsuitable for LRR, and

that make the operation oncologicaly safe have gone

conversion rates tend to be higher than for colon cancer.

down over time, with only about 1cm being su cient in

SAGES at its consensus of laproscopic rectal cancer

the latest guidelines [11]. More important being the

surgery in 2006 says:

completion of surgery with tumor free circumferential

”Recommendation: Laparoscopic resection for rectal

resection margins (CRM). is means dissecting outside

cancer should follow standard oncologic principles:

what oma Ionescu rst named the ‘fascia propria’ of

adequate distal margin, ligation of the base of the superior

the rectum in 1894, and what we now call the mesorectal

rectal/inferior mesenteric artery, and mesorectal excision

fascia.

(Level II evidence, Grade B recommendation)

e word mesorectum was possibly rst used by

A distal margin of 1-2cm.

Maunsell in 1892 and was later popularized by Heald

Removal of the blood supply and lymphatics up to the

when re ering to what now is the ‘golden standard’ in

origin of the superior rectal artery (or inferior mesenteric

rectal cancer surgery, the Total Mesorectal Excision [6].

artery if indicated), and total mesorectal excision with

e mesorectum is composed of all the fat and lymphatic

radial clearance.

nodes that are enclosed within the mesorectal fascia (the

Recommendation: Adequate training and experience

‘fascia propria’ of the rectum) down to the pubo-rectalis

are necessary to perform an appropriate oncologic resection.

muscle. Total Mesorectal Excision implies the complete

(Level II, Grade B)” [11]

dissection and excision, en bloc with the tumor, the

European Association for Endoscopic Surgery and

rectum and the limpho-vascular supply, of all the fat

other interventional techniques (EAES) at its consensus

and lymph nodes enclosed int the mesorectal fascia, the

on rectal cancer laparoscopic treatment in 2010 says:

mesorectum down to the elevator muscles.

“As in open surgery, oncological principles (resection

Can it be done laparoscopically? It is di cult but it

margins, high vessels ligation, lymphadenectomy etc.)

can be done, and in fact it is done successfully around

should be respected by the laparoscopic approach. (92.9%

the world. Laparoscopy used for colorectal surgery has

[Consensus]; Grade of recomandation

(GoR)B: 92.9%

been gaining wider acceptance during the last decade.

[Consensus])

Several advantages of laparoscopic colorectal surgery are

e main goal is a tumor-free margin. Whenever

proven, including less postoperative pain, a shorter

possible a free margin should be obtained.

(92.9%

postoperative ileus, a shorter hospital stay, better

[Consensus]; GoRB: 85.7% [Consensus])

cosmetic, and favorable e ects on cytokine and

Pelvic dissection and rectal mobilization must be

hormonal responses

[12].

e landmark Clinical

performed according to TME principles. (100% [Strong

Outcomes of Surgical erapy (COST) Trial expanded

consensus]; GoRA: 92.1% [Consensus])

the laparoscopic trend to colon cancer, speci cally, with

EAES Consensus on rectal cancer laparoscopic

reports of oncologic equivalencies between the open and

treatment 2010

laparoscopic approaches and a bene t in terms of

Laparoscopic approach to TME is not inferior to the

secondary end points for the laparoscopic group [13].

open in terms of disease-free survival

(DFS), overall

More experience with laparoscopic rectal resection

survival

(OS) or local recurrence. (92.9% [Consensus];

(LRR) suggests that early oncologic outcomes are

GoR B: 85.7% [Consensus])” [29].

equivalent to those for open surgery

[12,14-21].

What about the robot?

Support for laparoscopic rectal resection in the treatment

e use of minimally invasive technology has had a

of primary rectal cancer has been described in a number

signi cant impact on colorectal surgery and every year

of reports [22,23], randomized trials [18,19,24,25] and

brings new applications [30]. Laparoscopic surgery does

meta-analyses [14,26,27].

have limitations, however.

e instruments are rigid,

Although the safety and oncologic equivalence of

restricting the surgeon’s movements, and this can be a

LRR and open surgery have been generally accepted,

signi cant disadvantage when operating in the narrow

Dejeu et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

GENERAL REVIEW

con nes of the pelvis. Additionally, the surgical assistant

References

must have considerable experience to provide a stable

camera view and steady retraction. ese issues result in

Marks J. Laparosopic surgery in rectal cancer, can it be

a steep learning curve; one study estimated that true

done? SAGES 2013, Colorectal MIS Postgraduate

pro ciency is achieved only after 50 cases [31].

Course, Baltimore MA.

Since the early 2000s, the use of a robotic surgical

Jemal A, Siegel R, Xu J, Ward E. Cancer statistics,

platform has become increasingly popular. Robotic

2010. CA Cancer J Clin 2010;60(5):277-300.

technology may help overcome some of the limitations

Leroy J, Jamali F, Forbes L, et al. Laparoscopic total

of laparoscopic colo- rectal surgery

[32]. Robotic

mesorectal excision

(TME) for rectal cancer surgery:

surgical instruments are exible and maneuverable,

long-term outcomes. Surg Endosc 2004;18(2):281-9.

providing wristed movement. is allows the surgeon to

Lujan J, Valero Q, Hernandez A, et al. Randomized

reach around anatomic structures, to operate in small

clinical trial comparing laparoscopic and open surgery in

spaces, and to perform precise lateral dissection.

patients with rectal cancer. Br J Surg 2009;96(9):982-

robotic camera provides a high-de nition three-

dimensional (3D) view; mounted on a robotic arm, it is

Bleday R, Brindzei N. Surgical treatment of rectal

stable and con- trolled by the operating surgeon.

cancer.

e ASCRS textbook of colon and rectal

Lastly, it has been estimated that the learning curve

surgery, 2011;731-41.

is reached after approximately

20 cases, even for

Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. e mesorectum

surgeons who lack signi cant laparoscopic experience

in rectal cancer surgery-the clue to pelvic recurrence? Br J

[33]. Because the robot a ords improved visualization

Surg 1982;69(10):613-6.

and manipulation, facilitating precise dissection within

MacFarlane JK, Ryall RD, Heald RJ. Mesorectal

the con nes of the bony pelvis, the use of robotic-

excision for rectal cancer. Lancet 1993;341(8843):457-

assisted resection for patients with rectal cancer has been

60.

increasing.

Quirke P. Training and quality assurance for rectal

e role of robotics in colorectal cancer surgery is

cancer:

20 years of data is enough. Lancet Oncol

still being de ned. Robotic technology shows great

2003;4(11):695-702.

promise, and studies to date have demonstrated its safety.

Quirke P, Durdey P, Dixon MF, et al. Local recurrence

Some studies have shown that robotic colorectal cancer

of rectal adenocarcinoma due to inadequate surgical

surgery is clearly superior to laparoscopy in reducing

resection. Histopathological study of lateral tumor spread

rates of intraoperative conversion, a nding that is most

and surgical excision. Lancet 1986;2(8514):996-9.

likely the result of better optics, instrumentation, and

10.

Heald RJ, Moran BJ, Ryall RD, et al. Rectal cancer:

retraction. Whether robotic surgery for colorectal cancer

the Basingstoke experience of total mesorectal excision.

will improve long-term outcomes, such as sexual and

Arch Surg 1998;133(8):894-9.

urinary function, remains unclear. As the use of robotic

11.

http://www.sages.org/publications/guidelines/

surgery grows, critical evaluation of results and outcomes

guidelines-for-laparoscopic-resection-of-curable-

is vitally important - not only to prevent undue harm to

colon-and-rectal-cancer/ accessed on

22/08/2014

patients but also to control the considerable nancial

15:20 GMT

challenges posed by this expensive new technology in

12.

Leung KL, Lai PB, Ho RL, et al. Systemic cytokine

our era of rising health-care costs. Additional high-

response after laparoscopic-assisted resection of recto

quality, randomized studies are needed to determine the

sigmoid carcinoma: a prospective randomized trial. Ann

real advantages and shortcomings of minimally invasive

Surg 2000;231(4):506-11.

robotic surgery for colorectal cancer.

13.

Clinical Outcomes of Surgical erapy Study Group.

MIS for rectal cancer has potential. Early data

A comparison of laparoscopically assisted and open

suggest improved short-term outcomes and no

colectomy for colon cancer. N Engl J Med

detriment to oncologic outcomes. Multi-institutional,

2004;350(20):2050-9.

randomized, controlled trials are underway. Education

14.

Anderson C, Uman G, Pigazzi A. Oncologic outcomes

and credentialing of surgeons in the MIS techniques for

of laparoscopic surgery for rectal cancer: a systematic

treatment of rectal cancer should ensure adoption of

review and meta-analysis of the literature. Eur J Surg

proper oncologic technique and result in appropriate

Oncol 2008;34(10):1135-42.

oncologic outcomes, assuming data are forthcoming

15.

Aziz O, Constantinides V, Tekkis PP, et al. Laparoscopic

that con rms MIS as an appropriate method to treat

versus open surgery for rectal cancer: a meta-analysis.

rectal cancer.

Ann Surg Oncol 2006;13:413(3)-24.

Laparoscopic Treatment in Rectal Cancer. Where Are We in 2014?

GENERAL REVIEW

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

16.

Gao F, Cao YF, Chen LS. Meta-analysis of short-term

25.

Ng SS, Leung KL, Lee JF, Yiu RY, Li JC, Hon SS.

outcomes after laparoscopic resection for rectal cancer.

Long- term morbidity and oncologic outcomes of

Int J Colorectal Dis 2006;21(7):652-6.

laparoscopic-assisted anterior resection for upper rectal

17.

Lelong B, Bege T, Esterni B, et al. Short-term outcome

cancer: ten-year results of a prospective, randomized

after laparoscopic or open restorative mesorectal excision

trial. Dis Colon Rectum 2009;52(4):558-66.

for rectal cancer: a comparative cohort study. Dis Colon

26.

Huang MJ, Liang JL, Wang H, Kang L, Deng YH,

Rectum 2007;50(2):176-83.

Wang JP. Laparoscopic-assisted versus open surgery for rectal

18.

Lujan J, Valero G, Hernandez Q, Sanchez A, Frutos

cancer: a meta-analysis of randomized controlled trials on

MD, Parrilla P. Randomized clinical trial comparing

oncologic adequacy of resection and long-term oncologic

laparoscopic and open surgery in patients with rectal

outcomes. Int J Colorectal Dis 2011;26(4):415-21.

cancer. Br J Surg 2009;96(9):982-9.

27.

Ohtani H, Tamamori Y, Azuma T, et al. A meta-

19.

Ng SS, Leung KL, Lee JF, Yiu RY, Li JC, Teoh AY,

analysis of the short- and long- term results of randomized

Leung WW. Laparoscopic-assisted versus open

controlled trials that compared laparoscopy-assisted and

abdominoperineal resection for low rectal cancer: a

conventional open surgery for rectal cancer. J

prospective randomized trial. Ann Surg Oncol

Gastrointest Surg 2011;15(8):1375-85.

2008;15(9):2418-25.

28.

Row D, Weiser MR. An update on laparoscopic

20.

Staudacher C, Vignali A, Saverio DP, Elena O,

resection

for

rectal

cancer. Cancer Control

Andrea T. Laparoscopic vs open total mesorectal excision

2010;17(1):16-24.

in unselected patients with rectal cancer: impact on early

29.

Siegel R, Cuesta MA, Targarona E, et al. Laparoscopic

outcome. Dis Colon Rectum 2007;50(9):1324-31.

extra peritoneal rectal cancer surgery: the clinical practice

21.

Strohlein MA, Grutzner KU, Jauch KW, Heiss MM.

guidelines of the European Association for Endoscopic

Comparison of laparoscopic vs open access surgery in

Surgery (EAES). Surg Endosc 2011;25(8):2423-40.

patients with rectal cancer: a prospective analysis. Dis

30.

Peterson CY, Weise M R. Robotic Colorectal Surgery. J

Colon Rectum 2008;51(4):385-91.

Gastrointest Surg 2014;18(2):398-403.

22.

Baik SH, Gincherman M, Mutch MG, Birnbaum

31.

Li JC, Lo AW, Hon SS, Ng SS, Lee JF, Leung KL.

EH, Fleshman JW. Laparoscopic vs open resection for

Institution learning curve of laparoscopic colectomy-a

patients with rectal cancer: comparison of perioperative

multi-dimensional analysis. Int J Colorectal Dis

outcomes and long-term survival. Dis Colon Rectum

2012;27(4):527-33.

2011;54(1):6-14.

32.

Peterson CY, McLemore EC, Horgan S, Talamini

23.

Laurent C, Leblanc F, Gineste C, Saric J, Rullier E.

MA, Ramamoorthy SL. Technical aspects of robotic

Laparoscopic approach in surgical treatment of rectal

proctectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech

cancer. Br J Surg 2007;94(12):1555-61.

2012;22(3):189-93.

24.

Kang SB, Park JW, Jeong SY, et al. Open versus

33.

Jiménez-Rodríguez RM, Díaz-Pavón JM, de la

laparoscopic surgery for mid or low rectal cancer after

Portilla de Juan F, Prendes-Sillero E, Dussort HC,

neoadjuvant chemo radiotherapy

(COREAN trial):

Padillo J. Learning curve for robotic-assisted laparoscopic

short-term outcomes of an open-label randomised

rectal cancer surgery. Int J Colorectal Dis

controlled trial. Lancet Oncol 2010;11(7):637-45.

2013;28(6):815-21.

Dejeu et al

GENERAL REVIEW

MYOCARDIAL FIBROSIS A PATHOPHYSIOLOGICAL PROCESS IN

CARDIAC REMODELING

Lala I. Radu, Maria Puşchi ă

Faculty of Medicine, Pharmacy and Dentistry, West University “Vasile Goldis”, Arad, Romania

Address for correspondence:

Radu Lala, Maria Puschi ă

Faculty of Medicine, Pharmacy and Dentistry, West University “Vasile Goldis” Arad

86 Liviu Rebreanu St.

Email: radu_lala@yahoo.com, mpuschita@yahoo.com

Received: 05.09.2014

Accepted: 30.09.2014

Med Con October 2014 Vol 9, No 3, 63-68

Abstract

changes produced by myocardial damage, neurohormonal

activation and hemodynamic load. ese mechanisms

Heart failure is a clinical syndrome characterized by

will contribute in changing the structure and size of the

lack of pump due to reorganization of the underlying

heart with externalization in the end of speci c

normal cardiac structures, a process which is known as

symptoms. e myocytes is the main cell involved in this

„remodeling”. Heart failure is the leading cause of

process in addition to the interstitium and coronary

hospitalization in the elderly and is associated with

vasculature. Cardiac remodeling involves ischemic,

increased morbidity and mortality. e increased mortality

in ammatory,

brosis,

necrosis and apoptosis

in heart failure is mainly due to malignant arrhythmias

mechanisms [1].

and sudden death which are attributed to myocardial

Both neuro humoral and adrenergic activation are

brosis. Although not fully known all the mechanisms

increased in patients with heart failure, which

involved in ventricular remodeling, lately there has been

contributes signi cantly to the prognosis of the disease.

focus and intensive studies on myocardial brosis, a

Angiotensin II is one of the main mediators of cardiac

process underlying cardiac remodeling. Fibrosis is of

remodeling and its local production is mediated by the

multifactorial etiology, such as: ischemia, in ammation,

elongation of myocardial bers.

is peptide has a

hypoxia, vasoactive peptides, all of these mechanisms

proliferative and growth e ect on broblasts and

beeing responsible for development of heart failure.

myocytes that is manifested by DNA and protein

Keywords: remodeling, broblasts, brosis

synthesis. Angiotensin II also shows a cytotoxic e ect on

myocardial cells by activating the rennin angiotensin

The concept of cardiac remodeling in

aldosterone system which is exaggerated in heart failure

heart failure

[2-3]. An alternative way to the generation of

angiotensin II in the myocardium is chymase pathway

Cardiac

remodeling

determinant

which has higher speci city in converting angiotensin I

pathophysiological process of clinical outcome in heart

to angiotensin II. Chymases are stored in the cytoplasmic

failure based on molecular, cellular and interstitial

granules of mast cells whose density increases in heart

Myocardial Fibrosis a Pathophysiological Process in Cardiac Remodeling

GENERAL REVIEW

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

failure.

e cymase pathway is important in promoting

phenotype (secretory, proliferative, and migratory) is

brosis in heart failure and its inhibition may represent

performed by neurohormonal activation and mechanical

a potential therapy in regression of cardiac remodeling

stress [10]. Predominant action of angiotensin II takes

[4]. Myocytes elongation due to myocardial damage will

place on AT1 receptors which are expressed by

increase local activity of norepinephrine, angiotensin

myo broblasts this leading in to synthesis of collagen I,

and endothelin, which in turn will lead to myocytes

III and bronectin

[11]. Endothelin-1 acts on the

hypertrophy, collagen synthesis with matrix formation

myo broblasts ETA and ETB receptors that will result

that will end up with myocardial brosis

[1]. To

in increased synthesis of collagen and reduced collagenase

compensate for heart pump de ciency after myocardial

activity [12]. Catecholamines determine the modulation

insult, catecholamine will act directly on cardiomyocytes

of cardiac broblasts by stimulating secretion of cytokines

exerting chronotropic and inotropic e ects. Also they

and growth factors

[9]. Mechanical stress activates

have a cytotoxic e ect by promoting subendocardial

broblasts via integrin, secondary ion channel or cellular

myocytes necrosis [5].

signaling, leading to increased secretion of matrix

e main components of cardiac remodeling are:

proteins, growth factors and metalloproteinases [10].

the myocytes, broblast proliferation, apoptosis and

Myo broblasts are cells with proliferating,

degradation of collagen. During remodeling cardiac

migratory and secretory properties and express

myocytes begin to decrease in number due to cardiac

contractile proteins such as alpha-SMA (smooth muscle

insult, the remaining ones will be part of the

actin). Myo broblasts are responsible for the secretion

compensatory mechanism involving elongation or

of in ammatory mediators such as cytokines

(TNF

hypertrophy to maintain cardiac output under normal

alpha, TNF, IL-1, IL-6, TGF-beta), vasoactive peptides

conditions [1]. Impaired ventricular lling will determine

(angiotensin II, endothelin-1, atrial natriuretic factors

contractile protein synthesis in myocytes that will induce

ANP and BNP), and hormones (norepinephrine) whose

new sarcomere organization which will establish either

serum concentration is increased in cardiac remodeling.

elongation or cell hypertrophy, but everything at the cost

eir function is altered by the action of stimuli like:

of oxygen and energy consumption. is will create a

myocytes elongation, myocardial ischemia and

vicious circle that will lead to myocardial ischemia and

reperfusion. As a consequence of their altered function

myocardial cell loss

[6]. In response to myocardial

the extracellular matrix turn-over will su er changes

ischemia broblast proliferation will stimulate collagen

through the increased secretion of metalloproteinases

synthesis that will lead up to patchy ventricular brosis

(enzymes degrading collagen) and in ammatory

and thus contributing to remodeling [7].

mediators, that regulate TIMP

(tissue inhibitors of

metalloproteinases) [9].

The role of fibroblasts in cardiac

Phenotypic transformation of broblasts into

remodeling

myo broblasts is not found in the normal myocardium,

however their number abound in the surrounding areas

Fibroblasts are the main cells responsible for the

of myocardial infarction where the synthesis and

secretion of excess extracellular

matrix and

deposition of collagen forms up the brotic scar tissue

cardiomyocytes hypertrophy via paracrine mechanisms

[13]. Once the maturation of the scar done, the

in cardiac remodeling, all of which contribute to

myo broblasts will undergo an apoptosis with the

decreased myocardial contractile function [8]. Fibroblasts

remanence at this level of acellular components (collagen

represent 70% of cardiac cells having the main function

matrix proteins). However, repeated injury of the

to secrete extracellular matrix proteins that provide

myocardium will counterbalance apoptotic process with

compact structure of the heart and transmission of

persistence of myo broblasts in the scar tissue [14].

mechanical, chemical and electrical signals between

Basically, further persistence of myo broblasts directly

cellular and a cellular component of the heart. e most

facilitates myocardial brosis leading up to pathological

important protein components of the extracellular

remodeling and progression to heart failure. In

matrix are collagen that forms a network around

experimental models on mice, was observed persistence

myocytes, tolerant to mechanical stress [9]. Fibroblasts

of myo broblasts in the healing area months after the

play a key role in the pathology of cardiac remodeling in

infarction [15].

e post-mortem studies in humans

hypertension and myocardial infarction [9].

observed the presence of these cells in the myocardium

Negative e ects on the heart are expressed by

for months or years [16].

broblasts by their di erentiation into myo broblasts.

Fibroblasts are more than mere collagen-forming

Activation of broblast with acquisition of a transitory

cells; they have been termed sentinel cells with local

Radu et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

GENERAL REVIEW

immunomodulatory function [17]. Fibroblasts have the

ere have been described two forms of myocardial

following function: extracellular matrix homeostasis, the

brosis: reactive interstitial

brosis reactive and

production of bioactive molecules, heart blood vessels and

substitutional brosis.

e rst variant was observed in

cardiac electrophysiology homeostasis

[8]. All these

ventricular overload (hypertension, aortic stenosis) as an

features are manifested in response to changes that occur

adaptive response to increased pressure exerted at this

in their environment to preserve the proper functioning

level which evolves initially without loss of

of the heart. Homeostasis is shown by the secretion of the

cardiomyocytes. If the obstacle generating increased

extracellular matrix of brillar collagen type I and III, the

pressure in the left ventricle is not eliminated, reactive

most abundant myocardial collagen and collagen type IV,

brosis will nally progress to substitutional brosis

V, VI, elastin, and laminin less abundant, all in response

characterized by cardiomyocytes hypertrophy and

to the action of growth factors, cytokines or mechanical

necrosis [26].

e second form, meaning substitutional

stimulation [18]. rough secretion of bioactive molecules

brosis is seen in myocardial infarction as an immediate

cell proliferation, apoptosis and contractions are

process consecutive to myocardial in ammation and

controlled. Fibroblasts may induce angiogenesis by

cell death [27]. In the initial phase of cardiac remodeling

secretion of vascular growth factors (VEGF, FGF) from

broblasts undergo apoptosis but later this compensatory

pre-existing vessels, a phenomenon that was also observed

mechanism will be overcomed by persistent formation

in preconditioned ischemia

[19]. Fibroblasts also

of extracellular collagen in response to myocardial injury

contribute to normal cardiac electrophysiology by forming

with nal progression to heart failure [8].

e harmful

a layer of extracellular matrix that separates electrical

e ects of excessive synthesis of extracellular matrix on

activity of certain myocytes groups.

is phenomenon

the heart pump function manifest itself in several ways.

was seen in the valvular brous ring that separates the

On one hand there is an increase in mechanical sti ness

electrical activity of the atria from the ventricles [20]. It

with diastolic dysfunction, on the other hand the

has been shown that broblasts can be coupled to

arrangement of collagen through cardiomyocytes will

myocytes through connexins that may result in activation

disrupt intercellular electrical coupling leading to

of separated myocytes groups with formation of reentry

impaired systolic function [28]. Also, in ammation and

circuits and cardiomyocytes synchronization activity [21-

coronary perivascular brosis will reduce locally the

22]. Approximately

30% of the activated cardiac

ow of oxygen and nutrients, which will lead to

broblasts originate from endothelial cells that undergo a

augmentation of cardiac remodeling

[29]. Fibrotic

process known as endothelial mesenchymal transition

remodeling involves the associated action of

(TME) [23]. Endothelial cells under the action of stimuli

metalloproteinases and humoral factors (angiotensin II,

such as hypoxia or TGF-beta will acquire a broblast-like

endothelin-1, TGF-beta, TNF-alpha) which happen to

phenotype with loss of characteristic endothelial features.

be in increased number [10]. Metalloproteinases are

ese transitional cells contribute to myocardial brosis

considered to be major determinants of extracellular

through broblast proliferation with collagen synthesis

matrix remodeling post-myocardial infarction [30]. In

and micro vascular rarefaction [24]. Monocytes were set

rst phase the latter, by their

brillar collagen

as a potential source by the fact that in the infarcted tissue

degradation function will interrupt the interstitial

they were found to express the monocyte-speci c surface

matrix with increased in ammatory response that will

antigen, namely (CD45, CD11b) [25].

trigger broblast proliferation and di erentiation [10].

Electro physiologically, myocardial brosis impeds

Myocardial fibrosis in heart failure -

normal spread of excitation by creating an anisotropic

essential link

environment,

predisposing

increased

arrhythmogenesis

(blocks, reentry) a phenomenon

Most heart disease leading to heart failure is

frequently met in hypertrophy or myocardial ischemia

associated with the development of myocardial brosis.

[31]. Fibrosis can cause atrial or ventricular brillation

Myocardial brosis is the scarring of the myocardium

by modulating the formation of early post potentials

through the accumulation of broblasts, and the

leading to trigger activity [32-33]. Myocardial brosis

secretion of excess extracellular matrix that will lead

not only determines arrhythmias through a reentrant

them to change the structure and the organic architecture

mechanism but also by trigger activity through an

of the heart [8]. Excessive accumulation of extracellular

abnormal growth in automaticity [34].

matrix will increase heart sti ness with induction of

Myocardial

brosis is considered a major

pathological signs at myocytes level and progression to

determinant of diastolic dysfunction and impaired

heart failure [8].

pump function of the heart in hypertensive patients

Myocardial Fibrosis a Pathophysiological Process in Cardiac Remodeling

GENERAL REVIEW

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

[35]. Querejeta et al.

[35,36] in their studies have

extracellular matrix low in collagen. All of these result in

demonstrated an association between myocardial

scar formation but with free-standing connective tissue

accumulation of collagen type I bers and deterioration

[42].

e immediate consequence is cardiac remodeling

of cardiac function in hypertensive patients by

with ventricular dilatation and severe systolic dysfunction,

measurement of serum carboxy-terminal pro-peptide of

which increases heart failure mortality and occurrence of

type I procollagen. Myocardial hypertrophy subsequent

mechanical complications such as myocardial rupture in

of hypertension is based on two important

the elderly.

pathophysiological mechanisms: myocytes hypertrophy

Cardiac and arterial brosis is common in patients

and progressive accumulation of interstitial brous

with diabetes and predisposes to heart failure. In large

tissue [35-37]. Myocardial brosis predisposes to heart

part this is due extracellular matrix remodeling through

failure, i.e. a 2, 3 times increase in the volume fraction

processes like ischemia, in ammation, oxidative stress

of collagen leads to diastolic dysfunction with

plus glycosylation end-products (AGE) that will a ect

preservation of systolic function, however, a further

the turnover of collagen [43].

increase in the volume fraction will alter the latter [38].

Sughira et al. and Oshato et al. showed a signi cant

Conclusions

association between collagen volume fraction and

diastolic dysfunction determination by echo Doppler in

Cardiac remodeling undoubtedly has a great clinical

hypertensive patients [38].

relevance

and

understanding

its

complex

In the elderly collagen deposition occurs in the

pathophysiological mechanisms is essential in nding

vascular wall, perivascular, myocardial interstitium and

therapeutic targets to halt this phenomenon with

this will have an impact by reducing myocardial and

potentially fatal clinical events. Myocardial brosis is an

vascular compliance [39].

us brosis in the elderly

important link in cardiac remodeling and behind this

will increase myocardial

sti ness with diastolic

mechanism lays the broblast cells with their numerous

dysfunction appearance. Interstitial brosis results from

functions that shape the heart architecture. Fully

collagen deposition at the level of peri- and endomysium

understanding their functioning remains an enigma to

while perivascular

brosis results from collagen

researchers; of other approach involves the discovery of

deposition at the adventiceal level of the intramural

new broblast markers.

coronary arteries [40]. Myocardial hypertrophy observed

in the elderly is a consequence of increased peripheral

Con ict of interest: Co- nancing: European Social

vascular sti ness that will entail hemodynamic load and

Fund Operational Programme Human Resources

in turn will lead to increased interstitial collagen

Development 2007-2013. (POSDRU/159/1.5/141531).

synthesis

[41]. Unlike in the hypertensive model in

e co-author reports no nancial support with commercial

which collagen synthesis is greatly increased, in the

interests.

elderly, brosis is primarily a consequence due to

reduced activity of metalloproteinases that are inhibited

by tissue inhibitors of metalloproteinases

(TIMP)

References

through the stimulatory action of TGF-beta [40]. In

practical terms it is a reduction in matrix degradation.

1. Cohn JN, Ferrari R, Sharpe N. Cardiac remodeling--

Although diastolic dysfunction plays the main role in

concepts and clinicalimplications: a consensus paper

the pathogenesis of heart failure in the elderly, however,

from an international forum on cardiac remodeling.

brotic remodeling can a ect also systolic function by

Behalf of an International Forum on Cardiac

associated co morbidities like hypertension, diabetes or

Remodeling. J Am Coll Cardiol 2000;35(3):569-82.

coronary heart disease.

2. Sadoshima J, Izumo S. Molecular characterization of

Senescence hearts as opposed to the healthy ones

angiotensin II-induced hypertrophy of cardiac myocytes

present a more reduced in ammatory reaction resulting

and hyperplasia of cardiac broblasts. Critical role of the

in deletorious myocardial healing. In an experiment on

AT1 receptor subtype. Circ Res 1993;73(3):413-23.

mice it has been shown that older mice post-myocardial

3. Sadoshima J, Xu Y, Slayter HS, Izumo S. Autocrine

infarction present a more diminished in ammatory

release of angiotensin II mediates stretch-induced

response than younger the mice. is was characterized as

hypertrophy of cardiac myocytes in vivo. Cell

a reduction of neutrophils, macrophages, myo broblasts

1993;75(5):977-84.

in ltration in the damaged tissue and a reduction in the

4. Matsumoto T, Wada A, Tsutamoto T, Ohnishi M,

expression of cytokines, fouling phagocytosis and an

Isono T, Kinoshita M. Chymase Inhibition Prevents

Radu et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

GENERAL REVIEW

Cardiac Fibrosis and Improves Diastolic Dysfunction in

19.

Chintalgattu V, Nair DM, Katwa LC. Cardiac

the Progression of Heart Failure. Circulation

myo broblasts: A novel source of vascular endothelial

2003;107(20):2555-8.

growth factor (VEGF) and its receptors Flt-1 and KDR.

Swynghedauw B. Molecular mechanisms of myocardial

J Mol Cell Cardiol 2003;35(3):277-86.

remodeling. Physiol Rev 1999;79(1):215-62.

20.

Zhou B, von GA, Ma Q, Hu YW, Pu WT. Genetic

Francis GS, McDonald KM. Left ventricular

fate mapping demonstrates contribution of epicardium-

hypertrophy: an initial response to myocardial injury.

derived cells to the annulus brosis of the mammalian

Am J Cardiol 1992;69(18):3G-7G; discussion 7G-

heart. Dev Biol 2010;338(2):251-61.

9G.

21.

Kohl P. Heterogeneous cell coupling in the heart: An

Volders PG, Willems IE, Cleutjens JP, Arends JW,

electrophysiological role for

broblasts. Circ Res

Havenith MG, Daemen MJ. Interstitial collagen is

2003;93(5):381-3.

increased in the noninfarcted human myocardium after

22.

Rohr S. Role of gap junctions in the propagation of the

myocardial infarction. J Mol Cell Cardiol

cardiac

action

potential.

Cardiovasc

Res

1993;25(11):1317-23.

2004;62(2):309-22.

Krenning G, Zeisberg EM, Kalluri R. e Origin of

23.

Zeisberg EM, Tarnavski O, Zeisberg M, et al.

Fibroblasts and Mechanism of Cardiac Fibrosis. J Cell

Endothelial-to mesenchymal transition contributes to

Physiol 2010;225(3):631-7.

cardiac brosis. Nat Med 2007;13(8):952-61.

Porter KE, Turner NA. Cardiac broblasts: At the heart

24.

Krenning G, Moonen JR, van Luyn MJA, Harmsen

myocardial remodeling.

Pharmacol

MC. Vascular smooth muscle cells for use in vascular

2009;123(2):255-78.

tissue

engineering obtained by endothelial-to-

10.

Camellitia P, Borgb TK, Kohla P. Structural and

mesenchymal transdi erentiation (EnMT) on collagen

functional characterisation of cardiac

broblasts.

matrices. Biomaterials 2008;29(27):3703-11.

Cardiovasc Res 2005;65(1):40-51.

25.

Haudek SB, Xia Y, Huebener P, et al. Bone marrow-

11.

Lijnen PJ, Petrov VV, Fagard, R H. Angiotensin II-

derived

broblast precursors mediate ischemic

induced stimulation of collagen secretion and production

cardiomyopathy in mice. Proc Natl Acad Sci USA

in cardiac broblasts is mediated via angiotensin II

2006;103(48):18284-9.

subtype 1 receptors. J Renin Angiotensin Aldosterone

26.

Isoyama S, Nitta-Komatsubara Y. Acute and chronic

Syst 2001;2(2):117-22.

adaptation to hemodynamic overload and ischemia in

12.

Katwa LC. Cardiacmyo broblasts isolated from the site

the aged heart. Heart Fail Rev 2002;7(1):63-9.

ofmyocardial infarction express endothelin de novo. Am

27.

Hasenfuss G. Animal models of human cardiovascular

Physiol

Heart

Circ

Physiol

disease, heart failure and hypertrophy. Cardiovasc Res

2003;285(3):H1132-H1139.

1998;39(1):60-76.

13.

Sun Y, Weber K T. Angiotensin converting enzyme and

28.

Chaturvedi RR, Herron T, Simmons R, et al. Passive

myo broblasts during tissue repair in the rat heart. J

sti ness of myocardium from congenital heart disease

Mol Cell Cardiol 1996;28(5):851-8.

and implications

for

diastole.

Circulation

14.

Desmouliere A, Redard M, Darby I, Gabbiani G.

2010;121(8):979-88.

Apoptosis mediates the decrease in cellularity during the

29.

Kai H, Mori T, Tokuda K, et al. Pressure overload-

transition between granulation tissue and scar. Am J

induced transient oxidative stress mediates perivascular

Pathol 1995;146(1):56-66.

in ammation and cardiac brosis through angiotensin

15.

Sun Y, Weber K T. Infarct scar: a dynamic tissue.

II. Hypertens Res 2006;29(9):711-8.

Cardiovasc Res 2000;46(2):250-6.

30.

Kelly D, Cockerill G, Ng LL, ompson M, Khan S,

16.

Jugdutt BI. Ventricular remodeling after infarction and

Samani NJ, Squire IB. Plasma matrix metalloproteinase-9

the extracellularcollagen matrix: when is enough enough?

and left ventricular remodelling after acute myocardial

Circulation 2003;108(11):1395-403.

infarction in man: a prospective cohort study. Eur Heart J

17.

Silzle T, Randolph GJ, Kreutz M, Kunz-Schughart

2007;28(6):711-8.

LA. e broblast:sentinel cell and local immune

31.

Spach MS, Boineau JP. Micro brosis produces electrical

modulator in tumor tissue. Int J Cancer

load variations due to loss of side-to-side cell connections: A

2004;108(2):173-80.

major mechanism of structural heart disease arrhythmias.

18.

Bosman FT, Stamenkovic I. Functional structure and

Pacing Clin Electrophysiol 1997;20 (2 Pt 2):397-413.

composition of the extracellular matrix. J Pathol

32.

Ono N, Hayashi H, Kawase A, et al. Spontaneous

2003;200(4):423-8.

atrial brillation initiated by triggered activity near the

Myocardial Fibrosis a Pathophysiological Process in Cardiac Remodeling

GENERAL REVIEW

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

pulmonary veins in aged rats subjected to glycolytic

of myocardial brillar collagen by angiotensin II. A

inhibition. Am J Physiol Heart Circ Physiol

role in hypertensive heart disease? J Mol Cell Cardiol

2007;292(1):H639-48.

2002;34(12):1585-93.

33.

Morita N, Sovari AA, Xie Y, et al. Increased

39. Lakatta EG, Levy D. Arterial and Cardiac Aging:

susceptibility of aged hearts to ventricular fibrillation

Major Shareholders in Cardiovascular Disease

during oxidative stress. Am J Physiol Heart Circ

Enterprises Part II: e Aging Heart in Health: Links to

Physiol 2009;297(5): H1594-H1605.

Heart Disease. Circulation 2003;107(2):346-54.

34.

Karagueuzian H.S. Targeting cardiac brosis: a new

40. Frangogiannis NG, Biernacka A. Aging and Cardiac

frontier in antiarrhythmic therapy? Am J Cardiovasc

Fibrosis. Aging and Disease 2011;2(2);158-73.

Dis 2011;1(2):101-9.

41. Lakatta, James B. Strait, Edward G. Aging-associated

35.

Díez J, López B, González A, Querejeta R. Clinical

cardiovascular changes and their relationship to heart

aspects of hypertensive myocardial brosis. Curr Opin

failure. Heart Fail Clin 2012;8(1):143-64.

Cardiol 2001;16(6):328-35.

42. Bujak M, Kweon HJ, Chatila K, Li N, Ta et G,

36.

Querejeta R, López B, González A, et al. Increased

Frangogiannis NG. Aging-related defects are associated

Collagen Type I Synthesis in Patients With Heart Failure

with adverse cardiac remodeling in a mouse model of

of Hypertensive Origin: Relation to Myocardial Fibrosis.

reperfused myocardial infarction. J Am Coll Cardiol

Circulation 2004;110(10):1263-8.

2008;51(14):1384-92.

37.

Cuspidi C, Ciulla M. and Zanchetti A. Hypertensive

43. Pitt B, Zannad F. e Detection of Myocardial Fibrosis

myocardial

brosis.

Nephrol Dial Transplant

An Opportunity to Reduce Cardiovascular Risk in

2006;21(1):20-23.

Patients With Diabetes Mellitus? Circ Cardiovasc

38.

González A, López B, Querejeta R, Díez J. Regulation

Imaging 2012;5(1):9-11.

Radu et al

CASE PRESENTATION

PRIMARY DIFFUSE LARGE B CELL LYMPHOMA OF THE HUMERUS.

CASE REPORT AND REVIEW OF LITERATURE

Oana Pobirci¹, Elena Roșca², Dumitru Decebal Pobirci³, Adela Nichita⁴

¹Rheumatology Department, Pelican Hospital, Oradea, ²Pathological Anatomy Department, Clinical Hospital Oradea,

³Orthopedics and Traumatology Department, Hospital “Pop Mircea” Marghita, ⁴Radiology Department, Hospital “Pop

Mircea” Marghita, Romania

Address for correspondence:

Dr. Oana Pobirci

E-mail: oanap_30@yahoo.com

Received: 19.08.2014

Accepted: 30.09.2014

Med Con October 2014, Vol 9, No 3, 69-72

Abstract

therapeutic guidelines [3]. Due to the rarity of these

tumors there are only very few retrospective sudies

Situated among the rare bone tumors, the primary

regarding prognosis and treatment [4]. e criteria for

di use large B-cell lymphoma occupies a well-worth

the PLB include: the primary site of the tumor which

place in doctor’s attention given the di culty of

originates in the bone marrow and no other organ

diagnosis and the speci c treatment, as well as the high

involvement for six months post diagnosis [5]. PLB is a

lay time in showing of the clinical features. Biopsy

rare neoplasm and therefore the di culty in the

followed by imunohistochemistry is the gold standard

recognition and diagnosis [6].

in investigations. e presentation that follows shows a

rare case of the primary di use large B-cell lymphoma

Case Presentation

in the humerus. To the best of our knowlege this is the

rst case reported in the Romanian medical literature.

A 77 years old patient from urban area was admitted

Keywords: non-Hodgkin lymphoma, bone tumors,

to our department with pains at the right shoulder. e

immunohistochemistry

pain was profound and did not disappeared with the

administration of antialgics and secondary functional

Introduction

impairment. e physical examination revealed localised

muscle hipothony with impaired movement of the right

In Romania the bone tumors represent a 1,5% of all

shoulder and hepatomegaly 1 cm under the costal bord.

tumors followed in frequency by the genital, digestive

No peripheral lymphadenopathy was found. e rest of

and respiratory tumors. Primary lymphoma of the bone

his physical examination was within the normal limits.

(PLB) originates in the medulary cavity and presents as

Originally he was diagnosed as having an in ammatory

a single and localised lesion. It represents aproximately 3

process with blood erythro-sedimentation 16mm/hour

% of the malignant bone tumors and 1% of the

but with negative C reactive protein. Chest X-Ray was

malignant lymphomas [1]. PLB was for the rst time

normal. e radiografy of the right shoulder showed

described by Oberling in 1928 [2] and is an extremely

osteolysis at the proximal right humerus 5X4 cm in size

rare disease so there are no established speci c

(Figure 1).

Primary Diffuse Large B-Cell Lymphoma of the Humerus. Case Report and Review of Literature

CASE PRESENTATION

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

Figure 1. e radiological

Figure 2. Primary di use large B-cell lymphoma of the humerus.

examination of the right scapular-

A. Di use proliferation of large lymphoid cells within

humeral articulation presents a

a hypocellular stroma (H&E x100).

zone of osteolysis at the right

B. Di use large lymphoid cells with large nuclei (HE, 400X)

proximal humerus and with

prominent cortical distruction

For the establishment of the diagnosis an explorative

biopsy of the tumor was performed. e histological

examination of the tumor fragment revealed a di use

in ltration of relatively large cell size.

e tumor cells

had round nuclei which appeared vescicular with no

prominent nucleoli.

e cytoplasm was moderately

abundant (Figure 2, A and B). Immunohistochemical

stains for common leucocytic antigen (LCA) and CD

20 resulted positive in the tumor cells (Figure 3).

In order to exclude a metastatic carcinoma

cytokeratin AE 1 and AE 3, CK 7, CK 20, TTF-1 were

perfomed and resulted negative in the tumor cells.

Figure 3. Primary di use large B-cell

Neuroencocrine markers, chromogranin, sinaptophysin

lymphoma of the humerus. Strong CD 20

and neuro speci c enolase (NSE) were negative as well.

positivity of the tumor cells (x40)

e LCA and CD 20 positivity along with the celular

morfology, con rm the diagnosis of primary di use

large B-cell lymphoma of the humerus. e patient was

Table I. Primary lymphomas of the humerus, years 1970-2014

transfered to the oncology department for speci c

Author

Year

Country Nr of cases

treatment.

De Santis E et al.[10]

1987

Italy

1 case

Pettit CK et al. [6]

1990

USA

2 cases

Blasius S et al. [11]

1992

Germany

6 cases

Discussions

Arredondo J et al. [12]

1999

USA

1 case

Neben K et al. [13]

2001

Germany

1 case

e clinical presentation of this case was initially a

Moazzam N et al. [14]

2002

USA

1 case

tumor of the humerus.

e imaging investigation

Stemberga V et al.[15]

2003

Croatia

1 case

revealed no other pathologies and no lymphadenopathy.

Robinson Det al. [16]

2003

Israel

1 case

Due to the site of the tumor it was thought to be an

Bralić M et al. [17]

2008

Croatia

1 case

Wong T et al. [18]

2008

Taiwan

1 case

osteosarcoma.

e morpholgy along with the

Marotta D et al. [19]

2008

Italy

1 case

immunohistochemical negativity CK20, CK7 and

Mondal SK et al. [20]

2011

India

1 case

TTF-1

(thyroid transcription factor

1) excluded

Li ZS et al. [21]

2011

China

1 case

osteosarcoma and metastatic carcinoma.

Caporale MF et al. [9]

2013

Italy

1 case

e morphological features of the tumor cells raised

Mondello P et al. [3]

2014

Italy

1 case

the possibility of a neuroendocrine tumor but with the

Ben Salah H et al. [22]

2014

Tunis

4 cases

NSE, chromogranin and sinaptophysin negativity it was

Pobirci O et al.

2014

Romania

1 case

Pobirci et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

CASE PRESENTATION

exluded as well. e di use pattern with LCA and CD-

Mika J, Schleicher I, Gerlach U, Adler CP, Uhl M,

20 positivity established the diagnosis of primary di use

Knoeller SM. Primary bone lymphomas thought to be

large B-cell lymphoma.

osteomyelitis urgently demand a rapid diagnosis in bone

Primary bone lymphoma is a rare entity. e patient

pathology. Anticancer Res 2012;32(11):4905-12.

sometimes complain about local pain, with swelling of

Caporale MF, Gambino GF, Larosa FS, Del Buono A,

the region.

e patological fractures of the femur and

Di Segni F. Non-Hodgkin’s lymphoma: unexpected cause

humerus are well documented in literature; however

of shoulder pain. A systematic review of the literature.

primary lymphoma at these sites are rare [7]. e delay

Muscles Ligaments Tendons J 2013;3(3):236-9.

in clinical symptoms represents a di culty in the

10.

De Santis E, Di Giovanni C, Pallotta F. Primary

diagnosis.

e delay in diagnosing these cases can have

reticulosarcoma of bone (non-Hodgkin’s lymphoma). A

serious impact on the outcome [8].

study of

12 cases. Ital. J OrthopTraumatol

Revising the di use B-celllymphomas published in

1987;13(4):477-84.

literature since

1970 until present, we discovered 25

11.

Blasius S, Edel G, Vestring T, Ueda Y, Wuisman P,

cases, ours being the 26^th (Table I).

Böcker W, Roessner A. Non-Hodgkin’s lymphoma with

primary osseous manifestation, from the les of the Bone

Conclusions

Tumor Registry of Westphalia. Verh Dtsch Ges Pathol

1992;76:146-50.

e diagnosis of the bone tumors always requires an

12.

Arredondo J, Worland R, Sinnenberg R, Qureshi G.

interdisciplinary cooperation of the clinitions,

Non- Hodgkin’s lymphoma as an unexpected diagnosis in

radiologist and anatomo-pathologist.

a shoul- der arthroplasty. J Arthroplasty 1999;14:108-

To the best of our knowledge this is the rst case in

11.

Romania.

13.

Neben K, Werner M, Bernd L, Ewerbeck V, Delling

G, Ho AD. A man with hereditary exostoses and high-

grade non-Hodgkin’s lymphoma of the bone. Ann

References

Hematol 2001;80(11):682-4.

14.

Moazzam N, Malik AA, Potti A. B-cell lymphoma

Singh T, Satheesh CT, Lakshmaiah KC, et al. Primary

mimicking multiple myeloma. Leuk Lymphoma

bone lymphoma: a report of two cases and review of the

2002;43(9):1869-73.

literature. J Cancer Res er 2010;6:296-8.

15.

Stemberga V, Dobi-Babić R, Bosnar A, et al. Primary

Heyning FH, Hogendoorn PC, Kramer MH, et al.

non-Hodgkin lymphoma of the humerus following

Primary non-Hodgkin’s lymphoma of bone: a

traumatic injury: case report. Hematol Oncol 2003;

clinicopathological investigation of 60 cases. Leukemia

21(3):109-14.

1999;13:2094-8.

16.

Robinson D, Halperin N, Agar G, Alk D, Rami K.

Mondello P, Mian M, Arrigo C, Pitini V. Primary

Shoulder girdle neoplasms mimicking frozen shoulder

di use large B-cell lymphoma of the bone: bendamustine

syndrome. J Shoulder Elbow Surg 2003;12:451-455.

and rituximab are able to overcome resistant disease.

17.

Bralić M, Stemberga V, Cuculić D, et al. Primary non-

Springerplus 2014;3:342.

Hodgkin’s lymphoma of the humerus presenting as

Lakshmaiah K, Guruprasad B, Purohit S, Rao S,

osteomyelitis. Coll Antropol 2008;32 Suppl 2:229-31.

Bishwas S, Lokanath D. Primarynon-Hodgkin’s

18. Wong T, Ko JY, Wang FS, Chen YJ, Ma MC. Epstein-

lymphoma of bone: poly-ostotic versus mono-ostotic

Barr virus associated extranodal natural killer T cell

ubtypes. Ecancermedicalscience 2013;7:330.

lymphoma of nasal type mimicking pyogenic osteomyelitis

Mulligan ME, McRae GA, Murphey MD. Imaging

of the proximal humerus. Chang Gung Med J

features of primary lymphoma of bone. AJR Am J

2008;31(3):314-9.

Roentgenol 1999;173:1691-7.

19. Marotta D, Sgambato A, Cerciello S, et al. Soft tissue

Pettit CK, Zukerberg LR, Gray MH, et al. Primary

non-Hodgkin lym phoma of shoulder in a HIV patient:

lymphoma of bone. A B-cell neoplasm with a high

a report of a case and review of the literature. World J

frequency ofmultilobated cells. Am J Surg Pathol

Surg Oncol 2008;6:111.

1990;14(4):329-34.

20. Mondal SK, Bera H, Biswas PK, Mallick MG. High-

Siddiqui YS, Khan AQ, Sherwani M. Pathological

grade plasmablastic neoplasm of humerus in an HIV-

Fractures in Primary Non-Hodgkin’s Lymphoma of the

negative patient, which was indeterminate between

Bone: A Case Series with Review of the Literature. J

plasmablastic lymphoma and plasmablastic myeloma. J

Clin Diagn Res 2013;7(3):513-7.

Cancer Res er 2011;7(2):214-6.

Primary Diffuse Large B-Cell Lymphoma of the Humerus. Case Report and Review of Literature

CASE PRESENTATION

REPLANTATION OF AMPUTATED FINGERS AFTER RING AVULSION.

TECHNICAL CONSIDERATIONS AND FUNCTIONAL PROGNOSIS

RESULTS

Doina Prisecari¹, Dragoș Zam rescu², Șerban-Arghir Popescu², Ioan Lascar², Alisa Zisman¹, Alexei Prisecari³

¹Clinic of Plastic Surgery and Reconstructive Microsurgery, Emergency Clinical County Hospital “Sf. Apostol Andrei”,

Constan a, România, ²Clinic of Plastic Surgery and Reconstructive Microsurgery, București Emergency Clinical Hospital,

University of Medicine and Pharmacy ”Carol Davila”, București, Romania, ³Clinic of Orthopaedic-Traumatology,

Emergency Clinical County Hospital “Sf. Apostol Andrei”, Constan a, România

Address for correspondence:

Prisecari Doina

Spitalul Clinic Jude ean de Urgen ă “Sf. Apostol Andrei”

B-dul Tomis nr 145, CP 900591, Constan a

Tel 0742707124

Email: doinaschipor@yahoo.com

Received: 02.09.2014

Accepted: 30.09.2014

Med Con October 2014 Vol 9, No 3, 73-77

Abstract

Results:

9 patients were grouped in this study.

Survival rate was 57% for complete amputated ngers

Avulsion amputations constitute a severe problem

and 43% for partial amputations.

because of signi cant lesions in nerves and vessels. Both

Keywords: nger avulsion, nger amputation,

arterial and venous anastomoses are relevant factors,

hand surgery outcomes, replantation, revascularization

which determine the success in replantation of avulsed

ngers. Surgical experience in vessel dissection, election

Introduction

of venous and nervous grafting as reconstruction

methods are as well of considerable importance.

e appearance of microsurgical techniques

Purpose: e goal of this research was to assess the

constituted a big step forward for amputated and

survival and functional rates in nger replantations after

avulsed nger replantations.

e type of lesions

complete or partial amputations through avulsion

produced in avulsions represent a signi cant problem,

mechanism.

also hard to manage as treatment, because of a complex

Methods: e followed criteria were used in this

skin, vascular and nervous involvement.

study: 1. Complete/partial nger amputations at the

Replantation/reperfusion of amputated

nger

level of proximal phalange or distal to the proximal

through an avulsion mechanism is the most delicate

interphalangial joint.

2. Elected surgical treatment:

contest in hand surgery and failure is not a rare condition.

replantation or microsurgical reperfusion

- arterial

After a series of replantations in such cases, we could

followed by venous anastomosis (in a direct manner or

draw the conclusion that the replantation of a degloved

with venous grafting).

3. Two point discrimination

segment was successful when the blood vessels included

sensation obtained after replantation/revascularization -

in avulsed skin didn’t have lesions at multiple levels or

equivalent to a functional result.

they were complete destroyed (we are talking also about

Replantation of Amputated Fingers After Ring Avulsion. Technical Considerations and Functional Prognosis Results

CASE PRESENTATION

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

the peripheral circulation which in such type of traumatic

stump. e quality of blood vessels is evaluated under OM

mechanism may be irreversible closed). Although

and the edges are cut in healthy tissue. After bone xation

replantated ngers recover some function, such an aim

and tendon repair, arterial anastomosis is performed using

was proved to be hard to realize. at’s why indications

9.0-10.0 prolene suture. Venous anastomosis is done in a

and contraindications for surgery candidates in degloving

termino-terminal manner or interposing venous grafts

amputated ngers continued to evolve to exclude those

where the tension occur using 10.0-11.0 prolene suture.

with a bad functional prognosis from the very beginning.

After successful reperfusion loose skin suture is executed.

e surgeons continued to extend the limits of

microsurgery. ere were implemented new techniques

Results

to manage the di culties in order to save avulsed ngers.

Avulsed lesions are usually quoted as the type of

Our report includes a total of 9 cases of amputations

injuries with unsatisfactory functional results [1,2,3],

through avulsion, 4 of which were complete and 5 partial.

mainly in complete amputations or with associated joint

ere were registered 2 cases of total failure (1 female and

destruction. Recent studies showed good functional

1 male), 3 cases of partial failure (partial necrosis which

results after avulsed nger replantations, even though,

were solved by future surgeries).

1 patient needed a

contesting these recommendations [6].

venous graft in order to perform the anastomosis, in 2

e purpose of this study is to make a systematic

patients an arthrodesis was needed at the level of proximal

analysis of avulsed nger replantations in order to o er

interphalangeal joint and 1 at the distal interphalangeal

reliable evidence in rates of survival and functionality.

joint. In all cases only one vein was repaired and in 3 cases

Secondary objective was to compare functional results

venous grafting was needed. Out of all successful cases

after avulsed nger replantations to the results obtained

just one showed signs of poor venous ow and medicinal

in replantation of amputated ngers in the second zone

leeches were used ( Figure 3 A,B,C,D,E,F). None of the

with exor tendon and digital nerve repair. e overview

patients did need blood transfusion.

of functional results obtained with these two methods,

All patients were followed up at 3, 6 and 12 months.

forms the ground for future comparison.

Every one of them was satis ed with the functional

results achieved. None did ask for late amputation

Methods and Materials

because of the esthetics of the nger, neuromas, rigidity,

cold intolerance.

e purpose of this study was to show that this

Medium range of motion at interphalangeal joints

method of microsurgical replantation/reperfusion

was 135º for complete amputations and 160º in partial

actually can be successful in avulsed nger replantations.

amputations. Protective sensibility was recovered in all

During

2007-2010

9 replantations of complete or

the cases. Every patient of the group study was socially

partial amputations through avulsion were performed.

and professionally rehabilitated after an average period

ere were 6 female, 3 male; 26-59 years of age; under

of 3-4 months.

ring block anesthesia.

All of patients were right handed.

e a ected

Discussions

ngers were: left ring nger in 4 patients, policis in 2

patients

(Figure 1 A,B,C,D) and index/medius in 3

Replantation/reperfusion after amputation through

patients (Figure 2 A,B,C,D).

an avulsion mechanism are usually for the poor

Complete amputations at the level of proximal

functional results [1,2,3,7], particularly after complete

interphalangeal joint were noticed in 2 cases and 1 case at

amputation or when associated bone, joint, soft tissue,

the level of distal interphalangeal joint.

e successfully

vascular, nervous destruction was present [5,7].

replantated ngers were drained by one venous anastomosis

In cases when venous grafting was used to restore

(direct/venous graft). In all cases local anesthesia was used

venous blood out ow, controlling the permeability of

associated with a Tourniquet at the base of the nger.

the anastomosis and sometimes revising it was usually

When starting the procedure the amputated part is

done. Only after that, repair of other injured structured

examined under operative microscope (OM) rst. An

was performed.

is simple, easy and rapid method

unique longitudinal incision is done on the volar side for

permitted the overview of twisted, convoluted grafts.

identi cation of nerves and arteries. It is important to avoid

Tendon, nervous, venous grafting allows for good

making two incisions, because of high risk of necrosis of

functional results even in such cases of amputation through

the skin in between those two. Arteries and veins are

avulsion. Subcutaneous vein harvesting represented a

marked on the amputated part and also on the remnant

simple and quick repair technique in such cases [4].

Prisecari et al

CASE PRESENTATION

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

Figure 3. A. Female with avulsion trauma and complete amputation at the level of distal

interphalangeal joint of small digit with profound exor avulsion. B. Arthrodesis at the

proximal interphalangeal joint of the small nger with Kirschner axial pin. C,D. Postop view.

E. 72 hours view, poor venous out ow with the use of medicinal leeches. F. 3 months view

Conclusions

e use on a large scale of venous grafting techniques

for venous out ow in traumas through avulsion with

Generally, the prognosis after amputation through

complete amputations, increases the rates of success and

avulsions is rather reserved compared to those through

may keep the length of the nger.

cutting mechanism. e recovery of function is reduced

Given the type of injury, most of patients necessitate

and the number of complications is higher than in the

secondary surgical procedures.

avulsion amputations. Nervous regeneration is close to

zero because of the elongation/avulsion mechanism of

injury. In time patients develop a type of sensibility

References

called protective sensibility. Functionally speaking,

range of active/passive motion is recovered near 50%.

1. Boulas HJ. Amputations of the ngers and hand:

Even with bad functional recovery, keeping the

indications for replantation. J Am Acad Orthop Sur

nger meant an important factor in maintaining an

1998;6:100-5.

optimal level in quality of life, especially for children

2. Pederson WC. Replantation. Plast Reconstr Surg

and female patients.

2001;107:823-41.

Prisecari et al

HISTORY OF MEDICINE

CONSTANTIN STANCA 1889 1969 A PRESTIGIOUS

GYNECOLOGIST AND ONCOLOGIST OF THE 20^TH CENTURY

Cristian D. Barsu

Department of History of Medicine, Social Sciences and Humanities, “Iuliu Ha ieganu” University of Medicine and

Pharmacy, Cluj-Napoca

Address for correspondence:

Dr. Cristian D. Barsu

31 Avram Iancu Street, 400083, Cluj-Napoca, România

Email: cristianbarsu@yahoo.com

Received: 14.08.2014

Accepted: 15.09.2014

Med Con October 2014, Vol 9, No 3, 79-82

Abstract

development of Romanian medicine, especially in the

rst half of the 20th century. He was the rst Director of

Dr. Constantin Stanca (1889-1969) was a prestigious

the Institute for the Study and Prevention of Cancer

personality of the 20th century in Romanian gynecology

(later being renamed as the Institute of Oncology) from

and oncology. He was the rst director of the Institute for

Cluj, between 1929 and 1940. e initiative for creating

the Study and Prevention of Cancer in Cluj between 1929

it was elaborated by Prof. Dr. Iuliu Moldovan (1882-

and 1940. ere he founded and directed the Gynecologic

1966), who was also its honorary director in 1929. is

Oncology Surgery Department. Also he created the

Institute was the rst in Romania and among the rst

Department of Radiotherapy and a Laboratory of

three of Europe. It’s useful to mention that until 1947

Experimental Cancer at the same Institute. Another of his

the surname of the Institute was “Iuliu Maniu”, because

achievements was the foundation of the rst cancer review

in 1929 Iuliu Maniu, as the Romanian prime minister,

in Romania, named “ e Cancer”, which existed from

assisted in its foundation. C. Stanca founded the

1932 until 1938. In addition, he realized the rst Romanian

Gynecologic Oncologic Surgery Department, the

lm on the subject of cancer, which was lmed in his

Department of Radiotherapy and the Laboratory of

Institute. C. Stanca founded an important school of

Experimental Cancer, the latter which were exceptionally

oncology and gynecology in Transylvania, characterized by

modern for the interwar level of medicine.

professionalism, style, surgical radicalism and demonstrating

is paper is published in 2014, to mark 85 years

especially good results for the interwar period.

since the Oncological Institute was created in Cluj.

Keywords: Constantin Stanca, gynecology, oncology,

Institute for the Study and Prevention of Cancer from

Stanca’s life and career

Cluj.

Constantin Stanca was born on

16 September

Introduction

1889, at Petroşani. He and his older brother Dominic

Stanca (1892-1979), as well as one of his nephews

e gynecologist and oncology surgeon Constantin

Octavian Stanca (1908-1977) became physicians. It is

Stanca

(1889-1969) had an important role in the

necessary to point out that during the 20th century -

Constantin Stanca (1889-1969) - A Prestigious Gynecologist and Oncologist of the 20^th Century

HISTORY OF MEDICINE

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

and even at present - that in some presentations a

of discipline of the Faculty, […] and spreading false data”

confusion persists between Constantin and Dominic

[4]. If indeed it was only a pretext, then C. Stanca must

Stanca.

have been appreciated to be from an early stage of his

In creating Stanca’s family history, the well known

career, a very valuable gynecologist and had the courage

medico-historian Prof. Dr. Valeriu Bologa (1892-1971)

to expose and support his views.

evidenced that: “A family of scholars from the Hunedoara

His career continued in 1920 as a primary physician

district, whose genealogical lineage started with Stanca, the

at the Women’s Hospital in Cluj.

is hospital was

father, and was continued by sons and grandchildren [who

organized and led by his brother Dominic Stanca, who

became] scientists, writers and pillars of communities; a

was also a worthy gynecologist. e Woman’s hospital in

family who was always present, for a period of eighty years,

Cluj was the rst gynecological hospital organized by the

realizing much for Transylvania in preparation for the

Ruling Council of Transylvania, immediately after the

Great Union” [1]. For marking in a more important way

Great Union of Transylvania to the Romanian Kingdom.

the prestige of Stanca’s family, V. Bologa added that “in

Being eager for his professional development, in 1924

history, medicine and literature, Stanca’s name is seen and

Constantin Stanca became PhD at the Bucharest Faculty

heard over three generations” [1].

of Medicine, with the thesis

“Fundamental lines in

Constantin Stanca was a student at the Hungarian

gynecological and obstetrical semiology and propedeutics”.

Faculty of Medicine in Cluj. One of his most important

For eight years, from 1921 to 1929, he was the director of

professors was D. Szabó, who was the director of the

the Red Cross State Sanatorium in Cluj.

Gynecologic Clinic between 1892 and 1918. Stanca

During the same period, he had the occasion to

graduated from the Faculty in 1914 and become a

improve his professional training in Vienna, at the

Doctor in Medicine and Surgery a few months after

Gynecological Clinic led by the famous Prof. Dr. Ernst

graduation. In the same year he began his didactic career

Wertheim (1864-1920) and then by Prof. Dr. Fritz

in the same Faculty, at the Anatomy Department.

Kermauner (1872-1931). Also Stanca expanded his

Liking clinical medicine, he was transferred as assistant

surgical techniques at the Surgery Clinic in Vienna,

to the Cluj Clinic of Gynecology. Here he was present

directed by Prof. Dr. Anton von Eiselberg (1860-1939).

until 1919, when the Hungarian Faculty of Medicine in

e most important part of C. Stanca’s career took

Cluj stopped its activity.

place at the Institute for the Study and Prevention of

It is interesting to mention the fact that in 1919 May

Cancer “Iuliu Maniu” from Cluj. Under the guidance of

12, Alexandru Nemeş together with C. Stanca and

Prof. Dr. Iuliu Moldovan, the founder of this Institute,

Coriolan Tătaru

(1889-1957) were nominated to be

Stanca became its director in

1929 and essentially

members of the group which had to take over the

contributed to its organization. He set up the

University Clinics from Cluj, “Carolina Hospital” and

gynecologic oncology surgery department, the

other pending institutes belonging to the old Faculty of

department of radiotherapy and a laboratory of

Medicine for the Romanian State. is mission was given

experimental cancer.

to them by Onisifor Ghibu (1883-1972) - the delegate of

Another achievement was the foundation of the

the Ruling Council of Transylvania for this task [2].

rst oncologic review in Romania. is review, named

During the academic year 1919/1920 C. Stanca was

“Cancer”, existed from 1932 until 1938. At that time it

assistant at the Clinic of Gynecology, which belonged to

was very di cult to create a special periodical focused

the Romanian Faculty of Medicine in Cluj.

on oncology. e rst reason was that the theoretical

As a result of the con ict between some university

level in this eld was not yet very developed. e second

assistants and the director of the Gynecological Clinic

was that there were not many physicians from the

- Prof. Dr. Cristea Grigoriu (1883-1951), on the 1

Institute for the Study and Prevention of Cancer from

April 1920, the Professorial Council of Cluj Medicine

Cluj who had time to write scienti c articles about their

Faculty - directed by the Dean Iuliu Ha ieganu (1885-

experience in oncology. But nally the insu ciency of

1959), decided to dismiss Dr. Alexandru Nemeş and

nancial support for its publication contributed to its

Dr. Constantin Stanca, together with other three

demise. Considering these conditions, the fact that

residents [3]. After more than nine decades it is di cult

“Cancer” review existed seven years can be considered a

to ascertain whether the reason given by Prof. Grigoriu

performance for Romanian medicine during the rst

for his decision was a real one or was, as a matter of fact,

half of the 20th century and an important achievement

only an excuse to eliminate a part of the valuable young

for European medicine during the same period.

physicians from the sta of the Gynecological Clinic.

Stanca created the rst Romanian lm with an

Grigoriu’s accusation was: “the infringement of the rules

oncology topic. is lm, realized in the Institute where

Barsu

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

HISTORY OF MEDICINE

he was Director had an important educational role,

fallopian tube cancer” („Cancerul tubar primiv”) (1922),

both for the public, as well as for physicians [5].

“New researches concerning the painful re ex at distance”

He was interested both in nursing sick cancer

(„Noi cercetări în re exul dureros la distan ă”) (1927),

patients, scienti c research, teaching and also in

“Ovarian grafts”

(„Grefele ovariene”)

(1931),

“About

founding oncologic units in the region [6].

totally enlarged hysterectomy for uterine cancer made

It is useful to mention that in the same time when

between 1924 and 1935” (“Asupra histerectomiilor totale

he was Director of the Institute for the Study and

lărgite pentru cancerul uterin, pe anii 1924-1935”) (1935),

Prevention of Cancer, C. Stanca continued to work at

“ e pathological connection between cancer of the

the “Women’s Hospital” in the same town.

appendix and ovaries” („La connexion pathologique entre

Wanting to have a more important formative role for

le cancer de l’apendice et les ovaries”) (1935), “Spontaneous

students and young physicians, in

1938 he became

cervical amputation during pregnancy”

(„Amputa ia

Assistant Professor at the Gynecological Clinic of the

spontană a colului uterin în cursul sarcinei”) (1939) etc.

Faculty of Medicine from Cluj. It is strange that the same

He published the results of his research in reviews in Cluj,

director - Prof. Grigoriu - who had dismissed C. Stanca

Bucharest, Vienna, Leipzig, Paris, Buenos Aires etc.

from the sta of the Clinic 18 years before, changed his

He was founder member of the Society for Gynecology,

opinion and allowed Stanca to have an important job in

Obstetrics and Endocrinology, created in 1935 at Cluj and

the same Clinic. Was it the result of Grigoriu’s remorse? It

directed by Cristea Grigoriu. C. Stanca was corresponding

is very di cult to know the real cause.

member of the French Society for Gynecology and

In his entire career which took place at Cluj between

honorary member of the Association Against Cancer from

1929 and 1940, Stanca founded “a strong gynecologic

Buenos Aires. He was also vice-president of the Physicians’

oncology school, which was distinguished by radicalism,

General Association from Romania [11].

professionalism, surgical style and by especially good results

During his career, he was awarded with many

for that period”, as Ilie Neam u (1910-?) pointed out [5].

medals, such as: „Ferdinand Order” - in the degree of

It is useful to mention that I. Neam u was one of the

Knight, „Romanian Crown” - in the degree of Knight

best pupils from C. Stanca and in the ’70’s directed the

and of Commander, ”Queen Mary” Cross (1942) and

Section of the Surgery and Gynecology of the Oncologic

„Sanitary Merit” - First Class.

Institute from Cluj.

C. Stanca remained in the memory of those who

At the outbreak of the Second World War, in

knew him as a remarkable physician, who had a long

September 1940 C. Stanca left Cluj and established

career, with many achievements.

himself in Bucharest. ere he continued to work hard.

His nephew - the writer Horia Stanca (1909-2002)

In 1941, he remained o cially Associate Professor at

wrote in his memories entitled “Fragmentarium from

the Cluj Faculty of Medicine, which was in refuge in

Cluj” that: C. Stanca had ”agile hands with thin [...]

Sibiu. But his principal activity took place at the “Prince

ngers, [with which he] worked with a pungency that lled

Nicolae” Hospital in Bucharest, where he was appointed

me with wonder for his skill in handling instruments and

primary physician. He tried to transform this hospital

in locating them in the right places in the [patient’s] body”

into an oncologic institute, but it was impossible during

[12].

the war, when it was an immense need for hospitals for

soldiers. Meantime, he was consultant physician for

prenatal diseases at the Social Insurance Department

References

[7]. In 1948 he set up the Maternity Unit of the “Ilie

Pintilie” - Pantelimon Hospital. ere he was director,

1. Bologa VL. Un înfăptuitor: Constantin Stanca (1889-

gynecologist and obstetrical surgeon [8].

1969). În Restituiri, Ed. Med. Univ.

“Iuliu

C. Stanca succeeded to impose himself professionally

Ha ieganu”, Cluj-Napoca, 2009:44-45.

and he was awarded with the title “Honorary Professor”.

2. Ghibu O. La a douăzecea aniversare a Universită ii

en, in

1960 he was awarded with the “Physician

Dacia Superioară, edi ia a II-a, îngrijită, revăzută, cu

Emeritus” distinction [9].

us, in 1961/1962 he was

prefa ă de Prof. Dr. Doc. Crişan Mircioiu, Ed.

Professor of obstetrics and gynecology at the Bucharest

Napoca Star, Cluj-Napoca, 2001:54.

Faculty of Medicine [10].

3. Bârsu C. Reuniunea Consiliului profesoral al Facultă ii

e scienti c activity of Constantin Stanca included

Româneşti de Medicină din Cluj din 1 Aprilie 1920. În

more than

100 scienti c works, published or

Mărturii ale începutului Facultă ii de Medicină din

communicated, the majority having an oncologic pro le.

Cluj, 1919-1920, Ed. Med. Univ. „Iuliu Ha ieganu”,

Among these are included the following papers: “Primary

Cluj-Napoca, 2004:139.

Constantin Stanca (1889-1969) - A Prestigious Gynecologist and Oncologist of the 20^th Century

HISTORY OF MEDICINE

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

4. Bârsu C. Întrunirea Consiliului Profesoral al Facultă ii

8. Ministerul Sănătă ii. Direc ia Eviden ei Documentării

Româneşti de Medicină din Cluj din 23 Aprilie 1920.

Statistice. Anuarul medicilor 1948, Monitorul O cial

În Mărturii ale începutului Facultă ii de Medicină din

şi Imprimeriile Statului. Imprimeria Centrală,

Cluj, 1919-1920: 141.

Bucureşti, 1948:499.

5. Neam u I. Profesor Dr. Constantin Stanca (1889-1969).

*** Constantin Stanca. În Enciclopedia medicală

În Enciclopedia Oncologică: Cancerul. colului uterin.

românească, de la origini până în prezent, sub red.

Material de documentare şi îndrumare metodologică, sub

Ursea N., vol. 4, Ed. Univ. “Carol Davila”, Bucureşti,

red. Chiricu ă I. Într. Poligr. Cluj-Napoca, 1976:227,

2009:2780-2781.

228

10.

*** Lista profesorilor şi conferen iarilor în anul universitar

6. Chiricu ă I, Bolba Gh. Activitatea complexă a

1961/1962 la Facultă ile de Medicină, Stomatologie şi

Institutului Oncologic Cluj-Napoca, în

guri şi

Specializare şi Perfec ionare. În Învă ământul Medical şi

comentarii:

1929-1979. În Enciclopedia Oncologică,

Farmaceutic din Bucureşti. De la începuturi până în

vol.

7, Cancerul sânului. Experien a românească.

prezent, sub red. Ilea T, Ghelerter I, Du escu B, Bercuş

Semicentenarul Institutului Oncologic Cluj-Napoca.

CI, Într. Poligr. „Arta Gra că”, Bucureşti, 1963:566.

Material de documentare şi îndrumare metodologică,

11.

*** Facultatea de Medicină. În Anuarul Universită ii

Într. Poligr. Cluj-Napoca Cluj-Napoca, 1981:662.

„Regele Ferdinand”, Ed.

„Cartea Românească din

*** Anuarul general al medicilor din România. 1941.

Cluj”, Sibiu, 1943:663-664.

Cu datele recensământului din 15 martie 1941, Tipogr.

12. Stanca H. Anii de universitate. În Fragmentarium

„Universul”, Bucureşti, 1941:256.

Clujean, Ed. „Dacia”, Cluj-Napoca, 1987:87.

Barsu

GUIDANCE FOR DRAWING UP

GUIDANCE FOR AUTHORS

Scope

on which patients or other subjects of your experiments

e Medical Connections publishes papers reporting

clearly grant permission for the publication of

original clinical and scienti c research, which contribute

photographs or other material that might identify them.

to the advancement of knowledge in all eld of medicine.

If the consent form for your research does not speci cally

e journal also publishes reviews, editorials and short

include this, please obtain it or remove the identifying

communications on speci c topics. Case reports will be

material. A statement must be included in the ‘Methods’

accepted if of great interest and well investigated. Letters

section of your paper.

to the Editor, especially those mentioning an opinion on

an article previously published, or expressing a new

Ethics Committee approval

nding are welcome. e website address of the Medical

You must state clearly in your submission in the

Connections is http://www.conexiunimedicale.ro.

Methods section that you conducted studies on human

journal is published quarterly and papers are accepted

participants with the approval of the Hospital, or

for publication in English language. Papers from

University Ethics Committee etc. Similarly, you must

contributors living abroad and from Romanian authors

con rm that experiments involving animals adhered to

should be addressed to the editorial o ce: dr. Bumbulu

ethical standards.

Călin, assitant editor in chief of Medical Connections,

Eroilor Revolu iei Pl. no.23-440055 Satu Mare,

Romania. Tel./Fax:

+40-261-710456,

e-mail:

Papers are accepted for publication on the

bumbulutcalin@yahoo.com.

understanding that exclusive copyright in the paper is

assigned to the Publisher. Authors may use material

Redundant or duplicate publication

from their paper in other works published by themselves.

We ask you to con rm that your paper has not been

published in its current form or a substantially similar

Submissions

form, that it has not been accepted for publication by

All manuscripts submitted to the Medical

another journal, and that it is not under consideration

Connections are made available for online review.

by another publication.

journal introduced the electronic submission of

manuscripts in Word format, but also accepts

Conflicts of interest

manuscripts submitted as attachments to electronic

We ask authors to state all possible con icts of

mail (text, gures and tables). Do not send them in

interest, including nancial and other relationships. If

PDF format. e word count for electronic submissions

you are sure that there is no con ict of interest, please

is up to 3,500 words for original articles, 2,500 words

state this also.

e sources of funding should be

for case reports, 2,000 for clinical imaging papers, 500

acknowledged in your paper.

words for letters, and 4,500 words for review articles.

Authors should NOT in addition post a hard copy

Permissions to reproduce previously

submission to the editorial o ce, unless they are

published material

supplying artwork, letters or if les that cannot be

Please send us copies of permission to reproduce

submitted electronically, or have been instructed to do

material (such as illustrations) from the copyright holder.

so by the editorial o ce. For those authors who have no

option but to submit by mail please send one copy of

Patient consent forms

the article, plus an electronic version on CD-ROM to

e protection of a patient’s right to privacy is

the Editorial O ce, Conexiuni Medicale/Medical

essential. Please send copies of patient’s consent forms

Connections, Eroilor Revolu iei Pl. no.23-440055 Satu

GUIDANCE FOR DRAWING UP

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

Mare, Romania. Double spacing should be used

Review articles and case reports should include an

throughout the manuscript, which should include the

unstructured summary.

following sections, each starting on a separate page: title

Key words

page, abstract and key words, text, acknowledgements,

e abstract should be followed by a list of 3-10

references, individual tables and legend for gures. Pages

keywords or short phrases which will assist the cross-

should be numbered consecutively, beginning with the

indexing of the article and which may be published.

title page, and the Arabic numbers should be placed in

When possible, the terms used should be from the

the top right hand corner of each page.

Medical Subject Headings 262 list of Index Medicus

(http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html).

Presentation of papers

Text

Title page

Full papers of an original study may be divided into

e title page should carry the full title of the paper

sections headed Introduction, Methods (including ethical

and a short title to be used as a short ‘running head’ (and

and statistical information), Results and Discussion

which should be so identi ed and should comprise up to

(including a conclusion).

is so-called

“IMRAD”

45 characters).

e rst name, middle initial and last

structure is not simply an arbitrary publication format,

name of each author should appear. If the work is to be

but rather a direct re ection of the process of scienti c

attributed to a department or institution, its full name

discovery. Long articles may require subheadings within

should be included. Any disclaimers should appear on the

some sections (especially the Results and Discussion

title page, as should the name and address of the author

sections) to clarify their content. Other types of articles,

responsible for correspondence concerning the manuscript

such as case reports, reviews, and editorials, are likely to

and the name, address and e-mail address of the author to

require other formats. Excessive use of abbreviations is

whom requests for reprints should be made (the author

not recommended. Outline statistical methods used.

should mention if he does not want his e-mail address to

Identify drugs and chemicals used by generic name (if

be published). Finally, the title page should include the

trade-marks are mentioned, manufactured name and

sources of any support for the work in the form of grants,

city should be given).

equipment, drugs, or any combination of these.

Acknowledgements

Abstracts

Acknowledgements should be made only to those

e second page should carry a structured abstract

who have made a substantial contribution to the study.

of no less than 200 words. Do not use abbreviations,

Authors are responsible for obtaining written permission

footnotes, or references.

from people acknowledged by name in case readers infer

Background & Aims

their endorsement of data and conclusions.

Describe the importance of the study and the

References

precise research objective(s) or study question(s).

References should be numbered consecutively in

Methods

the order in which they rst appear in the text.

Methods should include information on the following

should be assigned Arabic numerals, which should be

aspects of study design when applicable: Design - describe

given in brackets, e.g. [12]. References should include

the basic study design, e.g. randomized controlled trial,

the names of all authors when six or fewer; when seven

cross sectional study, cohort study, case series, survey etc;

or more, list only the rst three names and add et al.

Setting - specify whether the study was conducted in a

References should also include full title and source

primary or tertiary care setting, in an ambulatory care

information. Journal names should be abbreviated as in

clinic or hospital, in the general community etc;

Index Medicus

(http://www.nlm.nih.gov/tsd/serials/

Participants - indicate the number of study subjects and

terms_cond.html). No more than 90-100 references

how they were selected, recruited, and assigned to the

will be accepted for reviews. For Letters to the Editor,

intervention; Intervention

- report the method of

5-6 references. Avoid or keep as low as possible the use

administration and duration of the intervention.

of abstracts as references. Personal communications and

Results

unpublished work should not feature in the reference

Provide the main outcomes of the study, including

list but should appear in parentheses in the text.

con dence intervals or p values.

Unpublished work accepted for publication but not yet

Conclusion

released should be included in the reference list with the

State only conclusions that are directly supported

words “in press” in parentheses beside the name of the

by the evidence and the implications of the ndings.

journal concerned.

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

GUIDANCE FOR DRAWING UP

a) Article:

in the metric system in terms of the International

[1] Otvos L Jr, Shao WH, Vanniasinghe AS, Amon

System of Units (SI).

MA, Holub MC, Kovalsykz I, et al. Toward understanding

Abbreviations and symbols

the role of leptin and leptin receptor antagonism in

Use only standard abbreviations. Avoid

preclinical models of rheumatoid arthritis. Peptides

abbreviations in the title and abstract.

e full term for

2011;32:1567-74.

which an abbreviation stands should precede its rst use

b) Papers published only with DOI numbers:

in the text unless it is a standard unit of measurement.

[2] Chaldakov GN, Beltowsky J, Ghenev PI, Fiore

M, Panayotov P, Rancic G, et al. Adipoparacrinology -

Reprints

vascular periadventitial adipose tissue (tunica adiposa) as

Ten reprints of the published articles and two copies

an example. Cell Biol Int

2011;doi:

10.1042/

of the Journal will be supplied free of charge. If required

CBI20110422.

in a greater number, they will be available on payment

c) Book:

of the necessary cost.

[3] Gertler A, editor. Leptin and Leptin Antagonists.

Landes Bioscience, Austin, Texas, USA. 2009.

Editorial policy

d) Book chapter:

We welcome all contributions in the eld of

[4] Jeremy L, Abe PD. Treatment Options in

medicine. We invite known personalities with expertise

Super cial (pTa/pT1/CIS) Bladder Cancer. In: Urological

and many published papers in a speci c eld to write

cancers in clinical practice, Springer-Verlag, London

reviews and editorials in our journal. We accept original

Limited, 2007:75-102.

papers and case reports from all countries.

Tables

Conexiuni Medicale/Medical Connections o ers

Each table should be assigned a Roman numeral

thorough peer review and immediate publication on

(e.g. Table III) and a brief title. Explanatory matter

acceptance.

e redactor-in-chief or one of the rst

should be placed in footnotes. Explain in footnotes all

reads the manuscripts received and in about 1-3 weeks

non-standard abbreviations that are used in each table.

decide upon their priority level: some are immediately

Identify statistical measures of variations, such as

sent to the reviewers, some are rejected without being

standard deviation and standard error of the mean. Each

sent for review and some are returned to authors with

table should be cited in the text.

suggestions for improvement before submitting them

Illustrations

to reviewers.

All graphs, photographs (on glossy paper), diagrams

will be referred to as gures and should be numbered

Peer-review procedure

consecutively in the text in Arabic numerals. If a gure

e Conexiuni Medicale/Medical Connections

has been published before, the original source must be

promotes evaluation of all the original papers by two or

acknowledged and written permission from the

three independent reviewers, of whom two are

international personalities.

e peer-review process is

should be submitted with the material. Figures may be

essential for ensuring the quality of the scienti c

reduced, cropped or deleted at the discretion of the

information disseminated.

e reviewers are asked to

Editor.

evaluate the manuscript by applying the same standards

Legends for illustrations

as for the international journals.

e reviewers send

Captions should have an Arabic numeral

their comments to the Editor. e Editor will inform

corresponding to the illustration to which it refers with

the authors about the suggestions made by the referee

a title above and explanatory notes below it. Internal

and ask them to answer the questions and make the

scales should be explained and staining methods for

required corrections. is information is provided up to

photomicrographs should be identi ed.

three months from the date they submitted the paper to

Units of measurement

the journal. e revised manuscript should be sent in no

Measurements of length, height, weight, and

more than one month to the Editor. When the Editor

volume should be reported in metric units

(meter,

receives the corrected version with all changes marked,

kilogram, or litre) or their decimal multiples.

accompanied by a letter with a point-by-point reply to

Temperatures should be given in degrees Celsius. Blood

the reviewers’ comments, he sends those back to the

pressures should be given in mmHg. All hematological

same reviewer, who makes the nal recommendation for

and clinical chemistry measurements should be reported

acceptance or rejection of the manuscript.

GUIDANCE FOR DRAWING UP

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

Notice to subscribers

inside front or inside back cover: Euro 350 1 issue, 1400

e annual subscription rates for 2014: 80 RON

4 issues. Full colour page ouside back cover: Euro 400 1

individual, 160 RON institutional. Foreing subscribers:

issue, 1600 4 issues. Bank account: Colegiul Medicilor

$ individual, 150

$ institutional. Additional postage:

Satu Mare, CUI 9839430, Banca Transilvania, branch

surface mail 20

$, for overseas air mail 40

$. Bank

Agen ia Golescu Satu Mare, IBAN: RO38 BTRL 0310

account: Colegiul Medicilor Satu Mare, CUI 9839430,

1202 K392 62XX (RON) IBAN: RO62 BTRL 0310

Banca Transilvania, branch Agen ia Golescu Satu Mare,

2202 K392 62XX (USD) Swift: BTRLRO22.

IBAN: RO38 BTRL 0310 1202 K392 62XX (RON)

IBAN: RO62 BTRL 0310 2202 K392 62XX (USD)

Swift: BTRLRO22. Orders should be sent to the

Connections, Satu Mare, 2014

Editorial O ce, Eroilor Revolu iei Pl. no.23-440055

No part of this publication may be reproduced,

Satu Mare, Romania. Tel./Fax:

+40-261-710456 or

stored in a retrieval system or transmitted in any form or

+40-361-408164, or by e-mail: colmedsm@gmail.com.

by any means without prior permission in writing of

Conexiuni

Medicale/Medical

Connections.

Notice to advertisers

Permission is not however required to copy abstracts of

Applications for advertisement space and for rates

papers or of articles on condition that a full reference to

should be addressed to the Editorial O ce of Conexiuni

the source is shown. Correspondence regarding

Medicale/Medical Connections.

2014 advertising

permission to reprint all or part of any article

rates are Euro 200 full (A4) colour page, 1 issue, and

published in this journal should be addressed to the

Euro 800 full colour page, 4 issues. Full colour page on

Editor, e-mail: colmedsm@gmail.com

EDITORIAL

A XI-a edi ie a Zilelor Medicale Sătmărene,

apoi două lucrări sus inute de dr. Levai Lehar: „Accident

organizată de Colegiul Medicilor Satu Mare şi Asocia ia

de muncă cu început tragic dar sfârșit fericit”, având ca și

Medicilor de Familie Satu Mare, în parteneriat cu

autori pe dr. Levai Lehar, dr. Pal Bagosi, dr. Carmen

Centrul Medical Rabin, a liat la Facultatea de Medicină

Caprar, dr. Marta Csik Maticu, dr. Olimpia Ster, dr.

Sakler, Universitatea Tel Aviv (Israel), Universitatea Titu

Irina Csutak, dr. N. Feraru, Sec ia Oftalmologie, Spital

Maiorescu Bucureşti, Facultatea de Medicină şi

Jude ean de Urgen ă Satu Mare și „Chirurgia refractivă

Medicină Dentară, Universitatea de Vest Vasile Goldiş

pentru reducerea dioptriilor”, autori: dr. Levai Lehar, dr.

Arad, s-a desfăşurat între

2-4 octombrie

2014.

Orsolya Dohi, dr. D. Aracs, dr. Angela Malachi, dr.

Președintele Comitetului Știin i c, ca în ecare an, a

Livia Olah, Sec ia Oftalmologie, Spital Jude ean de

fost d-na Prof. Univ. Dr. Rumelia Koren de la

Urgen ă Satu Mare. Dr. Cristina Maria Andrei, medic

Universitatea din Tel Aviv. Invita i speciali au fost: Acad.

specialist chirurgie vasculară, Spitalul Jude ean de

Prof. Univ. as. Dr. Virgil Enătescu, dr Ileana Filipescu,

Urgen ă Satu Mare a prezentat lucrările: „Importan a

Clinica de Reumatologie Cluj Napoca.

Compartimentului de chirurgie vasculară în cadrul SJU

Prima zi, joi, 2 octombrie a fost deschisă de către

Satu-Mare” și

„By-pass infrapopliteal în salvarea

preşedintele Colegiului Medicilor Satu Mare în prezen a

membrului inferior ischemic (caz clinic)”, a doua lucrare

reprezentan iilor institu iilor statului şi asocia iilor

având ca și coautor pe dr. Filip Dan, Spitalul Jude ean

profesionale: prefectul jude ului, dr. Eugeniu Avram,

de Urgen ă Baia Mare, Sec ia Cardiologie

primarul municipiului Satu Mare, dr. Dorel Coica,

interven ională. După pauză, lucrările au fost reluate

preşedintele Colegiului Medicilor Dentişti din Satu

prin prezentarea dr. Stelian Pop, medic primar oncologie

Mare, dr. Flaviu Simu, prorectorului Universită ii de

și hematologie:

„Tratamentul începe cu anatomia

Vest Vasile Goldiș, prof. univ. dr. Gavrilă Ardelean,

patologică; de la Simptom la Sistem, pentru calitatea

managerul Spitalului Jude ean de Urgen ă Satu Mare

actului medical”. În continuare au fost prezentate de

Erika Venemozer, președintelui Casei de Asigurări Satu

către dr. Bogdan Feciche:

„Cistectomie radicală cu

Mare ec. Georgeta Pop, directorului executiv al Direc iei

neovezică ileală. Experien a ini ială”, autori: dr. Bogdan

Sanitare a jude ului Satu Mare, dr. Dorina Dragoș

Feciche, dr. Dumitru Fanea, dr. Lilian Gorbatai, dr.

Guran. To i reprezentan ii institu iilor au exprimat

Cristian Rusu, dr. Neli Moroșanu, dr. Vitalie Moroşanu,

cuvinte de sprijin şi apreciere fa ă de lumea medicală

dr. Roxana Rugea, dr. Roxana Oltean, dr. Florian Vereș

sătmăreană.

și

„Prostatectomia radicală retropubică”, autori: dr.

Lucrările ştiin i ce au debutat cu sus inerea

Bogdan Feciche, dr. Cristian Rusu, dr. Nicolae

conferin ei

„ yroid Gland Involvement in Advanced

Salageanu, dr. Lilian Gorbatai, dr. Florian Vereș, dr.

Laryngeal Cancer - Afectarea glandei tiroide în cancerul

Vitalie Moroșanu, dr. Neli Moroșanu, dr. Roxana

laringian avansat” autori: dr. Ohad Hilly, dr. Lea Rath-

Rugea, dr. Nicolae Braniște, dr. Aurel Lupșa. Dr.

Wolfson, dr. Raanan Raz, dr. Yona Vaisbuch, dr. Yulia

Cristian Rusu a prezentat lucrările:

„Ureteroscopia

Strenov, dr. Karl Segal, dr. Jacob Shvero, dr. Rumelia

retrogradă-experien a Sec iei de Urologie a Spitalului

Koren de la Universitatea Tel Aviv, prezentată de către

Jude ean de Urgen ă Satu Mare” având ca autori pe dr.

Prof. Univ. Dr. Rumelia Koren. Au urmat: „Boala de

Cristian Rusu, dr. Bogdan Feciche, dr. Lilian Gorbatai,

re ux în patologia in amatorie cronică laringiană” autori:

dr. Nicolae Salageanu, dr. Nicolae Braniște, dr. Traianela

dr. Cornean Corina Iulia, medic rezident an I ORL, dr.

Ionescu, dr. Aurel Lupșa, dr. Neli Moroșanu, dr. Vitalie

Cornean Corina, medic primar ORL, Spitalul Jude ean

Moroșanu, dr. Roxana Rugea și

„Nefrectomia și

de Urgen ă Satu Mare, sus inută de dr. Cornean Corina,

nefroureterectomia laparoscopică-experien a colectivului

EDITORIAL

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

sătmărean”, autori: dr. Cristian Rusu, dr. Bogdan

apari ie”, având ca și autori pe dr. Călin Bumbulu și dr.

Feciche, dr. Lilian Gorbatai, dr. Nicolae Salageanu, dr.

Vasile Blaga. După pauză a urmat

„Cuanti carea

Tiberiu Botezan, dr. Florian Vereș, dr. Alexandru

e cacită ii terapiei biologice administrate pacien ilor cu

Vasvari, dr. Nicolae Braniște, dr. Traianela Ionescu, dr.

poliartrită reumatoidă activă” a autorilor dr. Ileana

Aurel Lupșa, dr. Neli Moroșanu, dr. Vitalie Moroșanu,

Filipescu, dr. Maria Deac, dr. Simona Rednic de la

dr. Roxana Rugea. „Evolu ia însemnărilor și documentelor

Clinica Reumatologică, Universitatea de Medicină şi

medicale. Context istoric” având ca autori pe dr. Orsolya

Farmacie „Iuliu Ha ieganu”, Cluj-Napoca, sus inută de

Horber şi dr. Karoly Zilahi, medici primari medicina

dr. Ileana Filipescu. În continuare dr Rumelia Koren a

familiei, a fost prezentată de dr. Orsolya Horber. A

prezentat conferin a

„Rolul celulelor dendritice în

urmat „Situa ia tratamentului infarctului miocardic cu

carcinomul papilar tiroidian” a autorilor dr. Rumelia

supradenivelare de segment ST (STEMI) în Satu Mare, în

Koren, dr. Ohad Hilly, dr. Lea Rath-Wolfson de la

ultimii 10 ani” al autorilor dr. Ladislau Kiss, dr. Alina

Universitatea din Tel Aviv. Au urmat prezentările sec iei

Roatiş, dr. Loredana Vinkler, dr. Ioana unaş, dr.

de ginecologie a Spitalului Jude ean Satu Mare: „TBC-

Melinda Kurtinecz, dr. Carmen Şimon, dr. Victor

ul în lăuzie” a autorilor dr. Viorica Varodi, dr. Gra ian

Orban, Sec ia Cardiologie, Spitalul Jude ean de Urgen ă

Tudor u uraș, dr. Cornel Căpitan, dr. Liviu Ardelean,

Satu Mare, prezentată de dr. Alina Roatiș. Conferin a

dr. Mircea Dragoș, dr. Vasile Matiz, dr. Ștefan Pop, dr.

„Expresia metaloproteinazelor 1 matriciale (MMPs-1) în

Carmen Derșidan, dr. Bogdan Fărcaș, dr. Manuela

carcinomul tiroidian bine diferen iat” sus inută de dr

Heim, dr. Radu Lucian Costin, dr. Anca Dascalescu-

Rumelia Koren a avut ca autori pe: dr. Aviram Mizrachi,

Bogdan, sus inută de dr Viorica Varodi și „Prezentare de

dr. Lea Rath-Wolfson, dr. Tuvia Hadar, dr. Eitan Yaniv,

caz: sarcina extrauterină-hernia internă”, autori dr.

dr. Sara Morgenstern, dr. Jacob Shvero, dr. Rumelia

Gra ian Tudor u uraș, dr. Viorica Varodi, dr. Cornel

Koren de la Universitatea din Tel Aviv. Prima zi a

Căpitan, dr. Liviu Ardelean, dr. Mircea Dragoș, dr.

lucrărilor a fost încheiată de „Medicul func ionar public.

Vasile Matiz, dr. Ștefan Pop, dr. Carmen Derșidan, dr.

O viziune politică sau politicianistă?” prezentată de dr.

Bogdan Fărcaș, dr. Manuela Heim, dr. Radu Lucian

Călin Bumbulu , având ca autori pe dr. Călin Bumbulu ,

Costin, dr. Anca Dăscălescu-Bogdan, dr. Vitalie

medic primar medicina familiei, dr. Alina Negru, medic

Morosanu, dr. Bogdan unas, precum și „Histeroscopia

primar medicina familiei, dr. Nicolae Sebastian Balaj,

diagnostică și terapeutică”, autori dr. Anca Dăscălescu-

medic specialist medicina familiei, dr. Vasile Blaga,

Bogdan, dr. Viorica Varodi, dr. Cornel Căpitan, dr.

medic specialist medicina familiei.

Liviu Ardelean, dr. Mircea Dragoș, dr. Vasile Matiz, dr.

Subliniem valoarea lucrărilor sus inute în cadrul

Ștefan Pop, dr. Carmen Derșidan, dr. Bogdan Fărcaș, dr.

Zilelor Medicale Sătmărene, una din prezentările dr

Manuela Heim, dr. Radu Lucian Costin, ultimele două

Levai Lehar, „Accident de muncă cu început tragic dar

lucrări ind prezentate de dr. Anca Dăscălescu-Bogdan.

sfârșit fericit”, ob inând ulterior premiul I la Conferin a

Două lucrări: „Ligatura variceală endoscopică- interven ie

Na ională de Oftalmologie.

salvatoare de via ă” și

„Extragerea de corpi străini

A doua zi a debutat prin lucrările:

„Pro laxia

esofagieni- interven ie endoscopică de urgen ă” l-au avut ca

borreliozei” și

„Căpușele” sus inute de dr. Margareta

autor pe dr. Marian Bogdan Zota, medic primar

Fulop, medic primar boli infec ioase, Spitalul Jude ean

gastroenterologie, Spitalul Jude ean de Urgen ă Satu

de Urgen ă Satu Mare. Lucrările au continuat cu

Mare. Ziua a doua a fost încheiată de dr. Călin Bumbulu

„Tratamentul în trepte al durerii” prezentată de dr.

cu „Migra ia medicilor din România”.

Loredana Aracs Tamas având ca și autori pe dr. Loredana

Ultima zi a manifestării sătmărene a cuprins două

Aracs Tamas, dr. Stelian Pop, dr. Bușilă Emilian, dr.

sec iuni: cea de Istorie medicală și cea de Medicină și

Susana Szentesi, sec ia oncologie medicală a Spitalului

artă. Istoria medicală a devenit deja o tradi ie ca și

Jude ean de Urgen ă Satu Mare. Au urmat două lucrări

sec iune în cadrul Zilelor Medicale Sătmărene,

„Reconstruc ia func ională a defectelor postexcizionale de

cuprinzând:

„Două comunicări privind activitatea

pleoapă superioară și inferioară cu lambouri musculare din

doctorului Lüko Bela” a autorilor dr. Alina Negru, dr.

vecinătate”, și

„Reconstruc ia uretrală în

2 timpi în

Călin Bumbulu , dr. Sebastian Balaj, dr. Vasile Blaga,

hipospadiasul penian folosind mucosa bucală și lambouri

„Istoria institu iei spitaliceşti din Tăşnad” având ca autori

vascularizate

ale

dartosului

penian.

Corec ia

dr. Zoltan Vass, Otto dr. Schmidt, „Istorii medicale în

pseudo stulei”, ale dr. Marius Dinu Roatiş, medic primar

memoriile Reginei Maria a României, vol II” cu autorii:

chirurgie plastică, Spitalul Jude ean de Urgen ă Satu

dr. Călin Bumbulu , stud. Andrei Bumbulu , Prof. Dr.

Mare. Dr. Călin Bumbulu a prezentat „Revista Medical

Rumelia Koren. Între sec iuni, dr Rumelia Koren

Connections/Conexiuni Medicale, un bilan la 9 ani de

împreună cu dr Călin Bumbulu au sus inut conferin a

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

EDITORIAL

„Îndrumar pentru redactarea unei lucrări ştiin i ce”. A

permanentă a Spitalului Beilinson, Petah Tikva, Israel”

urmat sec iunea de Medicină și artă cu

„Sindromul

având ca autori pe Prof. Univ. Dr. Rumelia Koren, și dr.

Marfan în pictură„ având ca autori: dr. Călin Bumbulu ,

Călin Bumbulu .

dr. Alina Negru, Prof. Dr. Rumelia Koren, „Sindromul

Auditoriul a desemnat prin vot câştigătorii celor

Langdon-Down în pictură” autori dr. Alina Negru, dr.

cinci Diplome de Excelen ă: dr. Viorica Varodi, dr.

Călin Bumbulu , Prof. Dr. Rumelia Koren,

Marius Roatiș, dr. Marian Bogdan Zota, dr. Levai Lehar,

„Reprezentarea sechelelor poliomielitei în artă” autori Prof.

dr. Margareta Fulop.

Dr. Rumelia Koren, dr. Alina Negru, dr. Călin

Edi ia a XI-a a Zilelor Medicale Sătmărene a

Bumbulu , „Picturi reprezentând un caz de obezitate din

prezentat 40 de lucrări a celor 90 de autori, în cele trei

secolul al XVII-lea, datorat probabil sindromului Prader-

zile participând

305 medici înregistra i, discu iile

Willi” autori dr. Călin Bumbulu , dr. Alina Negru, Prof.

prilejuite ind intense în special în cursul zilei a doua,

Dr. Rumelia Koren, „Cabinetul de artă și curiozită i de la

implicând probleme de ordin știin i c, dar și de

castelul Ambras, Austria” autori Prof. Dr. Rumelia Koren,

organizare administrativă a unor sec ii din Spitalul

dr. Călin Bumbulu , stud. Andrei Bumbulu , dr. Alina

Jude ean Satu Mare. Men ionăm și di cultă ile create

Negru, „Imaginează- i toate imaginile prinzând via ă” al

de închiderea aeroportului Satu Mare, chiar în perioada

autorilor dr. Gabrieli Selma, dr. Benzaquen Oshra, de la

manifestării, împiedicând asfel participarea colegilor din

Departamentul de Imagistică, Spitalul Hasharon,

București și a celor din străinătate.

Centrul Medical Rabin, Petah Tikva, Facultatea de

Sperăm că următoarea edi ie, a XII-a, care va avea

Medicină Sackler a liată Universită ii din Tel-Aviv,

loc în 2015, în prima săptamână a lunii octombrie, se va

Israel. Sec iunea a fost încheiată de lucrarea „Expozi ia

desfășura sub auspicii și mai bune.

editor şef adjunct: dr. Bumbulu Călin

Medical Connections/Conexiuni Medicale

Declarația de conflict de interese

Medical Connections/Conexiuni Medicale (Med Con) solicită tuturor autorilor şi recenzorilor să declare

orice con ict de interese care ar putea interveni în contribu iile lor.

Con ictul de interese pentru un anumit manuscris există atunci când un participant în procesul de

recenzie inter pares (peer review) şi de publicare - autor, referent, sau editor - are legături cu activită i care

l-ar putea in uen a necorespunzător pe el sau judecata lui, indiferent dacă aceasta este sau nu afectată.

Rela iile nanciare cu industria medicală, de exemplu prin muncă salarială, consultan ă, de inere de

ac iuni, onorarii, testimoniale ca şi expert, e direct, e prin intermediul familiei, sunt de obicei considerate

a cele mai importante con icte de interese. Cu toate acestea, pot apărea con icte din alte motive, cum ar

rela iile personale, concuren a academică şi implicarea intelectuală.

Încrederea publicului în procesul de revizuire inter pares şi credibilitatea articolelor publicate depinde

în parte de cât de bine este administrat posibilul con ict de interese în timpul redactării, recenziei inter

pares şi a luării deciziilor editoriale. Părtinirea poate de multe ori identi cată şi eliminată prin aten ia

crescută asupra metodelor ştiin i ce şi concluziilor lucrării. Rela iile nanciare şi efectele lor sunt mai uşor

de identi cat decât alte con icte de interese. Participan ii la peer review şi în procesul de publicare trebuie

să-şi dezvăluie posibilele con ictele de interese, iar informa iile trebuie să e puse la dispozi ie, astfel încât

şi al ii să poată aprecia aceste efecte pentru ei înşişi.

Autori: atunci când trimit un manuscris sau o scrisoare, autorii sunt responsabili pentru recunoaşterea

şi divulgarea con ictelor nanciare şi altor con icte de interese care ar putea să le in uen eze activitatea. Ei

trebuie să recunoască în manuscris orice sprijin nanciar pentru activitate, precum şi orice alte legături

nanciare sau personale în munca lor.

Recenzorii: evaluatorii externi inter pares trebuie să dezvăluie editorilor orice con icte de interese care

le-ar putea părtini opiniile asupra manuscrisului şi ar trebui să se recuze de la recenzia anumitor manuscrise

în cazul în care cred că este oportun. Editorii trebuie să e conştien i de posibilele con icte de interese ale

recenzorilor în interpretarea recenziilor şi trebuie să judece pentru ei dacă recenzorul ar trebui să e recuzat.

Recenzorii nu trebuie să utilizeze informa iile în munca lor, înainte de publicare, pentru a-şi promova

propriile interese.

Titlul manuscrisului: ________________________________________________________

 Declar că nu există con ict de interese

 Declar că există următoarele con icte de interese poten iale:

_________________________________________________________________________

_________________________________

Nume

Semnătura/Data

Vă rugăm trimite i acest formular semnat pe fax sau mail la sediul editorului Med Con.

Fax: +40-261-710456

Email: colmedsm@gmail.com

ORIGINAL ARTICLES

EVALUAREA PRECONDIȚIONĂRII ISCHEMICE MIOCARDICE

CUANTIFICÂND ACTIVITATEA ELECTRICĂ ȘI MECANICĂ POST

ISCHEMICĂ FOLOSIND CORDURI DE ȘOBOLAN EX VIVO

Mihai Mărginean^1,4, Alina Ardelean-Maghiar^2,5, Ovidiu Simion Cotoi³, Gheorghe Bărbat¹, Marcel Perian¹

Departamentele de ¹Fiziologie, ²Medicină de Laborator, ³Biologie Celulară și Moleculară, UMF Târgu-Mureș și ⁴Sec ia

de Anestezie și Terapie Intensivă și ⁵Laborator Clinic, Spitalul Militar de Urgen ă „Dr. Constantin Papilian”, Cluj-

Napoca, România

Adresa pentru coresponden ă:

Mărginean Mihai

Str. Ana Aslan nr. 18, Cluj-Napoca, Cluj, România

Tel: +4 0754700271

E-mail: marginean.m@gmail.com

Primit: 23.07.2014

Acceptat: 15.09.2014

Med Con October 2014, Vol 9, No 3, 91-97

Rezumat

au fost monitorizate frecven a cardiacă, ECG într-o

singură deriva ie și presiunea din ventricolul stâng. La

Introducere:

După descoperirea

efectului

nalul protocolului experimental atriile au fost

precondi ionant al ischemiei și efectul său protector

îndepărtate, iar miocardul ventricular a fost submersat

împotriva unei agresiuni ischemice ulterioare, cercetătorii

în solu ie de Formaldehidă. Ulterior s-au practicat studii

au încercat să în eleagă mai bine căile moleculare

histologice folosind colora ia Hematoxilină&Eozină.

implicate. Pe parcursul acestui experiment am încercat să

Rezultate: În ceea ce privește persisten a activită ii

ob inem date suplimentare despre modul cum activitatea

mecanice nu am găsit nicio diferen ă semni cativă între

mecanică și electrică a cordului ex-vivo este in uen ată de

cele două grupuri (p=0,08). Perioada în care cordurile și-

un singur ciclu de ischemie/reperfuzie.

au men inut o activitate electrică măsurabilă după

Material și metode: Am folosit 30 de șobolani

agresiunea ischemică prelungită a fost diferită semni cativ

Wistar adul i care au fost atribui i aleator către două

statistic (p=0,01). La nalul perioadei de ischemie și după

grupuri: grupul cu precondi ionare ischemică

(IPC,

restabilirea perfuziei retrograde nu am înregistrat activitate

n=15) și grupul control (C, n=15). După ob inerea

mecanică la niciun preparat din cele două grupuri studiate,

anesteziei

(cu Ketamină și Xilazină) și anticoagulării

însă 11 (din 15 preparate) din grupul IPC și-au recăpătat

e ciente (cu Heparină nefrac ionată) cordurile au fost

activitatea electrică pentru încă aproximativ 25 minute.

excizate și perfuzate retrograd folosind un dispozitiv

Concluzii: Precondi ionarea cordurilor de șobolan ex-

Langendor . După o perioadă de stabilizare, toate

vivo folosind un singur ciclu de ischemie/reperfuzie are ca

cordurile din grupul IPC au fost supuse unui protocol

rezultat o activitate electrică mai persistentă pe perioada

de precondi ionare ce constă dintr-un ciclu de 5 minute

unei agresiuni ischemice ulterioare comparativ cu cordurile

de ischemie, urmat de 5 minute de reperfuzie înaintea

fără precondi ionare, în timp ce activitatea mecanică nu

unei perioade de

30 minute de ischemie sus inută.

pare să e in uen ată de acest protocol de precondi ionare.

Grupul de control a fost supus doar unei perioade de 30

Cuvinte cheie: precondi ionare ischemică, șobolan

de minute de ischemie. Pe toată durata experimentului Wistar, infarct miocardic

Evaluating Myocardial Ischemic Preconditioning by Quantifying Post-Ischemic Mechanical and Electrical Activity Using

Ex-Vivo Rat Hearts

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

Introducere

lor kinaza glicogen-sintetaza

3b (glycogen syntethase

kinase 3b; GSK-3b) care duce la inhibarea deschiderii

În 1986 Murry și colab. [1] au observat că episoade

porului mitocondrial de permeabilitate a tranzi iei

scurte de ischemie miocardică au un efect neașteptat și

(mitochondrial permeability transition pore; mPTP)

paradoxal de reducere a dimensiunii infarctului cauzat

[10]. Calea SAFE (survivor activating factor enhancement)

de ocluzia arterei coronare circum exe cu până la 75%.

care implică factorul de necroză tumorală (TNFα) și

Ei au folosit patru cicluri de ischemie/reperfuzie (I/R)

factorul transmi ător de semnal și activator al transcrip iei

de câte 5 minute ecare. Această capacitate a miocardului

3 (signal transducer and activator of transcription-3;

de a tolera o injurie ischemică sus inută după episoade

STAT-3) [11] duce de asemenea la inhibarea deschiderii

scurte de I/R a fost denumită pre-condi ionare ischemică

mPTP. Așadar, se poate a rma că mPTP este principalul

(IPC). Acest fenomen cardio-protector a fost con rmat

efector al pre-condi ionarii [12]. Deschiderea acestui por

ulterior la toate speciile animale studiate.

oprește produc ia de ATP, induce balonarea mitocondrială

În timpul IPC, efectul protector are două etape.

și creează premisele rupturii membranare [13]. Activarea

Prima fază începe imediat după declanșarea pre-

altor kinaze cum este protein-kinaza C [14] și protein-

condi ionării de către un trigger și durează

2-4 ore.

kinaza G [15] este responsabilă de activarea canalelor

Această fază a fost numită pre-condi ionare ischemică

mitocondriale de potasiu ATP-dependente (mK_ATP), care

clasică. O fază tardivă a efectului protector, denumită a

sunt de asemeni efectori ai IPC [16,17].

doua fereastră de protec ie (SWOP) începe după 12-24

Aceste căi de semnalizare intracelulară complexe

de ore și durează 2-3 zile [2]. Pre-condi ionarea ischemică

ridică o serie de întrebări care au rămas neclari cate chiar

implică mai mul i factori care de regulă sunt împăr i i în

și după mai multe decenii de cercetare în acest domeniu.

trei categorii: trigger-i, mediatori și efectori, însă căile de

Obiectivul nostru a fost acela de a oferi date

transmitere a semnalelor între aceștia sunt complexe și

suplimentare în legătură cu intervalul de timp scurs

incomplet în elese. Episoadele scurte de ischemie

până la pierderea completă a activită ii electrice și

determină eliberarea unor factori ini iatori cum sunt

mecanice după o leziune ischemică la nivelul esutului

adenozina, bradikinina sau endor nele [3,4] (Figura 1).

miocardic pre-condi ionat cu un singur ciclu de I/R.

În timpul primei faze acești ini iatori se leagă de receptori

speci ci cupla i cu proteina G, ceea ce are ca rezultat

Material și metodă

transmiterea semnalului. Au fost identi cate două căi de

transmitere a semnalului. Una dintre acestea, kinaza de

Acest experiment a fost realizat în cadrul

salvare indusă de reperfuzie (Reperfusion-Induced Salvage

Compartimentului de Fiziologie Cardiovasculară al

Kinase; RISK) [5] include fosfatidil inozitol-3 kinaza

Catedrei de Fiziologie, Universitatea de Medicină și

(PI3-kinase) [6,7] protein-kinaza Akt [8] și kinaza ½

Farmacie Tîrgu-Mureș.

extracelulară reglată de semnal

(extracellular signal-

Protocolul experimental a fost conceput astfel încât

regulated kinase ½) [9]. Aceste kinaze activează la rândul

să se supună directivelor Uniunii Europene cu privire la

protec ia animalelor folosite în scopuri știin i ce.

Am folosit 30 de șobolani Wistar adul i (cu vârste

cuprinse între 5 și 8 luni) adăposti i în condi ii controlate

de temperatură, hrăni i ad libitum cu alimenta ie

standard pentru rozătoare și cu o masă corporală între

250 g și 350 g. Aceștia au fost randomiza i în două

grupuri: cel cu pre-condi ionare ischemică (IPC, n=15)

și grupul de control

(C, n=15). Animalele au fost

anesteziate folosind Ketamină 100 µg/kg și Xilazină 10

µg/kg administrate intraperitoneal [18]. După induc ia

anestezică a fost realizată o incizie medio-abdominală de

2-3 cm, con inutul intraperitoneal a fost luxat și s-a

exprimat vena renală stângă. Am administrat 50 UI/100g

Heparină sodică prin punc ionarea directă a venei renale

[19], iar după ob inerea unei anticoagulări e ciente

(con rmată prin sângerare difuză spontană la nivelul

inciziei cutanate), incizia chirurgicală ini ială a fost

Figura 1. Căile de semnalizare ale pre-

condi ionării ischemice (IPC)

extinsă subcostal bilateral pentru a avea un bun acces la

Mărginean et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

ORIGINAL ARTICLES

mușchiul diafragm. Acesta a fost incizat descoperind

Activitatea electrică a fost înregistrată folosind doi

astfel cavitatea toracică, cu vizualizarea cordului. Sacul

electrozi dintr-un aranjament de cinci dispuși în jurul

pericardic a fost incizat, iar cordul a fost excizat la nivelul

cordului. După canularea aortei și pozi ionarea corectă a

aortei descendente imediat sub arcul aortic și introdus în

sondei de presiune în interiorul ventricolului stâng,

solu ie Krebs-Henseleit

(K-H) la

4°C

[20]. Solu ia

întregul montaj capătă o pozi ie xă. Pentru înregistrarea

nutritivă K-H a fost pregătită extemporaneu, înainte de

activită ii electrice am ales un electrod din vecinătatea

ecare sesiune experimentală, după o re etă standard

atriului drept și al doilea lângă atriul stâng, astfel că s-a

[19,21,22] și folosită nu mai mult de 24 ore. Timpul de

ob inut o deriva ie similară DI (Figura 2). Dispozitivul

la incizia mușchiului diafragm

(moment în care

folosit pentru înregistrarea ECG ne permite alegerea

respira iile spontane devin ine ciente) până la montarea

diferitelor combina ii de electrozi în func ie de

cordului în dispozitivul Langendor și ini ierea perfuziei

pozi ionarea nală a cordului în dispozitivul Langendor .

retrograde a fost păstrat sub 3 minute. Solu ia K-H a fost

Amplitudinea semnalului înregistrat a fost calibrată

oxigenată în permanen ă prin barbotarea unui ux

folosind un curent electric de 1 mV [23] (Figura 3).

constant de oxigen și a fost perfuzată la o presiune (75

Aplica ia folosită pentru a șarea și interpretarea

mmHg) și temperatură

(37°C) constantă. După

semnalului ECG permite și măsurători de timp. Astfel,

începerea perfuziei miocardice s-a practicat o incizie la

cunoscând perioada exactă între două unde R, am

nivelul atriului stâng, iar sonda de presiune a fost

determinat frecven a cardiacă

(FC=1000/t_(msec.)x60).

avansată prin atriu, în ventricolul stâng. A urmat o

Activitatea mecanică a cordului a fost evaluată folosind

perioadă de stabilizare de 20 de minute, la sfârșitul căreia

un transductor de presiune conectat la un balon (umplut

toate cordurile incluse în studiu prezentau un ritm

sinusal stabil și o alură constantă [19]. Pentru grupul

IPC, după perioada ini ială de stabilizare, a urmat o

perioadă de 5 minute de ischemie (indusă prin oprirea

manuală a perfuziei cu solu ie K-H), urmată de 5 minute

de reperfuzie, după care 30 minute de ischemie sus inută.

Grupul de control (C) a fost supus numai perioadei de

Figura 3. Calibrarea ECG folosind un curent

ischemie de 30 minute. După aceea a urmat o perioadă

de 1mV

obligatorie de stabilizare cu durata de 40 minute, astfel

încât metaboli ii rezulta i în urma leziunii ischemice să

e spăla i pentru a evita inducerea leziunii celulare după

ce perioada de ischemie s-a încheiat. Un sumar al acestui

protocol este ilustrat în Tabelul I.

Figura 4. ECG (prima curbă) și presiunea din

VS (a doua curbă). Înregistrare din timpul

perioadei de stabilizare (minutele 0-20).

FC=178 b/min

Figura 5. Episod de brila ie ventriculară

înregistrat în cadrul grupului C în timpul

Figura 2: Pozi ionarea electrozilor CG

perioadei de ischemie sus inută

Tabel I. Protocolul utilizat

20 min

10 min

30 min

40 min

CONTROL

STABILIZATION

monitoring

ISCHAEMIA

REPERFUSION

20 min

30 min

40 min

IPC

STABILIZATION

ISCHAEMIA

REPERFUSION

minutes

100

Evaluating Myocardial Ischemic Preconditioning by Quantifying Post-Ischemic Mechanical and Electrical Activity Using

Ex-Vivo Rat Hearts

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

Figura 6. Frecven a cardiacă înregistrată

Figura 8. Momentul în care activitatea

în minutul 20 al protocolului de IPC

mecanică a VS încetează (media±DS),

(media±DS), p=0.8

p=0,08

Figura 7. Frecven a cardiacă înregistrată în

Figura 9. Momentul când încetează activitatea

minutul 30 al protocolului de IPC

electrică, (media±DS), p=0,01

(media±DS), p=0,49

cu apă), care a fost introdus în VS. Înregistrările de

altfel). O valoare a p sub

0,05 a fost considerată

presiune și ECG au fost a șate simultan (Figura 4).

semni cativă. Pentru managementul statistic al datelor

ECG într-o singură deriva ie și presiunea din VS au

am folosit programe disponibile comercial (GraphPad

fost înregistrate continuu până când atât activitatea

Prism ver.5.03 pentru Windows©, GraphPad Software,

electrică, cât și cea mecanică a inimii au încetat. Chiar

San Diego California USA).

dacă acest lucru s-a întâmplat la câteva minute după

începutul perioadei lungi de ischemie (minutele 30-60,

Rezultate

Tabel I), la sfârșitul acestei perioade s-a ini iat reperfuzia,

care a continuat pentru încă 40 de minute (minutele 60-

Frecven a cardiacă înregistrată în minutul 20 (vezi

100, Tabel I) [1]. În cadrul acestui experiment nu s-au

Tabelul I pentru clari care), la sfârșitul perioadei de

realizat studii de morfologie sau ritm a activită ii electrice

stabilizare, atât la subiec ii din lotul C, cât și din lotul

cardiace. Orice tip de ritm

(cu excep ia brila iei

IPC, nu a fost diferită din punct de vedere statistic

ventriculare, Figura 5) a fost considerat activitate electrică.

(p=0,83) (Figura 6).

Activitatea mecanică a fost considerată absentă atunci

Nici în minutul 30, la sfârșitul ciclului de I/R, nu am

când nu s-a mai putut observa o undă individuală de

găsit diferen e semni cative statistic (p=0,49) (Figura 7).

presiune. La sfârșitul celor 100 de minute ale protocolului,

Momentul când sonda de presiune din VS a încetat

atriile au fost excizate, iar miocardul ventricular a fost

să mai înregistreze un semnal vizibil nu a fost nici acesta

introdus în formaldehidă (solu ie 37%) pentru xare.

diferit la cele două grupuri (p=0,08). În ambele grupuri

După cel pu in 24 de ore s-a realizat un studiu histologic

activitatea mecanică a fost pierdută după aproximativ

folosind o colora ie cu Hematoxilină și Eozină.

32-33 minute (C, 1932±82 sec; IPC, 1976±83 sec) (la

Analiza statistică

2-3 minute după începerea perioadei de ischemie)

Am comparat intervalul de timp de la începutul

(Figura 8).

perioadei de ischemie sus inută de 30 minute (minutul

În ceea ce privește activitatea electrică am observat o

30, Tabel I) până la pierderea completă a activită ii

diferen ă semni cativă între cele două grupuri (p=0,01).

electrice și mecanice a cordurilor de șobolan. Rezultatele

În grupul C s-au înregistrat impulsuri electrice cardiace

au fost prezentate ca medie±DS (dacă nu este speci cat

timp de aproximativ 38 minute (C, 2332±225 sec), iar

Mărginean et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

ORIGINAL ARTICLES

Figura 10. Examinare histologică. Grupul control. Colora ie cu H&E. A. Miocard ventricular. Ischemie acută. Fibre

miocardice fragmentate, citoplasma hipereozino lică, dispari ia focală a nucleilor, Ob 4x. B. Miocard ventricular. Ischemie

acută. Focare de ischemie la nivelul mușchilor papilari, Ob 4x. C. Miocard ventricular. Ischemie acută.

Miocardiocite cu citoplasmă hipereozino lică, stria ii disipate, absen a nucleilor, Ob 10x

Figura 11. Examinare histologică. Grupul cu pre-condi ionare ischemică (IPC). Colora ie H&E. A. Miocard ventricular. Focare de

ischemie acută vizibile în peretele miocardic, Ob 2x. B. Miocard ventricular. Focare de ischemie acută vizibile în peretele miocardic,

Ob 4x. C. Miocard ventricular. Ischemie acută. Miocardiocite cu citoplasmă hipereozino lă, stria ii disipate, absen a nucleilor, Ob 4x.

pentru grupul cu IPC timp de aproximativ 42 minute

nicio diferen ă în ceea ce privește statusul ini ial al

(IPC, 2548±231 sec) (Figura 9).

cordurilor înainte de ini ierea protocolului de IPC. Testele

Pentru analiza statistică am folosit perioadele de

statistice au con rmat acest lucru (p=0,83) așa cum era de

timp de la începutul protocolului de IPC (Tabel I).

așteptat. Însă, chiar și după 5 minute de ischemie, nu am

După ultima perioadă ischemică (minutele 30-60),

găsit nicio diferen ă în ceea ce privește FC (Figura 7,

în momentul repornirii perfuziei retrograde, nu am mai

p=0,49). Așadar, valoarea FC ca și parametru de

înregistrat activitate mecanică ulterioară în niciunul

monitorizare va trebui augmentată în studii ulterioare

dintre grupurile studiate. 11 corduri (din 15) incluse în

prin adăugarea unor parametrii adi ionali

(cum este

grupul IPC și-au reluat activitatea electrică, care a mai

imagistica optică [24] și/sau markeri de necroză miocardică

durat încă aproximativ 25 minute (după perioada de 30

- ex: troponina cardiacă). De vreme ce nu am analizat din

minute de ischemie) (IPC, 1511±450 sec).

punct de vedere morfologic activitatea electrică a cordului,

Studiile histologice au oferit pu ine date adi ionale.

date exacte despre ritm nu sunt disponibile. Am considerat

Acestea au con rmat leziunile ischemice acute în ambele

orice fel de ritm ca ind activitate electrică, cu excep ia

grupuri și au eviden iat un grad mai mare de alterare

brila iei ventriculare (Figura 5).

tisulară pentru grupul care nu a fost pre-condi ionat (C)

Cu privire la curba de presiune ob inută din VS, nu

(Figura 10) dar cuanti carea exactă și analiza statistică

am putut realiza o analiză extensivă (cum ar măsurarea

nu au fost posibile din cauză că leziunile au fost difuze (și

ariei-de-sub-curbă, AUC), din cauza limitărilor de software.

nu focale), iar esutul ischemic alterna cu cel neafectat.

Datele noastre sugerează că în timpul unei perioade

Așadar, nu s-a putut folosi analiza de contur. Preparatele

de ischemie sus inută, activitatea electrică persistă mai

histologice din lotul IPC sunt ilustrate în Figura 11.

mult timp în grupul cu pre-condi ionare ischemică, în

timp ce activitatea mecanică nu pare să e in uen ată de

Discuții

IPC [25]. Mecanismul care stă la baza acestor observa ii

este probabil legat de diferen ele de disponibilitate și

Înregistrând frecven a cardiacă la sfârșitul perioadei

utilizare a ATP. În ambele grupuri, cantitatea de ATP

de stabilizare (Figura 6) am dorit să arătăm că nu există

generată în condi ii de ischemie este cel mai probabil

Evaluating Myocardial Ischemic Preconditioning by Quantifying Post-Ischemic Mechanical and Electrical Activity Using

Ex-Vivo Rat Hearts

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

insu cientă pentru a sus ine activitatea mecanică, acesta

Resurselor Umane (POSDRU) cu nan are de la Fondul

ind motivul pentru care nu există o diferen ă statistică

Social European și Guvernul României cu numărul

între cele două grupuri. Pe de altă parte, de vreme ce

POSDRU/CPP107/DMI1.5/S/80641

și

pre-condi ionarea ischemică poate ajuta la o mai bună

POSDRU/159/1.5/S/133377.

conservare a nivelelor de ATP [26], rezultând niveluri

Proiect nan at prin Granturile interne de cercetare de

mai mari în cordurile cu IPC, ceea ce explică persisten a

către Universitatea de Medicină şi Farmacie din Tîrgu

activită ii electrice. Deschiderea canalelor de potasiu

Mureş, România; (CIGCS 20/11.12.2013).

dependente de ATP (IK-ATP) ca răspuns la creșterea intra-

celulară a ATP indusă de ischemie, explică accelerarea

fazei 3 a poten ialului de ac iune, fenomen observat la

Referințe

miocitele supuse pre-condi ionării ischemice. Acest

lucru scade timpul pentru in uxul de Ca²⁺prin canalele

Murry CE, Jennings RB, Reimer KA. Preconditioning

de tip L din timpul fazei de platou a poten ialului de

with ischemia: a delay of lethal cell injury in ischemic

ac iune, prevenind astfel supra-încărcarea apoptotică cu

myocardium. Circulation 1986;74(5):1124-36.

calciu

[27,28]. Acest fenomen explică persisten a

Marber MS, Latchman DS, Walker JM, Yellon DM.

activită ii electrice observată în grupul cu IPC.

Cardiac stress protein elevation

24 hours after brief

Studiile histologice au fost limitate de posibilită ile de

ischemia or heat stress is associated with resistance to

colorare. Pentru etape ulterioare de cercetare propunem

myocardial infarction. Circulation 1993;88(3):1264-

folosirea unor indicatori redox pentru a evalua corect

72.

respira ia celulară (ex: clorură 2,3,5-trifenil-2H-tetrazoliu,

Downey JM, Davis AM, Cohen M V. Signaling

TTC) și în același timp pentru a avea posibilitatea de a

pathways in ischemic preconditioning. Heart Fail Rev

măsura aria infarctizată utilizând o aplica ie software de

2007;12(3-4):181-8.

urmărire a conturului [29,30]. Așa cum am men ionat,

Cohen M V, Yang X-M, Liu GS, Heusch G, Downey

aceste analize nu au fost posibile pentru acest studiu.

JM. Acetylcholine, Bradykinin, Opioids, and

O altă limitare a fost legată de drogurile anestezice

Phenylephrine,

but

not

Adenosine,

Trigger

utilizate. Există date care arată că utilizarea Ketaminei

Preconditioning by Generating Free Radicals and

poate reduce efectul pre-condi ionant ischemic mergând

Opening Mitochondrial KATP Channels. Circ Res

până la blocarea completă a acestuia [31]. Cu toate

2001;89(3):273-8.

acestea, am fost nevoi i să utilizăm acest anestezic

Hausenloy DJ, Tsang A, Yellon DM. e reperfusion

deoarece nu am dispus de un înlocuitor potrivit la

injury salvage kinase pathway: a common target for both

momentul experimentului.

ischemic preconditioning and post conditioning. Trends

Pe de altă parte, pentru acest studiu am folosit un

Cardiovasc Med 2005;15(2):69-75.

singur ciclu de ischemie/reperfuzie, ceea ce contrastează cu

Qin Q, Downey JM, Cohen M V. Acetylcholine but

majoritatea lucrărilor publicate până în prezent,

not adenosine triggers preconditioning through PI3-

considerând astfel că am avut o contribu ie, e ea modestă,

kinase and a tyrosine kinase. Am J Physiol Heart Circ

la creșterea calită ii informa iei existente în legătură cu

Physiol 2003;284(2):H727-34.

magnitudinea efectului unui ciclu unic de I/R.

Tong H, Chen W, Steenbergen C, Murphy E. Ischemic

Preconditioning Activates Phosphatidylinositol-3-Kinase

Concluzii

Upstream of Protein Kinase C. Circ Res

2000;87(4):309-15.

Am concluzionat că pre-condi ionarea cordurilor

Krieg T, Qin Q, Philipp S. Acetylcholine and

ex-vivo de șobolan folosind un singur ciclu de I/R are ca

bradykinin trigger preconditioning in the heart through

rezultat persisten a activită ii electrice pentru o durată

a pathway that includes Akt and NOS. Am J Physiol

de timp mai lungă pe perioada unei injurii ischemice

Heart Circ Physiol 2004;36688:2606-11.

sus inute și prelungite, comparativ cu cordurile fără pre-

Hausenloy DJ, Tsang A, Mocanu MM, Yellon DM.

condi ionare. În același timp, activitatea mecanică a

Ischemic preconditioning protects by activating

cordului nu pare să e in uen ată de pre-condi ionarea

prosurvival kinases at reperfusion. Am J Physiol Heart

ischemică.

Circ Physiol 2005;288(2):H971-6.

10.

Juhaszova M, Zorov DB, Kim SH, et al. Glycogen

Mul umiri

synthase kinase-3beta mediates convergence of protection

Proiect co nan at din Fondul Social European prin

signaling to inhibit the mitochondrial permeability

Programul Opera ional Sectorial pentru Dezvoltarea

transition pore. J Clin Invest 2004;113(11):1535-49.

Mărginean et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

ORIGINAL ARTICLES

11.

Suleman N, Somers S, Smith R, Opie LH, Lecour

against global ischemia with Krebs-Henseleit bu er-

SC. Dual activation of STAT-3 and Akt is required

based cardioplegic solution. J Cardiothorac Surg

during the trigger phase of ischemic preconditioning.

2013;8:60.

Cardiovasc Res 2008;79(1):127-33.

21.

Gillis AM, Kulisz E, Mathison HJ. Cardiac

12.

Bousselmi R, Lebbi MA, Ferjani M. Myocardial

electrophysiological variables in blood-perfused and

ischemic conditioning: Physiological aspects and clinical

bu er-perfused isolated, working rabbit heart. Am J

applications in cardiac surgery. J Saudi Hear Assoc

Physiol Heart Circ Physiol 1996;271(2):H784-789.

2014; 26(2):93-100.

22.

Lu M, Atthe B, Mateescu G. Assessing mitochondrial

13.

Hausenloy DJ, Maddock HL, Baxter GF, Yellon DM.

respiration in isolated hearts using 17O MRS. NMR

Inhibiting mitochondrial permeability transition pore

Biomed 2012;25(6):883-9.

opening: a new paradigm for myocardial preconditioning?

23.

Perian M, Dobreanu D, Caldararu C, Sabau M. A

Cardiovasc Res 2002;55(3):534-43.

Simple ECG Recording Hardware for Langendor

14.

Liu GS, Cohen M V, Mochly-Rosen D, Downey JM.

Isolated Heart Experiments. Fiziol

- Physiol

Protein kinase C-epsilon is responsible for the protection

2012;3(38):38-40.

of preconditioning in rabbit cardiomyocytes. J Mol Cell

24.

E mov IR, Nikolski VP, Salama G. Optical Imaging of

Cardiol 1999;31(10):1937-48.

the Heart. Circ Res 2004;95(1):21-33.

15.

Costa ADT, Garlid KD, West IC, et al. Protein kinase

25.

Yellon D, Alkhulai A, Pugsley W. Preconditioning the

G transmits the cardioprotective signal from cytosol to

human myocardium. Lancet 1993;342(8866):276-7.

mitochondria. Circ Res 2005;97(4):329-36.

26.

Noma A. ATP-regulated K+ channels in cardiac muscle.

16.

Gross GJ, Auchampach J A. Blockade of ATP-sensitive

Nature 1983;305(5930):147-8.

potassium channels prevents myocardial preconditioning

27.

Cole WC, McPherson CD, Sontag D. ATP-regulated

in dogs. Circ Res 1992;70(2):223-33.

K+ channels protect the myocardium against ischemia/

17.

Pain T, Yang X-M, Critz SD, et al. Opening of

reperfusion damage. Circ Res 1991;69(3):571-81.

Mitochondrial KATP Channels Triggers the

28.

Takagawa J, Zhang Y, Wong ML, et al. Myocardial

Preconditioned State by Generating Free Radicals. Circ

infarct size measurement in the mouse chronic infarction

Res 2000;87(6):460-6.

model: comparison of area- and length-based approaches.

18.

Animal Care and Use Program. University of

J Appl Physiol 2007;102(6):2104-11.

California, Berkeley. Guidelines for Anaesthesia and

29.

Nascimento DS, Valente M, Esteves T, et al.

Analgesia in Laboratory Animals. 2012;p 1-5.

MIQuant-semi-automation of infarct size assessment in

19.

Arnaud C, Cracowski J-L, Hakim A, et al. 15-F2t-

models of cardiac ischemic injury. PLoS One

isoprostane and

5-F2t-isoprostane are not triggers of

2011;6(9):e25045.

myocardial preconditioning. Clin Exp Pharmacol

30.

Müllenheim J, Frässdorf J, Preckel B,

ämer V,

Physiol 2005;32(5-6):350-4.

Schlack W. Ketamine, but not S(+)-ketamine, blocks

20.

Minasian SM, Galagudza MM, Dmitriev Y V,

ischemic preconditioning in rabbit hearts in vivo.

Kurapeev DI, Vlasov TD. Myocardial protection

Anesthesiology 2001;94(4):630-6.

Evaluating Myocardial Ischemic Preconditioning by Quantifying Post-Ischemic Mechanical and Electrical Activity Using

Ex-Vivo Rat Hearts

Scrisoare de informare

Având în vedere activită ile revistei Medical Connections/Conexiuni Medicale privind recenzia şi

editarea articolului mai jos numit, efective odată cu acceptarea acestuia de către Medical Connections/

Conexiuni Medicale (la care se face referin ă în continuare ca Med Con), autorul (autorii) atribuie prin

prezenta către Med Con, reprezentan ilor legali, succesorilor şi mandata ilor ei, toate drepturile de

publicare şi ecare şi oricare drept privind articolul în întreaga lume, în orice limbă şi în orice mediu, chiar

şi ca lucrare audiovizuală, colectivă, compila ie, lucrare derivată, lucrare în comun, operă literară,

înregistrare audio, în imagini, gra că, operă de artă vizuală, program de calculator, sau orice alt mediu

existent acum sau care va deveni ulterior uzual, inclusiv drepturile de autor şi dreptul de a înregistra

dreptul de autor, precum şi dreptul de a asigura orice reînnoire, reeditare şi extinderea unor astfel de

drepturi de autor în România sau în orice ară străină. Autorul (Autorii) pot solicita permisiunea de a

reutiliza manuscrisul sau por iuni din acesta. Astfel de cereri trebuie să e în scris, iar permisiunea dată de

Med Con nu va refuzată în mod nejusti cat. Autorul (Autorii) desemnează Med Con ca reprezentant

legal al acestuia (acestora) pentru a întocmi orice documente pe care Med Con le consideră necesare

pentru a înregistra oricare dintre aceste garan ii la o ciul de copyright românesc sau din alte ări. Autorul

(Autorii) garantează de asemenea către Med Con că articolul este lucrarea originală a autorului (autorilor),

cu excep ia materialelor provenite din domeniul public, iar fragmente din alte lucrări pot incluse doar cu

acordul prealabil scris al titularilor drepturilor de autor, că articolul nu a fost publicat anterior, nu a fost

prezentat, sau acceptat pentru publicare în altă parte, că autorul (autorii) nu au nicio rela ie, nanciară sau

de altă natură, cu orice producător sau distribuitor de produse evaluate în această lucrare, sau, dimpotrivă,

orice astfel de rela ie a fost dezvăluită într-o notă de subsol la articol, sau că această cerin ă este irelevantă

pentru lucrare.

Titlul manuscrisului: ________________________________________________________

Nume:

Semnătură/Data:

___________________________________

Vă rugăm trimite i pe fax +40-261-710456 această scrisoare la sediul editorului Med Con.

ORIGINAL ARTICLES

EVALUAREA HISTOPATOLOGICĂ COMPARATIVĂ A PROCESELOR

DE OSTEOINTEGRARE A IMPLANTURILOR DE TITAN ȘI ZIRCONIU

ÎN OSUL FEMURAL LA IEPURE

Bogdan A Bumbu, Bogdan Uivărășeanu, Adrian G Bumbu, Traian T Maghiar

Facultatea de Medicină și Farmacie, Universitatea din Oradea

Adresa pentru coresponden ă:

Dr. Bogdan Bumbu

Email: bogdanbumbu@yahoo.com

Primit: 02.09.2014

Acceptat: 30.09.2014

Med Con October 2014 Vol 9, No 3, 99-104

Rezumat

speciale pentru ca el să e tolerat de organism, chiar

dacă acesta îl percepe ca pe un corp străin. În acelaşi

Implanturi de titan şi zirconiu au fost inserate în

timp, implantul trebuie să permită proliferarea

osul femural la iepuri în vârstă de 7 luni, crescu i în

corespunzătoare a esuturilor reparatorii în jurul său,

biobază unde au bene ciat de condi ii corespunzătoare

până la încorporarea lui totală în esutul dur

(os).

şi controlate. După trei săptămâni, iepurii au fost

Încorporarea trebuie să e atât de bine făcută încât să-i

sacri ca i şi s-a recoltat femurul pentru efectuare de

asigure implantului stabilitate/rezisten ă la solicitările

investiga ii histopatologice. Examenul microscopic a

mecanice (presiuni, trac iuni, etc.) la care urmează să e

eviden iat procese de osteointegrare a ate în plin proces

supusă zona în care este el inserat. Pentru ca organismul

de derulare, dar încă departe de a

nalizate. Osul nou

să-l tolereze cât mai bine şi să-l încorporeze cât mai solid

format îmbracă intim implantul pe o anumită suprafa ă

în esutul dur, materialul implantului trebuie să aibă o

şi are la acest moment al experimentului tendin ă clară

serie de proprietă i speci ce. Aceste proprietă i se referă

de extindere. Deşi nu există diferen e semni cative în

în special la aspecte de biocompatibilitate, construc ie

privin a derulării proceselor de osteointegrare între cele

implant şi biomecanică [1].

două tipuri de implanturi, totuşi la cel de zirconiu ele

Biocompatibilitatea se referă la rela iile şi reac iile ce

par ceva mai avansate.

se stabilesc între biomateriale şi esuturile gazdă. În

Cuvinte cheie: osteointegrare, os femural, titan,

cazul esuturilor dure, biocompatibilitatea se manifestă

zirconiu

la interfa a dintre implant şi osul care proliferează în

jurul lui. Niciun material heterolog nu va acceptat în

Introducere

totalitate de organism, deoarece el este recunoscut de

sistemul imun ca ind non self. El reprezintă pentru

Utilizarea biomaterialelor pentru implantare în

organism un intrus, care oricât ar persista în organism

esuturile dure capătă o amploare tot mai mare odată cu

nu va niciodată considerat structură proprie. Este

trecerea timpului. Fiind materiale heteroloage, este

foarte importantă însă reac ia organismului fa ă de acest

foarte important ca înainte de utilizarea oricărui material

corp străin şi în func ie de calită ile materialului din care

de implant, el să e foarte minu ios testat din mai multe

este confec ionat implantul, organismul poate

mai

puncte de vedere. Implantul trebuie să posede calită i

mult sau mai pu in tolerant fa ă de el. Dacă toleran a

Histopathological Comparative Assessment of Osseointegration Processes of Titanium and Zirconium Dental Implants in

the Rabbit Femur

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

este bună, organismul îl îmbracă de jur împrejur cu

esut propriu. Sub această formă el poate să rămână în

organism perioade lungi de timp, deoarece organismul

chiar dacă nu-l va considera niciodată ca pe o

componentă proprie, nu va declanşa în mod normal

reac ii de respingere nici ulterior perioadei de integrare a

lui.

Construc ia implantului se referă la forma,

dimensiunile, prezen a sau nu a unor structuri de

ancorare în esut (dacă prezintă let, pasul şi înăl imea

acestuia), dar şi la proprietă ile sale mecanice (duritatea

şi rezisten a).

Biomecanica se referă la proprietă ile mecanico-

dinamice ale unui implant în rela ie cu esuturile

înconjurătoare, la cât de bine este el ancorat în structurile

Figura 1. Sala de opera ie prezintă condi iile

și principiile unei interven ii operatorii în

organismului.

condi ii sterile

Pentru testarea biocompatibilită ii şi rezisten ei

implanturilor se procedează la inserarea lor în os cortical

sau trabecular la animale de experien ă, în condilul

femural, dia za oaselor lungi, maxilar sau mandibulă

[2]. Pentru evaluarea rezultatelor ob inute pe parcursul

perioadei experimentale se poate apela la microscopie

optică sau electronică, ecare cu avantaje şi limite [3].

Microscopia optică are marele avantaj că permite

ob inerea de informa ii amănun ite despre întreaga zonă

de esut care con ine implantul, de la interfa a os-

implant până în profunzimea esuturilor proliferate în

jurul implantului. Prelucrarea histopatologică a

esuturilor proliferate în jurul implantului este însă

foarte laborioasă, astfel că este di cilă procesarea seriilor

mari de probe. Laboratoarele dotate cu microtoame

speciale care pot sec iona oase nedecalci cate oferă

Figura 2. Implantele de zirconiu și titan la

posibilită i de ob inere de informa ii într-o perioadă

nivelul femurului prezintă stabilitate primară

mai scurtă de timp comparativ cu prelucrarea clasică

prin decalci care şi includere în para nă [4,5]. Având în

vedere bogă ia de informa ii pe care le poate furniza,

În acest studiu s-au utilizat 8 iepuri de casă, rasă

microscopia optică este considerată încă cea mai bună

comună (metişi) în vârstă de

7 luni, proveni i din

metodă pentru a evalua răspunsul esutului la un

biobaza Universită ii de Medicină şi Farmacie Oradea; 4

material de implant [3].

iepuri de sex masculin cu greutate între 3,5-4 kg și

Scopul acestei lucrări este acela de a testa in uen a

lungimea între 40- 45 cm și 4 iepuri de sex feminin cu

implanturilor de titan și zirconiu asupra osteointegrării

greutatea cuprinsă între 4-5 kg și lungimea de 40-50

și osteogenezei, de a urmări modi cările histopatologice

cm. Iepurii au fost împăr i i în 2 loturi. La primul lot au

perimplant pentru a ști care este cel mai potrivit

fost inserate implanturi de titan (1AT), la al doilea de

biomaterial, cu proprietă ile cele mai avantajoase.

titan și zirconiu. Implantarea femurului cu implante de

titan și/sau zirconiu și ulterior sacri carea iepurilor s-a

Material și metodă

efectuat într-o sală de opera ie, respectându-se întrutotul

condi iile și principiile unei interven ii operatorii.

Materialele testate în acest experiment pe iepuri

Această sală de opera ie apar ine unei clinici veterinare

sunt implanturi de titan și zirconiu (formă tronconică,

(Figura 1).

cu let, lungime

5 mm) comandate și produse

Implanturile au fost selectate și sterilizate. Ele au

personalizat de S.C. Tehnomed Impex Co. SA București,

fost implantate în condi ii chirurgicale în femur de

o companie specializată în materiale sanitare.

iepure, la 1 cm de distan ă între cele două implanturi.

100

Bumbu et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

ORIGINAL ARTICLES

Figura 3. Aspectul macroscopic al femurului

Figura 5. Lot 1AT - osul în care a fost inserat

prelevat pentru studiu

implantul de titan, aspect la 3 săptămâni

postoperator. Grosimea osului dia zar creşte

uşor şi progresiv pe măsura apropierii

de implant (Tricrom Goldner)

Figura 4. Sec ionarea femurului în vederea

prelucrării histologice

Dimensiunea implantelor a fost de aproximativ 1,5 cm,

Figura 2.

Figura 6. Lot 1AT - osul în care a fost inserat

Experimentul a durat 4 luni. În acest articol ne vom

implantul de titan, aspect la 3 săptămâni

referi la modi cările periimplant aparute în primele 3

postoperator. Rezorb ia osului necrozat şi

săptămâni după implantare.

înlocuirea par ială cu os nou format

Pe tot parcursul experimentului, iepurii au bene ciat

(Tricrom Goldner)

de condi ii corespunzătoare şi controlate în permanen ă:

temperatura 20-24^oC şi lumină naturală, cu un ciclu

lumină-întuneric aproximativ 12/12 ore. Animalele au

conjunctiv care a acoperit implantul până în cavitatea

fost hrănite pe întreaga perioadă experimentală cu furaj

medulară (Figura 5). Dacă urmărim grosimea osului

granulat standardizat şi au bene ciat de apă proaspătă la

dia zar constatăm că acesta creşte uşor şi progresiv pe

discre ie.

măsură ce ne apropiem de zona implantului şi creşte

La sfârşitul perioadei experimentale animalele au

semni cativ în imediata apropiere a acestuia.

fost sacri cate şi s-a recoltat femurul

(Figura

3) în

Îngroşarea peretelui dia zar din vecinătatea

vederea efectuării de examene histopatologice. Cu freza

implantului are loc atât spre profunzime (proemină spre

stomatologică au fost sec ionate capetele osoase la

cavitatea medulară), cât şi spre suprafa ă. Aspectul şi

aproximativ 1 cm de la implant (Figura 4) şi piesele

structura osului din vecinătatea implantului nu sunt

astfel fasonate au fost introduse imediat în formol 10%

identice pe toată suprafa a, existând diferen e mari de la

pentru xare. După decalci care, piesele au fost incluse

o zonă la alta. Astfel, zona mijlocie con ine os modi cat

în para nă. S-au practicat sec iuni seriate cu grosime de

structural în urma traumatismului din timpul efectuării

5 µ, care au fost colorate cu metoda tricromă Goldner.

defectului experimental necesar inserării implantului.

Acest traumatism a fost urmat de necroză osoasă zonală

Rezultate

ce a pătruns până la o anumită adâncime în peretele osos.

Chiar dacă se observă o anumită activitate

Sec iunile histologice seriate efectuate prin osul în

reparatorie ce înaintează din profunzimea osului spre

care a fost inserat implantul de titan au permis aprecieri

suprafa a de contact cu implantul, rezorb ia osului

asupra întregii zone de implantare, de la esutul

necrozat şi înlocuirea lui cu os nou format s-au realizat

Histopathological Comparative Assessment of Osseointegration Processes of Titanium and Zirconium Dental Implants in

101

the Rabbit Femur

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

doar par ial până la acest moment al experimentului, cu

Aspectele care interesează cel mai mult sunt cele

diferen e de la o zonă la alta. (Figura 6).

existente la interfa a os-implant şi ele pot

apreciate

Cu totul alta este situa ia în zonele super cială şi

foarte bine pe sec iunea histologică. Se poate observa că

profundă a osului dia zar din vecinătatea implantului,

peretele osos urmăreşte intim suprafa a implantului de

unde osul este în plin proces de proliferare şi extindere,

la suprafa ă şi până în canalul medular.

astfel încât suprafa a de contact cu implantul este

Per total suprafa ă, osteointegrarea pare în stadiu

evident mai mare decât grosimea ini ială a osului

ceva mai avansat decât în cazul implantului de titan,

dia zar. Osul de la suprafa a defectului experimental

zona de os afectat ce urmează a eliminat treptat este

apare necrozat doar pe o zonă sub ire (cea care vine în

aici evident mai sub ire (Figura 10).

contact intim cu implantul) şi în rest are aspect de os

Şi în cazul implantului de zirconiu peretele dia zar

trabecular cu tendin ă evidentă de proliferare şi

din imediata vecinătate a implantului s-a îngroşat, dar

extindere. Astfel, pornind dinspre implant, osul de la

nu în ambele sensuri ca în cazul implantului de titan.

suprafa a dia zei prezintă din loc în loc areole şi tendin ă

Peretele dia zar nu numai că nu s-a îngroşat spre

de proliferare spre periost e prin formarea de noi

exterior, dar treimea externă din contact cu implantul

trabecule, e prin proliferarea de os subperiostal cu

prezintă os afectat pe cea mai profundă zonă din tot

aspect de os primar în care se observă o oarecare tendin ă

peretele dia zar şi nici nu se constată procese de

de formare a unor areole. Areolele existente în toate

proliferare de os periostal la nivelul celui existent în

aceste zone con in osteoblaste în număr mare (Figura

cazul imlantului de titan. O tendin ă discretă de

7), ceea ce sugerează că proliferarea osoasă este intensă.

proliferare a osului în zona subperiostală se constată

Acest os tânăr ce se organizează treptat în zona

doar la o anumită distan ă de zona implantului.

subperiostală va constitui o structură de rezisten ă

Cu totul alta este situa ia în treimea centrală şi mai

necesară consolidării zonei implantului care a fost slăbită

ales cea internă a zonei implantului unde refacerea

mecanic după efectuarea defectului osos experimental.

esutului osos poate considerată foarte bună, având în

Concomitent cu procesele de proliferare osoasă se

vedere că au trecut doar trei săptămâni de la interven ie.

derulează şi procese de rezorb ie osoasă necesară

Aici există doar o fâşie foarte sub ire de os afectat, în

îndepărtării tuturor structurilor osoase afectate în urma

contact intim cu implantul, dar după aspect acesta va

traumatismului operator. Existen a rezorb iei osoase este

resorbit în timp relativ scurt şi înlocuit cu os nou format.

ilustrată de existen a osteoclastelor a ate în contact

Osul dia zar din zona implantului se continuă spre

intim cu osul afectat (Figura 8).

interiorul cavită ii dia zare cu o prelungire osoasă care

Zona profundă a peretelui osos din vecinătatea

urmăreşte intim implantul, iar ca structură este os relativ

implantului este format din os trabecular ce depăşeşte

areolar cu aspect tipic de os tânăr [6]. Areolele acestui os

semni cativ marginea internă a osului dia zar. Este

con in numeroase osteoblaste ceea ce demonstrează că el

vorba de os areolar nou format, în care se mai pot observa

se a ă în plin proces de proliferare (Figura 11).

rare fragmente osoase cu aspect vestigial rămase în urma

La partea internă a osului dia zar se constată şi în

traumatismului determinat de executarea defectului osos

cazul acestui implant, îngroşarea peretelui osos prin

experimental. Trabeculele acestui os areolar con in la

proliferarea unui manşon osos, ce poate urmărit pe o

periferia lor un număr impresionant de osteoblaste, ceea

distan ă relativ mare şi care se sub iază pe măsura

ce demonstrează că activitatea de proliferare osoasă este

îndepărtării de zona implantului. El reprezintă şi aici o

aici în plină desfăşurare. Acest os trabecular se continuă

structură de consolidare internă pentru a compensa

la partea dia zei dinspre canalul medular cu o por iune

slăbirea rezisten ei mecanice de moment a zonei

de os par ial areolar, a cărei grosime descreşte pe măsura

implantului.

îndepărtării de zona implantului. Este vorba tot de o

Concomitent cu aceste procese active de proliferare

structură de rezisten ă care consolidează la interior osul

osoasă au fost identi cate şi aspecte legate de liza

care înconjoară implantul. Atât în areolele acestui

structurilor osoase necesară eliminării componentelor

manşon osos, cât şi la suprafa a lui, există numeroase

osoase compromise în momentul efectuării defectului

osteoblaste, ceea ce sugerează că aceste structuri de

experimental şi afectate de procesele in amatorii şi

consolidare se vor extinde în continuare.

necrotice postoperatorii. Existen a lor este ilustrată de

Imaginea de ansamblu oferă informa ii despre zona

prezen a osteoclastelor atât în zona de contact cu

implantului de zirconiu şi efectul acestuia asupra

implantul, cât şi la o oarecare distan ă de acesta. În

structurilor dure şi moi pe o distan ă care permite

zonele în care au rămas fragmente osoase despinse în

aprecierea efectelor traumatismului operator şi a proceselor

momentul efectuării defectului osos experimental,

de refacere până la o distan ă mare de implant (Figura 9).

numărul osteoclastelor este foarte mare (Figura 12).

102

Bumbu et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

ORIGINAL ARTICLES

Figura 7. Lot 1AT - osul în care a fost inserat

Figura 10. Lot 1AZ - osul în care a fost

implantul de titan, aspect la 3 săptămâni

inserat implantul de zirconiu, aspect la 3

postoperator. Densitatea osteoblastelor

săptămâni postoperator. Evolu ia comparativă

în procesul de proliferare osoasă

a osteointegrării pentru cele două tipuri

(Tricrom Goldner)

de implant (Tricrom Goldner)

Figura 8. Lot 1AT - osul în care a fost inserat

Figura 11. Lot 1AZ - osul în care a fost

implantul de titan, aspect la 3 săptămâni

inserat implantul de zirconiu, aspect la 3

postoperator. Prezen a osteoclastelor a ate

săptămâni postoperator. Procesul de proliferare

în contact intim cu osul afectat

osoasă eviden iat prin prezen a numărului

(Tricrom Goldner)

mare de osteoblaste (Tricrom Goldner)

Figura 9. Lot 1AZ - osul în care a fost inserat

Figura 12. Lot 1AZ - osul în care a fost

implantul de zirconiu, aspect la 3 săptămâni

inserat implantul de zirconiu, aspect la 3

postoperator. Efectele traumatismului operator şi

săptămâni postoperator. Prezen a osteoclastelor

a proceselor de refacere în raport cu distan a fa ă

la nivelul defectului osos experimental

de implant (Tricrom Goldner)

(Tricrom Goldner)

Discuții

intim cu materialul implantului, urmărind toate

denivelările acestuia. Nu se constată reac ie de respingere

Urmărind esuturile osoase din jurul celor două

de către organism în cazul niciunuia dintre implanturile

tipuri de implanturi constatăm că ele se a ă în contact testate. Leziunile consecutive efectuării defectului

Histopathological Comparative Assessment of Osseointegration Processes of Titanium and Zirconium Dental Implants in

103

the Rabbit Femur

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

experimental în care s-a inserat implantul au dispărut în

proces de derulare şi la o intensitate foarte bună, osul

cea mai mare parte prin proliferare de structuri osoase

nou format îmbrăcând deja implanturile pe o anumită

tinere care au înaintat din profunzimea osului spre

suprafa ă şi prezintă tendin ă clară de extindere în

suprafa a de contact cu implantul. Pe cea mai mare parte

continuare. Procesele de osteointegrare se derulează la

din suprafa a de contact cu implantul, osul este refăcut

nivel comparabil în cazul celor două tipuri de implanturi,

deşi el are încă aspect de os tânăr, care va mai suferi

dar există totuşi o mică diferen ă în favoarea celui de

procese treptate de remaniere şi consolidare. Procesele

zirconiu, unde proliferarea osoasă pare ceva mai

reparatorii au evoluat atât de bine încât osul nou format

avansată.

se extinde peste denivelările implantului pe o anumită

distan ă, ceea ce face ca suprafa a os-implant să e mai

groasă decât cea a osului dia zar în care s-a practicat

Referințe

defectul osos. Această extindere a osului nou format are

loc în primul rând la partea internă a defectului

Osborn JF, Newesley H. Dynamics aspects of the bone-

experimental şi lasă impresia că va continua îmbrăcând

implant interface. In Heimke G, ed: Dental implants-

implantul cu structuri osoase pe suprafa ă din ce in ce

material and systems. Hanser, Munich, 1980;pp 111-

mai mare. Mai mult, osul nou format se extinde la partea

23.

internă a osului dia zar pe o anumită distan ă, ceea ce

Tencer AF. Osteocompatibility. In von Recum AF, ed:

duce la îngroşarea zonală şi creşterea rezisten ei osului

Handbook of Biomaterials Evaluation. Taylor and

dia zar din jurul implantelor. Aceste aspecte arată o

Francis, Philadelphia, PA, 1999:539-66.

evolu ie foarte favorabilă a proceselor de osteointegrare,

John A. Jansen. Histological Analysis of Bone-Implant

chiar dacă până la nalizarea acestora mai trebuie să

Interface. From: Handbook of Histology Methods for

treacă o perioadă lungă de timp. Cele numai 3 săptămâni

Bone and Cartilage, Edited by: Y. H. An and K. L.

care au trecut de la inserarea implaturilor sunt insu ciente

Martin, Humana Press Inc., Totowa, NJ, 2003, 353-

pentru nalizarea proceselor de osteointegrare. Aspectul

60.

este ilustrat de faptul că la interfa a os-implant mai poate

Donath K, Breuner G. A method for the study of

eviden iat os acelular degenerat, dar numai pe zone

undecalci ed bones and teethwith attached soft tissues.

circumscrise, a ate şi acestea doar în jumătatea externă a

e Säge-Schli

(sawing and grinding) technique. J

osului dia zar. Grosimea acestui os degenerat este pu in

Oral Pathol 1982;11(4):318-26.

diferită de la o zonă la alta, dar per total interfa ă os-

van der Lubbe HB, Klein CP, de Groot K. A simple

implant diferen ele nu sunt semni cative între cele două

method for preparing thin

(10microM) histological

tipuri de implanturi. Se pare totuşi că la acest moment al

sections of undecalci ed plastic embedded bone with

experimentului, procesele de osteointegrare sunt sensibil

implants. Stain Technol 1988;63(3):171-6.

mai avansate în cazul implantului de zirconiu.

Erlandsen S L, Magney J E. Color Atlas of Histology,

Mosby Year Book, St. Louis, 1992

Concluzii

Black J. Biological Performance of Materials. Marcel

Dekker Inc., New York, NY, 1992.

La trei săptămâni de la inserarea celor două tipuri de

Carl Hanser Verlag. Dental Implants: Materials and

implanturi procesele de osteointegrare se a ă în plin

Systems. Munich, Germany, 1980:111-23.

104

Bumbu et al

ORIGINAL ARTICLES

URMĂRIREA CAZURILOR DE ABDOMEN ACUT LA PACIENȚII

DIABETICI COMPARATIV CU CEI NONDIABETICI

Dănu Dejeu^1,2, Aurel Babeș²

¹Clinica de Chirurgie I, Spitalul Clinic Jude ean de Urgen ă Oradea, ²Facultatea de Medicină și Farmacie din cadrul

Universită ii din Oradea

Adresa pentru coresponden ă:

Dr. Dănu Dejeu

Str. Gh. Doja nr. 184 A, Oradea

E-mail: dandejeu@yahoo.com

Primit: 01.09.2014

Acceptat: 30.09.2014

Med Con October 2014, Vol 9, No 3, 105-114

Motto: „Mai bine să regretăm la masa de opera ie decât la cea de autopsie” - I. IACOBOVICI

Rezumat

diabetici este semni cativ mai mare decât la nondiabetici

(9,84% vs. 5,38%). Durata medie de spitalizare în

Introducere: Ne-am propus să analizăm impactul

Clinica de Chirurgie I este de

3,8 zile. În cazul

hiperglicemiei asupra evolu iei pacien ilor cu diabet

abdomenului acut, spitalizarea pacien ilor nondiabetici

zaharat și abdomen acut comparativ cu pacien ii

este de 5,1 zile, iar în cazul pacien ilor diabetici durata

nondiabetici, privind rata morbidită ii și mortalită ii,

medie de spitalizare este de 7,8 zile.

durata spitalizării.

Concluzii: Studiul demonstrează diferen ele în ceea

Metode: Acest studiu observa ional, retrospectiv și

ce privește evolu ia pacien ilor, complica iile survenite,

de cohortă s-a desfășurat în perioada 2008-2011, pe un

mortalitatea precum și durata de spitalizare.

număr de 4021 cazuri cu abdomen acut internate în

Cuvinte cheie: abdomen acut, diabetici,

Clinica de Chirurgie I a Spitalului Clinic Jude ean de

nondiabetici, morbiditate, mortalitate

Urgen ă Oradea. Dintre acestea, 488 au fost pacien i

diabetici şi 3533 pacien i nondiabetici.

Introducere

Rezultate: La ambele loturi au predominat femeile

(62,24% vs. 58,40%). Majoritatea pacien ilor (62,37%)

Abdomenul acut poate

de nit ca un proces

cu abdomen acut au avut vârste cuprinse între 30-69

patologic intraabdominal cauzând în general, durere

ani, cu diferen ă semni cativă statistic

(p<0,0001).

puternică și care necesită o decizie imediată, în majoritatea

Forma vasculară, pancreatita acută şi falsul abdomen

cazurilor, interven ie chirurgicală [1,2]. Cauzele generale

acut au fost semni cativ mai frecvente la pacien ii

care ar putea-o produce sunt împăr ite în 5 categorii:

diabetici fa ă de cei nondiabetici. Forma peritonitică a

in amatorii, mecanice, vasculare, traumatice, pancreatita

fost mai frecventă la nondiabetici, cu diferen ă

acută [3]. Cauzele in amatorii se pot împăr i în două

semni cativă statistic (p=0,0003). La pacien ii diabetici

categorii: bacteriană (apandicita acută, diverticulita acută,

morbiditatea postoperatorie a fost la

36,27% dintre

colecistita acută) și chimică

(ulcer gastro-duodenal

pacien ii opera i, procent semni cativ mai mare decât la

perforat). Cauzele mecanice se referă la herniile încarcerate,

pacien ii nondiabetici

(14,43%). Mortalitatea la

aderen e postoperatorii, torsiune, obstruc ii neoplazice

A Comparative Case Study of Acute Abdomen in Diabetic and Non-Diabetic Patients

105

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

Tabel I. Distribu ia cazurilor cu abdomen acut internate în Clinica de Chirurgie I

a Spitalului Clinic Jude ean de Urgen ă Oradea, în func ie de sex

Anul 2008

Anul 2009

Anul 2010

Anul 2011

Total

Sex

Nr.

Nondiabetici

Femei

460

61,17

493

63,53

502

62,67

744

61,79

2199

62,24

Bărba i

292

38,83

283

36,47

299

37,33

460

38,21

1334

37,76

752

776

801

1204

3533

p^†

p<0,0001*

Diabetici

Femei

58,26

57,66

57,69

59,49

285

58,40

Bărba i

41,74

42,34

42,31

40,51

203

41,60

115

111

104

158

488

p^†

p=0,0004*

Total

Femei

527

60,78

557

62,80

562

62,10

838

61,53

2484

61,78

Bărba i

340

39,22

330

37,20

343

37,90

524

38,47

1537

38,22

867

887

905

1362

4021

p^†

p<0,0001*

^†p<0,05 dovedeşte o diferen ă statistic semni cativă între loturile studiate

* testul Comparison of proportions

ale colonului. Categoria vasculară - produc abdomen

Studiul a fost aprobat de comisia de avizare internă

acut prin tromboză sau embolie mezenterică urmată de

a lucrărilor de cercetare-dezvoltare din cadrul spitalului.

necroza și gangrena intestinală. Cauzele traumatice se

Ca metode de analiză statistică au fost folosite testul

referă la plăgile abdominale deschise, traumatisme

Chi-pătrat, Fisher’s exact test, Comparison of means

abdominale cu ruptură de splină sau cat [4].

test, Comparison of proportions test, Relative risk test şi

Este esen ial să recunoaștem o urgen ă abdominală

calcularea coe cientului de corela ie utilizând programul

acută pentru care o interven ie chirurgicală este necesară

de statistică medicală MedCalc® versiunea

12.2.1.0

și nu trebuie să e amânată [5]. Pacien ii se prezintă cu

(MedCalc® Software, Mariakerke, Belgium).

diverse combina ii de simptome cum ar durere, colaps,

șoc, dar nu toate aceste caracteristici clinice sunt prezente

Rezultate

la ecare pacient [6]. Durerea severă este simptomul cel

mai frapant și este adesea generalizată

[7]. Dilema

Pacien i

esen ială se ridică în fa a unui bolnav diabetic cu

În perioada studiată au predominat femeile (61,78%

cetoacidoză și semne de abdomen acut. Instalarea

vs. 38,22%), rezultând un raport femei/bărba i de 1,6:1.

cetoacidozei poate

consecin a unei afec iuni

La nondiabetici raportul femei/bărba i a fost de 1,6, iar

nechirurgicale, iar semnele digestive se datorează

la diabetici raportul a fost de 1,4 (Tabel I).

decompensării metabolice, sau poate secundară unui

Analizând distribu ia cazurilor în func ie de vârstă,

veritabil abdomen acut [8]. Ne-am propus să determinăm

putem observa că majoritatea pacien ilor (62,37%) cu

impactul hiperglicemiei peri-, intra- și post-operatorii

abdomen acut au avut vârste cuprinse între 30-69 ani, cu

asupra evolu iei pacien ilor cu diabet zaharat și abdomen

diferen ă semni cativă statistic (p<0,0001) (Tabel II).

acut, comparativ cu pacien ii nondiabetici, privind rata

Vârsta medie la diabetici a fost semni cativ mai

morbidită ii și mortalită ii, durata spitalizării.

mare decât la nondiabetici (62,14 ani vs. 49,37 ani)

(p<0,0001) (Tabelul nr. II).

Material și metode

În lotul pacien ilor nondiabetici cu abdomen acut

peste 60% au avut vârste cuprinse între 30-69 ani, cu

Acest studiu observa ional, retrospectiv și de cohortă

diferen ă semni cativă statistic (p<0,0001), în timp ce în

s-a desfășurat în perioada 2008-2011, pe un număr de

lotul pacien ilor diabetici cu abdomen acut majoritatea

4021 cazuri cu abdomen acut, internate în Clinica de

(85,86%) au avut vârste peste 50 ani, (p<0,0001) (Tabel II).

Chirurgie I a Spitalului Clinic Jude ean de Urgen ă

Diabetul zaharat tip I a fost prezent doar la 4,10%

Oradea. Dintre acestea, 488 au fost pacien i diabetici şi

dintre pacien ii diabetici, majoritatea având diabet

3533 pacien i nondiabetici.

zaharat tip II (95,90%) (p<0,0001) (Tabel III).

106

Dejeu et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

ORIGINAL ARTICLES

Tabel II. Distribu ia cazurilor cu abdomen acut internate în Clinica de Chirurgie I

a Spitalului Clinic Jude ean de Urgen ă Oradea, în func ie de vârstă

Anul 2008

Anul 2009

Anul 2010

Anul 2011

Total

Vârsta

Nr.

Nondiabetici

<30

168

22,34

161

20,75

180

22,47

249

20,68

758

21,45

30-49

196

26,06

209

26,93

219

27,34

295

24,50

919

26,01

50-69

262

34,84

272

35,05

273

34,08

439

36,46

1,246

35,27

≥70

126

16,76

134

17,27

129

16,10

221

18,36

610

17,27

p^†

p<0,0001*

V. medie

48,83±5,52

49,06±6,01

48,46±5,78

50,25±5,87

49,37±5,72

Diabetici

<30 years

2,61

1,80

1,92

3,80

2,66

30-49

9,57

11,71

14,42

10,76

11,48

50-69

59,13

61,26

57,69

57,59

287

58,81

≥70

28,70

25,23

25,96

27,85

132

27,05

p^†

p<0,0001*

V. medie

62,81±7,21

62,34±6,97

61,59±7,14

61,87±7,26

62,14±6,92

p^†

Non-diabetic

49,37±5,72

Diabetic

62,14±6,92

p<0,0001**

Total

<30

171

19,72

163

18,38

182

20,11

255

18,72

771

19,17

30-49

207

23,88

222

25,03

234

25,86

312

22,91

975

24,25

50-69

330

38,06

340

38,33

333

36,80

530

38,91

1,533

38,12

≥70

159

18,34

162

18,26

156

17,24

265

19,46

742

18,45

p^†

p<0,0001*

V. medie

50,69±6,45

51,06±6,24

49,97±6,05

51,60±5,75

50,92±6,15

^†p<0,05 dovedeşte o diferen ă statistic semni cativă între loturile studiate

* Chi-square test

** Comparison of means test

Majoritatea cazurilor au avut o durată de evolu ie a

diabetului de peste

10 ani

(34,43%). Remarcăm

Tabel III. Caracteristici ale pacien ilor diabetici

procentul important al pacien ilor diagnostica i cu

cu abdomen acut

diabet zaharat la internare (16,39%) (Tabel III).

Majoritatea diabeticilor au avut terapie cu

Tip diabet zaharat

Nr.

p^†

antidiabetice orale

(57,79%). Insulinodependen ii au

DZ tip 1

4,10

reprezenat 25,82%, din care 15,16% au urmat terapie

p<0,0001*

DZ tip 2

468

95,90

mixtă

(ADO+insulină). Procentul celor fără terapie

Durata diabet zaharat

(16,39%) reprezintă cazurile depistate cu diabet la

Diagnostic la internare

16,39

internare (Tabel III).

<1 an

12,50

Analizând durata medie de la debut la internare a

1-5 ani

100

20,49

p<0,0001*

abdomenului acut, s-a constatat că aceasta a fost în medie

5-10 ani

16,19

cu 33,52 ore înainte de internare, durată semni cativ

mai mare la bărba i fa ă de femei (35,64 ore vs. 32,21

>10 ani

168

34,43

ore) (p<0,0001) (Tabelul nr. IV). La nondiabetici durata

Terapia antidiabetică

de la debutul bolii la internare a fost semni cativ mai

Fără terapie

16,39

mare la bărba i decât la femei (34,56 ore vs. 29,04 ore)

ADO

282

57,79

p<0,0001*

(p<0,0001), în timp ce la diabetici această durată a fost

Insulină

10,66

semni cativ mai mare la femei decât la bărba i (56,64

ADO + insulina

15,16

ore vs. 42,72 ore) (p<0,0001). Durata de la debutul

^†p<0,05 dovedeşte o diferen ă statistic semni cativă între loturile

afec iunii abdominale la internare a fost semni cativ mai

studiate

mare la pacie ii diabetici fa ă de cei nondiabetici (50,85

* Chi-square test

ore vs. 31,20 ore) (p<0,001) (Tabel IV).

ADO - antidiabetice orale

A Comparative Case Study of Acute Abdomen in Diabetic and Non-Diabetic Patients

107

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

Tabel IV. Durata de timp de la debut la internare (ore) a pacien ilor suferind de abdomen acut

Pacien i

Femei

Bărba i

p^†

Total

p^†

Nondibaetici

29,04±3,75

34,56±4,50

p<0,0001*

31,20±4,27

p<0,0001*

Diabetici

56,64±6,86

42,72±5,32

p<0,0001*

50,85±6,28

Total

32,21±4,87

35,64±4,72

p<0,0001*

33,52±4,92

^†p<0,05 dovedeşte o diferen ă statistic semni cativă între loturile studiate

* Comparison of means test

Tabel V. Nivelul mediu al glicemiei la pacien ii lua i în studiu, suferind de abdomen acut

Total pacien i

Nondiabetici

Diabetici

Valoarea medie a glicemiei (mg/dl)

p^†

(n=4021)

(n=3533)

(n=488)

Înainte de interven ia chirurgicală

120,4±37,9

112,6±28,2

154,42±17,82

p<0,0001*

În ziua interven iei chirurgicale

137,6±33

132,2±27,6

160,89±19,44

p<0,0001*

După interven ia chirurgicală medie

119,9±26,5

114,5±21,2

147,91±19,20

p<0,0001*

^†p<0,05 dovedeşte o diferen ă statistic semni cativă între loturile studiate

*Comparison of means test

Tabel VI. Distribu ia cazurilor în func ie de forma clinică abdomenului acut

Nondiabetici

Diabetici

Total

Forma

p^†

Nr.

% Nr.

Peritonitic

2158

61,08

256

52,46

2414

60,03

p=0,0003*

Ocluziv

894

25,30

121

24,80

1015

25,24

p=0,8516*

Hemoragic

142

4,02

4,51

164

4,08

p=0,6967*

Torsiune de organ

0,79

1,43

0,87

p=0,2416*

Vascular

0,96

4,10

1,34

p<0,0001*

Pancreatita acută

256

7,25

10,66

308

7,66

p=0,0103*

Fals abdomen acut

0,59

2,05

0,77

p=0,0015*

Total

3533

488

4021

^†p<0,05 dovedeşte o diferen ă statistic semni cativă între loturile studiate

* Chi-square test

Nivelul glucozei din sânge înainte de interven ia

Forme clinice

chirurgicală în întreaga cohortă a fost de 120,4±37,9 mg/dl.

Cea mai frecventă formă de abdomen acut a fost cea

Cum era de așteptat, subiec ii nondiabetici au avut niveluri

peritonitică (60,03%), urmată de cea ocluzivă (25,24%).

mai mici ale glicemiei pre-operator (112,6±28,2 mg/dl)

Pancreatita acută a reprezentat 7,66% dintre cazuri, iar

comparativ cu pacien ii cu antecedente cunoscute de diabet

forma hemoragică s-a întâlnit la 4,08%. Restul formelor

(154,42±17,83 mg/dl, p<0,0001). Nivelul de glucoză din

au avut procente mai mici de 1,5% (Tabel VI).

sânge în prima zi după opera ie a fost de 160,89±19,44 mg/

Forma vasculară, pancreatita acută şi falsul abdomen

dl la pacien ii cu diabet zaharat și 132,2±27,6 mg/dl la

acut au fost semni cativ mai frecvente la pacien ii

subiec ii nondiabetici; ambele valori au fost mai mari decât

diabetici fa ă de cei nondiabetici (4,10% vs. 0,96%,

cele raportate în timpul spitalizării ulterior (147,91±19,20

p<0,0001;

10,66% vs.

7,25%, p=0,0103, respectiv

și 114,5±21,2 mg/dl, respectiv, p<0,0001) (Tabel V).

2,05% vs. 0,59%, p=0,0015) (Tabel VI).

După opera ie,

39,99%

(192) dintre pacien ii

Forma peritonitică a fost mai frecventă la

diabetici au avut o glicemie >140 mg/dl; trei sferturi

nondiabetici, cu diferen ă semni cativă statistic

dintre aceștia (144) au avut glicemia între 141 și 180

(p=0,0003), iar formele ocuzivă, hemoragică şi torsiunea

mg/dl, iar restul (48) au avut glicemia >180 mg/dl.

de organ au fost mai frecvente la diabetici, dar fără a

Clinic, hiperglicemia semni cativă

(de nită ca

exista diferen e semni cative (p>0,05) (Tabel VI).

glucoză în sânge >180 mg/dl) a fost observată la 7,78%

Abdomenul acut peritonitic

(38) dintre pacien ii diabetici înainte de interven ia

Cele mai frecvente cauze ale abdomenului acut

chirurgicală, la 17,2% (84) dintre pacien ii diabetici în

peritonitic în întregul lot (diabetici+nondiabetici) au fost

ziua opera iei și la 9,83% (48) dintre pacien ii diabetici

apendicita acută (24,73%), colecistita acută (22,12%),

în perioada postoperatorie (2-10 zile).

perfora ii ale intestinului sub ire şi gros

(17,94%) şi

108

Dejeu et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

ORIGINAL ARTICLES

Tabel VII. Distribu ia pacien ilor cu abdomen acut peritonitic în func ie de leziunea determinantă

Nondiabetici

Diabetici

Total

Cauze

p^†

Nr.

Apendicita acută

544

25,21

20,70

p=0,5761*

597

24,73

Colestistita acută

486

22,52

18,75

p=0,6762*

534

22,12

Diverticulita acută

178

8,25

10,94

p=0,9130*

206

8,53

Ulcer gastro-duodenal perforat

286

13,25

10,16

p=0,8855*

312

12,92

Perfora ii intestin sub ire și gros

391

18,12

16,41

p=0,9499*

433

17,94

Peritonita biliară

1,85

4,69

p=0,6164*

2,15

Afec iuni ginecologice - pelviperitonită

1,90

3,13

p=0,2603*

2,03

Dializa peritoneală

0,28

0,78

p<0,0001*

0,33

Abces hepatic/splenic rupt

0,32

1,17

p<0,0001*

0,41

Postoperatorii

153

7,09

9,77

p=0,9503*

178

7,37

Colec ii perinefritice rupte în peritoneu

0,09

0,78

p<0,0001*

0,17

Peritonita primitivă

0,23

0,78

p<0,0001*

0,29

Altele

0,88

1,95

p=0,0276*

0,99

^†p<0,05 dovedeşte o diferen ă statistic semni cativă între loturile studiate

* testul Comparison of proportions

Tabel VIII Germenii implica i în abdomenul acut peritonitic

Nondiabetici

Diabetici

Total

Cauze

p^†

Nr.

E. coli

1.467

67.98

143

55.86

p=0.0044*

1.610

66.69

Pseudomonas

486

22.52

18.75

p=0.6762*

534

22.12

Proteus

178

8.25

10.94

p=0.9130*

206

8.53

Seratia

286

13.25

10.16

p=0.8855*

312

12.92

Candida

391

18.12

16.41

p=0.9499*

433

17.94

Aerobacter

1.85

4.69

p=0.6164*

2.15

Klebsiella

1.90

3.13

p=0.2603*

2.03

Anaerobi

0.28

0.78

p<0.0001*

0.33

Bacteridis

0.32

1.17

p<0.0001*

0.41

Streptococi

153

7.09

9.77

p=0.9503*

178

7.37

Sta lococi anaerobi

0.09

0.78

p<0.0001*

0.17

^†p<0,05 dovedeşte o diferen ă statistic semni cativă între loturile studiate

* testul Comparison of proportions

ulcere gastro-duodenale perforate (12,92%), urmate de

Durata medie de spitalizare la abdomenul acut

diverticulita acută (8,53%) şi complica ii postoperatorii

peritonitic a fost de 5,29 zile, semni cativ mai mare la

(7,37%), cu procente semni cativ mai mici, restul

diabetici fa ă de nondiabetici

(6,80 vs.

5,11 zile)

cauzelor având procente sub 3% (Tabel VII).

(p<0,0001).

Din punct de vedere al leziunilor determinante

Abdomenul acut ocluziv

există diferen e semni caive între diabetici şi

Atât la diabetici, cât şi la nondiabetici, cele mai

nondiabetici în cazul dializei peritoneale, abcesului

frecvente leziuni primare în abdomenul acut ocluziv au

hepatic/splenic şi a colec iilor perinefritice rupte,

fost eventra iile şi herniile (40,50% vs. 39,37%), urmate

peritonitei primitive și altor cauze (p<0,05).

de cauzele parietale (tumori, in ama ii, stenoze) (29,75

Analizând frecven a germenilor implica i în

vs. 31,54%) şi cele extraparietale (23,14% vs. 20,13%),

abdomenul acut peritonitic, am constatat că E. coli a

neexistând diferen e semni cative între cele două loturi

fost germenul implicat la majoritatea cazurilor

(p>0,05). Durata medie de spitalizare la abdomenul

(66,69%), atât la diabetici, cât şi la nondiabetici cu

acut ocluziv a fost de 5,29 zile, semni cativ mai mare la

diferen ă semni cativă statistic între cele două loturi în

diabetici fa ă de nondiabetici

(6,80 vs.

5,11 zile)

compara ie cu al i germeni (p=0,0044) (Tabel VIII).

(p<0,0001) (Tabel IX).

A Comparative Case Study of Acute Abdomen in Diabetic and Non-Diabetic Patients

109

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

Tabel IX. Distribu ia pacien ilor cu abdomen acut ocuziv în func ie de leziunea primară

și durata medie de spitalizare (DMS)

Nondiabetici

Diabetici

Total

p^†

Nr.

Extraparietale (tumori abdominale

180

20,13

23,14

p=0,9082*

208

20,49

comprensive, bride, aderen e)

Parietale (tumori, in ama ii, stenoze)

282

31,54

29,75

p=0,9783*

318

31,33

Intraluminale (fecalom, calculi biliari,

3,58

3,31

p=0,1599*

3,55

corpi străini)

Eventra ii, hernii

352

39,37

40,50

p=0,9965*

401

39,51

Ileus dinamic secundar

5,37

3,31

p=0,3209*

5,12

p†

p<0,0001**

Total

894

121

1,015

DMS

5,11±0,60

6,80±0,72

p<0,0001***

5,29±0,66

^†p<0,05 dovedeşte o diferen ă statistic semni cativă între loturile studiate

* testul Comparison of proportions

** Chi-square test

*** Comparison of means test

Tabel X. Distribu ia pacien ilor cu abdomen acut hemoragic în func ie de leziunea primară

Nondiabetici

Diabetici

Total

p^†

Nr.

Traumatisme

66,90

77,27

p=0,5727*

112

68,29

• splenice

29,58

36,36

p=0,9704*

30,49

• hepatice

11,97

13,64

p=0,4059*

12,20

• mezenter

8,45

13,64

p=0,4082*

9,15

• asociate

16,90

13,64

p=0,4960*

16,46

Sarcină extrauterină

11,97

9,09

p=0,2963*

11,59

Chiste ovariene rupte

19,72

9,09

p=0,5738*

18,29

Altele

1,41

4,55

p=0,0002*

1,83

p^†

p<0,0001**

Total

142

164

^†p<0,05 dovedeşte o diferen ă statistic semni cativă între loturile studiate

* testul Comparison of proportions

** Chi-square test

Abdomenul acut hemoragic

Torsiunea de organ

Majoritatea cazurilor de abdomen acut hemoragic

Majoritatea organelor torsionate au fost anexele genitale

au fost generate de traumatisme (68,29%). Chistele

feminine (42,86%), urmate de volvulus sigmoid (37,14%) şi

ovariene rupte şi sarcina extrauterină au reprezentat

volvulus de intestin sub ire, fără diferen ă semni cativă

18,29%, respectiv

11,59% din cazuri, cu diferen ă

statistic

(Tabel XII). Cea mai frecventă interven ie a fost

semni cativă statistic (p<0,0001) (Tabel X).

anexectomia

(46,88%), urmată de rezec ia de sigmoid

Din totalul celor

164 cazuri de abdomen acut

(34,38%), cu diferen ă semni cativă statistic (p=0,0573). Nu

hemorgic, 128 cazuri (78,05%) au fost supuse interven iei

au existat diferen e semni cative între diabetici şi nondiabetici

chirurgicale, procent nesemni cativ mai mare la

în ceea ce priveşte tipul interven iei chirurgicale (p>0,05).

nondiabetici fa ă de diabetici (p=0,8172) (Tabel XI). Cei

Abdomen acut vascular (infarctul enteromezenteric)

mai mul i pacien i au fost supuşi splenectomiei (39,06%),

Abdomenul acut vascular a fost mai frecvent la

procent urmat de anexectomii şi salpingectomii (17,97%,

diabetici decât la nondiabetici

(4,10% vs.

0,96%,

respectiv

14,84%), cu diferen ă semni cativă statistic

p<0,0001). Majoritatea cazurilor au avut infarct de

(p<0,0001) (Tabel XI). Enterectomiile şi hemostaza de

segment de intestin sub ire (37,04%), urmat de intestin

epiplon au fost semni cativ mai frecvente la pacien ii

sub ire total şi intestin sub ire şi gros,

22,22% din

diabetici (5,88% vs, 4,50%, p=0,0117, respectiv 5,88%

cazuri. Localizarea doar la nivelul intestinului gros a fost

vs. 1,80%, p=0,0009).

prezentă la 18,52% din cazuri (Tabel XIII).

110

Dejeu et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

ORIGINAL ARTICLES

Tabelul nr. XI. Interven iile chirurgicale efectuate în abdomenul acut hemoragic

Nondiabetici

Diabetici

Total

p^†

Nr.

Splenectomie

37,84

47,06

p=0,9248*

39,06

Hepatora e

13,51

17,65

p=0,4725*

14,06

Rezec ie hepatică atipică

1,80

1,56

Enterectomii

4,50

5,88

p=0,0117*

4,69

Hemostază epiplon

1,80

5,88

p=0,0009*

2,34

Salpingectomii

15,32

11,76

p=0,3603*

14,84

Anexectomii

18,92

11,76

p=0,4797*

17,97

Chistectomie ovariană

6,31

5,47

p^†

p<0,0001**

Total

111

78,17

77,27

p=0,8172*

128

78,05

^†p<0,05 dovedeşte o diferen ă statistic semni cativă între loturile studiate

* testul Comparison of proportions

** Chi-square test

Tabel XII. Distribu ia pacien ilor cu torsiune de organ în func ie de cauze

Nondiabetici

Diabetici

Total

p^†

Nr.

Volvulus sigmoid

39,29

28,57

p=0,6132*

37,14

Torsiune anexă (TU, chist)

42,86

p=0,5143*

42,86

Volvulus intestin sub ire

17,86

28,57

p=0,4754*

20,00

p^†

p=0,1077**

Total

Interven iile chirurgicale în abdomenul acut-torsiune de organ

Enterectomii

16,00

28,57

p=0,4733*

18,75

Anexectomii

48,00

42,86

p=0,6262*

46,88

Rezec ie de sigmoid

36,00

28,57

p=0,5342*

34,38

p^†

p=0,0573**

Total

89,29

100

p=0,8172*

91,43

^†p<0,05 dovedeşte o diferen ă statistic semni cativă între loturile studiate

* testul Comparison of proportions

** Chi-square test

Tabel XIII. Distribu ia pacien ilor în func ie de întinderea leziunii de infarct enteromezenteric

Nondiabetici

Diabetici

Total

p^†

Nr.

Intestin sub ire total

29,41

10,00

p=0,174083*

22,22

Segment intestin sub ire

23,53

60,00

p=0,010013*

37,04

Intestin gros

17,65

20,00

p=1,000000*

18,52

Intestin sub ire + gros

29,41

10,00

p=0,174083*

22,22

p^†

p=0,1203**

Total

0,96%

4,1%

Interven iile chirurgicale în abdomenul acut torsiune de organ

Enterectomii

23,53

60,00

p=0,010013* 20

37,04

Colectomie

17,65

20,00

p=1,000000*

18,52

Laparotomie exploratorie

58,82

20,00

p=0,009911* 24

44,44

p^†

p=0,0131**

Total

100

^†p<0,05 dovedeşte o diferen ă statistic semni cativă între loturile studiate

* Fisher’s exact test

** Chi-square test

A Comparative Case Study of Acute Abdomen in Diabetic and Non-Diabetic Patients

111

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

Tabel XIV. Distribu ia pacien ilor în func ie de cauzele și formele morfopatologice ale pancreatitei acute

Nondiabetici

Diabetici

Total

Cauze

p^†

Nr.

% Nr.

Nr.

Biliară

144

56,25

57,69

p=0,879197*

174

56,49

Toxică

21,88

13,46

p=0,191674*

20,45

Dismetabolică

14,84

23,08

p=0,151117*

16,23

Altele

7,03

5,77

p=1,000000*

6,82

p†

p<0,0001**

Total

256

7,25

10,66

308

Forme morfopatologice

Edematoase

112

43,75

28,85

p=0,062976*

127

41,23

Necretico-hemoragice

38,67

46,15

p=0,352595*

123

39,94

Abcese pancreatice

17,58

25,00

p=0,242703*

18,83

p†

p<0,0001**

Total

256

308

^†p<0,05 dovedeşte o diferen ă statistic semni cativă între loturile studiate

* Fisher’s exact test

** Chi-square test

Tabel XV. Distribu ia pacien ilor în func ie de tipul de urgen ă în pancreatita acută

Nondiabetici

Diabetici

Total

Tip de urgen ă

p^†

Nr.

% Nr.

Nr.

Urgen ă imediată

7,81

28,85

p=0,000543*

11,36

Urgen ă amânată

16,41

15,38

p=0,537962*

16,23

Urgen ă întârziată

35,55

26,92

p=0,026192*

105

34,09

p^†

p<0,0001**

Total

153

59,77

71,15

190

61,69

Tip de urgen ă operată

Urgen ă imediată

13,07

43,75

p=0,000195*

18,38

Urgen ă amânată

27,45

18,75

p=0,379246*

25,95

Urgen ă întârziată

59,48

37,50

p=0,030772*

103

55,68

p^†

p<0,0001**

Total

153

100

185

100

Interven iile chirurgicale în abdomenul acut pentru pancreatită

Colecistectomie

27,45

34,38

p=0,847992*

28,65

Colecistectomie laparoscopică

53,59

37,50

p=0,001230*

50,81

Colecistectomie+DBE***

11,76

21,88

p=0,293086*

13,51

Necrozectomie

26,14

31,25

p=1,000000*

27,03

Splenectomie

1,96

3,13

p=1,000000*

2,16

Drenaje, lavaje peritoneale

15,69

31,25

p=0,164041*

18,38

Enterectomii

1,31

3,13

p=0,485067*

1,62

p^†

p<0,0001**

Total

211

82,42

100,00

263

85,39

^†p<0,05 dovedeşte o diferen ă statistic semni cativă între loturile studiate

* Fisher’s exact test

** Chi-square test

*** DBE- drenaj biliar extern

Toate cazurile de abdomen acut vascular au fost supuse

efectuat enterectomie, procent semni cativ mai mare decât

interven iilor chirurgicale. Laparotomia exploratorie s-a

la nondiabetici (23,53%) (p=0,010013). Colectomiile s-au

efectuat la 44,44% dintre cazuri, enterectomii la 37,04% şi

efectuat în procent nesemnifcativ mai mare la diabetici

colectomii la 18,52%, cu diferen ă statistică (p=0,0131)

(20,00% vs.

17,65%)

(p=1,000000), iar laparatomia

(Tabel XIII). La

60,00% dintre pacien ii diabetici s-a exploratorie s-a efectuat la aproape 3 ori mai mul i pacien i

112

Dejeu et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

ORIGINAL ARTICLES

nondiabetici decât diabetici

(58,82% vs.

20,00%)

mixtă (ADO + insulină). Remarcăm procentul important

(p=0,009911) (Tabel XIII).

al pacien ilor diagnostica i cu diabet zaharat la internare

Pancreatita acută

(16,39%). După cum era de așteptat, studiul paraclinic

Pancreatita acută a reprezentat 7,66% (308 pacien i)

demonstrează că nivelul gicemiei măsurat înainte de

din totalul cazurilor de abdomen acut, ind mai

interven ia chirurgicală, în prima zi postoperator și în

frecventă la diabetici

10,66% (52 pacien i), fa ă de

timpul spitalizării ulterioare, a fost mai mare la pacien ii

nondiabetici 7,25% (256 pacien i) (p=0,0103).

diabetici decât la cei nondiabetici, cu diferen ă semni cativă

Majoritatea cazurilor de pancreatită acută au fost de

statistic (p<0,0001). În întreaga cohortă, cea mai frecventă

origine biliară (56,49%), cea toxică şi dismetabolică au

formă de abdomen acut a fost cea peritonitică (60,03%),

reprezentat

20,45%, respectiv

16,23%, cu diferen ă

urmată de cea ocluzivă

(25,24%). În timp ce forma

semni cativă

(p<0,0001). Pacien ii nondiabetici au

vasculară, pancreatita acută şi falsul abdomen acut au fost

dezvoltat pancreatită edematoasă cu diferen ă

semni cativ mai frecvente la pacien ii diabetici (p<0,05),

semni cativă fa ă de pacien ii diabetici, în timp ce la

forma peritonitică a fost mai frecventă la nondiabetici

pacien ii diabetici au predominat pancreatita necrotico-

(p=0,0003). În ceea ce privește forma ocluzivă, hemoragică

hemoragică sau abcesul pancreatic, fără semni ca ie

şi torsiunea de organ nu au existat diferen e semni cative

statistică între loturi (Tabel XIV).

statistic între cele două loturi

(p>0,05). Gradul de

Gradul de operabilitate a predominat în cazul

operabilitate a fost nesemni cativ statistic mai mare la

urgen elor întârziate (55,68%). Pacien ii diabetici au avut

nondiabetici fa ă de diabetici

(p>0,05). Morbiditatea

un grad de operabilitate mai mare pentru urgen a imediată

postoperatorie a fost prezentă la 15,06% dintre pacien i, cele

(43,75% vs. 13,07%, p=0,000195), fa ă de nondiabetici,

mai frecvente complica ii postoperatorii ind supura iile de

la care gradul de operabilitate a fost mai mare pentru

plagă şi hematom

(12,58%), urmate de stulele

urgen a întârziată

(59,48% vs. 37,50%, p=0,030772)

postoperatorii la 2,48% din cazuri (p<0,0001). Morbiditatea

Colecistectomia laparoscopică a predominat (50,81%),

generală a fost prezentă la 22,01% pacien i și s-a caracterizat

urmată de colecistectomie

(28,65%), necrozectomie

prin prezen a pneumoniei, a complica iilor cardiovasculare,

(27,03%), drenaje, lavaje peritoneale

(18,38%),

insu cien ei renale acute, infec iei de tract urinar, stărilor

colecistectomie + drenaj biliar extern (DBE) (13,51%),

septice,

dezechilibrului metabolic și tulburărilor

splenectomie (2,16%) și enterecomii (1,62%), cu diferen ă

neurologice, cu semni ca ie statistică între variabile

semni cativă statistic (p<0,0001) (Tabel XV).

(p<0,0001). În studiul de fa ă, prezen a morbidită ii a

Atât la nondiabetici, cât şi la diabetici, cea mai

prelungit durata medie de spitalizare cu aproximativ 2 zile la

ridicată mortalitate s-a înregistrat în cazul formei

pacien ii nondiabetici și cu 10,2 zile la pacien ii diabetici,

vasculare

(11,76%, respectiv

25,00%), urmată de

precum și sta ionarea în sec ia ATI, cu diferen ă semni cativă

peritonită

(5,65% vs.

10,94; RR=1,0593/p=0,0105)

statistic între cele două loturi (p<0,0001). În lotul nostru de

pancreatita acută (8,59%, respectiv 11,54%). Indiferent

studiu s-au înregistrat 238 decese, rezultând o mortalitate

de forma abdomenului acut mortalitatea a fost mai mare

generală de 5,92%, semni cativ mai mare la diabetici, decât

la diabetici fa ă de nondiabetici.

la nondiabetici (9,84% vs. 5,38%) (p=0,0018). În general,

bărba ii au avut un risc crescut de mortalitate fa ă de femei.

Discuții

Riscul de deces la femeile diabetice a fost mai mare decât la

femeile nondiabetice (RR=1,0585/p=0,0047). Prin urmare,

În studiul nostru, majoritatea pacien ilor au fost de sex

pacien ii diabetici, de sex feminin, proveni i din mediul

feminin, atât la nondiabetici, cât și la diabetici, rezultând

urban, cu vârsta peste

50 ani, datorită prezen ei

un raport F/M de 1,6:1, respectiv 1,4:1, cu diferen ă

hiperglicemiei peri-, intra- și post-operatorii au avut un risc

semni cativă statistic (p<0,0001). Vârsta medie la diabetici

crescut pentru complica ii postoperatorii, atât locale cât și

a fost semni cativ mai mare decât la nondiabetici (62,14

generale, acestea crescând riscul mortalită ii postoperatorii,

ani vs. 49,37 ani) (p<0,0001). Peste 60% din pacien ii

comparativ cu pacien ii nondiabetici. Mortalitatea maximă

nondiabetici au avut vârste cuprinse între 30-69 ani, în

s-a înregistrat în cazul pacien ilor cu formă vasculară de

timp ce în lotul pacien ilor diabetici cu abdomen acut

abdomen acut (16,67%), urmată de pancreatita acută

majoritatea (85,86%) au avut vârste peste 50 ani. Studiul

(9,09%), abdomenul acut hemoragic (6,71%) şi peritonitic

clinic arată că majoritatea pacien ilor diabetici cu abdomen

(6,21%). Nu s-au înregistrat decese în cazul torsiunii de

acut au avut diabet zaharat tip II (95,90%) (p<0,0001) cu

organ.

o durată de evolu ie a diabetului de peste 10 ani (34,43%),

La pacien ii diabetici prezen a morbidită ii

trata i cu antidiabetice orale (57,79%). Insulinodependen ii

postoperatorie s-a înregistrat la 36,27% dintre pacien ii

au reprezentat 25,82%, din care 15,16% au urmat terapie

opera i, procent semni cativ mai mare decât la pacien ii

A Comparative Case Study of Acute Abdomen in Diabetic and Non-Diabetic Patients

113

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

nondiabetici (14,43%) (p<0,0001). Riscul relativ este

Diabetes in older adults: a consensus report. J Am

semni cativ diferit de 1, prin urmare există un risc crescut

Geriatr Soc 2012;60(12):234256.

de apari ie a morbidită ii postoperatorii la pacien ii

American Diabetes Association. Standards of medical

diabetici fa ă de nondiabetici pentru supura ii la nivelul

care in diabetes-2012. Diabetes Care 2012;35 Suppl

plăgii postoperatorii, hematom și stule intestinale. În

1:S11-63.

ceea ce privește morbiditatea generală, remarcăm un risc

Inzucchi SE, Bergenstal RM, et al. Management of

crescut pentru sepsis, dezechilibru metabolic, pneumonie,

hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered

infec ie de tract urinar, insu cien ă renală acută și

approach. Diabetologia 2012;55(6):1577-96.

complica ii cardiovasculare la pacien ii diabetici,

Noordzij PG, Boersma E, Schreiner F, et al. Increased

comparativ cu cei nondiabetici (p<0,05).

preoperative glucose levels are associated with perioperative

Se estimează că

25% dintre pacien ii cu diabet

mortality in patients undergoing noncardiac, nonvascular

zaharat vor necesita interven ie chirurgicală [9]. Rata

surgery. Eur J Endocrinol 2007;156:137-142.

mortalită ii la pacien ii cu diabet zaharat a fost estimată a

Krentz AJ, Nattras M. Acute metabolic complications of

de până la 5 ori mai mare decât la pacien ii nediabetici,

diabetes. In: Pickup JC, William G. Textbook of

datorată insu cien ei multiple de organe

[10].

diabetes. Black well Science Ltd 2003, 32.10-32.22.

Complica iile cronice care rezultă din microangiopatie

Pătrașcu T, Doran H, Catrina E, et al. Particularită i

(retinopatie, nefropatie și neuropatie) și macroangiopatie

ale chirurgiei la diabetici, Ed. Niculescu, 2005.

(ateroscleroză) cresc în mod direct necesitatea unei

Păcescu E, Bugă C, Pătrașcu T, Brezean I, Doran H.

interven ii chirurgicale și apari ia complica iilor

Di cultă i de diagnostic în abdomenul acut peritonitic

chirurgicale din cauza infec iilor și vasculopatiilor [11].

la bolnavul diabetic, Chirurgia 1999;6(94):485-93.

Infec iile reprezintă

66% din complica iile

Blomgren KB, Sundström A, Steineck G, Wiholm

postoperatorii și aproape un sfert din decesele

BE. Obesity and treatment of diabetes with glyburide

perioperatorii la pacien ii cu DZ. Datele sugerează

may both be risk factors for acute pancreatitis. Diabetes

afectarea func iei leucocitare, inclusiv modi carea

Care 2002;25(2):298-302.

chemotaxiei și activitatea fagocitară [12]. Dezvoltarea

10.

Smiley DD, Umpierrez GE. Perioperative glucose

hiperglicemiei perioperatorii s-a dovedit a un predictor

control in the diabetic or nondiabetic patient, South

sensibil al infec iei nozocomiale în studii observa ionale

Med J 2006;99:580-589; quiz 590-591.

mici în chirurgia generală. Un control strict al glicemiei

11.

Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, aler

este important pentru a minimiza infec ia [13].

LM, Kitabchi AE. Hyperglycemia: an independent

În plus fa ă de complica iile infec ioase

marker of in-hospital mortality in patients with

postoperatorii, ischemia miocardică postoperatorie este

undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab

crescută în rândul pacien ilor cu DZ supuși unei

2002;87:978-982.

interven ii chirurgicale cardiace și noncardiace

[14].

12.

Ramos M, Khalpey Z, Lipsitz S, et al. Relationship of

Date din studiile observa ionale sugerează că la pacien ii

perioperative hyperglycemia and postoperative infections

chirurgicali, cu și fără diabet zaharat, controlul strict al

in patients who undergo general and vascular surgery.

glicemiei afectează pozitiv morbiditatea și mortalitatea

Ann Surg 2008;248:585-59116.

într-o varietate de popula ii chirurgicale [15,16]. Cu

13.

Bailey IS, Rhodes M, O’Rourke N, Nathanson L,

toate că un control glicemic intensiv continuă să e

Fielding G. Laparoscopic management of acute small

standardul de îngrijire a pacientului diabetic, există

bowel obstruction. Br J Surg 1998;85(1):84-7.

riscul unei hipoglicemii secundare contrar bene ciului

14.

Dragomirescu C, Li escu M, Iordache N, et al.

adus în morbiditate și mortalitate. Scopul este de a găsi

Conversions and reinterventions in laparoscopic

un echilibru în această situa ie, motiv pentru care

cholecystectomy. Chirurgia 1998;93(5):279-84.

orientarile actuale recomandă un control glicemic mai

15.

Pant N, Kadaria D, Murillo LC, Yataco JC, Headley

pu in strict, de obicei, între 80-150 mg/dL [17].

AS, Freire AX. Abdominal Pathology in Patients With

Diabetes Ketoacidosis. Am J Med Sci 2012 Jan 20.

References

16.

Haap M, Artunc F, Haa CS, Horger M, Teichmann R,

Riessen R. A rare di erential diagnosis of acute abdominal

1. Krinsley JS. E ect of an intensive glucose management

pain. Dtsch Med Wochenschr 2009;134:28-29.

protocol on the mortality of critically ill adult patients.

17.

Kimura W, Mizutani M, Fuse A. Problems and

Mayo Clin Proc 2004;79(8):992-1000.

therapeutic strategy for emergency operation of the

2. Sue Kirkman M, Briscoe VJ, Clark N, et al.

abdomen in the aged. Nihon Ronen Igakkai Zasshi

Development Conference on Diabetes and Older Adults.

2004;41(6):660-5.

114

Dejeu et al

ORIGINAL ARTICLES

ACTUALITĂȚI ÎN TRATAMENTUL CHISTULUI HIDATIC HEPATIC

Adela Camelia Nichita¹, Adrian Maghiar², Daniela Dinulescu³, Teodor Traian Maghiar⁴

¹Sec ia Radiologie - Imagistică medicală, Spitalul Municipal „Dr. Pop Mircea” Marghita, ²Sec ia Chirurgie generală,

Departament Discipline Chirurgicale, ³Sec ia Radiologie - imagistică medicală, Departament Discipline Morfologice,

⁴Departament Discipline Morfologice, Spitalul Pelican Oradea a liat Facultă ii de Medicină și Farmacie Oradea,

România

Adresa pentru coresponden ă:

Dr. Adela Camelia Nichita

Facultatea de Medicină și Farmacie Oradea, România

Pia a 1 Decembrie 10, 410073, Oradea, Romania

Tel: +40744400774

Email: adela_abrudan@yahoo.com

Primit: 05.08.2014

Acceptat: 30.09.2014

Med Con October 2014 Vol 9, No 3, 115-122

Rezumat

Rezultate: Dintre cei 120 pacien i, 74 au fost femei,

iar 46 au fost bărba i, 48 au provenit din mediul urban,

Studiul de fa ă face o analiză a tratamentului

iar 72 din mediul rural, inciden a maximă a bolii ind la

modern al chistului hidatic hepatic, cu scopul selectării

grupa de vârstă 31-40 ani, urmată de 41-50 ani (p<0,05).

terapiei adecvate pentru o morbiditate, mortalitate şi

Comparând cele două loturi de pacien i din punct de

recuren ă cât mai mici pentru boala hidatică a catului.

vedere al procedurilor chirurgicale, perichistectomia

Material și metode: Studiul s-a realizat pe un număr

par ială Lagrot s-a practicat pacien ilor trata i

de 120 pacien i interna i cu diagnosticul de chist hidatic

laparoscopic

(p=0,0010), iar lobectomia stângă s-a

hepatic. S-a urmărit inciden a bolii hidatice hepatice în

practicat pacien ilor trata i chirurgical clasic (p=0,0468).

func ie de vârstă, sex, mediul de provenien ă, evaluarea

Din punct de vedere al evolu iei postoperatorii, rata

clinică și paraclinică, precum și tratamentul instituit:

morbidită ii și recuren a bolii au fost mai mari la pacien ii

medical, chirurgical clasic

(radical sau conservator) şi

trata i chirurgical conservator, aceștia prezentând un risc

laparoscopic. Pacien ii asimptomatici (20) au bene ciat de

crescut pentru stula biliară externă, fa ă de cei trata i

tratament medicamentos, iar cei simptomatici (100), de

chirugical radical și laparoscopic. Decesul a survenit la

tratament chirurgical și medicamentos. Aceștia au fost

patru dintre pacien ii trata i chirurgical clasic, datorită

grupa i în două loturi: Lotul A - 78 (78%) pacien i eligibili

complica iilor

postoperatorii

generale,

emboliei

pentru tratamentul chirurgical clasic, dintre care

pulmonare şi stării septice cu insu cien ă multiplă de

(48,72%) supuşi unei interven ii chirurgicale conservatoare

organe. Complica iile au condus la creşterea perioadei de

şi 40 (51,28%) supuşi unei interven ii chirurgicale radicale

spitalizare a pacientului la

60 zile. Coe cientul de

și Lotul B - 22 (22%) pacien i eligibili pentru tratamentul

corela ie între tratamentul chirurgical clasic şi

laparoscopic (chist necomplicat, de dimensiuni mijlocii,

laparoscopic şi apari ia stulei biliare externe, ca şi

corticalizat şi localizat în segmentele anterioare hepatice

complica ie comună postoperator, arată o corela ie

(segmentele II - VI după clasi carea lui Couinaud).

moderată între variabilele respective.

News in the Treatment of Hepatic Hydatid Cyst

115

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

Concluzii: Rata morbidită ii și recuren a bolii au

Oradea, Clinica de Chirurgie a Spitalului Pelican

fost mai mari la pacien ii cărora li s-a practicat o

Oradea și Clinica de Radiologie a Spitalului Clinic

interven ie chirurgicală care păstrează par ial sau total

Jude ean de Urgen ă Oradea.

perichistul, aceștia prezentând un risc crescut pentru

Dintre cei 120 de pacien i, 20 au fost asimptomatici,

stula biliară externă. Abordul laparoscopic oferă o

bene ciind de tratament medicamentos, iar 100 au avut

alternativă viabilă la chirurgia clasică pentru tratamentul

chist hidatic hepatic simptomatic, unde tratamentul a

chisturilor hidatice hepatice și este demn de a luat în

fost chirurgical și medicamentos. Aceștia au fost grupa i

considerare pentru situa ii adecvate. Studiul de fa ă

în două loturi: Lotul A - 78 (78%) pacien i eligibili

demonstrează existen a unei corela ii moderate între

pentru tratamentul chirurgical clasic, dintre care

apari ia stulei biliare externe, ca şi complica ie comună

(48,72%) au fost supuşi unei interven ii chirurgicale

postoperator și tratamentul chirurgical clasic

conservatoare (interven ie care păstrează par ial sau total

(conservator, radical) şi laparoscopic.

perichistul) şi

40 (51,28%) supuşi unei interven ii

Cuvinte cheie: chist hidatic hepatic, tratamentul

chirurgicale radicale

(interven ie care excizează în

chirurgical,

perichistectomie

par ială

Lagrot,

totalitate perichistul) și Lotul B - 22 (22%) pacien i

perichistectomie totală, hepatoctomie

eligibili

pentru tratamentul laparoscopic

(chist

necomplicat, de dimensiuni mijlocii, corticalizat şi

Introducere

localizat în segmentele anterioare hepatice (segmentele

II-VI după clasi carea lui Couinaud).

Chisturile hidatice netratate cresc în dimensiune și

Consim ământul informat a fost dat de to i

în cele din urmă provoacă complica ii care duc la

pacien ii, iar studiul a fost aprobat de comisia de avizare

invaliditate sau chiar exitus. Numai în cazuri

internă a lucrărilor de cercetare-dezvoltare din cadrul

excep ionale se poate produce vindecarea spontană prin

spitalului.

moartea parazitului și calci erea chistului. Din aceste

Pentru abordul chirurgical deschis, s-a realizat o

motive, este general acceptat faptul că boala hidatică

incizie mediană supraombilical sau o incizie subcostală.

hepatică diagnosticată la timp trebuie tratată cât mai

Orice adeziune între chist și organele vecine a fost lizată.

precoce [1].

Pentru a preveni hidatidoza peritoneală secundară,

Nu există încă un consens cu privire la forma

cavitatea peritoneală a fost izolată cu meşe îmbibate în

optimă de tratament. Tratamentul modern al chistului

solu ie salină hipertonă 20% înainte de orice manevră

hidatic hepatic variază de la interven ie chirurgicală, la

efectuată pe chistului hidatic. Inactivarea parazitului a

drenaj percutan sau terapie medicală.

fost realizată prin injectarea de solu ie salină hipertonă

Studiul de fa ă face o analiză a tratamentului

20%. După 5 minute, con inutul hidatic a fost aspirat.

modern al chistului hidatic hepatic, cu scopul selectării

Pornind de la locul de injectare, s-a efectuat chistotomia,

terapiei celei mai adecvate pentru a ob ine o morbiditate,

cu extragerea membranei germinale și a veziculelor ice.

mortalitate şi recuren ă cât mai mici. Acest deziderat se

În studiul de fa ă s-a efectuat perichistectomie

realizează în contextul unei experien e clinice de cinci

totală, lobectomie stângă şi hepatectomie stângă, ca

ani în tratarea chistului hidatic hepatic.

proceduri radicale, perichistectomie par ială Lagrot, ca

Obiectivele au urmărit e cien a comparativă a

procedură conservatoare.

procedurilor chirurgicale radicale versus conservatoare,

Pentru abordul laparoscopic s-au realizat patru

fezabilitatea, siguran a şi e cien a tratamentului

incizii: una supraombilicală de 10 mm prin care s-a

laparoscopic versus tratamentul chirurgical clasic. De

introdus un laparoscop, o altă incizie de 10 mm la

asemenea s-a urmărit rata morbidită ii, mortalită ii şi

nivelul epigastrului, cât mai aproape posibil de chist,

recuren ei bolii, stabilirea unei corela ii între tipul de

ind folosită ca un canal de lucru și două incizii de 5

tratament practicat şi apari ia

stulei

biliare

mm în func ie de localizarea chistului. În cavitatea

postoperatorii, complica ie prezentă în ambele tipuri de

abdominală a fost insu at dioxid de carbon și orice

tratament practicat.

adeziune între chist și organele vecine a fost lezată.

Pentru a împiedica hidatioza secundară prin trocarele de

Material și metode

lucru s-au introdus meşe îmbibate în solu ie salină

hipertonă 20% şi s-a izolat chistul hidatic de restul

Acest studiu s-a desfăşurat în perioada 2007-2013,

cavită ii peritoneale. Apoi cu un ac de punc ie, cu

pe un număr de 120 pacien i interna i cu diagnosticul

diametrul de 5 mm, legat la un sistem de aspira ie, se

de chist hidatic hepatic, ind o colaborare între Clinica

punc ionează chistul hidatic şi se aspiră o parte din

de Chirurgie I a Spitalului Clinic Jude ean de Urgen ă

con inut. O altă canulă de aspira ie este introdusă prin

116

Nichita et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

ORIGINAL ARTICLES

alt trocar de lucru şi men inută permanent în apropierea

Tabelul I. Caracteristici demogra ce, clinice, paraclinice şi

acului de punc ie, pentru a preveni orice scurgere a

tratament ale pacien ilor suferind de chist hidatic hepatic

lichidului hidatic. Acul de punc ie, odată introdus în

TOTAL PACIEN I

120

p^†

cavitatea chistică, nu mai este extras până la evacuarea

Sex

completă a con inutului chistic. Acest lucru cumulat cu

Feminin

74 (61,7%)

prezen a canulei de aspira ie în vecinătatea acului de

p=0,000466*

Masculin

46 (38,3%)

punc ie şi prezen a meşelor îmbibate cu solu ie scolicidă

Vârsta medie (ani)

(20-30) 14

în jurul chistului împiedică scurgerea con inutului

(31-40) 54

hidatic din interiorul chistului la nivelul cavită ii

p<0,0001**

(41-50) 36

peritoneale, scăzând la minimum posibilitatea de

(51-69) 16

diseminare a lichidului hidatic la nivelul cavită ii

Mediul

peritoneale şi apari iei hidatidozei secundare.

Urban

48 (40%)

Se injectează solu ie salină hipertonă

20% în

p=0,002907*

Rural

72 (60%)

interiorul chistului pentru inactivarea parazitului. După

Tabloul clinic

5 minute, con inutul hidatic a fost aspirat. Pornind de la

Asimptomatici

20 (17%)

locul de injectare, s-a practicat chistotomia şi inspec ia

p<0,000001*

Simptomatici

100 (83%)

cavită ii perichistice cu laparoscopul cu scopul

Chist hidatic complicat

10 (10%)

identi cării eventualelor stule biliochistice. Membrana

p<0,000001*

Chist hidatic necomplicat

90 (90%)

germinală, perichistul sec ionat şi meşele imbibate au

Clasi carea ecogra că chistică^£

fost extrase într-o pungă de plastic (endobag).

Asimptomatici

Procedurile chirurgicale alese pentru tratamentul

Tipul I/CE1

4 (20%)

laparoscopic al cavită ii reziduale au fost perichistectomia

p=0,000360*

Tipul II/CE3

16 (80%)

par ială Lagrot

(și drenajul cavită ii rămase) și

Simptomatici

perichistectomie totală.

Tipul II/CE3

6 (6%)

Cu scopul de a preveni o eventuală hidatidoză

Tipul III/CE2

64 (64%) p<0,0001**

secundară prin contaminare intraoperatorie, to i

Tipul IV/CE4

30 (30%)

pacien ii au fost trata i cu albendazol

(10 mg/kg/zi)

Loca ia chisturilor tratate chirurgical după

preoperator 7 zile şi postoperator 3 luni, cu urmărirea

clasi carea lui Couinaud

transaminazelor hepatice.

Segmentele II-IV

30 (30%)

Metodele de analiză statistică au fost testul Chi-

Segmentele V-VI

36 (36%) p=0,6570**

pătrat, Fisher’s exact test, Comparison of means test,

Segmentul VIII

34 (34%)

Comparison of proportions test, Relative risk test şi

Tratament

calcularea coe cientului de corela ie utilizând programul

Chirurgical clasic

78 (78%)

p<0,000001*

de statistică medicală MedCalc® versiunea

12.2.1.0

Laparoscopic

22 (22%)

(MedCalc® Software, Mariakerke, Belgium).

* Fisher’s exact test

** Chi-square test

Rezultate

^†p<0,05 dovedeşte o diferen ă statistic semni cativă între loturile

studiate

£ clasi carea ecogra că Gharbi/Clasi carea ecogra că WHO a

Din cei 120 pacien i interna i cu suspiciunea de

chistului hidatic

chist hidatic hepatic, 74 au fost femei, iar 46 au fost

bărba i, 48 au provenit din mediul urban, iar 72 din

mediul rural, cu diferen ă semni cativă din punct de

radiogra că de rutină (p<0,000001). Inciden a chistului

vedere statistic, p<0,05.

hidatic hepatic complicat la pacien ii lua i în studiu a

Inciden a maximă a bolii a fost în grupa de vârstă

fost de 10% (Tabelul I).

31-40 ani, urmată de 41-50 ani, afectând persoanele

Imagistic, ecogra a abdominală a avut un rol

tinere, care prin natura muncii pe care o practică vin în

deosebit în diagnosticarea chistului hidatic hepatic.

contact cu vectorul bolii (Tabelul I).

Prezen a simptomatologiei este direct propor ională cu

Din punct de vedere clinic, majoritatea pacien ilor

gradul de leziune ecogra că. Astfel, pacien ii

(83%) au prezentat simptomatologie clinică, absen a

asimptomatici, a ându-se într-un stadiu incipient al

tabloului clinic dovedindu-se la pacien ii (17%) a a i

bolii, cu leziuni chistice de Tipul I/CE1 şi Tipul II/CE3,

într-un stadiu incipient al bolii, leziunea chistică ind

au bene ciat de tratament medicamentos cu Albendazol

descoperită accidental la o examinare ecogra că sau

(Zentel)

10 mg/kg/zi trei luni, spre deosebire de

News in the Treatment of Hepatic Hydatid Cyst

117

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

localizarea chistelor hidatice în segmentele II-IV - 10

(26%), segmentele V-VI - 14 (37%), segmentele I-VII

- 10 (26%) și segmentul VIII - 4 (11%) (p=0,0670), și

40 (51,28%) radical, localizarea chistelor hidatice ind

în segmentele II-IV - 12 (30%), segmentele V-VI - 18

(45%), segmentele I-VII - 6 (15%) și segmentul VIII -

4 (10%) (p=0,0011).

Pacien ii Lotului B - 22 (22%) au fost opera i prin

abord laparoscopic. Acesta a fost practicat la pacien ii cu

chist hidatic necomplicat, localizat predominant în

Figura 1. Tratamentul chirurgical în func ie de localizarea

segmentele hepatice V-VI -12 (55%), II-IV - 8 (36%) și

chistului în segmentele hepatice

segmentul VIII -2 (9%) (p=0,0001) (Figura 1).

Chisturile hidatice operate laparoscopic au fost

chisturi tinere Tipul II/CE3 şi Tipul III/CE2,

pacien ii simptomatici unde stadiul evolutiv al leziunilor

necomplicate, localizate predominant în segmentele

chistice a fost mai avansat, predominând Tipul III/CE2

hepatice II-VI marginale, în timp ce tratamentul

în propor ie de 64%, care au bene ciat de tratament

chirurgical clasic a fost practicat la chisturile de Tipul

chirurgical asociat cu tratament medicamentos. Acesta a

III/CE2, urmate de Tipul IV/CE4 (Tabelul II).

constat în proceduri chirurgicale clasice conservatoare

Stadiul CE2 WHO (World Health Organization)

(Perichistectomie par ială Lagrot) sau radicale

se caracterizează prin chisturi- ice cu aspect de „fagure

(perichistectomie

totală,

hepatoctomie stângă,

de miere”, care pot umple par ial sau complet chistul

lobectomie stângă) și laparoscopic, în func ie de

mamă unilocular, fertil și are corespondent Tipul III

localizarea şi polimor smul leziunilor.

Gharbi, o colec ie lichidiană cloazonată, dată de un

Analizând distribu ia pacien ilor cu chist hidatic pe

proces de vezicula ie internă declanşată de o agresiune

cele două loturi în func ie de segmenta ia catului,

mecanică, chimică sau infec ioasă a chistului.

putem observa că în lotul A reparti ia chisturilor este

Stadiul CE3 WHO de tranzi ie, se caracterizează

relativ bine propor ionată la pacien ii cu tratament

prin chisturi care degenerează, dar con in încă

chirurgical conservator, fa ă de cei la care s-a practicat

protoscolecşi viabili, membrane plutitoare în lichidul

tratament chirurgical radical. Aici chisturile au avut

chistic şi are corespondent Tipul II Gharbi, o colec ie

localizare în segmentele marginale ale catului, acest

lichidiană +/- nisip hidatic cu perete dedublat și început

lucru permi ând tehnica propriu-zisă şi evitând riscul

de decolare a membranei hidatice (decolare par ială sau

interceptării unor pediculi vasculo-biliari majori.

totală).

În Lotul A

(78%) pacien i au fost trata i

Stadiul CE4 WHO corespunde unui chist hidatic

chirurgical clasic,

(48,72%) conservator, cu

inactiv, caracterizat printr-o degenerare avansată,

Tabelul nr. II Tratamentul chirurgical în func ie de clasi carea ecogra că Gharbi /WH

și dimensiunea medie a chistului hidatic (cm)

Total pacien i

Lotul A

Lotul B

p^†

100 (100%)

78 (78%)

22 (22%)

Tipul II/CE3

6 (27%)

p=0,000063*

Tipul III/CE2

48 (62%)

16 (73%)

p=0452202*

Tipul IV/CE4

30 (38%)

p=0,000145*

Dimensiunea medie a chistului hidatic (cm)

10,48±4,74 (2-18)

8,36±5,27 (2-15) p=0,0737**

Perichistectomie par ială Lagrot

38 (48,72%)

20 (90,91%)

p=0,0010***

Perichistectomie totală

22 (28,21%)

2 (9,09%)

p=0,1160***

Lobectomie stângă

16 (20,51)

p=0,0468***

Hepatectomie stângă

2 (2,56%)

p=0,9166***

* Fisher’s exact test

** Comparison of means test

*** Comparison of proportions test

^†p<0,05 dovedeşte o diferen ă statistic semni cativă între loturile studiate

£ clasi carea ecogra că Gharbi / Clasi carea ecogra că WHO a chistului hidatic

118

Nichita et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

ORIGINAL ARTICLES

48,72% care arată o diferen ă semni cativă statistic

(p=0,0010) și lobectomiei stângi efectuată la 20,51%

din pacien ii trata i chirurgical clasic, fa ă de cei trata i

laparoscopic (p=0,0468) (Tabelul II; Figura 2).

Din punct de vedere al evolu iei postoperatorii,

putem observa că rata morbidită ii a fost semni cativ

mai mare în rândul pacien ilor trata i chirurgical clasic,

fa ă de cei trata i laparoscopic (complica ii chirurgicale

82% vs. 18%, p<0,0001 / complica ii generale 37% vs.

0, p=0,0018), analiza statistică arătând o inciden ă

crescută a complica iilor la nivelul plăgilor (seroame şi

Figura 2. Distribu ia pacien ilor în func ie de procedurile

abcese), urmate de stula biliară externă, abces al

chirurgicale

cavită ii reziduale şi hemoragie (Tabelul III).

Decesul a survenit la patru dintre pacien ii trata i

chirurgical clasic, datorită complica iilor postoperatorii

probabil infertil, cu aspect eterogen, cu pu ine sau fără

generale, emboliei pulmonare și stării septice cu

chisturi- ice, având corespondent Tipul IV Gharbi -

insu cien ă multiplă de organe. Aceste complica ii au

forma iune cu ecostructură solidă, aspect heterogen,

condus la creşterea perioadei de spitalizare a pacientului

corespunzând unui chist remaniat, îmbătrânit.

la 60 zile, statistic semni cativ (p<0,0001) comparativ

Chisturile hidatice tratate chirurgical clasic au avut

cu lotul pacien ilor trata i laparoscopic (Tabelul III).

dimensiuni cuprinse între

2-18 cm, cu o medie de

Supravegherea periodică la 3, 6 şi 12 luni postoperator,

10,48±4,74 fără diferen ă semni cativă statistic fa ă de

clinică şi imagistică, nu a înregistrat recidive ale bolii

cele tratate laparoscopic, unde dimensiunile au variat

hidatice la pacien ii trata i laparoscopic, spre deosebire

între 2-15, cu o medie de 8,36±5,27 (Tabelul II).

de pacien ii trata i chirurgical clasic, a căror rată de

Făcând o compara ie între procedurile chirurgicale,

recidivă a bolii a fost de 5% (Tabelul III; Figura 3).

rezultatele au fost similare între cele două loturi de

Analizând e cien a comparativă a procedurilor

studiu, cu excep ia perichistectomiei par iale Lagrot

chirurgicale radicale versus conservatoare

(interven ie

efectuată la 90,91% din pacien ii trata i laparoscopic,

care păstrează par ial sau total perichistul) în ceea ce

comparativ cu cei trata i chirurgical clasic în procent de

priveşte rata morbidită ii şi recuren a bolii, studiul de

Tabelul III. Morbiditatea şi mortalitatea postoperatorie la pacien ii opera i

pentru chist hidatic hepatic

Total pacien i

Lotul A

Lotul B

p†

100 (100%)

78 (78%)

22 (22%)

Complica ii chirurgicale

p<0,0001*

Complica iile plăgilor

30 (38%)

p=0,0015*

Fistulă biliară externă

24 (31%)

2 (9%)

p=0,0720*

Abces al cavită ii reziduale

4 (5%)

2 (9%)

p=0,8483*

Hemoragie

6 (8%)

p=0,3837*

Complica ii generale

p=0,0018*

Pneumonie

10 (13%)

p=0,1663*

Efuziuni pleurale

14 (18%)

p=0,0720*

Embolie pulmonară

2 (3%)

p=0,9811*

Insu cien ă multiplă de organe

2 (3%)

p=0,9811*

Recidivă

4 (5%)

p=0,6553*

Mortalitate

4 (5%)

p=0,6553*

Timpul operator (minute)

82,46±23,79

87,63±26,73

p=0,3832**

(35-120)

(40-140)

Zile de spitalizare

32,53±16,14

11,63±2,73

p<0,0001**

(7-60)

(7-16)

* Comparison of proportions test

** Comparison of means test

^†p<0,05 dovedeşte o diferen ă statistic semni cativă între loturile studiate

News in the Treatment of Hepatic Hydatid Cyst

119

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

Tabelul IV. Morbiditatea şi recuren a bolii postoperator

Interven ii

Lotul A

Risc relativ

conservatoare

radicale

p^†

78 (78%)

(IC 95%)

38 (48,72%)

40 (51,28%)

Morbiditatea

p=0,0016*

Hemoragie

2 (5%)

4 (10%)

1,0526

p=0,4308**

(0,9265-1,1959)

Fistulă biliară externă

20 (53%)

4 (10%)

0,5263

p=0,0003**

(0,3706-0,7474)

Abces al cavită ii reziduale / subfrenic

2 (5%)

0,9972

p=0,9580**

(0,8994-1,10581)

Recidivă

4 (11%)

0,8955

p=0,0676**

(0,7956-1,008)

* Comparison of proportions test

** Relative risk test

^†p<0,05 dovedeşte o diferen ă statistic semni cativă între loturile studiate

fa ă demonstreză că rata morbidită ii a fost mai mare la

pacien ii care au bene ciat de interven ii conservatoare

(p=0,0016), cu un risc crescut semni cativ statistic

pentru stula biliară externă

(p=0,0003), ca şi rata

recuren ei bolii, însă fără diferen ă semni cativă statistic

între cele două loturi

(Tabelul IV; Figura

4).

Complica iile hemoragice au fost mai frecvente la

pacien ii trata i chirurgical radical, însă fără diferen ă

semni cativă fa ă de cei trata i chirurgical conservator.

Doi pacien i trata i chirurgical conservator au avut

Figura 3. Rata de recidivă a bolii hidatice postoperator

abces al cavită ii reziduale, iar al i doi trata i chirurgical

la cele două loturi de pacien i lua i în studiu

radical au avut abces subfrenic (Tabelul IV).

Fistula biliară externă a fost o complica ie

postoperatorie în

20 de cazuri tratate chirurgical

conservator

(din totalul de

38), în

4 cazuri tratate

chirurgical radical (din totalul de 40) și în 2 cazuri din

cele 22 operate laparoscopic.

Coe cientul de corela ie între tratamentul

chirurgical conservator, radical şi laparoscopic şi apari ia

stulei biliare externe, ca şi complica ie comună

postoperator (r=0,5), arată o corela ie moderată între

variabilele respective (Figura 5).

Figura 4. Rata de recidivă a bolii hidatice postoperator

este mai mare la pacien ii trata i chirurgical conservator

Discuții

Un management terapeutic optim al pacientului cu

boală hidatică hepatică înseamnă o evaluare atentă,

luând în considerare localizarea şi numărul chisturilor

hidatice, prezen a complica iilor, în special biliare,

riscurile și bene ciile, indica iile și contraindica iile,

experien a chirurgului, înainte de a lua o decizie cu

privire la tipul interven iei chirurgicale și momentul

efectuării acesteia [2,3].

Chirurgia rămâne terapia standard de aur [4,5] și

poate

efectuată clasic sau prin abord laparoscopic.

Figura 5. Corela ia între tipul de tratament chirurgical

şi apari ia stulei biliare postoperatorii

Procedurile chirurgicale efectuate pentru chisturi

120

Nichita et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

ORIGINAL ARTICLES

hidatice pot împăr ite pe scurt în abordări radicale și

sigur şi e cient pentru tratarea pacien ilor cu chist

conservatoare.

Procedurile

radicale

includ

hidatic necomplicat, de dimensiuni mijlocii, corticalizat

perichistectomia și rezec ia hepatică. Cu toate acestea,

şi localizat de preferin ă în segmentele anterioare hepatice

tehnica cea mai comună este chistectomia totală sau

(segmentele II-VI după clasi carea lui Couinaud). Luând

par ială [6-9].

în considerare binecunoscutele bene cii ale chirurgiei

Aceste proceduri chirurgicale pot

înso ite de

minim invazive, abordul laparoscopic oferă o alternativă

reac ii alergice sau ana lactice, precum şi de riscul

viabilă la chirurgia clasică pentru tratamentul chisturilor

diseminării secundare, de aceea se indică chimioterapia

hidatice hepatice și este demn de a luat în considerare

cu mebendazol sau albendazol înainte și mai ales după

pentru situa ii adecvate.

interven ia chirurgicală. Tratamentul cu albendazol pare

În ceea ce privește apari ia stulei biliare externe, ca

mai e cient datorită penetrării și absorb iei mai

şi complica ie comună postoperator, studiul de fa ă

bune. Gil Grande și colab. au arătat ca albendazolul (10

demonstrează existen a unei corela ii moderate între

mg/kg/zi) sterilizează chistul în 72% din cazuri după

această complica ie și tratamentul chirurgical clasic

prima lună de tratament și în 94% după 3 luni de

(conservator, radical) şi laparoscopic.

tratament [10,11].

În studiul de fa ă tratamentul chistului hidatic

hepatic a fost medical, chirurgical clasic, conservator

Referințe

(perichistectomie par ială Lagrot) sau radical

(perichistectomie

totală,

hepatoctomie stângă,

Eckert J, Deplazes P. Biological, epidemiological, and

lobectomie stângă) și laparoscopic în func ie de

clinical aspects of echinococcosis, a zoonosis of increasing

localizarea şi polimor smul leziunilor. Analizând

concern. Clin Microbiol Rev 2004;17(1):107-35.

distribu ia pacien ilor cu chist hidatic pe cele două

Magistrelli P, Masetti R, Coppola R, Messia A, Nuzzo

loturi în func ie de segmenta ia catului, în lotul A

G, Picciocchi A. Surgical treatment of hydatid disease of

reparti ia chisturilor a fost relativ bine propor ionată la

the liver. A

20-year experience. Arch Surg

pacien ii cu tratament chirurgical conservator, fa ă de

1991;126(4):518-22; discussion 523.

cei la care s-a practicat tratament chirurgical radical.

Zaouche A, Haouet K. Traitement chirurgical des

Aici chisturile au avut localizare în segmentele marginale

kystes hydatiques du foie. EMC, Techniques

ale catului, acest lucru permi ând tehnica propriu-zisă

chirurgicales, Appareil digestif. Elsevier Masson

;40-

şi evitând riscul interceptării unor pediculi vasculo-

775.

biliari majori. În ceea ce priveşte tratamentul chirurgical

Hasan HM, El-Sayed OM. Laparoscopic treatment of

laparoscopic, acesta a fost practicat la pacien ii cu chist

liver hydatid cyst. J Med Biomed Sci 2010;1:47-51.

hidatic necomplicat, localizat predominant în

Yagci G, Ustunsoz B, Kaymakcioglu N, et al. Results

segmentele hepatice II-VI marginale.

of surgical, laparoscopic, and percutaneous treatment for

În general, se consideră că interven ia chirurgicală

hydatid disease of the liver: 10 years experience with 355

radicală se înso eşte de un risc intraoperator mai mare,

patients. World J Surg 2005;29(12):1670-9.

cu o rată de recuren ă mai mică, în timp ce abordarea

Belghiti J, Benhamou JP, Houry S, Grenier P, Huguier

chirurgicală conservatoare prezintă un risc perioperator

M, Fékété F. Caustic sclerosing cholangitis. A

mai mic, dar o rată de recuren ă mai mare [12]. Și în

complication of the surgical treatment of hydatid disease

studiul nostru rata morbidită ii și recuren a bolii au fost

of the liver. Arch Surg 1986;121(10):1162-5.

mai mari la pacien ii care au bene ciat de interven ii

Sa oleas M, Misiakos E, Manti C, Katsikas D,

conservatoare, aceștia prezentând un risc crescut pentru

Skalkeas G. Diagnostic evaluation and surgical

stula biliară externă, comparativ cu pacien ii la care s-a

management of hydatid disease of the liver. World J

practicat tratament chirurgical radical. De asemenea

Surg 1994;18(6):859-65.

rata mortalită ii a fost semni cativ mai mare în rândul

Morris DL, Dykes PW, Dickson B, Marriner SE,

pacien ilor trata i chirurgical clasic, comparativ cu cei

Bogan JA, Burrows FG. Albendazole in hydatid disease.

trata i laparoscopic.

Br Med J (Clin Res Ed) 1983;286(6359):103-4.

Mai multe rapoarte au con rmat posibilitatea

Queiroz-Medeiros M, Menezes-Silva A, Raposo-

aplicării chirurgiei laparoscopice în boala hidatică

D’Almeida, et al. Surgical treatment of hepatic hydatid

hepatică [4,13,14], deși controverse în ceea ce privește

disease. European IHPBA Congress, Hamburg 97,

rolul laparoscopiei în gestionarea bolii hidatice nu au fost

Monduzzi editore, International Proceedings

rezolvate până în prezent [4,15]. Studiul de fa ă

Division, Bologna 1997;229-33.

demonstreză că abordul chirurgical laparoscopic este

10.

Gil-Grande LA, Boixeda D, Ledo L. Tratamiento

News in the Treatment of Hepatic Hydatid Cyst

121

ORIGINAL ARTICLES

COMPARAȚIE ÎNTRE METODELE CHIRURGICALE CLASICE ȘI

LAPAROSCOPICE ÎN PATOLOGIA BENIGNĂ TUBO OVARIANĂ

Nicolae Babău¹, Marius Sebastian Teodorescu²

¹Clinica Chirurgie Generală II, Spitalul Clinic Jude ean de Urgen ă Oradea, Facultatea de Medicină și Farmacie Oradea,

²Clinica Chirurgie I, Spitalul Clinic Jude ean de Urgen ă Timișoara, Universitatea de Medicină și Farmacie „Victor

Babeș” Timișoara, România

Adresa pentru coresponden ă:

Dr. Nicolae Babău

Facultatea de Medicină și Farmacie Oradea

Pia a 1 Decembrie 10, 410073 Oradea, România

Tel: +40758433533/+40770715527

E-mail: nicolae.babau@gmail.com

Primit: 05.08.2014

Acceptat: 30.09.2014

Med Con October 2014 Vol 9, No 3, 123-133

Rezumat

chirurgicale și patologice, indicii de operare,

morbiditatea și indicii de spitalizare.

Introducere: Patologia regiunii tubo-ovariene este

Rezultate: Analizând indicii de operare, am

foarte complexă, ca atare și managementul terapeutic,

constatat că timpul de operare a fost în medie de 90,81

medicamentos și chirurgical va

deosebit de variat,

minute pentru laparoscopie, comparativ cu laparotomia,

nemaivorbind că trebuie să e individualizat. În ultimii

unde acesta a fost în medie de 81,16 minute (p<0,0001).

ani chirurgia laparoscopică a luat amploare în chirurgia

Pierderea de sânge intraoperator a fost semni cativ mai

sferei genitale. Multe proceduri efectuate anterior ca

scăzută în lotul pacientelor tratate laparoscopic,

opera ii tradi ionale abdominale și vaginale sunt fezabile

comparativ cu cele tratate prin laparotomie (78±41,80

sau chiar ușor de realizat prin laparoscopie.

versus 157±84,59; p<0,0001). Cel mai mic procent de

Scopul acestui studiu este de a evalua fezabilitatea,

satura ie în oxigen a fost de

99%, fără diferen e

siguran a şi e cien a tratamentului laparoscopic versus

semni cative între loturi. Cistita a predominat la

laparotomia conven ională, în patologia benignă a

pacientele tratate laparoscopic, în timp ce infec ia

regiunii tubo-ovariene.

pelvică și infec ia plăgii operatorii au predominat la

Material și metode: Studiul s-a realizat pe un

pacientele tratate prin laparotomie

(p<0,05). Trei

număr de 1238 de cazuri cu patologie benignă în sfera

paciente au necesitat transfuzie de sânge după o sarcină

tubo-ovariană, dintre care 636 de cazuri (520 tumori

ectopică ruptă, una tratată laparoscopic și două tratate

ovariene benigne, 28 torsiuni de anexă, 28 abcese tubo-

prin laparotomie. Doza parenterală postoperatorie de

ovariene și 60 sarcini tubare) au fost tratate chirurgical

analgezic și doza postoperatorie de antiemetic au fost

prin laparoscopie și 602 cazuri (436 tumori ovariene

semni cativ mai scăzute după laparoscopie, comparativ

benigne, 12 torsiuni de anexă, 94 abcese tubo-ovariene

cu laparotomia (p<0,0001). Morbiditatea febrilă a fost

și

60 sarcini tubare) au fost tratate chirurgical prin

găsită la 19 paciente tratate laparoscopic, comparativ cu

laparotomie. Ambele grupuri au fost comparate în

139 paciente tratate prin laparotomie (p<0,000001).

func ie de caracteristicile demogra ce, indica iile

Indicii spitalicești arată o perioadă de spitalizare

Comparison Between the Classic Surgical Methods and the Laparoscopic Ones in the Benign Tubo-Ovarian Pathology

123

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

postoperatorie și o perioadă de recuperare postoperatorie

intra- și post-operatorii, morbiditatea febrilă, perioada

semni cativ mai mică în lotul pacientelor tratate

de spitalizare postoperatorie și perioada de recuperare

laparoscopic, comparativ cu lotul celor tratate prin

postoperatorie.

laparotomie (p<0,0001).

Concluzii: Studiul de fa ă demonstrează

Material și metode

fezabilitatea, siguran a şi e cien a tratamentului

laparoscopic comparativ cu laparotomia conven ională,

Acest studiu observa ional, retospectiv și de cohortă

în patologia benignă a regiunii tubo-ovariene.

s-a desfășurat în perioada 2000-2012, pe un număr de

Cuvinte cheie: Laparoscopie, laparotomie, patologie

1238 de cazuri cu patologie benignă tubo-ovariană,

benignă tubo-ovariană

internate în sec ia Chirurgie II a Spitalului Clinic

Jude ean de Urgen ă Oradea.

Introducere

Criteriile de includere: vârsta peste 18 ani, tumori

ovariene benigne, sarcină tubară cu semne vitale stabile,

Patologia regiunii tubo-ovariene este complexă, ca

torsiune de anexă, abces tubo-ovarian, anexe libere sau

atare și managemetul terapeutic, medicamentos și

care ar putea mobilizate în condi ii de siguran ă prin

chirurgical, trebuie să e individualizat și să ină cont de

laparoscopie, stabilitate hemodinamică, expunerea

vârstă, starea clinică și dorin ele pacientei, informată în

câmpului operator adecvată (lipsa aderen elor).

mod corespunzător.

Criteriile de excludere: vârsta sub 18 ani și semne de

Datorită importan ei ovarului pentru echilibrul

malignitate tubară sau ovariană. Indica iile chirurgicale

hormonal şi func ia de reproducere la femeia tânără,

au fost tumori ovariene benigne, torsiune de anexă,

este evident că tehnicile chirurgicale conservatoare au

abces tubo-ovarian sau sarcina tubară cu semne vitale

prioritate ori de câte ori este posibil.

stabile.

În ultimii ani laparoscopia chirurgicală a luat

Toate pacientele au avut un indice de masă corporală

amploare în chirurgia sferei genitale. Multe proceduri

<30 kg/m². În cazurile de tumori ovariene, s-a făcut o

efectuate anterior ca opera ii tradi ionale abdominale și

selec ie atentă pe baza istoricului bolii, vârstei pacientei,

vaginale sunt fezabile sau chiar ușor de realizat prin

constatărilor clinice și ecogra ei precum și determinării

laparoscopie. Tehnica de bază este bine descrisă în

serice a markerului CA-125. Deoarece pentru pacientele

detaliu în literatură [1]. Multiplele avantaje ale metodei

a ate în premenopauză speci citatea testului este

sunt: scăderea pierderii de sânge intraoperator, scăderea

redusă, în cazul unei suspiciuni de malignitate

formării de aderen e, reducerea perioadei de spitalizare,

intraoperatorie s-a prelevat esut pentru examenul

a durerii postoperatorii și a perioadei de recuperare

microscopic extemporaneu. Rezultatul pozitiv a impus

postoperatorie. Pe lângă acestea, în compara ie cu

continuarea opera iei prin laparotomie de stadializare

laparotomia, are și dezavantaje care-i limiteză

chirurgicală. În cazul în care malignitatea a fost

poten ialul: expunerea câmpului operator poate

diagnosticată după chirurgia laparoscopică, tratamentul

redusă, instrumentele sunt mici și pot folosite numai

chirurgical pentru cancer s-a realizat în termen de o

prin porturi xe, capacitatea de a manipula viscerele

săptămână. După inducerea anesteziei generale, s-a

pelviene este limitată. În unele cazuri, costul de

efectuat o examinare laparoscopică a pelvisului și

spitalizare crește, în ciuda perioadei scurte de spitalizare,

abdomenului superior în scop diagnostic. Chirurgia

din cauza timpului prelungit în sala de opera ie și

laparoscopică de ovar a fost efectuată atunci când au fost

utilizării de echipamente chirurgicale și consumabile

îndeplinite criteriile de includere.

mai scumpe. Este nevoie de abilitate, pregătire și

Lotul de cercetare a cuprins 636 de paciente, din

experien ă adecvate pentru a reduce complica iile.

care

520 sufereau de tumori ovariene benigne,

Timpul operator este comparabil cu cel al laparotomiei

torsiuni de anexă, 28 abcese tubo-ovariene și 60 sarcini

[2,3].

tubare. Lotul control a fost alcătuit din cazuri tratate în

Scopul acestui studiu este de a evalua fezabilitatea,

aceeași perioadă, având grad de di cultate chirurgicală

siguran a şi e cien a tratamentului laparoscopic versus

cu indica ie pentru laparotomie. Acestea au fost evaluate

laparotomia conven ională, în patologia benignă a

retrospectiv pentru compara ie: 602 de cazuri, dintre

regiunii tubo-ovariene, urmărind ca și parametrii post-

care 436 tumori ovariene benigne, 12 torsiuni de anexă,

operatori: timpul de operare, doza postoperatorie de

94 abcese tubo-ovariene și 60 sarcini tubare.

antiemetic, doza parenterală postoperatorie de analgezic,

Recuperarea postoperatorie a fost de nită ca timpul

pierderea de sânge, cel mai mic procent de satura ie în

(evaluat în zile) necesar pacientei pentru să-și relua

oxigen în timpul interven iei chirurgicale, complica iile

activită ile zilnice și/sau de lucru normale. Pro laxia cu

124

Babău et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

ORIGINAL ARTICLES

antibiotice nu a fost utilizată în mod obișnuit în ecare

Tabelul I. Distribu ia cazurilor de patologie tubo-

ovariană benignă în func ie de localizarea anatomică

grup, cu excep ia abcesului tubo-ovarian.

Complica iile au fost de nite ca ind acele evenimente

Patologie tubo-ovariană benignă (n=1238)

care au necesitat tratament activ, sau o spitalizare prelungită.

Trompa uterină

Morbiditatea febrilă a fost de nită ca temperatură >38°C,

Sarcina ectopică

120 (9,69%)

p^†

măsurată de două ori la interval de 24 de ore postoperator,

Ovar

956 (77,22%)

cu excep ia primelor 24 de ore postoperator. După vizita

Chist func ional

129 (13,49%)

de reevaluare clinică la 4 săptămâni postoperator, pacientele

Chist endometrionic

292 (30,54%)

au revenit la activitatea normală.

Chist dermoid

267 (27,93%)

Variabilele evaluate au fost: vârsta, paritatea,

Chist mucinos

84 (8,79%)

premenopauza, menopauza, indicele de masă corporală,

Chist seros

97 (10,15%)

p<0,0001*

diametrul chistului ovarian, diametrul abcesului tubo-

Chist parovarian

22 (2,30%)

ovarian, utilizarea și durata utilizării dispozitivului

Fibrom

28 (2,93%)

intrauterin (DIU), indica iile chirurgicale și patologice,

Altele (hidrosalpinx/chist

37 (3,87%)

timpul de operare, doza postoperatorie de antiemetic,

simplu)

doza parenterală postoperatorie de analgezic, pierderea de

Trompă și ovar

sânge, cel mai mic procent de satura ie în oxigen în timpul

Abces tubo-ovarian

122 (9,85%)

interven iei chirurgicale, complica iile intra- și post-

Torsiune de anexă

40 (3,23%)

operatorii, morbiditatea febrilă, perioada de spitalizare

p^†

p<0,0001*

postoperatorie și perioada de recuperare postoperatorie.

^†p<0,05 dovedeşte o diferen ă statistic semni cativă între loturile

studiate

Datele au fost colectate retrospectiv din foile de

* Chi-square test

observa ie, stocate şi prelucrate cu ajutorul programului

** Fisher’s exact test

Microsoft® Excel®

2010

(Microsoft® Corporation,

SUA), constituind baza de date a studiului statistic.

Ca metode de analiză statistică au fost folosite testul

de chistul dermoid, func ional, seros, mucinos cu

Chi-pătrat, Fisher’s exact test, Comparison of means

diferen ă semni cativă statistic (p<0,0001). Un procent

test, Comparison of proportions test, Relative risk test şi

mic de paciente au avut hidrosalpinx, chist simplu,

calcularea coe cientului de corela ie utilizând programul

brom ovarian și chist parovarian.

de statistică medicală MedCalc® versiunea

12.2.1.0

Cele

1.238 cazuri de patologie tubo-ovariană

benignă au fost împăr ite în două loturi:

(MedCalc® Software, Mariakerke, Belgium).

Studiul a fost aprobat de comisia de avizare internă

Lotul de studiu (Lotul S) - format din 636 de

a lucrărilor de cercetare-dezvoltare din cadrul spitalului

paciente (520 tumori ovariene benigne, 28 torsiuni de

și toate pacientele au fost rugate să completeze și să

anexă, 28 abcese tubo-ovariene și 60 sarcini tubare)

semneze un formular de consim ământ informat, după

tratate chirurgical prin laparoscopie.

ce li s-au explicat riscurile și complica iile, inclusiv

Lotul control (Lotul C) - format din 602 de cazuri

șansele de conversie a laparoscopiei la laparotomie.

cu patologie tubo-ovariană benignă

(436 tumori

ovariene benigne, 12 torsiuni de anexă, 94 abcese tubo-

Rezultate

ovariene și

60 sarcini tubare), potrivite ca indica ie,

procedură și grad de di cultate chirurgicală pentru

S-au luat în studiu 1.238 de cazuri cu patologie

laparotomie.

benignă în sfera tubo-ovariană, internate în sec ia

Ambele grupuri au fost comparate în func ie de

Chirurgie II a Spitalului Clinic Jude ean de Urgen ă

caracteristicile demogra ce, indica iile chirurgicale și

Oradea. Patologia tubo-ovariană benignă a fost

patologie (Tabelul II).

caracterizată prin prezen a patologiei benigne tubare

Vârsta, ca și factor epidemiologic, are o mare

(sarcină ectopică), ovariene (tumori ovariene benigne),

importan ă în patologia tubo-ovariană, unele afec iuni

sau tubo-ovariene

(torsiune de anexă, abces tubo-

din această sferă sunt net predilecte la anumite vârste,

ovarian)

(Tabelul I). Analizând rezultatele statistice,

ind in uen ate de modi cările hormonale, dar şi de

putem observa că majoritatea pacientelor internate au

obiceiurile sexuale. În studiul nostru madia de vârstă a

avut tumori ovariene benigne

(77,22%), urmate de

pacientelor cu patologie tubo-ovariană a fost în jur de

abcesul tubo-ovarian, sarcina ectopică și torsiunea de

34-35 ani, cu un interval de vârstă între 17-58 ani, fără

anexă

(p<0,0001). Între tumorile benigne ovariene,

diferen e semni cative statistic între cele două loturi

chistul edometrionic a fost majoritar (30,54%), urmat

studiate (Tabelul II). Indicele de masă corporală a fost

Comparison Between the Classic Surgical Methods and the Laparoscopic Ones in the Benign Tubo-Ovarian Pathology

125

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

Tabelul II. Caracteristici demogra ce, clinice și paraclinice

Lotul S

Lotul C

Date

p^†

n=636

n=602

Vârstă (ani)

(17-56) 34,8±8,3

(20-58) 34,5±5,8

p=0,4544*

urban

312

289

p=1,000000**

Mediul de provenien ă

rural

324

313

p=1,000000**

Paritate

(1-3) 2,1±1,2

(1-3) 2,0±1,1

p=0,1211*

Perioada fertilă

584

572

p=0,029359**

Menopauză

p=0,029359**

Indexul masei corporale (kg/m2)

21,2±2,6

21,4±2,5

p=0,1617*

Diametrul ecogra c al chistului ovarian (cm) (media)

(4-5) 4,48±0,5

(4-12) 7,98±2,53

p<0,0001*

Diametrul ecogra c al abcesului (cm) (media)

(4-7) 5,58±1,09

(7-10) 8,54±1,12

p<0,0001*

p<0,0001****

Utilizarea DIU*

RR=1,0910

Durata utilizării DIU (ani)

(2-5) 3,52±1,13

(5-10) 7,40±1,70

p<0,0001*

Indica ii chirurgicale

Masă pelvină

137 (21,5%)

149 (24,75%)

p=1,000000**

Dismenoree

117 (18,4%)

142 (23,59%)

p=1,000000**

Durere acută pelvină

574 (90,3%)

543 (90,20%)

p=1,000000**

Durere cronică pelvină

62 (9,7%)

59 (9,80%)

p=1,000000**

Tulburări menstruale

78 (12,2%)

88 (14,62%)

p=1,000000**

Aderen e pelvine (ușoare-moderate)

69 (10,8%)

38 (6,31%)

p=0,004591**

p^†

p<0,0001***

Patologie benignă

Ovariană

520

436

p=1,000000**

chist func ional

85 (16,3%)

44 (10,2%)

p=1,000000**

chist endometrionic

136 (26,2%)

156 (35,8%)

p=1,000000**

chist dermoid

104 (20%)

163 (37,3%)

p=1,000000**

chist mucinos

67 (12,8%)

17 (3,9%)

p=0,000001**

chist seros

67 (12,8%)

30 (6,9%)

p=0,002479**

chist paraovarian

22 (4,2%)

0 (0%)

p=0,000002**

brom

16 (3,1%)

12 (2,8%)

p=0,848527**

Altele (hidrosalpinx/chist simplu)

23 (4,6%)

14 (3,1%)

p=0,400941**

p^†

p<0,0001***

Trompă uterină

Sarcină ectopică

60 (9,44%)

60 (9,39%)

p=1,000000**

Torsiune de anexă

28 (4,4%)

12 (1,87%)

p=0,010123**

Abces tubo-ovarian

28 (4,4%)

94 (14,72%)

p=1,000000**

p^†

p<0,0001***

^†p<0,05 dovedeşte o diferen ă statistic semni

cativă între loturile studiate

* Comparison of means (t-test)

** Fisher’s exact test

*** Chi-square test

**** Relative risk

<30 kg/m² la toate pacientele. Provenien a bolnavelor

perioada fertilă și 52 la menopauză, iar în Lotul C, 572

din mediul urban sau rural nu reprezintă un indicator

în perioada fertilă și 30 la menopauză.

care să permită re inerea unor concluzii. Reparti ia

Toate pacientele au fost investigate paraclinic prin

cazurilor nu atestă o diferen ă statistic semni cativă

ecogra e transabdominală, transvaginală și Doppler

între loturi (Tabelul II).

color. Astfel, în cazul în care pacienta a fost diagnosticată

Distribu ia pacientelor cu patologie tubo-ovariană

cu chist ovarian s-a luat în calcul dimensiunea acestuia

în func ie de statusul hormonal a fost în Lotul S, 584 în în privin a unei conduite terapeutice ulterioare. Similar

126

Babău et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

ORIGINAL ARTICLES

s-a procedat și în cazul abcesului tubo-ovarian și sarcinii

ectopice. Indica iile pentru laparoscopie au fost

stabilitatea hemodinamică, diametrul forma iunii

tumorale benigne <10 cm și dorin a păstrării fertilită ii.

Prin urmare, pacientele care au urmat tratament

laparoscopic au avut diametrul chistului ovarian,

respectiv al abcesului tubo-ovarian net mai mic, fa ă de

pacientele tratate prin laparotomie, cu diferen ă

semni cativă între loturi (Tabelul II).

Ca și factor etiologic, utilizarea unui DIU crește

riscul pentru boală in amatorie pelviană

(BIP) și

implicit abces tubo-ovarian. În studiul de fa ă,

paciente tratate laparoscopic pentru abces tubo-ovarian

au fost purtătoare de DIU între 2 și 5 ani și 58 de

paciente tratate prin laparotomie pentru abces tubo-

ovarian au fost purtătoare de DIU între 5 și 10 ani, cu

Figura 1. Distribu ia pacientelor pe cele două loturi

în func ie de patologia tubo-ovariană benignă

diferen ă semni cativă statistic între loturi (p<0,05).

Patologia regiunii tubo-ovariene este complexă,

prin urmare şi tabloul clinic este deosebit de variat.

Durerea acută pelvină a fost simptomul principal care a

dominat tabloul clinic în ambele loturi, urmată de

prezen a unei mase pelvine, dismenoreea, tulburările

menstruale, prezen a aderen elor pelvine ușoare

moderate la examenul diagnostic laparoscopic și durerea

cronică pelvină, cu diferen ă semni cativă statistic între

variabile (p<0,0001), dar fără importan ă semni cativă

statistic între loturi. Prezen a unei mase pelvine peste

6-10 cm diametru, a aderen elor anexiale severe din

punct de vedere laparoscopic și instabilită ii

hemodinamice, au fost sugestive pentru o boală severă

Figura 2. Distribu ia pacientelor abces tubo-ovarian

cu indica ie chirurgicală prin laparotomie (Tabelul II).

în func ie de procedura cirurgicală

Indica iile pentru chirurgia laparoscopică au fost

tumori ovariene benigne, sarcina tubară, torsiunea de

anexă și abcesul tubo-ovarian cu semne vitale stabile.

salpingo-ovarectomii,

salpingectomii,

ovarectomii

Din punct de vedere statistic nu au existat diferen e

unilaterale, anexectomii unilaterale, histerectomii cu

semni cative între loturi privind patologia tobo-

salpingo-ovarectomii și salpingotomii, cu diferen ă

ovariană, cu excep ia chistului mucinos, seros, parovarian

semni cativă statistic (p<0,0001) (Tabelul III).

și a torsiunii de anexă, care au predominat în lotul

Comparând cele două loturi, putem observa că

pacientelor tratate laparoscopic (Tabelul II; Figura 1).

există diferen e semni cative statistic în cazul

Chisturile ectodermoide, dermatoide și func ionale

ovarectomiei unilaterale, salpingectomiei, care au

au reprezentat mai mult de jumătate (71,93%) din

predominat în lotul pacientelor tratate prin laparotomie.

patologia tumorilor benigne ovariene, umate de

Salpingotomia s-a paracticat doar în cazul pacientelor

chisturile seroase, mucinoase, hidropiosalpinxuri,

tratate laparoscopic, unde sarcina tubară a fost mai mică

chisturi simple, broame ovariene și chisturi parovariene

de 5 cm, sacul gesta ional a fost localizat în ampulă sau

(Tabelul II).

por iunea istmică, s-a dorit păstrarea func iei fertile și

În ceea ce privește tipul interven iei chirurgicale, au

statusul hemodinamic a fost stabil (Tabelul III).

predominat interven iile chirurgicale conservatoare,

Histerectomia cu salpingo-ovarectomie a fost o

având în vedere vârsta fertilă a cazuisticii. Interven iile

interven ie chirurgicală pur laparotomică, practicată în

chirurgicale radicale s-au realizat acolo unde tabloul

cazul pacientelor cu abces tubo-ovarian sever, adică un

clinic și intraoperator a indicat acest lucru.

diametru ecogra c mai mare de 10 cm, cu semne de

Astfel, în lotul total de paciente au predominat

irita ie peritoneală, stare septică și status hemodinamic

chistectomiile în propor ie de

34,08%, urmate de

instabil (Tabelul III; Figura 2).

Comparison Between the Classic Surgical Methods and the Laparoscopic Ones in the Benign Tubo-Ovarian Pathology

127

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

Figura 3. Distribu ia pacientelor cu tumori benigne ovariane

Figura 4. Distribu ia pacientelor cu sarcină ectopică tubară

în func ie de procedura cirurgicală

Tabelul III. Tipul interven iei chirurgicale în func ie de patologia tubo-ovariană

Group S

Group C

p^†

n=636

n=602

Tumori ovariene benigne

520

436

Chistectomii

230

166

p=1,000000*

Ovarectomie unilaterală

p=0,000003*

Salpingo-ovarectomie

232

184

p=1,000000*

Salpingectomie

p=0,400941*

Sarcină ectopică

Salpingectomie

p<0,000001*

Salpingotomie

p<0,000001*

Torsiune de anexă

Detorsiune+chistectomie

p=0,000060*

Anexectomie unilaterală

p=0,000060*

Abces tubo-ovarian

Anexectomie unilaterală

p<0,000001*

Histerectomie cu salpingo-ovarectomie

p<0,000001*

Total

636

602

Chistectomii

254

168

p=1,000000*

Ovarectomie unilaterală

p=0,000068*

Salpingo-ovarectomie

232

184

p=1,000000*

Salpingectomie

p=0,000032*

Salpingotomie

p<0,000001*

Anexectomie unilaterală

p=0,532985*

Histerectomie cu salpingo-ovarectomie

p<0,000001*

p^†

p<0,0001** p<0,0001**

^†p<0,05 dovedeşte o diferen ă statistic semni

cativă între loturile studiate

* Fisher’s exact test

** Chi-square test

Analizând frecven a interven iilor chirurgicale pe

Diferen e semni cative statistic între

cele

două

patologii, putem observa că în cazul tumorilor ovariene

loturi s-au înregistrat și în cazul sarcinii ectopice, unde

benigne, mai numeroase au fost chistectomiile, urmate

salpingectomia a predominat la pacientele tratate prin

de salpingo-ovarectomii, ovarectomii unilaterale și

laparotomie (60 vs. 12). Această indica ie chirurgicală a

salpingectomii, fără diferen e semni cative statistic, cu

fost determinată de prezen a tabloului clinic sever

excep ia ovarectomiei unilaterale, care s-a practicat la un

caracterizat prin prezen a instabilită ii hemodinamice,

număr mai mare de cazuri din lotul pacientelor tratate

hemoperitoneului și mărimea sacului gesta ional peste 5

prin laparotomie (Tabelul III; Figura 3).

cm, care a dus în multe cazuri la ruptura trompei

128

Babău et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

ORIGINAL ARTICLES

Figura 5. Distribu ia pacientelor cu torsiune de anexă

Figura 6. Distribu ia pacientelor cu patologie tubo-ovariană

în func ie de procedura cirurgicală

benignă în func ie de media indicilor de operare

și postoperare

Tabelul IV. Rezultatele privind indicii de operare, morbiditatea și indicii de spitalizare între cele două loturi

Lotul S

Lotul C

p^†

n=636

n=602

Timpul de operare (min.)

90,81±18,12 (60-120)

81,16±23,46 (40-120)

p<0,0001*

Doza postoperatorie de antiemetic (mg)

3,8±4,7

5,9±9,1

p<0,0001**

Doza parenterală postoperatorie de analgezic (mg)

10,5±21,8

149,8±81

p<0,0001**

pierderea de sânge (ml)

78±41,80 (5-150)

157±84,59 (20-600)

p<0,0001*

Cel mai mic procent de satura ie în oxigen (%)

99,1±0,7

99,1±0,4

p=1,0000**

Complica ii post-operatorii

37 (5,81%)

48 (7,97%)

p=0,144552***

Cistită

28 (4,4%)

12 (1,99%)

p=0,023237***

Infec ie pelvică

12 (1,99%)

Infec ia plăgii chirurgicale

8 (1,25%)

22 (3,65%)

p=0,020260***

Transfuzie de sânge

1 (0,15%)

2 (0,33%)

p=1,000000***

Morbiditatea febrilă

19 (3,1%)

139 (23,1%)

p<0,000001***

Perioada de spitalizare postoperatorie (zile)

3,0±1,0

5,0±1,3

p<0,0001**

Perioada de recuperare postoperatorie (săptămâni)

1,0±0,3

3,0±0,3

p<0,0001**

^†p<0,05 dovedeşte o diferen ă statistic semni cativă între loturile studiate

* testul Mann-Whitney

** Comparison of means (t-test)

*** Fisher’s exact test

uterine. În lotul pacientelor tratate laparoscopic,

laparoscopie, comparativ cu laparotomia, unde acesta a

salpingectomia s-a realizat în condi ii de stabilitate

fost în medie de 81,16 minute (p<0,0001). Pierderea de

hemodinamică (Tabelul III; Figura 4).

sânge intraoperator a fost semni cativ mai scăzută în

85,71% din pacientele tratate laparoscopic pentru

lotul pacientelor tratate laparoscopic, comparativ cu cele

torsiune de anexă, inându-se cont de păstrarea func iei

tratate prin laparotomie (78±41,80 versus 157±84,59;

ovariene și implicit a func iei fertile, având în vedere

p<0,0001) (Tabelul IV; Figura 6). Cel mai mic procent

pacientura tânără, s-a practicat detorsiunea chirurgicală,

de satura ie în oxigen a fost de 99%, fără diferen e

asociată cu chistectomie. Anexectomia unilaterală a fost

semni cative între loturi.

rezervată pacientelor a ate la menopauză și în cazul în

Complica iile postoperatorii au fost mai frecvente în

care uxul sanguin și culoarea normală a ovarului nu au

grupul cu laparotomie, comparativ cu lotul de studiu.

putut

restabilite după detorsiunea chirurgicală.

Acestea au reprezentat cistite, infec ii pelvice, infec ii ale

Aceasta s-a practicat predominant la pacientele tratate

plăgii operatorii și transfuzii de sânge. Diferen e

prin laparotomie, cu diferen ă semni cativă statistic

semni cative statistic între cele două loturi au fost în

între cele două loturi (Tabelul III; Figura 5).

cazul cistitei, care a predominat la pacientele tratate

Analizând indicii de operare, am constatat că timpul

laparoscopic, infec iei pelvice și infec iei plăgii operatorii,

de operare a fost în medie de 90,81 minute pentru care au predominat la pacientele tratate prin laparotomie

Comparison Between the Classic Surgical Methods and the Laparoscopic Ones in the Benign Tubo-Ovarian Pathology

129

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

1000 de femei, cu o inciden ă de vârf de aproximativ 20

de cazuri la 1000 de femei cu vârsta cuprinsă între 20-

24 de ani [5].

Un fapt real con rmat prin studii statistice, este că

75% din BIP sunt cauzate de boli cu transmitere sexuală,

20% de manevre iatrogene, iar avortul şi infec iile

puerperale au o inciden ă ce se apropie de 5%. Conform

estimărilor OMS 2008, 499 de milioane de noi cazuri

de infec ii cu transmitere sexuală curabile (de exemplu

si lis, gonoree, chlamydia, tricomoniază) au loc anual în

întreaga lume, la adul ii cu vârsta cuprinsă între 15-49

de ani [6]. BIP este cel mai frecvent observată la femeile

Figura 7. Distribu ia pacientelor cu patologie tubo-ovariană

benignă în func ie de perioada de spitalizare/recuperare

tinere și foarte rar la femeile în postmenopauză. Mai

pu in de 2% din femeile a ate la menopauză au BIP [7].

Prin urmare factorii de risc pentru BIP includ mai mul i

(p<0,05). Trei paciente au necesitat transfuzie de sânge

parteneri sexuali, o istorie de boli cu transmitere sexuală

după o sarcină ectopică ruptă, una tratată laparoscopic și

anterioră și un istoric de abuz sexual

[8]. Proceduri

două tratate prin laparotomie, această complica ie ind

chirurgicale ginecologice, cum ar

biopsia de

fără semni ca ie statistică (Tabelul IV).

endometru, chiuretajul și histeroscopia ce penetrează

De asemenea, doza parenterală postoperatorie de

bariera colului uterin, predispun femeile la infec ii

analgezic și doza postoperatorie de antiemetic au fost

ascendente [9,10].

semni cativ mai scăzute după laparoscopie, comparativ

De asemenea, orice femeie cu ovare func ionale

cu laparotomia (p<0,0001) (Tabelul IV).

poate avea o sarcină extrauterină, începând cu vârsta

Morbiditatea febrilă de nită ca temperatură >38°C,

menarhei până la menopauză. Femeile în vârstă de 40 de

măsurată de două ori la interval de 24 de ore postoperator,

ani s-au dovedit a avea un raport de cote ajustat de 2,9

cu excep ia primelor 24 de ore postoperator, a fost găsită

pentru sarcină extrauterină [11]. Cea mai mare rată a

la 19 paciente tratate laparoscopic, comparativ cu 139

sarcinii ectopice apare la femei cu vârsta cuprinsă între

paciente tratate prin laparotomie (p<0,000001) (Tabelul

35-44 de ani. O explica ie sugerează că îmbătrânirea

IV).

poate duce la o pierdere progresivă a activită ii

Pro laxia cu antibiotice nu a fost utilizată în mod

mioelectrice în trompa uterină, responsabilă pentru

obișnuit, în ecare grup, cu excep ia abcesului tubo-

motilitatea trompelor uterine [12].

ovarian.

Chisturile ovariene, de departe cea mai frecventă

Indicii spitalicești arată o perioadă de spitalizare

afec iune după cum se vede şi din statistica noastră

postoperatorie și o perioadă de recuperare postoperatorie

(71,97%) fără a detalia clasi carea lor, sunt apanajul

semni cativ mai mică în lotul pacientelor tratate

perioadei „menstruale” a femeii, având în vedere că în

laparoscopic, comparativ cu lotul celor tratate prin

mecanismul de producere schimbările hormonale au

laparotomie (p<0,0001) (Tabelul IV; Figura 7). După

rol determinant. Se observă din studiul efectuat, o

vizita de reevaluare clinică la 4 săptămâni postoperator,

predominan ă clară a acestei patologii în perioadele

pacientele au revenit la activitatea normală.

extreme ale vie ii genitale, pubertate şi premenopauză,

când şi tulburările de corela ie hipotalamo-hipo zo-

Discuții

ovariene sunt mai frecvente. Chisturile ovariene

func ionale pot apărea la orice vârstă

(inclusiv in

Vârsta, considerată factor epidemiologic, are o mare

utero), dar sunt mult mai frecvente la femeile de vârstă

importan ă în patologia tubo-ovariană, unele afec iuni

reproductivă. Ele sunt rare după menopauză.

din această sferă sunt net predilecte la anumite vârste,

Chisturile luteale apar după ovula ie la femei de vârsta

ind in uen ate de modi cările hormonale, dar şi de

reproductivă. Majoritatea chisturilor benigne apar în

obiceiurile sexuale.

timpul anilor de fertilitate, dar intervalul de vârstă

Anual, aproximativ 1 milion de femei dezvoltă BIP

este larg și ele pot să apară la persoane de orice vârstă

[4]. Se estimează că aproximativ una din opt adolescente

[13].

active sexual dezvoltă BIP înainte de împlinirea vârstei

Raportat la datele epidemiologice din literatură și în

de 20 ani. Inciden a anuală a BIP la femeile cu vârsta

studiul nostru madia de vârstă a pacientelor cu patologie

cuprinsă între 15-39 de ani pare a de 10-13 cazuri la

tubo-ovariană a fost în jur de 34-35 ani, cu un interval

130

Babău et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

ORIGINAL ARTICLES

de vârstă între 18-58 ani, fără diferen e semni cative

chisturi corpus luteum și tumori dermoide [19]. Și în

statistic între cele două loturi studiate.

studiul nostru rezultatele distribu iei tumorilor ovariene

Provenien a bolnavelor din mediul urban sau rural

benigne corespund cu cele din literatură, având

nu reprezintă un indicator care să permită concluzii.

semni ca ie statistică

(p<0,0001). Astfel, chisturile

Reparti ia cazurilor nu atestă o diferen ă statistic

ectodermoide, dermatoide și func ionale au reprezentat

semni cativă între loturi.

mai mult de jumătate (71,93%) din patologia tumorilor

Similar cu literatura, studiul de fa ă demonstrează

benigne ovariene, urmate de chisturile seroase,

că femeile a ate la vârsta fertilă, cu o via ă activă din

mucinoase, hidropiosalpinxuri, chisturi simple,

punct de vedere sexual, sunt mai expuse riscului de boli

broame ovariene și chisturi parovariene.

din sfera patologiei tubo-ovariene benigne, fa ă de cele

Statistic nu au existat diferen e semni cative între

la care menopauza s-a instalat. Paritatea nu a înregistrat

loturi privind patologia tobo-ovariană, cu excep ia

diferen e semni cative statistic între loturi.

chistului mucinos, seros, parovarian și a torsiunii de

Utilizarea unui DIU a fost legată de un risc de 2

anexă, care au predominat în lotul pacientelor tratate

până la 9 ori mai mare pentru BIP și implicit abcesul

laparoscopic.

tubo-ovarian, dar DIU folosite curent pot reprezenta un

Având în vedere vârsta fertilă a cazuisticii,

risc substan ial mai mic [14]. Într-un studiu retrospectiv

interven iile chirurgicale au fost conservatoare.

de cohortă mare din 2012, riscul global de BIP la

Indica iile pentru laparoscopie au fost stabilitatea

femeile care au avut DIU a fost de 0,54% [15]. Kelly și

hemodinamică, diametrul forma iunii tumorale benigne

colab. au raportat 9,6 cazuri de BIP la 1000 inser ii

<10 cm și dorin a păstrării fertilită ii. Laparotomia a

DIU, cu riscul cel mai semni cativ în primele 20 de zile

fost indicată în cazurile cu instabilitate hemodinamică.

[16]. Meirik și colab. au validat riscul pentru BIP în

În lotul total de paciente au predominat

prima lună după inserare, acesta ind legat de numărul

chistectomiile în propor ie de

34,08%, urmate de

de parteneri sexuali, vârsta pacientei și prevalen a bolilor

salpingo-ovarectomii,

salpingectomii,

ovarectomii

cu transmitere sexuală

[17]. Și în studiul nostru

unilaterale, anexectomii unilaterale, histerectomii cu

pacientele purtătoare de DIU au avut un risc crescut de

salpingo-ovarectomii și salpingostomii, cu diferen ă

apari ie a abcesului tubo-ovarian, cu diferen ă

semni cativă statistic.

semni cativă statistic între loturi (p<0,05).

Comparând cele două loturi, putem observa că

Patologia regiunii tubo-ovariene s-a dovedit a

există diferen e semni cative statistic în cazul

complexă, prin urmare şi tabloul clinic este deosebit de

ovarectomiei unilaterale, salpingectomiei, care au

variat. Dacă durerea acută pelvină și prezen a unei mase

predominat în lotul pacientelor tratate prin laparotomie.

pelvine sunt simptome și semne caracteristice pentru o

Salpingotomia s-a paracticat doar în cazul

patologie acută pelvină, cum ar un chist ovarian mai

pacientelor tratate laparoscopic, unde sarcina tubară a

voluminos, un abces tubo-ovarian, o sarcină ectopică

fost mai mică de 5 cm, sacul gesta ional a fost localizat

sau torsiune de anexă, cu siguran ă dismenoreea,

în ampulă sau por iunea istmică, s-a dorit păstrarea

tulburările menstruale, prezen a aderen elor pelvine și

func iei fertile și statusul hemodinamic a fost stabil.

durerea cronică pelvină au fost sugestive pentru boala

Histerctomia cu salpingo-ovarectomie a fost o

in amatorie pelvină, incluzând endometrioza pelvină și

interven ie chirurgicală pur laparotomică, practicată în

tot ce implică această boală. Durerea acută pelvină a fost

cazul pacientelor cu abces tubo-ovarian sever, adică un

simptomul principal care a dominat tabloul clinic în

diametru ecogra c mai mare de 10 cm, cu semne de

ambele loturi, urmată de prezen a unei mase pelvine,

irita ie peritoneală, stare septică și status hemodinamic

dismenoreea,

tulburările

menstruale,

prezen a

instabil.

aderen elor pelvine ușoare-moderate la examenul

Rota ia anexelor în jurul pediculului vascular poate

diagnostic laparoscopic și durerea cronică pelvină, cu

duce la ocluzia totală sau par ială a alimentării cu sânge,

diferen ă semni cativă statistic între variabile.

ducând la semne zice și simptome compatibile cu un

Lok și colab. [18], într-un studiu realizat pe 500 de

abdomen acut, care poate progresa poten ial într-o

femei operate laparoscopic pentru patologie chistică

urgen ă chirurgicală. Acest lucru are legătură comună cu

ovariană, au constatat endometrioamele

(44,5%) și

prezen a chisturilor

[20]. Evaluarea și tratamentul

chistele dermoide (24,3%) care au reprezentat mai mult

chirurgical laparoscopic este indicat pentru a preveni

de două treimi din cazuri, urmate de chisturile

deteriorarea în continuare a ovarului. Descargues și

func ionale (6,6%). Distribu ia patologică într-un alt

colab. au evaluat 41 de cazuri de torsiune ovariană la

studiu mare a inclus, în ordinea frecven ei,

femeile care s-au prezentat cu durere, grea ă, vărsături și

endometrioame, adenoame benigne, chisturi foliculare,

leucocitoză [21]. Treisprezece paciente au fost tratate

Comparison Between the Classic Surgical Methods and the Laparoscopic Ones in the Benign Tubo-Ovarian Pathology

131

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

laparoscopic, dintre care

11 au fost supuse unui

acestă complica ie ind fără semni ca ie statistică. Doza

tratament conservator, cu detorsionea anexei, iar două

parenterală postoperatorie de analgezic și doza

ovarectomiei. Niciuna dintre aceste paciente nu au avut

postoperatorie de antiemetic au fost semni cativ mai

complica ii chirurgicale. Shalev și Peleg au tratat 41 de

scăzute după laparoscopie, comparativ cu laparotomia;

paciente cu torsiune de anexă prin detorsiune

morbiditatea febrilă de nită ca temperatură

>38°C,

laparoscopică, raportând o recuperare postoperatorie

măsurată de două ori la interval de 24 de ore postoperator,

lipsită de evenimente, cu restabilirea func iei ovariene la

cu excep ia primelor 24 de ore postoperator, a fost găsită

14 paciente [22]. Cohen și colab. au evaluat 58 de cazuri

la 19 paciente tratate laparoscopic, comparativ cu 139

de torsiune ovariană cu ischemie anexială întâlnită la

paciente tratate prin laparotomie. Perioada de spitalizare

laparoscopie și gestionate conservator prin detorsiune

postoperatorie și perioada de recuperare postoperatorie

[23]. Oelsner și colab. au analizat un total de 102 de

au fost semni cativ mai mici în lotul pacientelor tratate

paciente,

67 tratate prin laparoscopie și

35 prin

laparoscopic, comparativ cu lotul celor tratate prin

laparotomie, pentru a determina dacă ovarul își reia

laparotomie.

func ia normală după detorsiunea simplă [24]. 93%

În concluzie, studiul de fa ă demonstrează

dintre pacientele tratate prin laparoscopie au avut

fezabilitatea, siguran a şi e cien a tratamentului

recuperarea completă a func iei foliculare evaluată prin

laparoscopic comparativ cu laparotomia conven ională,

ecogra e

transvaginală,

observând

complica ii

în patologia benignă a regiunii tubo-ovariene.

semni cativ mai pu ine intraoperatorii în grupul

laparoscopic comparativ cu grupul tratat prin

laparotomie. Oelsner și colab. de asemenea, au raportat

Referințe

într-un studiu separat, că 88-100% dintre paciente își

recuperează func ia ovariană, indiferent de aspectul

Medeiros LR, Stein AT, Fachel J, Garry R, Furness S.

ini ial al ovarului afectat [25]. Studiul nostru abordează

Laparoscopy versus laparotomy for benign ovarian

și el acestă atitudine terapeutică într-un procent de

tumor: a systematic review and meta-analysis. Int J

85,71% la pacientele tratate laparoscopic, inându-se

Gynecol Cancer 2008;18(3):387-99.

cont de păstrarea func iei ovariene și implicit a func iei

Nezhat CR, Nezhat FR, Metzger DA, Luciano AA.

fertile, având în vedere pacientura tânără. Anexectomia

Adhesion reformation after reproductive surgery by

unilaterală a fost rezervată pacientelor a ate la

videolaseroscopy. Fertil Steri 1990; 53(6):1008-11.

menopauză și în cazul în care uxul sanguin și culoarea

Berek & Novak’s. Gynecology - 15th ed.,2012 by

normală a ovarului nu au putut

restabilite după

Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer

detorsiunea chirurgicală, practicându-se predominant la

business; pag. 1642.

pacientele tratate prin laparotomie.

US National Library of Medicine, National Institutes

De-a lungul ultimilor 20 de ani, comparativ cu

of Health. Pelvic in ammatory disease (PID). http://

laparotomia, laparoscopia a demonstrat în mod constant

www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000888.

scăderea pierderii de sânge intraoperator, scăderea

htm.

formării de aderen e, reducerea perioadei de spitalizare, a

Anjali Agrawal, MD. Imaging in Pelvic In ammatory

durerii post-operatorii și a perioadei de recuperare

Disease and Tubo-Ovarian Abscess. Available at http://

postoperatorie, permi ând pacientei să revină mai repede

emedicine.medscape.com/article/404537-overview.

la activitatea normală [2,3]. Studiul de fa ă demonstrează

Avan BI, Fatmi Z, Rashid S. Comparison of clinical

și el tocmai acest fapt: timpul de operare a fost în medie

and laparascopic features of infertile women su ering

de 90,81 minute pentru laparoscopie și 81,16 minute

from genital tuberculosis (TB) or pelvic in ammatory

pentru laparotomie; pierderea de sânge intraoperator a

disease

(PID) or endometriosis. J Pak Med Assoc

fost semni cativ mai scăzută în lotul pacientelor tratate

2001;51(11):393-9.

laparoscopic, comparativ cu cele tratate prin laparotomie;

Heaton FC, Ledger WJ. Postmenopausal tuboovarian

morbiditatea postoperatorie a fost prezentă în propor ie

abscess. Obstet Gynecol 1976;47(1):90-4.

de 5,81% la pacientele tratate laparoscopic și 7,97% la

Champion JD, Piper J, Shain RN, Perdue ST,

cele tratate prin laparotomie; pacientele tratate

Newton ER. Minority women with sexually transmitted

laparoscopic au prezentat cistită postoperator, iar cele

diseases: sexual abuse and risk for pelvic in ammatory

tratate prin laparotomie s-au complicat postoperator cu

disease. Res Nurs Health 2001;24(1):38-43.

infec ia plăgii operatorii și infec ia pelvică. Trei paciente

Koumans EH, Kendrick JS. Preventing adverse sequelae

au necesitat transfuzie după o sarcină ectopică ruptă, una

of bacterial vaginosis: a public health program and

tratată laparoscopic și două tratate prin laparotomie,

research agenda. Sex Transm Dis 2001;28(5):292-7.

132

Babău et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

ORIGINAL ARTICLES

10.

Ness RB, Hillier SL, Kip KE, et al. Bacterial vaginosis

18.

Lok IH, Sahota DS, Rogers MS, Yuen PM.

and risk of pelvic in ammatory disease. Obstet Gynecol

Complications of Laparoscopic surgery for benign

2004;104(4):761-9.

ovarian cyst. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000;7(4):

11.

Bouyer J, Coste J, Shojaei T, et al. Risk factors for

529-34.

ectopic pregnancy: a comprehensive analysis based on a

19.

Mettler L, Semm K Shiver K. Endoscopic management

large case-control, population-based study in France. Am

of adnexal masses. JSLS 1997;1:103-12.

J Epidemiol 2003;157(3):185-94.

20.

Nezhat CR, Kalyoncu S, Nezhat CH, Johnson E,

12.

Vicken P Sepilian, Reproductive Endocrinology and

Berlanda N, Nezhat F. Laparoscopic management of

Infertility, CHA Fertility Center. Ectopic Pregnancy.

ovarian dermoid cyst: ten years’ experience. JSLS 1999;3

Available

http://emedicine.medscape.com/

(3):179-84.

article/2041923-overview#aw2aab6b2b3aa

21.

Descargues G, Tinlot-Mauger F, gravier A, Lemoine

13.

C William Helm. Ovarian cyst. Available at http://

JP, Marpeau L. Adnexal torsion: a report on forty- ve

emedicine.medscape.com/article/255865-

cases. Eur J Obtet gynecol Reprod Biol 2001;98(1):91-

overview#a0156

14.

Shelton JD. Risk of clinical pelvic in ammatory disease

22.

Shalev E, Peleg D. Laparoscopic treatment of adnexal

attributable to an intrauterine device. Lancet

torsion. Surg Gynecol Obstet 1993;176(5):448-50.

2001;357(9254):443.

23.

Cohen SB, Oelsner G, Seidman DS, Admon D,

15.

Workowski KA, Berman SM. Sexually transmitted

Mashiach S, Goldenberg M. Laparoscopic detorsion

diseases treatment guidelines, 2006. Centers for Disease

allows sparing of the twisted ischemic adnexa. J Am

Control and Prevention MMWR Recomm Rep.

Assoc Gynecol Laparosc 1999;6(2):139-43.

2006;55(RR-11):1-94.

24.

Oelsner G, Cohen SB, Soriano D, Admon D,

16.

Kelly EK, Rudinsky SW. Intrauterine contraception:

Mashiach S, Carp H. Minimal surgery for the twisted

current evidence-based recommendations. J Midwifery

ischaemic adnexa can preserve ovarian function. Hum

Womens Health 2007;52(5):505-7.

Reprod 2003;18(12):2599-602.

17.

Meirik O. Intrauterine devices - upper and lower genital

25.

Oelsner G, Shashar D. Adnexal torsion. Clin Obstet

tract infections. Contraception 2007;75(6 Suppl/):S41-7.

Gynecol 2006;49(3):459-63.

Comparison Between the Classic Surgical Methods and the Laparoscopic Ones in the Benign Tubo-Ovarian Pathology

133

GENERAL REVIEW

TRANSFERUL DE CELULE DE ADOPȚIE O NOUĂ SPERANȚĂ PENTRU

PACIENȚII CU MELANOM METASTAZAT. O REVISTĂ A LITERATURII

Golan Bubis¹, Călin Bumbulu², Lea Rath-Wolfson³

¹Facultatea de Biologie, Universitatea Ebraică din Ierusalim, Israel, ²SCM dr. Bumbulu -dr. Balaj, Satu Mare, România,

³Departamentul de Patologie, Spitalul Hasharon, Petah Tikva, a liat la Facultatea de Medicină Sackler, Universitatea

Tel Aviv, Israel

Titlul scurt: transferul de celule de adop ie, melanom metastatic

Adresa pentru coresponden ă:

Golan Bubis

E-mail: bubisgolan@gmail.com

Primit: 15.07.2014

Acceptat: 20.08.2014

Med Con October 2014 Vol 9, No 3, 135-138

Rezumat

strategii împotriva melanomului metastazat. Ea are

poten ialul de a stabiliza și chiar vindeca boala. Pe

Unul dintre cele mai noi tratamente în melanomul

măsură ce tehnicile sunt simpli cate, această terapie

metastazat este transferul de celule de adop ie (adoptive

poate oferită de un număr în creștere de Institute de

cell transfer-ACT) cu limfocite in ltrative tumorale

Cancer.

autologe (autologous tumor in ltrating lymphocytes-

Cuvinte cheie: melanom metastazat, transferul de

TIL), care au capacitatea de a distruge celulele

celule de adop ie, limfocite in ltrative tumorale

melanomului. Scopul acestui articol este de a revizui,

compara și sumariza studiile clinice privind ACT pentru

Introducere

melanomul metastatic. Acest tratament a fost introdus

pentru prima dată la National Institutes of Health.

Pacien ii cu melanom metastazat au o supravie uire

Protocoalele includ un regim de limfodeple ie, cu sau

medie de sub un an [1]. Transferul de celule de adop ie

fără iradiere totală corporală, înainte de perfuzare TIL.

(ACT) folosește limfocite tumorale in ltrative

(TIL)

TIL au fost extrase din melanomul pacientului și apoi

recoltate din tumora pacien ilor, care sunt apoi

multiplicate și reinfuzate acestuia, urmate de doze joase

multiplicate la un număr mare și transferate prin

sau crescute de interleukina-2 (IL-2). S-a demonstrat că

perfuzie înapoi pacientului. Aceste celule au capacitatea

ACT cu TIL a atins răspunsul obiectiv

(RO) în

de a distruge celulele melanomului. Am efectuat o

aproximativ 50% de cazuri și răspuns complet (RC) la

analiză sistematică a studiilor clinice și a studiilor

aproximativ 10% dintre pacien i. În ultimii ani, unele

observa ionale privind tratamentul cu ATC a

simpli cări ale tehnicilor au permis mai multor centre

melanomului metastazat, comparând diferitele

să adopte acest tratament, incluzând centre din Israel,

protocoale și rezultatele clinice.

Danemarca, Suedia și altele.

Transferul de celule de adop ie este o tehnică

Concluzie: imunoterapia ACT este astăzi

promi ătoare, dar consumatoare de muncă. Tumorile

considerată ca ind una dintre cele mai promi ătoare

melanomului metastazat sunt rezecate, tăiate în

Adoptive Cell Transfer - a New Hope for Metastatic Melanoma Patients. A Review

135

GENERAL REVIEW

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

fragmente mici de 3-5 mm² și plasate în plăci de cultură

25 mg/m²/zi timp de 5 zile. Două grupuri au primit în

cu mediu de creștere și doze mari (HD) de IL-2. TIL

plus iradiere totală a corpului cu o doză absorbită de 2

sunt ini ial multiplicate timp de 3-5 săptămâni la cel

Gy, sau respectiv de 12 Gy. Acești pacien i au primit,

pu in 50×10⁶ celule. Celulele sunt apoi supuse unui

după perfuzia autologă puri cată de TIL, celule stem

protocol de expansiune rapidă pe parcursul a două

hematopoietice crioconservate CD34⁺. Pacien ii au avut

săptămâni prin stimularea celulelor T. TIL multiplicate

răspuns complet de

20%-40% și respectiv, o

(la miliarde de celule) sunt spălate, adunate și perfuzate

supravie uire lungă. Totuși, această abordare este prea

pacientului. Aceasta este urmată de una sau două cicluri

toxică și necesită o rezervă de celule stem de ecare dată,

de terapie cu HD IL-2, sau de terapie cu doze mici de

împiedicând aplicarea sa pe scară largă.

IL-2, care sus in persisten a TIL perfuzate in vivo.

TIL tumorale reactive folosite în aceste studii

Înainte de transferul TIL, pacientul este tratat cu un

necesită o durată prelungită de mai multe micro-culturi

regim de pregătire folosind ciclofosfamidă

(Cy) și

și un test individualizat pentru a identi ca recunoașterea

udarabină (Flu), care epuizează tranzitoriu limfocitele

tumorii. Cu toate acestea, mul i pacien i nu au fost în

gazdei, în alte studii ind utilizată suplimentar iradierea

cele din urmă eligibili pentru tratament, deoarece TIL-

corporală totală. Studiile ACT pentru melanom

urile lor nu au trecut testul de recunoaștere a tumorii,

metastazat, sunt prezentate în Tabelul I.

sau progresia bolii a apărut rapid în timpul generării

În 1988 Rosenberg și colab. de la Institutul National

TIL. Astfel, procesul complex de produc ie TIL a fost

pentru Cancer, NIH, Bethesda, Maryland [2] au condus

simpli cat și scurtat, prin generarea de TIL „tinere”

un studiu care includea

20 de pacien i trata i cu

pentru terapie, iar testul de recunoaștere a tumorii,

ciclofosfamidă, urmată 36 ore mai târziu, de perfuzia cu

speci c lotului, a fost eliminat [5].

TIL și doze mari de interleukină-2 (IL-2). Unsprezece

Besser și colab.

[6] de la Sheba Medical Center

pacien i au prezentat o regresie măsurabilă a multiplelor

Israel au recrutat 27 de pacien i cu melanom metastazat,

metastaze. În 2005, Dudley și colab. [3], din același

pentru tratament cu TIL de cultură cu termen scurt.

centru de cercetare a cancerului, au centralizat datele de

Culturile TIL tinere au fost inoculate cu succes la

35 de pacien i, având rezultate similare. În 2011,

douăzeci de pacien i (74%), procent care a fost mai

Rosenberg și colab. [4] au rezumat rezultatele de la 93

mare decât cel din protocolul tradi ional. Zece pacien i

de pacien i care au primit diferite protocoale de

au prezentat răspuns clinic obiectiv, doi prezentând

limfodeple ie înainte de perfuzie cu TIL, to i pacien ii

regresie completă a tumorii. În 2013, un grup mai mare

primind un regim de limfodeple ie constând din

de pacien i a fost raportat, cu rezultate statistice similare

ciclofosfamidă 60 mg/kg/zi timp de 2 zile și udarabină

[7].

Tabelul I. Prezentare generală a studiilor ACT: protocoale și rezultate

Răspunsul

Institutul

Nr. pa-

Răspuns

Autor

Anul

clinic

Protocol

Statul/ ara

cien ilor

complet**

obiectiv*

Rosenberg [2]

1988

NIH Maryland

11 (55%)

TIL, IL-2 HD

Dudley [3]

2005

NIH Maryland

18 (51%)

3 (8.6%) TIL tinere, IL-2 HD

Besser [6]

2010

Sheba Medical Center Israel

10 (50%)

2 (10%) TIL tinere, IL-2 HD

21 (48%)

5(12%)

TIL, IL-2 HD

TBI 2 Gy

13 (52%)

5 (20%)

Rosenberg [4]

2011

NIH Maryland

TIL, IL-2 HD

TBI 12 Gy

18 (72%)

10 (40%)

TIL, IL-2 HD

Radvanyi [8]

2012

M D Anderson Texas

15 (48.4%)

2 (6.5%)

TIL, IL-2 HD

Copenhagen University

TIL, IL-2 doză

Ellebaek [11]

2012

4 (66%)

2 (33%)

Denmark

scăzută

Pilon- omas [9]

2012

Mo tt Florida

5 (38%)

2 (15%)

TIL, IL-2 HD

TIL, IL-2 doză

Ulenhag [10]

2012

Uppsala University Sweden

5 (22%)

1 (4%)

scăzută

Besser [7]

2013

Sheba Medical Center Israel

23 (47%)

5 (10.6%) TIL tinere, IL-2 HD

Abrevieri: TIL - Limfocite in ltrative tumorale, IL-2 - interleukina-2, TBI - Iradiere corporală totală, HD - doze mari

* Răspuns complet: dispari ia tuturor metastazelor

** Răspuns clinic obiectiv: a fost observată o scădere cu cel pu in 30% în numărul metastazelor

136

Bubis et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

GENERAL REVIEW

Rhadvanyi și colab. [8] au prezentat experien a de la

Elve ia, Israel și altele. În prezent, cu toate acestea, nu

MD Anderson cu ACT în melanomul metastazat. Rata

există protocoale ACT aprobate de FDA în SUA, sau de

de succes în realizarea multiplicării TIL a fost de

alte agen ii interna ionale de reglementare, pentru a

aproximativ

62%, indiferent de tipul de tratament

utilizate la pacien ii având cancer.

anterior recoltării tumorale. Ei au avut 48,4% răspuns

Concluzii: Imunoterapia ACT este astăzi

clinic obiectiv și 6,5% răspuns complet.

considerată ca ind una dintre cele mai promi ătoare

Pilon- omas și colab. [9] au raportat rezultatele de

strategii împotriva melanomului metastazat. Ea are

la Mo tt Cancer Center și Institutul de Cercetare din

poten ialul de a stabiliza și chiar vindeca boala. Având în

Tampa, Forida, Statele Unite ale Americii. Au fost

vedere că tehnicile sunt simpli cate, această terapie

înrola i nouăsprezece pacien i,

13 pacien i

(68%)

poate oferită de un număr în creștere de Institute de

nalizând cu succes tratamentul. În rândul pacien ilor

Cancer. Viitorul va decide dacă ACT va progresa de la

trata i a fost atinsă o rată de răspuns global de 38%.

studiile clinice din prezent la tratament aprobat.

Ullenhag și colab.

[10] de la Departamentul de

Oncologie, Radiologie și Știin ele Radia iei, Universitatea

Uppsala, Suedia, au arătat că biopsia cu ac ecoghidată

Referințe

este o abordare sigură și ieftină pentru a ob ine esut

tumoral pentru generarea TIL, mai ales în cazurile în

Tarhini AA, Agarwala SS. Cutaneous melanoma:

care chirurgia este contraindicată. TIL au fost utilizate

available therapy for metastatic disease. Dermatol

pentru tratament în asociere cu doze zilnice mici

2006;19(1):19-25.

subcutanate de IL-2. Rata de răspuns a fost ceva mai

Rosenberg SA, Packard BS, Aebersold PM, et al. Use

mică decât în alte centre de cancer, dar încă încurajatoare.

of tumor in ltrating lymphocytes and interleukin-2 in

Ellebaek și colab [11] de la Centrul pentru Terapia

the immunotherapy of patients with metastatic

Imunitară a Cancerului și Hematologie, Spitalul

melanoma. A preliminary report. N Engl J Med

Universitar din Copenhaga, Danemarca, au raportat

1988/319(25):1676-80.

cazurile a 6 pacien i trata i cu rezultate foarte bune. De

Dudley ME, Wunderlich JR, Yang JC, et al. Adoptive

asemenea, ei au utilizat doze mici de IL-2, care au redus

cell transfer therapy following non-myeloablative but

semni cativ toxicitatea terapiei. Un caz de tratament cu

lymphodepleting chemotherapy for the treatment of

TIL a fost, de asemenea, raportat la Centrul de Cercetare

patients with refractory metastatic melanoma. J Clin

Biomedicală, Spitalul nr. 1 din Kunming, Kunming,

Oncol 2005;23(10):2346-57.

Republica Populară Chineză [12]. Joseph și colab. [13]

Rosenberg SA, Yang JC, Sherry RM, et al. Durable

au investigat cele mai bune condi ii pentru succesul

complete responses in heavily pretreated patients with

dezvoltării TIL. Per total, dezvoltarea ini ială a TIL a

metastatic

melanoma using T-cell

transfer

avut succes la 62% dintre pacien i, dar pentru pacien ii

immunotherapy. Clin Cancer Res 2011;17(13):4550-

≤30 de ani ea a fost de 94%. Bio chimioterapia în

intervalul 0-60 zile de la recoltarea tumorii a avut un

Dudley ME, Gross CA, Langhan MM, et al. CD8+

impact negativ ini ial asupra dezvoltării TIL, cu o rată

enriched

„young” tumor in ltrating lymphocytes can

de succes de doar 16% (p<0,0001), fapt care trebuie

mediate regression of metastatic melanoma. Clin Cancer

luat în considerare atunci când se plani că tratamentul

Res 2010;16(24):6122-31.

ACT. Un subcomitet al terapiei cu celule de adop ie a

Besser MJ, Shapira-Frommer R, Treves AJ, et al.

sugerat o abordare privind utilizarea de facilită i

Clinical responses in a phase II study using adoptive

centralizate de expansiune celulară, care vor primi

transfer of short-term cultured tumor in ltration

specimenele și vor expedia produse de perfuzie TIL

lymphocytes in metastatic melanoma patients. Clin

multiplicate centrelor participante, pentru a asigura

Cancer Res 2010;16(9):2646-55.

randamentul maxim și pentru a da produsului

Besser MJ, Shapira-Frommer R, Itzhaki O, Treves AJ,

consisten ă. Dacă va avea succes, această abordare va

Zippel DB, Levy D. Adoptive transfer of tumor-

răspunde de nitiv la întrebarea dacă ACT poate

in ltrating lymphocytes in patients with metastatic

introdusă ca tratament de masă pentru cancer [14].

melanoma: intent-to-treat analysis and e cacy after

Există mai multe studii clinice în curs de desfășurare

failure to prior immunotherapies. Clin Cancer Res

privind tratamentul melanomului prin ACT. Ele pot

2013;19(17):4792-800.

găsite pe ClinicalTrials.gov. Cele mai multe dintre ele

Radvanyi LG, Bernatchez C, Zhang M, et al. Speci c

sunt realizate în Statele Unite ale Americii, dar există, de

lymphocyte subsets predict response to adoptive cell

asemenea, studii în curs în Marea Britanie, Suedia,

therapy using expanded autologous tumor-in ltrating

Adoptive Cell Transfer - a New Hope for Metastatic Melanoma Patients. A Review

137

GENERAL REVIEW

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

lymphocytes in metastatic melanoma patients. Clin

12. Su X, Zhang L, Wu S, Jin L, Ye J, Guan Z, Chen R.

Cancer Res 2012;18(24):6758-70.

Cascading adoptive cell therapy for metastatic melanoma.

9. Pilon- omas S, Kuhn L, Ellwanger S, et al. E cacy

Cancer Biother Radiopharm 2011;26(3):401-6.

of adoptive cell transfer of tumor-in ltrating lymphocytes

13. Joseph RW, Peddareddigari VR, Liu P, et al. Impact of

after lymphopenia induction for metastatic melanoma. J

clinical and pathologic features on tumor-in ltrating

Immunother 2012;35(8):615-20.

lymphocyte expansion from surgically excised melanoma

10. Ullenhag GJ¹, Sadeghi AM, Carlsson B, et al. Adoptive

metastases for adoptive T-cell therapy. Clin Cancer Res

T-cell therapy for malignant melanoma patients with

2011;7(14):4882-91.

TILs obtained by ultrasound-guided needle biopsy.

14. Weber J, Atkins M, Hwu P, Radvanyi L, Sznol M, Yee

Cancer Immunol Immunother 2012;61(5):725-32.

C. Immunotherapy Task Force of the NCI Investigational

11. Ellebaek E, Iversen TZ, Junker N, et al. Adoptive cell

Drug Steering Committee. White paper on adoptive cell

therapy with autologous tumor in ltrating lymphocytes

therapy for cancer with tumor-in ltrating lymphocytes: a

and low-dose Interleukin-2 in metastatic melanoma

report of the CTEP Subcommittee on adoptive cell

patients. J Transl Med 2012;10:169.

therapy. Clin Cancer Res 2011;17(7):1664-73.

138

Bubis et al

GENERAL REVIEW

TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC ÎN CANCERUL RECTAL. UNDE

SUNTEM ÎN 2014?

George Dejeu, Adrian Maghiar, Teodor Maghiar, Dan Ciurtin, Marius S rlea, Codru a Macovei

Clinica Chirurgie a Spitalului Pelican din Oradea, România

Adresă pentru coresponden ă:

Dejeu George

Spitalul Pelican Oradea, Str. C. Coposu nr 2, cod 410469, Oradea, jud. Bihor, România

Email: dejeu.george@gmail.com

Primit: 22.08.2014

Acceptat: 30.09.2014

Med Con October 2014 Vol 9, No 3, 139-142

Rezumat

J. Marks putem asemăna chirurgia laparoscopică a

cancerului rectal cu cel mai înalt munte de escaladat în

Adoptarea proctectomiei laparoscopice pentru

chirurgia laparoscopică [1].

cancer rectal a fost lentă, în primul rând din cauza

Cancerul rectal rămâne o boală di cil de tratat, dar

di cultă ii tehnice a procedurii. Variabilitatea mare de la

odată cu apari ia chirurgiei minim invazive (MIS) sunt

chirurg la chirurg în supravie uirea fără boală și recidivă

disponibile mai multe op iuni pentru pacien i. Boala

pelviană locală după proctectomie deschisă, se datorează

afectează în Statele Unite ale Americii aproximativ

probabil diferen elor de tehnică chirurgicală. Aceste

39.000 de pacien i pe an [2]. Tratamentul cancerului

diferen e sunt susceptibile de a

ampli cate atunci

rectal este o categorie separată de tratamentul cancerului

când la procedură se adaugă provocarea laparoscopiei.

de colon, deși o mare parte din datele disponibile se

Datele despre rezultatele oncologice și func ionale în

referă la ambele localizări, iar problemele legate de

urma proctectomiei laparoscopice sunt limitate. Deși

utilizarea chirurgiei minim invazive se suprapun.

adoptarea de tehnici laparoscopice pentru a executa

Rezec ia minim invazivă pentru cancer rectal a fost

proctectomie curativă se va extinde probabil pe măsură

dovedită a fezabilă, iar selec ia pacien ilor depinde atât

ce provocarile tehnice vor

depășite, experien a și

de caracteristicile tumorale, cât și de factorii speci ci

pregătirea se vor îmbunătă i. Sunt necesare studii

pacientului [3,4]. Rezec ia unui cancer rectal implică

multicentrice prospective pentru a ne asigura că

luarea în considerare a stadiului tumorii, nivelului

procedurile furnizează rezultatul oncologic și func ional

tumorii în rect, implicării mezorectale și a invaziei locale

echivalent interven iilor chirurgicale clasice.

a organelor adiacente [5].

Cuvinte cheie: laparoscopie, cancer rectal,

Cel mai important factor pentru orice opera ie de

proctectomie

cancer rectal ar trebui să e în mod evident rezultatul

oncologic. Standardul de îngrijire trebuie să se bazeze pe

Cancerul rectal rămâne o problemă chirurgicală

supravie uirea pe termen lung. Cu toate acestea,

comună și complexă. Există tot mai multe dovezi ale

ob inerea acestor date necesită o urmărire postoperatorie

chirurgiei minim invazive care pot oferi îngrijirea ideală

a pacien ilor lungă și costisitoare. O parte din ob inerea

pentru pacien ii având cancer rectal. Parafrazându-l pe

unui bun rezultat oncologic în tratamentul cancerului

Laparoscopic Treatment in Rectal Cancer. Where Are We in 2014?

139

GENERAL REVIEW

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

rectal este respectarea principiilor exciziei totale de

reper sunt rezultatele clinice ale studiului clinic COST

mezorect (TME) [6-8]. Acest lucru a fost stabilit în mod

(Clinical Outcomes of Surgical erapy), care a extins

clar în literatura de specialitate ca ind cea mai bună

tendin a aplicării tratamentului laparoscopic în mod

metodă care conduce la rezultate oncologice bune [9,10].

special a cancerului de colon, cu rapoarte de echivalen e

De ce tratamentul laparoscopic al cancerului rectal

oncologice între abordările deschise și laparoscopice și

este un astfel de demers di cil? Anatomia rectului!

un bene ciu în ceea ce privește obiectivele secundare

Rectul este un organ tubular gros a at în spa iul limitat

pentru grupul laparoscopic [13].

al pelvisului osos, un spa iu îngust. Operatorul are o

Experien a mai bogată ob inută folosind rezec ia

vedere de sus a ceea ce poate comparat cu o pâlnie,

rectală laparoscopică sugerează că rezultatele oncologice

care este ocupată aproape în întregime de rect. Acest

precoce sunt echivalente cu cele ale chirurgiei deschise

lucru face di cilă disec ia, deși planul de disec ie,

[12,14-21]. Sprijinul pentru rezec ia rectală laparoscopică

„planul sfânt” (‘holy plane’) [10], este avascular, și ușor

în tratamentul cancerului rectal primar a fost adus printr-

de găsit. Spa iul redus al bazinului, mai ales într-un

un număr de rapoarte [22,23], studii clinice randomizate

pelvis de sex masculin, face deasemenea di cilă sec iunea

[18,19,24,25] și meta-analize [14,26,27].

rectului distal de tumoră și cu cât tumora este mai joasă,

Deși siguran a și echivalen a oncologică a rezec iei

cu atât este mai di cilă plasarea staplerului într-o pozi ie

laparoscopice rectale comparativ chirurgiei deschise

bună. Toate acestea trebuie să ia în considerare siguran a

rectale au fost în general acceptate, tehnica încă nu este

oncologică, care este de nită cel mai bine de marginea

utilizată pe scară largă. Procedura rezec iei laparoscopice

circumferen ială de rezec ie și marginea distală de

rectale este exigentă din punct de vedere tehnic. Curba

rezec ie. Marjele distale care de neau opera ia ca sigură

de învă are semni cativă, limitele înguste ale pelvisului

din punct de vedere oncologic au scăzut în timp, ind

osos și limitele angulare în tehnologia actuală de staplat,

su cientă în cele mai recente orientări la doar

împreună cu practica standard de salvare a nervilor

aproximativ

1 cm (Ghidul SAGES - al Societă ii

autonomi pelvini în excizia totală mezorectală (TME),

Americane a Chirurgilor Gastroenterologi de Tratament

au făcut mai provocatoare chirurgia laparoscopică

Laparoscopic al Cancerului Rectal). Mai importantă

pentru cancerul rectal

[28]. Tipul corporeal al

este realizarea unei margini de rezec ie circumferen iale

pacientului, invazia locală și al i indicatori pot identi ca

libere

(CRM) de tumoră, la încheierea interven iei

pacien ii nepotrivi i pentru rezec ia laparoscopică rectal,

chirurgicale. Acest lucru înseamnă disec ia în afara a

iar ratele de conversie tind să e mai mari decât pentru

ceea ce oma Ionescu a numit primul „fascia propria”

cancerul de colon.

a rectului în 1894, adică a ceea ce numim acum fascia

SAGES, prin consensul asupra interven iilor

mezorectală.

chirurgicale laparoscopice în cancer rectal din

2006

Mezorect este un cuvânt care a fost folosit, probabil,

precizează:

pentru prima dată de Maunsell în 1892 și mai târziu a fost

„Recomandare - rezec ia laparoscopică pentru cancerul

popularizat de Heald, când se referea la ceea ce este acum

rectal trebuie să respecte principiile oncologice standard de

„standardul de aur” în chirurgia cancerului rectal, excizia

marjă distală adecvată, ligatura arterială de bază a arterei

totală de mezorect [6]. Mezorectul este compus din toată

rectale/superioară a arterei mezenterice inferioare și excizia

grăsimea și nodulii limfatici, care sunt incluși în fascia

mezorectală (Nivel II dovezi, gradul B de recomandare);

mezorectală (“fascia propria” a rectului), până la mușchiul

O marjă distală de 1-2 cm;

pubo-rectalis. Excizia totală de mezorect presupune

Eliminarea aportului de sânge și limfatice până la

disec ia completă și excizia, în bloc cu tumora, rectul și

originea arterei rectale superioare (sau arterei mezenterice

vasculariza ia sanguină și limfatică, cu toată grăsimea și

inferioare, dacă este indicat) și excizia totală a mezorectului

ganglionii limfatici închiși în interiorul fasciei mezorectale,

cu margini radiale libere;

deci tot mezorectul până la mușchii ridicători anali.

Recomandare: o formare profesională adecvată și

Se poate face acest lucru laparoscopic? Este di cil,

experien ă sunt necesare pentru a efectua o rezec ie

dar se poate face, și de fapt, aceasta se face cu succes în

oncologică adecvată (Nivel II, Grad B)” [11].

întreaga lume. Laparoscopia s-a folosit pentru chirurgie

EAES

(Asocia ia Europeană pentru Chirurgie

colorectală, în ultimul deceniu, pe scară largă. Sunt

Endoscopică și alte Tehnici Interven ionale) la un

dovedite mai multe avantaje ale chirurgiei laparoscopice

consens cu privire la tratamentul laparoscopic al

colorectale, inclusiv dureri postoperatorii mai reduse,

cancerului rectal în 2010 spune:

un ileus postoperator mai scurt, o spitalizare mai scurtă,

„Ca și în chirurgia deschisă, principiile oncologice

rezultate cosmetice superioare și efecte favorabile asupra

(margini de rezec ie, ligatura vaselor mari, limfadenectomia,

citokinelor și răspunsurilor hormonale [12]. Punctele de

etc) ar trebui să e respectate prin abordul laparoscopic

140

Dejeu et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

GENERAL REVIEW

(92,9%

[Consens]; Grad de recomandare B:

92,9%

ca chirurgia robotică a cancerului colorectal este net

[consens]);

superioară laparoscopiei în reducerea ratei de conversie

Scopul principal este o margine de rezec ie liberă de

intraoperatorii, o constatare care este cel mai probabil

tumoră. Ori de câte ori este posibil ar trebui să e ob inută

rezultatul opticii mai bune, instrumentelor articulate și

o marjă liberă de tumoră (92,9% [consens]; Grad de

retrac iei mai sigure. Dacă pentru cancerul colorectal

recomandare B: 85.7% [consens]);

chirurgia robotizată va îmbunătă i rezultatele pe termen

Disec ia pelvină și mobilizarea rectală trebuie să e

lung, cum ar cele ale func iei sexuale și urinare, rămâne

făcute de o persoană cali cată, în conformitate cu

încă neclar. Deoarece utilizarea chirurgiei robotice

principiile TME

([Consens puternic]

100%; Grad de

crește, evaluarea critică a rezultatelor este de o importan ă

recomandare A: 92,1% [consens]);

vitală, nu numai pentru a preveni daune nejusti cate

Consens cu privire la cancerul rectal tratament

pacien ilor, dar, de asemenea, pentru a controla

laparoscopic 2010: Abordarea laparoscopica a TME nu este

provocările nanciare considerabile pe care le prezintă

inferioară celei deschise

(clasice) din punct de vedere al

această tehnologie scumpă, nouă, în epoca noastră de

supravie uirii fără boală, în supravie uirea globală sau în

creștere a costurilor de îngrijire a sănătă ii. Sunt necesare

recidivele locale (92,9% [consensul]; Grad de recomandare

studii suplimentare randomizate de înaltă calitate pentru

B: 85,7% [consens])” [29].

a determina avantajele reale și neajunsurile chirurgiei

Cum rămâne cu robotul?

robotice minim invazive, pentru cancer rectal.

Utilizarea tehnologiei minim invazive a avut un

Chirurgia minim invazivă pentru cancer rectal are

impact semni cativ asupra interven iei chirurgicale

poten ial. Primele date sugerează îmbunătă irea rezultatelor

colorectale și în ecare an aduce noi aplica ii [30]. Cu toate

pe termen scurt și nu în detrimentul rezultatelor

acestea, chirurgia laparoscopică are limitări. Instrumentele

oncologice. Sunt în curs de desfășurare studii clinice

sunt rigide, limitând mișcările chirurgului, iar acest lucru

randomizate multi-institu ionale. Educa ia și acordarea

poate un dezavantaj semni cativ atunci când operează în

competen elor chirurgilor pentru tehnicile minim invazive

limitele înguste ale pelvisului. În plus, ajutorul chirurgului

pentru tratamentul cancerului rectal ar trebui să asigure

trebuie să aibă o experien ă considerabilă pentru a oferi o

adoptarea de tehnici oncologice adecvate și să ducă la

vizualizare stabilă și o retrac ie tisulară stabilă. Aceste

rezultate oncologice corespunzătoare, presupunând că

aspecte rezultă într-o curbă de învă are abruptă; un studiu

datele viitoare con rmă chirurgia minim invazivă ca o

a estimat că adevărata competen ă se realizează numai

metodă adecvată pentru a trata cancerul rectal.

după 50 de cazuri operate [31].

De la începutul anilor

2000, utilizarea unei

platforme robotizate chirurgicale a devenit tot mai

Referințe

populară. Tehnologia robotică poate ajuta la depășirea

unora dintre limitarile chirurgiei colo-rectale

1. Marks J. Laparosopic surgery in rectal cancer, can it be

laparoscopice [32]. Instrumentele chirurgicale robotice

done? SAGES 2013, Colorectal MIS Postgraduate

sunt exibile și manevrabile, oferind mișcare articulată.

Course, Baltimore MA.

Acest lucru permite chirurgului să ajungă în jurul unor

2. Jemal A, Siegel R, Xu J, Ward E. Cancer statistics,

structuri anatomice, să func ioneze în spa ii mici și să

2010. CA Cancer J Clin 2010;60(5):277-300.

efectueze disec ie laterală precisă. Camera robotică oferă

3. Leroy J, Jamali F, Forbes L, et al. Laparoscopic total

o vedere de înaltă de ni ie tridimensională

(3D),

mesorectal excision

(TME) for rectal cancer surgery:

montată pe un bra robotic, este stabilă și controlată de

long-term outcomes. Surg Endosc 2004;18(2):281-9.

către chirurgul operator.

4. Lujan J, Valero Q, Hernandez A, et al. Randomized

În cele din urmă, s-a estimat că după aproximativ 20

clinical trial comparing laparoscopic and open surgery in

de cazuri curba de învă are este atinsă chiar și de medicii

patients with rectal cancer. Br J Surg 2009;96(9):982-

care nu au experien ă laparoscopică semni cativă [33].

Pentru că robotul permite îmbunătă irea vizualizării și

5. Bleday R, Brindzei N. Surgical treatment of rectal

manipulării, facilitând disec ia precisă în limitele

cancer.

e ASCRS textbook of colon and rectal

bazinului osos, utilizarea rezec iei robotic-asistată pentru

surgery, 2011;731-41.

pacien ii având cancer rectal este în creștere.

6. Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. e mesorectum

Rolul roboticii în chirurgia cancerului colorectal

in rectal cancer surgery-the clue to pelvic recurrence? Br J

este încă în curs de de nire. Tehnologia robotică

Surg 1982;69(10):613-6.

demonstrează o mare promisiune, iar studiile de până

7. MacFarlane JK, Ryall RD, Heald RJ. Mesorectal excision

acum au demonstrat siguran a sa. Unele studii au arătat

for rectal cancer. Lancet 1993;341(8843):457-60.

Laparoscopic Treatment in Rectal Cancer. Where Are We in 2014?

141

GENERAL REVIEW

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

Quirke P. Training and quality assurance for rectal

22.

Baik SH, Gincherman M, Mutch MG, Birnbaum

cancer:

20 years of data is enough. Lancet Oncol

EH, Fleshman JW. Laparoscopic vs open resection for

2003;4(11):695-702.

patients with rectal cancer: comparison of perioperative

Quirke P, Durdey P, Dixon MF, et al. Local recurrence

outcomes and long-term survival. Dis Colon Rectum

of rectal adenocarcinoma due to inadequate surgical

2011;54(1):6-14.

resection. Histopathological study of lateral tumor spread

23.

Laurent C, Leblanc F, Gineste C, Saric J, Rullier E.

and surgical excision. Lancet 1986;2(8514):996-9.

Laparoscopic approach in surgical treatment of rectal

10.

Heald RJ, Moran BJ, Ryall RD, et al. Rectal cancer:

cancer. Br J Surg 2007;94(12):1555-61.

the Basingstoke experience of total mesorectal excision.

24.

Kang SB, Park JW, Jeong SY, et al. Open versus

Arch Surg 1998;133(8):894-9.

laparoscopic surgery for mid or low rectal cancer after

11.

http://www.sages.org/publications/guidelines/

neoadjuvant chemo radiotherapy

(COREAN trial):

guidelines-for-laparoscopic-resection-of-curable-colon-

short-term outcomes of an open-label randomised

and-rectal-cancer/ accessed on 22/08/2014 15:20 GMT

controlled trial. Lancet Oncol 2010;11(7):637-45.

12.

Leung KL, Lai PB, Ho RL, et al. Systemic cytokine

25.

Ng SS, Leung KL, Lee JF, Yiu RY, Li JC, Hon SS.

response after laparoscopic-assisted resection of recto

Long- term morbidity and oncologic outcomes of

sigmoid carcinoma: a prospective randomized trial. Ann

laparoscopic-assisted anterior resection for upper rectal

Surg 2000;231(4):506-11.

cancer: ten-year results of a prospective, randomized

13.

Clinical Outcomes of Surgical erapy Study Group. A

trial. Dis Colon Rectum 2009;52(4):558-66.

comparison of laparoscopically assisted and open colectomy

26.

Huang MJ, Liang JL, Wang H, Kang L, Deng YH,

for colon cancer. N Engl J Med 2004;350(20):2050-9.

Wang JP. Laparoscopic-assisted versus open surgery for

14.

Anderson C, Uman G, Pigazzi A. Oncologic outcomes

rectal cancer: a meta-analysis of randomized controlled

of laparoscopic surgery for rectal cancer: a systematic

trials on oncologic adequacy of resection and long-term

review and meta-analysis of the literature. Eur J Surg

oncologic

outcomes.

Int

Colorectal Dis

Oncol 2008;34(10):1135-42.

2011;26(4):415-21.

15.

Aziz O, Constantinides V, Tekkis PP, et al. Laparoscopic

27.

Ohtani H, Tamamori Y, Azuma T, et al. A meta-

versus open surgery for rectal cancer: a meta-analysis.

analysis of the short- and long- term results of randomized

Ann Surg Oncol 2006;13:413(3)-24.

controlled trials that compared laparoscopy-assisted and

16.

Gao F, Cao YF, Chen LS. Meta-analysis of short-term

conventional open surgery for rectal cancer. J

outcomes after laparoscopic resection for rectal cancer.

Gastrointest Surg 2011;15(8):1375-85.

Int J Colorectal Dis 2006;21(7):652-6.

28.

Row D, Weiser MR. An update on laparoscopic

17.

Lelong B, Bege T, Esterni B, et al. Short-term outcome

resection

for

rectal

cancer. Cancer Control

after laparoscopic or open restorative mesorectal excision

2010;17(1):16-24.

for rectal cancer: a comparative cohort study. Dis Colon

29.

Siegel R, Cuesta MA, Targarona E, et al. Laparoscopic

Rectum 2007;50(2):176-83.

extra peritoneal rectal cancer surgery: the clinical practice

18.

Lujan J, Valero G, Hernandez Q, Sanchez A, Frutos

guidelines of the European Association for Endoscopic

MD, Parrilla P. Randomized clinical trial comparing

Surgery (EAES). Surg Endosc 2011;25(8):2423-40.

laparoscopic and open surgery in patients with rectal

30.

Peterson CY, Weise M R. Robotic Colorectal Surgery. J

cancer. Br J Surg 2009;96(9):982-9.

Gastrointest Surg 2014;18(2):398-403.

19.

Ng SS, Leung KL, Lee JF, Yiu RY, Li JC, Teoh AY,

31.

Li JC, Lo AW, Hon SS, Ng SS, Lee JF, Leung KL.

Leung WW. Laparoscopic-assisted versus open

Institution learning curve of laparoscopic colectomy-a

abdominoperineal resection for low rectal cancer: a

multi-dimensional analysis. Int J Colorectal Dis

prospective randomized trial. Ann Surg Oncol

2012;27(4):527-33.

2008;15(9):2418-25.

32.

Peterson CY, McLemore EC, Horgan S, Talamini

20.

Staudacher C, Vignali A, Saverio DP, Elena O,

MA, Ramamoorthy SL. Technical aspects of robotic

Andrea T. Laparoscopic vs open total mesorectal excision

proctectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech

in unselected patients with rectal cancer: impact on early

2012;22(3):189-93.

outcome. Dis Colon Rectum 2007;50(9):1324-31.

33.

Jiménez-Rodríguez RM, Díaz-Pavón JM, de la

21.

Strohlein MA, Grutzner KU, Jauch KW, Heiss MM.

Portilla de Juan F, Prendes-Sillero E, Dussort HC,

Comparison of laparoscopic vs open access surgery in

Padillo J. Learning curve for robotic-assisted laparoscopic

patients with rectal cancer: a prospective analysis. Dis

rectal cancer surgery. Int J Colorectal Dis

Colon Rectum 2008;51(4):385-91.

2013;28(6):815-21.

142

Dejeu et al

GENERAL REVIEW

FIBROZA MIOCARDICĂ, PROCES FIZIOPATOLOGIC ÎN REMODELAREA

CARDIACĂ

Lala I. Radu, Maria Puşchi ă

Facultatea de Medicină, Farmacie şi Medicină Dentară, Universitatea de Vest „Vasile Goldiş”, Arad, România

Adresa pentru coresponden ă:

Radu Lala, Maria Puschi ă

Facultatea de Medicină, Farmacie şi Medicină Dentară

Universitatea de Vest „Vasile Goldiş” din Arad,

Arad, Str. Liviu Rebreanu nr.86

Email: radu_lala@yahoo.com, mpuschita@yahoo.com

Primit: 05.09.2014

Acceptat: 30.09.2014

Med Con October 2014 Vol 9, No 3, 143-148

Rezumat

insu cien a cardiacă, având la bază modi cări moleculare,

celulare și intersti iale ca rezultat al leziunii miocardice,

Insu cien a cardiacă este un sindrom clinic

activării neurohormonale și a încărcării hemodinamice.

caracterizat prin de cit de pompă, la baza căreia stau

Toate aceste procese vor contribui la modi carea

reorganizarea structurilor normale existente la nivel

structurii și dimensiunii cordului, cu exteriorizarea în

cardiac, proces cunoscut ca „remodelare”. Insu cien a

nal a simptomatologiei speci ce. Miocitul este celula

cardiacă reprezintă principala cauză de spitalizare la

principală suferindă și implicată în acest proces, pe lângă

persoanele vârstnice și este asociată cu o morbiditate și

intersti iul sau vasculariza ia coronariană. Remodelarea

mortalitate crescută. Prevalen a crescută a mortalită ii în

cardiacă presupune procese ischemice, in amatorii, de

insu cien a cardiacă se datorează în special aritmiilor

broză, necroză și apoptoză [1].

maligne și a mor ii subite, atribuite procesului de broză

Atât activarea neuroumorală, cât și cea adrenergică,

miocardică. Deși nu se cunosc pe deplin toate mecanismele

sunt crescute la pacien ii cu insu cien ă cardiacă, acestea

și morfologia implicate în remodelarea ventriculară, în

contribuind semni cativ la evolu ia și prognosticul bolii.

ultimul timp s-a pus accent pe broza miocardică, intens

Angiotensina II este unul dintre mediatorii principali ai

studiată, care stă la baza remodelării cardiace. Etiologia

remodelării cardiace și a cărei produc ie locală este

brozei este multifactorială, precum ischemia, in ama ia,

mediată de întinderea brelor miocardice. Efectul

hipoxia, peptidele vasoactive, procese responsabile și

acesteia este unul proliferativ și de creștere, care se

implicate în apari ia insu cien ei cardiace.

manifestă prin sinteza de ADN la nivelul broblastelor și

Cuvinte cheie: remodelare, broblaste, broză

a proteinelor excesiv la nivel broblastic și miocitar.

Angiotensina II prezintă de asemenea un efect citotoxic

Conceptul de remodelare cardiacă

la nivelul celulelor miocardice, prin activarea exagerată a

în insuficiența cardiacă

sistemului renină-angiotensină-aldosteron în insu cien a

cardiacă

[2-3]. O cale alternativă a generării de

Remodelarea cardiacă reprezintă un proces

angiotensină II la nivel miocardic este calea chimazelor,

ziopatologic determinant al evolu iei clinice în

care are o speci citate mai înaltă de transformare a

Myocardial Fibrosis a Pathophysiological Process in Cardiac Remodeling

143

GENERAL REVIEW

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

angiotensinei I în angiotensina II. Chimazele sunt

formează o re ea în jurul miocitelor, tolerantă la stresul

depozitate în granulele citoplasmatice ale celulelor

mecanic [9]. Fibroblastele joacă un rol important în

mastocitare, a căror densitate crește în insu cien a

patologia remodelării cardiace din infarctul miocardic

cardiacă. Astfel, calea chimazelor este importantă în

sau hipertensiunea arterială [9].

promovarea brozei din insu cien a cardiacă, iar

Efectele negative ale broblastelor asupra cordului

inhibarea acesteia poate reprezenta un poten ial terapeutic

sunt exprimate prin diferen ierea acestora în

în regresia remodelării cardiace

[4]. Destinderea

mio broblaste. Activarea broblastelor, cu dobândirea

miocitului ca urmare a leziunii miocardice va determina

unui fenotip tranzitor cu rol secretor, proliferativ,

creșterea activită ii locale a norepinefrinei, angiotensinei

migrator, este realizată de ac iunea neurohormonală, dar

și a endotelinei, care în schimb vor determina hipertro a

și prin stresul mecanic, mai exact prin întindere [10].

miocitară, sinteza de colagen sub ac iunea aldosteronului

Ac iunea predominantă a angiotensinei II se desfășoară

și a citokinelor, cu formarea de matrice extracelulară, ce

la nivelul receptorilor AT1 exprima i de celulele

va duce la broză miocardică [1]. Pentru a compensa

mio broblastice, cu stimularea sintezei de colagen I, III

de citul de pompă al inimii în urma leziunii miocardice,

și

bronectină

[11]. Endotelina-1 ac ionează asupra

catecolaminele ac ionează direct asupra cardiomiocitelor

mio broblastelor prin intermediul receptorilor ETA și

exercitând un efect cronotrop și inotrop. De asemenea,

ETB de la acest nivel, care va avea drept consecin e

ele prezintă un efect citotoxic prin necroza miocitară

creșterea sintezei de colagen, respectiv reducerea

subendocardică pe care o determină [5].

activită ii colagenazelor [12]. Catecolaminele determină

Componentele principale ale remodelării cardiace

modularea broblastelor cardiace prin stimularea

sunt: cardiomiocitul, proliferarea broblastică, respectiv

secre iei de citokine și a factorilor de creștere de către

mecanismele de apoptoză celulară și degradare a

acestea [9]. Stresul mecanic activează broblastele prin

colagenului. Pe parcursul remodelării cardiace miocitele

intermediul integrinelor, canalelor ionice sau

încep să scadă la număr datorită leziunii cardiace, iar

semnalizării celulare secundare, toate acestea ducând la

cele remanente devin parte a procesului compensator,

creșterea secre iei de proteine matriceale, factori de

prin elongare sau hipertro ere, pentru a men ine debitul

creștere și metaloproteinaze [10].

cardiac în condi ii normale

[1]. Alterarea umplerii

Mio broblastele sunt celule cu proprietă i

ventriculare va determina la nivelul cardiomiocitului

proliferative, migratorii și secretorii, care exprimă

sinteza de proteine contractile, care vor forma noi

proteine contractile cum ar

alfa SMA

(actina

sarcomere a căror organizare va stabili e elongarea, e

musculară netedă). Mio broblastele sunt responsabile

hipertro erea celulei, însă totul la pre ul consumului de

de secre ia unor mediatori ai in ama iei cum sunt

oxigen și energie; se creează astfel un cerc vicios care va

citokinele (TNF alfa-factorul de necroză tumorală, IL-

duce la ischemie miocardică și pierderea în continuare

1, IL-6, TGF-beta), peptide vasoactive (angiotensina II,

de celule miocardice

[6]. Ca răspuns al ischemiei

endotelina-1, factorii atriali natriuretici ANP și BNP),

miocardice proliferarea broblastică va stimula sinteza

hormoni (noradrenalină), a căror concentra ie serică

de colagen, care va determina broza parcelară a

este crescută în remodelarea cardiacă. Func ia acestora

ventriculului, contribuind astfel la remodelare [7].

este alterată sub ac iunea unor stimuli ca întinderea

miocitelor, ischemia sau reperfuzia miocardică, care au

Rolul fibroblastelor în remodelarea

drept consecin ă modi carea turn-over-ului matricei

cardiacă

extracelulare prin creșterea secre iei de metaloproteinaze

(enzime degradante ale colagenului) și mediatori ai

Fibroblastele sunt celulele principale responsabile

in ama iei, respectiv reglarea TIMP (inhibitori tisulari

de secre ia în exces a matricei extracelulare, dar și de

ai metaloproteinazelor) [9].

hipertro a cardiomiocitelor prin mecanisme paracrine

Transformarea fenotipică a

broblastelor în

în remodelarea cardiacă, toate acestea contribuind la

mio broblaste nu se regăsește în miocardul normal, în

scăderea func iei contractile a miocardului

[8].

schimb numărul lor abundă în zonele învecinate ale

Fibroblastele reprezintă

70% din celulele cardiace,

infarctului miocardic, unde prin depunerea și sinteza de

având func ia principală de a secreta proteinele matricei

colagen apare esutul cicatriceal brotic [13]. Odată cu

extracelulare care asigură structura compactă a inimii și

maturizarea cicatricei, mio broblastele vor suferi

transmiterea semnalelor mecanice, chimice și electrice

procesul de apoptoză, cu remanen a predominantă la

între componentele celulare și acelulare de la nivelul

acest nivel a componentelor acelulare (colagen, proteine

cordului. Proteina cea mai importantă dintre

matriceale). Totuși, leziuni repetate ale miocardului vor

componentele matricei extracelulare este colagenul, care

contrabalansa acest proces apoptotic, cu persisten a

144

Radu et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

GENERAL REVIEW

mio broblastelor la nivelul esutului cicatriceal

[14].

nivelul esutului infarctizat s-au găsit broblaste care au

Practic, persisten a în continuare a mio broblastelor va

exprimat antigen speci c monocitar de suprafa ă și

facilita în mod direct broza miocardică, care va duce la

anume CD45, CD11b [25].

remodelare patologică și progresie spre insu cien ă

cardiacă. În modelele experimentale pe șoareci s-a

Fibroza miocardică, veriga esențială

observat persisten a mio broblastelor la nivelul zonei

în insuficiența cardiacă

cicatrizante după luni de zile de la infarct

[15]. De

asemenea, în studiile post-mortem pe subiec i umani,

Majoritatea bolilor cardiace care conduc la dezvoltarea

s-a observat prezen a acestor celule în miocard timp de

de insu cien ă cardiacă sunt asociate cu broza

luni sau ani de zile [16].

miocardică. Fibroza miocardică reprezintă procesul de

Fibroblastele sunt mai mult decât niște simple celule

cicatrizare al miocardului prin acumularea de broblaste

formatoare de colagen; ele au fost denumite celule

și secre ia în exces de matrice extracelulară a acestora, care

santinelă, cu func ie imunomodulatorie locală

[17].

va conduce la modi carea structurii și arhitecturii

Fibroblastele au următoarele func ii: homeostazia

organice a inimii [8]. Acumularea excesivă de matrice

matricei extracelulare, producerea de molecule bioactive,

extracelulară va crește rigiditatea pere ilor inimii, cu

homeostazia vaselor cardiace și electro ziologia cardiacă

inducerea de semnale patologice la nivelul cardiomiocitului

[8]. Toate aceste func ii sunt manifestate ca răspuns la

și progresia spre insu cien ă cardiacă [8].

modi cările care apar în mediul lor înconjurător, pentru

S-au descris două forme de broză miocardică:

a prezerva buna func ionare a inimii. Homeostazia

broza intersti ială reactivă și broza de înlocuire. Prima

matricei extracelulare este manifestată prin secre ia de

variantă a fost observată în modelul de supraîncărcare

colagen brilar tip I și III, cel mai abundent colagen la

presională a ventriculului stâng (hipertensiunea arterială,

nivel miocardic, dar și de colagen tip IV,V,VI, elastină

stenoza aortică), ca răspuns de adaptare la presiunile

sau laminină mai pu in abundente, totul ca răspuns la

crescute exercitate la acest nivel și care evoluează în

ac iunea unor factori de creștere, cytokine, sau stimulare

primă fază fără pierderea de cardiomiocite. Dacă nu se

mecanică [18]. Prin secre ia de molecule bioactive este

va elimina obstacolul generator de presiuni crescute la

controlată proliferarea, apoptoza celulară, respectiv

nivelul ventriculului stâng, în nal, broza reactivă va

contrac iile

celulare.

Fibroblastele pot induce

progresa spre broză de înlocuire, caracterizată prin

angiogeneză din vasele preexistente prin secre ia unor

hipertro e și necroză cardiomiocitară [26]. Cea de-a

factori de creștere vasculară

(VEGF, FGF), fenomen

doua formă și anume broza de înlocuire, este întâlnită

observat în ischemia precondi ionată [19]. Fibroblastele,

în infarctul miocardic ca proces imediat reac iei de

de asemenea, contribuie la electro ziologia cardiacă în

in ama ie și a necrozei celulare [27]. În faza ini ială a

mod normal prin formarea unui strat de matrice

remodelării cardiace, broblastele suferă procesul de

extracelulară, care separă activitatea electrică a unor

apoptoză, ca mai apoi să depășească acest mecanism

grupe de miocite. Acest fenomen a fost observat la

compensator, cu formarea persistentă a colagenului

nivelul inelului valvular bros ce separă activitatea

extracelular ca răspuns la injuria miocardică, cu progresia

electrică a atriilor de ventriculi [20]. S-a demonstrat că

nală spre insu cien ă cardiacă [8]. Efectele nocive ale

broblastele pot cuplate de miocite prin intermediul

sintezei excesive de matrice extracelulară asupra func iei

conexinelor, ceea ce poate determina activarea unor

de pompă a inimii se manifestă în mai multe moduri. Pe

grupuri de miocite separate cu formarea unor circuite de

de o parte are loc o creștere a rigidită ii mecanice cu

reintrare, dar și sincronizarea activită ii cardiomiocitare

disfunc ie diastolică, pe de altă parte, prin dispunerea

a ate la distan ă una fa ă de cealaltă

[21-22].

colagenului printre cardiomiocite, are loc o alterare a

Aproximativ 30% din broblastele activate de la nivelul

cuplării electrice intercelulare, cu perturbarea contrac iei

miocardului își au originea din celule endoteliale care

miocardice, deci a func iei sistolice [28]. De asemenea,

suferă un proces de tranzi ie, denumit tranzi ie

in ama ia și broza perivasculară coronariană vor

mezenchimală endotelială

(TME)

[23]. Celulele

diminua uxul cu oxigen și nutrien i la nivel local, ceea

endoteliale, sub ac iunea unor stimuli ca și hipoxia sau

ce va antrena o creștere a răspunsului de remodelare

TGF-beta, vor dobândi un fenotip broblast-like, cu

cardiacă [29]. Remodelarea brotică presupune ac iunea

pierderea caracteristicelor endoteliale. Aceste celule de

asociată a metaloproteinazelor și a factorilor umorali

tranzi ie contribuie la broza miocardică prin proliferare

(angitensina II, endotelina-1, TGF-beta,TNF-alfa)

broblastică, cu sinteza consecutivă de colagen, respectiv

a a i în număr crescut

[10]. Metaloproteinazele, de

rare erea microvasculară [24]. De asemenea, monocitele

exemplu, sunt considerate factorii principali în

au fost enun ate ca o poten ială sursă prin faptul că la

remodelarea matricei extracelulare post-infarct [30]. În

Myocardial Fibrosis a Pathophysiological Process in Cardiac Remodeling

145

GENERAL REVIEW

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

primă fază, acestea din urmă, prin func ia de degradare

intersti iale [41]. Spre deosebire de modelul hipertensiv

a colagenului brilar intersti ial, vor întrerupe matricea

în care sinteza de colagen este mult crescută, la vârstnici,

colagenică extracelulară, cu creșterea răspunsului

broza se datorează în mod principal reducerii activită ii

in amator, ce va atrage după sine proliferare și

metaloproteinazelor care sunt inhibate de inhibitorii

diferen iere broblastică [10].

tisulari ai metaloproteinazelor

(TIMP) sub ac iunea

La nivel electro ziologic

broza miocardică

stimulatoare a TGF-beta [40]. În mod practic este vorba

reprezintă un obstacol în răspândirea normală a excita iei

despre o reducere a degradării matriceale. Deși disfunc ia

prin crearea unui mediu local anizotrop, care predispune

diastolică are rolul principal în patogeneza insu cien ei

la creșterea aritmogenezei

(formarea blocurilor de

cardiace la bătrâni, totuși remodelarea brotică poate

conducere și a reintrărilor), lucru întâlnit frecvent în

afecta și func ia sistolică prin asocierea unor

hipertro a sau ischemia miocardică [31]. Fibroza poate

comorbidită i ca și hipertensiunea arterială, diabetul

determina brila ie atrială sau ventriculară prin

zaharat, sau cardiopatia ischemică.

modularea formării de postpoten iale precoce, care duc

Cordurile senescente, spre deosebire de cele

la activitate trigger [32-33]. Astfel, broza miocardică

sănătoase, prezintă o reac ie in amatorie post-leziune

determină aritmii nu doar prin mecanism de reintrare,

miocardică mai atenuată, rezultând astfel într-o

dar și prin mecanism trigger, cu creșterea anormală a

vindecare și remodelare cardiacă defectuasă. Într-un

automatismului [34].

experiment pe șoareci s-a demonstrat că la șoarecii mai

Fibroza miocardică este considerată determinantul

în vârstă, post-infarct miocardic, există un răspuns

major al disfunc iei diastolice, dar și a alterării func iei

in amator mult diminuat fa ă de cei tineri. Acesta a fost

de pompă a cordului la pacien ii hipertensivi

[35].

caracterizat printr-o scădere a in ltrării estului

Querejeta și colab. [35, 36], în studiul lor, au demonstrat

infarctizat cu neutro le, macrofage și mio broblaste, o

existen a unei asocieri între acumularea miocardică a

reducere a expresiei de citokine, o fagocitoză defectuasă

brelor de colagen tip I la pacien ii hipertensivi și

a cardiomiocitelor, o matrice extracelulară săracă în

deteriorarea func iei cardiace prin măsurarea serică a

colagen și proteine matriceale, toate acestea având ca și

pro-peptidului carboxi-terminal al procolagenului tip I.

rezultat formarea unei cicatrici cu esut conectiv

Hipertro a miocardică consecutivă hipertensiunii

neancorat [42]. Consecin a imediată este remodelarea

arteriale are la bază

2 mecanisme ziopatologice

cardiacă, cu dilatarea ventriculară și disfunc ie sistolică

importante: hipertro a miocitară și acumularea

severă, ceea ce va crește mortalitatea prin insu cien ă

progresivă de esut bros intersti ial [35-37]. Fibroza

cardiacă, dar și apari ia unor complica ii mecanice de

miocardică predispune la insu cien ă cardiacă, de

genul rupturii miocardice la persoanele în vârstă.

exemplu o creștere de 2-3 ori a volumului frac iei de

Fibroza cardiacă și arterială este frecventă la pacien ii

colagen, determinând disfunc ie diastolică cu păstrarea

cu diabet zaharat și predispune la insu cien ă cardiacă.

func iei sistolice, în schimb, o creștere și mai mare a

În mare parte aceasta se datorează remodelării matricei

volumului frac iei o va altera pe aceasta din urmă [38].

extracelulare sub ac iunea unor procese patologice:

Sughira și colab., respectiv Oshato și colab., au

ischemie, in ama ie, stres oxidative, la care se adaugă

demonstrat asocierea semni cativă a volumului frac iei

glicozilarea produșilor nali

(AGE), ce va afecta

de colagen cu disfunc ia diastolică determinată prin

turnoverul colagenului [43].

ecocardiogra e Doppler la pacien ii hipertensivi [38].

Odată cu înaintarea în vârstă are loc depunerea de

Concluzii

colagen în peretele vascular, perivascular, intersti iul

miocardic, care va avea consecin e prin reducerea

Fără îndoială, remodelarea cardiacă are o relevan ă

complian ei miocardice și vasculare

[39]. Astfel,

clinică deosebită, iar în elegerea mecanismelor

creșterea gradului de broză la persoanele vârstnice va

ziopatologice complexe din spatele acesteia este esen ială

crește rigiditatea miocardică cu apari ia disfunc iei

în găsirea unor inte terapeutice pentru a opri acest

diastolice. Fibroza intersti ială rezultă din depunerea de

fenomen de citar, cu poten ial letal crescut. Fibroza

colagen la nivel peri- și endomisial, pe când broza

miocardică este veriga importantă a remodelării cardiace,

perivasculară rezultă din depunerea colagenului la nivel

iar la baza ei stau celulele broblastice cu func ii motrice

adventiceal al arterelor coronare intramurale

[40].

și secretorii, care modelează arhitectura cordului.

Hipertro a miocardică observată la persoanele vârstnice

În elegerea pe deplin a func ionării acestora rămâne în

este o consecin ă a creșterii rigidită ii vasculare periferice,

continuare o enigmă pentru cercetători; de altfel o

care va atrage după sine încărcarea hemodinamică și care

abordare ce presupune descoperirea de noi markeri

la rândul ei va determina creșterea sintezei de colagen

broblastici rămâne o intă de urmărit și demonstrat.

146

Radu et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

GENERAL REVIEW

Con ict de interese: Co- nan are din Fondul Social

12.

Katwa LC. Cardiacmyo broblasts isolated from the site

European prin Programul Opera ional Sectorial Dezvoltarea

ofmyocardial infarction express endothelin de novo. Am

Resurselor Umane 2007-2013.(POSDRU/159/1.5/141531).

Physiol

Heart

Circ

Physiol

Co-autorul raportează absen a vreunui suport nanciar cu

2003;285(3):H1132-H1139.

interes comercial.

13.

Sun Y, Weber K T. Angiotensin converting enzyme and

myo broblasts during tissue repair in the rat heart. J

Mol Cell Cardiol 1996;28(5):851-8.

Referințe

14.

Desmouliere A, Redard M, Darby I, Gabbiani G.

Apoptosis mediates the decrease in cellularity during the

Cohn JN, Ferrari R, Sharpe N. Cardiac remodeling--

transition between granulation tissue and scar. Am J

concepts and clinicalimplications: a consensus paper

Pathol 1995;146(1):56-66.

from an international forum on cardiac remodeling.

15.

Sun Y, Weber K T. Infarct scar: a dynamic tissue.

Behalf of an International Forum on Cardiac

Cardiovasc Res 2000;46(2):250-6.

Remodeling. J Am Coll Cardiol 2000;35(3):569-82.

16.

Jugdutt BI. Ventricular remodeling after infarction and

Sadoshima J, Izumo S. Molecular characterization of

the extracellularcollagen matrix: when is enough enough?

angiotensin II-induced hypertrophy of cardiac myocytes

Circulation 2003;108(11):1395-403.

and hyperplasia of cardiac broblasts. Critical role of the

17.

Silzle T, Randolph GJ, Kreutz M, Kunz-Schughart

AT1 receptor subtype. Circ Res 1993;73(3):413-23.

LA. e broblast:sentinel cell and local immune

Sadoshima J, Xu Y, Slayter HS, Izumo S. Autocrine

modulator in tumor tissue. Int J Cancer

release of angiotensin II mediates stretch-induced

2004;108(2):173-80.

hypertrophy of cardiac myocytes in vivo. Cell

18.

Bosman FT, Stamenkovic I. Functional structure and

1993;75(5):977-84.

composition of the extracellular matrix. J Pathol

Matsumoto T, Wada A, Tsutamoto T, Ohnishi M,

2003;200(4):423-8.

Isono T, Kinoshita M. Chymase Inhibition Prevents

19.

Chintalgattu V, Nair DM, Katwa LC. Cardiac

Cardiac Fibrosis and Improves Diastolic Dysfunction in

myo broblasts: A novel source of vascular endothelial

the Progression of Heart Failure. Circulation

growth factor (VEGF) and its receptors Flt-1 and KDR.

2003;107(20):2555-8.

J Mol Cell Cardiol 2003;35(3):277-86.

Swynghedauw B. Molecular mechanisms of myocardial

20.

Zhou B, von GA, Ma Q, Hu YW, Pu WT. Genetic

remodeling. Physiol Rev 1999;79(1):215-62.

fate mapping demonstrates contribution of epicardium-

Francis GS, McDonald KM. Left ventricular

derived cells to the annulus brosis of the mammalian

hypertrophy: an initial response to myocardial injury.

heart. Dev Biol 2010;338(2):251-61.

Am J Cardiol 1992;69(18):3G-7G; discussion 7G-

21.

Kohl P. Heterogeneous cell coupling in the heart: An

9G.

electrophysiological role for

broblasts. Circ Res

Volders PG, Willems IE, Cleutjens JP, Arends JW,

2003;93(5):381-3.

Havenith MG, Daemen MJ. Interstitial collagen is

22.

Rohr S. Role of gap junctions in the propagation of the

increased in the noninfarcted human myocardium after

cardiac

action

potential.

Cardiovasc

Res

myocardial infarction. J Mol Cell Cardiol

2004;62(2):309-22.

1993;25(11):1317-23.

23.

Zeisberg EM, Tarnavski O, Zeisberg M, et al.

Krenning G, Zeisberg EM, Kalluri R. e Origin of

Endothelial-to mesenchymal transition contributes to

Fibroblasts and Mechanism of Cardiac Fibrosis. J Cell

cardiac brosis. Nat Med 2007;13(8):952-61.

Physiol 2010;225(3):631-7.

24.

Krenning G, Moonen JR, van Luyn MJA, Harmsen

Porter KE, Turner NA. Cardiac broblasts: At the heart

MC. Vascular smooth muscle cells for use in vascular

myocardial remodeling.

Pharmacol

tissue

engineering obtained by endothelial-to-

2009;123(2):255-78.

mesenchymal transdi erentiation (EnMT) on collagen

10.

Camellitia P, Borgb TK, Kohla P. Structural and

matrices. Biomaterials 2008;29(27):3703-11.

functional characterisation of cardiac

broblasts.

25.

Haudek SB, Xia Y, Huebener P, et al. Bone marrow-

Cardiovasc Res 2005;65(1):40-51.

derived

broblast precursors mediate ischemic

11.

Lijnen PJ, Petrov VV, Fagard, R H. Angiotensin II-

cardiomyopathy in mice. Proc Natl Acad Sci USA

induced stimulation of collagen secretion and production

2006;103(48):18284-9.

in cardiac broblasts is mediated via angiotensin II

26.

Isoyama S, Nitta-Komatsubara Y. Acute and chronic

subtype 1 receptors. J Renin Angiotensin Aldosterone

adaptation to hemodynamic overload and ischemia in

Syst 2001;2(2):117-22.

the aged heart. Heart Fail Rev 2002;7(1):63-9.

Myocardial Fibrosis a Pathophysiological Process in Cardiac Remodeling

147

GENERAL REVIEW

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

27.

Hasenfuss G. Animal models of human cardiovascular

35.

Díez J, López B, González A, Querejeta R. Clinical

disease, heart failure and hypertrophy. Cardiovasc Res

aspects of hypertensive myocardial brosis. Curr Opin

1998;39(1):60-76.

Cardiol 2001;16(6):328-35.

28.

Chaturvedi RR, Herron T, Simmons R, et al. Passive

36.

Querejeta R, López B, González A, et al. Increased

sti ness of myocardium from congenital heart disease

Collagen Type I Synthesis in Patients With Heart Failure

and implications

for

diastole.

Circulation

of Hypertensive Origin: Relation to Myocardial Fibrosis.

2010;121(8):979-88.

Circulation 2004;110(10):1263-8.

29.

Kai H, Mori T, Tokuda K, et al. Pressure overload-

37.

Cuspidi C, Ciulla M. and Zanchetti A. Hypertensive

induced transient oxidative stress mediates perivascular

myocardial

brosis.

Nephrol Dial Transplant

in ammation and cardiac brosis through angiotensin

2006;21(1):20-23.

II. Hypertens Res 2006;29(9):711-8.

38.

González A, López B, Querejeta R, Díez J. Regulation

30.

Kelly D, Cockerill G, Ng LL, ompson M, Khan S,

of myocardial brillar collagen by angiotensin II. A role

Samani NJ, Squire IB. Plasma matrix

in hypertensive heart disease? J Mol Cell Cardiol

metalloproteinase-9 and left ventricular remodelling

2002;34(12):1585-93.

after acute myocardial infarction in man: a prospective

39.

Lakatta EG, Levy D. Arterial and Cardiac Aging:

cohort study. Eur Heart J 2007;28(6):711-8.

Major Shareholders in Cardiovascular Disease

31.

Spach MS, Boineau JP. Micro brosis produces electrical

Enterprises Part II: e Aging Heart in Health: Links to

load variations due to loss of side-to-side cell connections: A

Heart Disease. Circulation 2003;107(2):346-54.

major mechanism of structural heart disease arrhythmias.

40.

Frangogiannis NG, Biernacka A. Aging and Cardiac

Pacing Clin Electrophysiol 1997;20 (2 Pt 2):397-413.

Fibrosis. Aging and Disease 2011;2(2);158-73.

32.

Ono N, Hayashi H, Kawase A, et al. Spontaneous

41.

Lakatta, James B. Strait, Edward G. Aging-associated

atrial brillation initiated by triggered activity near the

cardiovascular changes and their relationship to heart

pulmonary veins in aged rats subjected to glycolytic

failure. Heart Fail Clin 2012;8(1):143-64.

inhibition. Am J Physiol Heart Circ Physiol

42.

Bujak M, Kweon HJ, Chatila K, Li N, Ta et G,

2007;292(1):H639-48.

Frangogiannis NG. Aging-related defects are associated

33.

Morita N, Sovari AA, Xie Y, et al. Increased

with adverse cardiac remodeling in a mouse model of

susceptibility of aged hearts to ventricular fibrillation

reperfused myocardial infarction. J Am Coll Cardiol

during oxidative stress. Am J Physiol Heart Circ

2008;51(14):1384-92.

Physiol 2009;297(5): H1594-H1605.

43.

Pitt B, Zannad F. e Detection of Myocardial Fibrosis

34.

Karagueuzian H.S. Targeting cardiac brosis: a new

An Opportunity to Reduce Cardiovascular Risk in

frontier in antiarrhythmic therapy? Am J Cardiovasc

Patients With Diabetes Mellitus? Circ Cardiovasc

Dis 2011;1(2):101-9.

Imaging 2012;5(1):9-11.

148

Radu et al

CASE PRESENTATION

LIMFOM PRIMAR DIFUZ CU CELULE TIP B MARI AL HUMERUSULUI.

PREZENTARE DE CAZ ȘI REVISTĂ A LITERATURII

Oana Pobirci¹, Elena Roșca², Dumitru Decebal Pobirci³, Adela Nichita⁴

¹Sec ia de Reumatologie, Spital Pelican, Oradea, ²Departamentul de Anatomie Patologică, Spital Clinic Jude ean Oradea,

³Sec ia Ortopedie și Traumatologie, Spital „Pop Mircea” Marghita, ⁴Sec ia Radiologie, Spital „Pop Mircea” Marghita,

România

Adresa pentru coresponden ă:

Dr. Oana Pobirci

E-mail: oanap_30@yahoo.com

Primit: 19.08.2014

Acceptat: 30.09.2014

Med Con October 2014, Vol 9, No 3, 149-152

Rezumat

speci că [3]. Limfomul primar non-Hodgkin al osului

cu celule B (PNHLB) reprezintă sub 5% din tumorile

A at printre tumorile osoase rare, limfomul non-

primare osoase și mai pu in de 1% din limfoamele non-

Hodgkinian cu celule B ocupă un loc binemeritat în

Hodgkin. Deoarece sunt atât de rare, există doar cîteva

aten ia medicului, atât prin di cultatea diagnosticului și a

studii retrospective care au fost publicate și care cuprind

tratamentului speci c, cât și prin timpul de laten ă în

prognosticul și tratamentul speci c

[4]. Criteriile de

manifestarea trăsăturilor clinice. Biopsia, urmată de

diagnostic pentru LPB includ [5]: localizarea primară a

colora ii imunohistochimice, este standardul de aur în

tumorii care are origine în măduva osoasă, fără altă

investiga ii. Prezentarea ce urmează descrie un caz rar de

localizare ca extensie a leziunii identi cată prin examen

limfom non-Hodgkin cu celule B la nivel humeral, primul

imagistic sau zic, nu este identi cat limfom în alt loc

caz raportat în literatura română, după știin a noastră.

timp de 6 luni după depistare, diagnosticul trebuie

Cuvinte cheie: limfom non-Hodgkin, tumori

con rmat prin imunohistochimie și trebuie excluse alte

osoase, imunohistochimie

forme de limfoame secundare ale osului.

LPB este un neoplasm rar care este di cil de

Introducere

diagnosticat și este subclasi cat. În trecut doar câteva

cazuri au fost identi cate prin imunofenotipare cu

În România tumorile osoase reprezintă un procent

anticorpi monoclonali [6].

de 1,5%, urmând ca frecven ă localizărilor genitale,

digestive, respiratorii și de sistem. Limfomul primar al

Prezentarea cazului

osului

(LPB) este un tumoră care se formează din

cavitatea medulară și se manifestă ca o leziune solitară,

Pacientul P.A. în vârstă de 77 ani din mediul urban,

localizată, ce reprezintă aproximativ

3% din toate

se internează în cadrul sec iei acuzând dureri profunde la

tumorile osoase maligne și 1% din limfoamele maligne

nivelul umărului drept, care nu au cedat la antialgice, cu

[1]. LPB a fost descris pentru prima dată de Oberling în

impoten ă func ională secundară marcată la acest nivel.

1928 [2] și este în general o boală extrem de rară, pentru

Din antecedentele personale patologice re inem că

care ghidurile terapeutice nu au stabilit încă o terapie

pacientul are adenom de prostată diagnosticat de 5 ani.

Primary Diffuse Large B-Cell Lymphoma of the Humerus. Case Report and Review of Literature

149

CASE PRESENTATION

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

Figura 1. Examenul radiogra c

Figura 2. A. Proliferare difuză de celule de talie mare şi medie într-o stromă broasă,

al articula iei scapulo-humerale

hipocelulară (colora ie HE, X 100). B. Prezen a de celule de talie mare şi medie,

drepte prezintă o zonă de osteoliză

cu citoplasma eozino lă și nuclei veziculoşi, nucleola i (colora ie HE, X400)

la nivelul extremită ii proximale

a humerusului drept, cu distrugere

corticală semni cativă

Examenul zic relevă o stare generală ușor

modi cată,

hipotonie

musculară

generalizată,

hepatomegalie la

1 cm sub rebordul costal, ușoară

sensibilitate la palpare în hipocondrul drept. Articula ia

scapulo-humerală dreaptă este blocată antalgic. Nu s-au

constatat adenopatii periferice. Examenul obiectiv al

celorlalte aparate și sisteme a fost în limite normale.

Biologic s-a constatat prezen a unui sindrom in amator

cu VSH 16 mm/oră, dar cu proteina C reactivă negativă.

Radiogra a pulmonară este în limite normale. Pe

radiogra a umărului drept se descrie o zonă de osteoliză

la nivelul extremită ii proximale humerale drepte de 5/4

Figura 3. Markerul CD 20 prezintă expresie

cm, localizată periferic, cu întreruperea compactei

intens pozitivă a celulelor tumorale într-un

interne la acest nivel (Figura 1).

caz de limfom primitiv cu celule mari

Pe ecogra a abdominală se constată catul cu

de tip B (colora ie CD-20, X40).

dimensiuni moderat crescute, prostata cu dimensiuni de

53/42/36 mm, ușor inomogenă.

excluzându-se astfel metastaza carcinomatoasă.

Pentru elucidarea diagnosticului se intervine

Reac iile negative pentru cei 3 markeri neuroendocrini

chirurgical, practicându-se biopsie exploratorie a

- enolaza neuron speci că- NSE, cromogranina și

forma iunii tumorale din extremitatea proximală a

sinapto zina

- exclud tumora neuroendocrină.

humerusului drept. La examenul histologic al

Markerii CD 20 și CLA pozitivi, precum și morfologia

fragmentului de tumoră, se constată un in ltrat cu

celulară, con rmă diagnosticul de limfom malign non-

celule de mărime medie, rotunde, cu nuclei rotunzi,

Hodgkin cu celule B.

nucleoli mici cu citoplasmă în cantitate mică până la

Cazul se trimite sec iei de Oncologie pentru

moderată, cât și limfocite, celule de talie mare cu

aplicarea tratamentului speci c.

citoplasmă eozino lă și nuclei veziculoși, nucleola i,

într-o stromă broasă, hipocelulară (Figura 2, A și B).

Discuții

Colora iile imunohistochimice efectuate pentru

markerii CD 20 și antigenul comun leucocitar (CLA)

Cazul nostru prezintă, din punct de vedere

au fost pozitive (Figura 3).

imagistic, aspectul unei tumori de humerus. Explorările

Colora iile pentru markerii citokeratinici AE 1 și

imagistice ulterioare efectuate nu decelează adenopatii

AE 3, CK 7, CK 20, TTF-1 (thyroid transcription

sau semne de tumoră malignă la nivelul altui organ.

factor 1) au fost negative pentru toate celulele tumorale,

Având în vedere sediul tumorii, s-a presupus ini ial o

150

Pobirci et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

CASE PRESENTATION

Tabelul I. Limfom primar de humerus, date din literatură,

[8]. Sus inerea diagnosticului s-a făcut prin examinarea

între anii 1970-2014

clinică, rezonan ă magnetică, scintigra e și investiga ii

Nr.

anatomo-patologice care au inclus examenul histologic

Autor

Anul

ara

cazurilor

și imunohistochimic [9].

De Santis E şi colab.[10]

1987

Italia

1 caz

Revizuind cazurile de limfom non-Hodgkin cu

Pettit CK şi colab. [6]

1990

USA

2 cazuri

celule B de humerus publicate în literatură din anul

Blasius S şi colab. [11]

1992

Germania

6 cazuri

1970 până în prezent, am descoperit un număr de 25 de

Arredondo J şi colab. [12]

1999

USA

1 caz

cazuri, al nostru ind al 26-lea (Tabelul I).

Neben K şi colab. [13]

2001

Germania

1 caz

Moazzam N şi colab. [14]

2002

USA

1 caz

Stemberga V şi colab.[15]

2003

Croa ia

1 caz

Concluzii

Robinson D şi colab. [16]

2003

Israel

1 caz

Bralić M şi colab [17]

2008

Croa ia

1 caz

Examenul histopatologic al limfomului non-

Wong T şi colab. [18]

2008

Taiwan

1 caz

Hodgkin cu celule B reclamă obligatoriu examinarea

Marotta D şi colab. [19]

2008

Italia

1 caz

imunohistochimică cu baterii de markeri pozitivi și

Mondal SK şi colab. [20]

2011

India

1 caz

negativi pentru a diferen ia tumorile primare osoase de

Li ZS şi colab. [21]

2011

China

1 caz

Caporale MF şi colab. [9]

2013

Italia

1 caz

cele metastatice. Diagnosticul tumorilor osoase

Mondello P şi colab. [3]

2014

Italia

1 caz

întotdeauna necesită o cooperare interdisciplinară

Ben Salah H şi colab. [22]

2014

Tunisia

4 cazuri

competentă clinică, radiologică, anatomo-patologică.

Pobirci O şi colab.

2014

România

1 caz

După datele pe care le cunoaștem, acesta este primul

caz descris în literatura medicală română.

tumoră primară osoasă

(osteosarcom), exclusă prin

morfologia celulară. S-a luat în considerare ulterior o

metastază cu sediul la nivel humeral, dar

Referințe

imunohistochimia negativă efectuată pentru citokeratine

(CK 7, CK 20), cât și negativitatea TTF-1, exclud

Singh T, Satheesh CT, Lakshmaiah KC, et al. Primary

posibilitatea unei metastaze de carcinom cu punct de

bone lymphoma: a report of two cases and review of the

plecare pulmonar, gastric, etc.

literature. J Cancer Res er 2010;6:296-8.

Aspectul celulelor tumorale - mici, monomorfe - a

Heyning FH, Hogendoorn PC, Kramer MH, et al.

pus problema diagnosticului diferen ial cu o tumoră

Primary non-Hodgkin’s lymphoma of bone: a

neuroendocrină. S-a efectuat imunohistochimia:

clinicopathological investigation of 60 cases. Leukemia

enolaza neuron speci că, sinapto zina și cromogranina

1999;13:2094-8.

au fost negative, ceea ce au exclus tumora

Mondello P, Mian M, Arrigo C, Pitini V. Primary

neuroendocrină. Markerii antigen comun leucocitar

di use large B-cell lymphoma of the bone: bendamustine

(LCA) și CD 20 ind pozitivi, orientează diagnosticul

and rituximab are able to overcome resistant disease.

spre un limfom osos sau determinări osoase în cadrul

Springerplus 2014;3:342.

unui limfom non-Hodgkin cu celule B la nivel humeral.

Lakshmaiah K, Guruprasad B, Purohit S, Rao S,

Absen a adenopatiilor și a altor determinări în alte

Bishwas S, Lokanath D. Primarynon-Hodgkin’s

organe, pledează pentru limfom non-Hodgkin cu celule

lymphoma of bone: poly-ostotic versus mono-ostotic

B, de humerus.

ubtypes. Ecancermedicalscience 2013;7:330.

Limfomul primar de os este o entitate rară. Pacientul

Mulligan ME, McRae GA, Murphey MD. Imaging

acuză dureri locale, iar mai rar, tume ere la nivelul

features of primary lymphoma of bone. AJR Am J

articula iei afectate. Fracturile patologice ale treimii

Roentgenol 1999;173:1691-7.

proximale femurale sau humerale secundare tumorilor

Pettit CK, Zukerberg LR, Gray MH, et al. Primary

de esut moale sunt bine documentate în literatură; cu

lymphoma of bone. A B-cell neoplasm with a high

toate acestea, limfoamele primare la nivelul fracturii

frequency ofmultilobated cells. Am J Surg Pathol

patologice sunt rare [7]. De asemenea, timpul de laten ă

1990;14(4):329-34.

în manifestarea trăsăturilor clinice ale limfomului osos

Siddiqui YS, Khan AQ, Sherwani M. Pathological

reprezintă o di cultate în diagnosticare, accentuând

Fractures in Primary Non-Hodgkin’s Lymphoma of the

necesitatea unui grad mai ridicat de suspiciune atunci

Bone: A Case Series with Review of the Literature. J

când există o neconcordan ă între aspectele clinice și

Clin Diagn Res 2013;7(3):513-7.

cele histopatologice. Întârzierea în elucidare poate avea

Mika J, Schleicher I, Gerlach U, Adler CP, Uhl M,

consecin e serioase și impune ob inerea unui diagnostic

Knoeller SM. Primary bone lymphomas thought to be

Primary Diffuse Large B-Cell Lymphoma of the Humerus. Case Report and Review of Literature

151

CASE PRESENTATION

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

osteomyelitis urgently demand a rapid diagnosis in bone

16.

Robinson D, Halperin N, Agar G, Alk D, Rami K.

pathology. Anticancer Res 2012;32(11):4905-12.

Shoulder girdle neoplasms mimicking frozen shoulder

Caporale MF, Gambino GF, Larosa FS, Del Buono A,

syndrome. J Shoulder Elbow Surg 2003;12:451-455.

Di Segni F. Non-Hodgkin’s lymphoma: unexpected cause

17.

Bralić M, Stemberga V, Cuculić D, et al. Primary non-

of shoulder pain. A systematic review of the literature.

Hodgkin’s lymphoma of the humerus presenting as

Muscles Ligaments Tendons J 2013;3(3):236-9.

osteomyelitis. Coll Antropol 2008;32 Suppl 2:229-31.

10.

De Santis E, Di Giovanni C, Pallotta F. Primary

18.

Wong T, Ko JY, Wang FS, Chen YJ, Ma MC. Epstein-

reticulosarcoma of bone (non-Hodgkin’s lymphoma). A study

Barr virus associated extranodal natural killer T cell

of 12 cases. Ital. J OrthopTraumatol 1987;13(4):477-84.

lymphoma of nasal type mimicking pyogenic osteomyelitis

11.

Blasius S, Edel G, Vestring T, Ueda Y, Wuisman P,

of the proximal humerus. Chang Gung Med J

Böcker W, Roessner A. Non-Hodgkin’s lymphoma with

2008;31(3):314-9.

primary osseous manifestation, from the les of the Bone

19.

Marotta D, Sgambato A, Cerciello S, et al. Soft tissue

Tumor Registry of Westphalia. Verh Dtsch Ges Pathol

non-Hodgkin lym phoma of shoulder in a HIV patient:

1992;76:146-50.

a report of a case and review of the literature. World J

12.

Arredondo J, Worland R, Sinnenberg R, Qureshi G.

Surg Oncol 2008;6:111.

Non- Hodgkin’s lymphoma as an unexpected diagnosis in

20.

Mondal SK, Bera H, Biswas PK, Mallick MG. High-

a shoul- der arthroplasty. J Arthroplasty 1999;14:108-

grade plasmablastic neoplasm of humerus in an HIV-

11.

negative patient, which was indeterminate between

13.

Neben K, Werner M, Bernd L, Ewerbeck V, Delling

plasmablastic lymphoma and plasmablastic myeloma. J

G, Ho AD. A man with hereditary exostoses and high-

Cancer Res er 2011;7(2):214-6.

grade non-Hodgkin’s lymphoma of the bone. Ann

21.

Li ZS, Li PF, Wang Z, Huang GS. Primary extranodal

Hematol 2001;80(11):682-4.

soft-tissue

B-cell

lymphoma with abundant

14.

Moazzam N, Malik AA, Potti A. B-cell lymphoma mimicking

immunoglobulin

inclusions

mimicking

adult

multiple myeloma. Leuk Lymphoma 2002;43(9):1869-73.

rhabdomyoma: a case report. J Med Case Rep

15.

Stemberga V, Dobi-Babić R, Bosnar A, et al. Primary

2011;7(5):53.

non-Hodgkin lymphoma of the humerus following

22.

Ben Salah H, Fourati N, Elloumi M, Boudawara T,

traumatic injury: case report. Hematol Oncol 2003;

Frikha M, Daoud J. Localized primary bone lymphoma:

21(3):109-14.

about four cases. Cancer Radiother 2014;18(1):23-7.

152

Pobirci et al

CASE PRESENTATION

REPLANTAREA DEGETELOR AMPUTATE PRIN MECANISME DE

AVULSIE TORSIUNE. CONSIDERAȚII TEHNICE ȘI REZULTATE

FUNCȚIONALE

Doina Prisecari¹, Dragoș Zam rescu², Șerban-Arghir Popescu², Ioan Lascar², Alisa Zisman¹, Alexei Prisecari³

¹Clinica de Chirurgie Plastică și Microchirurgie Reconstructivă, Spitalul Clinic Jude ean de Urgen ă „Sf. Apostol Andrei”,

Constan a, România, ²Clinica de Chirurgie Plastică și Microchirurgie Reconstructivă, Spitalul Clinic de Urgen ă

București, Universitatea de Medicină și Farmacie

„Carol Davila” București, Romania,

³Clinica de Ortopedie-

Traumatologie, Spitalul Clinic Jude ean de Urgen ă „Sf. Apostol Andrei” Constan a, România

Adresa pentru coresponden ă:

Prisecari Doina

Spitalul Clinic Jude ean de Urgen ă „Sf. Apostol Andrei”

B-dul Tomis nr 145, CP 900591, Constan a

Tel 0742707124

Email: doinaschipor@yahoo.com

Primit: 02.09.2014

Acceptat: 30.09.2014

Med Con October 2014 Vol 9, No 3, 153-157

Rezumat

Rezultate: au fost implica i

9 pacien i. Rata de

supravie uire a fost de 57% pentru degetele amputate

Amputa iile produse prin avulsie-torsiune constituie

complet și 43% pentru degetele amputate par ial.

o problemă deosebit de complexă întrucât produc leziuni

Cuvinte cheie: avulsie deget, amputa ie deget,

importante la nivelul vaselor și nervilor. Atât anastomoza

rezultatele în chirurgia mâinii, replantare, revascularizare

arterială, cât și anastomoza venoasă, sunt factori

importan i care determină succesul în replantarea

Introducere

degetelor dezmănușate. Experien a chirurgicală în disec ia

vaselor și alegerea procedurii de reconstruc ie folosind

Apari ia tehnicilor de microchirurgie a însemnat un

grefe venoase și nervoase sunt de o importan ă capitală.

mare pas înainte pentru replantarea degetelor amputate

Scopul: urmărirea supravie uirii și a rezultatelor

și dezmănușate. Leziunile produse prin mecanismul de

func ionale în urma replantării digitale după amputarea

dezmănușare constituie o problemă deosebit de gravă și

completă sau incompletă prin mecanismul de dezmănușare.

greu de tratat, întrucât produc leziuni importante atât la

Metode: Criteriile cuprinse în acest studiu au fost:

nivel tegumentar, vascular, cât și la nivel nervos.

amputa ii digitale complete/incomplete la nivelul

Replantarea/revascularizarea unui deget amputat

falangei proximale și distal de articula ia interfalangiană

prin mecanismul de dezmănușare este cea mai solicitantă

proximală; alegerea tratamentului chirurgical de

problemă în chirurgia mâinii, iar eșecul este frecvent.

replantare

revascularizare

- anastomoza

După numeroase replantări în astfel de cazuri, am putea

microchirurgicală arterială, urmată de anastomoza

trage concluzia că replantarea unui segment a avut

venoasă

(prin sutura directă sau grefare venoasă);

succes atunci când vasele de sânge incluse în tegumentul

ob inerea a două puncte de discriminare - echivalent cu

avulsionat nu au avut leziuni supraetajate, sau nu au fost

un rezultat func ional.

distruse ireversibil

(este vorba, de asemenea, despre

Replantation of Amputated Fingers After Ring Avulsion. Technical Considerations and Functional Prognosis Results

153

CASE PRESENTATION

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

circula ia periferică care, în acest tip de traumatism

nervilor și arterelor. Este important să se evite două

determină leziuni ireversibile). Cu toate că degetele

incizii, din cauza riscului crescut de necroză a pielii.

replantate au recuperat su cientă func ie, s-a dovedit a

Arterele și venele sunt marcate pe partea amputată și, de

greu de realizat. Din acest motiv, indica iile și

asemenea, la nivelul bontului. Calitatea vaselor este

contraindica iile pentru pacien ii candida i la opera ie

evaluată la MO, iar capetele sunt sec ionate în esut

au continuat să evolueze pentru excluderea celor cu

sănătos. După xarea oaselor și repararea tendonelor,

prognostic func ional prost de la bun început. Chirurgii

urmează anastomoza arterială, care se realizează cu r

au continuat să extindă limitele de microchirurgie, au

prolene 9.0-10.0. Anastomoza venoasă se face cu r

fost propuse noi tehnici pentru a gestiona di cultă ile și

prolene 10.0-11.0 printr-o tehnică termino-terminală,

salvarea degetelor avulsionate.

sau grefon venos interpus, chiar și când există o mică

Lezunile prin avulsie sunt de obicei citate ca având

tensiune în anastomoză. După reușita anastomozei se

rezultate func ionale precare [1,2,3], mai ales în cazul

practică sutura tegumentară astfel încât să nu existe

amputării complete, sau atunci când există distrugeri de

tensiune.

articula ii interfalangiene

[4,5]. Studiile recente au

prezentat rezultate func ionale bune după replantările de

Rezultate

degete dezmănușate și au contestat această recomandare

[6].

Raportul nostru include un total de 9 cazuri de

Scopul acestui studiu este de a realiza o analiză

amputări prin avulsie-torsiune, dintre care 4 au fost

sistematică a replantărilor degetelor avulsionate, pentru

amputa ii complete și 5 amputatii incomplete. S-au

a oferi cele mai bune dovezi despre ratele de supravie uire

înregistrat 2 eșecuri totale (o femeie și 1 bărbat) și 3

și rezultatele func ionale. Obiectivul secundar a fost de a

cazuri de eșec par ial

(necroze par iale, care au fost

compara rezultatele func ionale după replantarea

rezolvate prin interven ii ulterioare). Un singur pacient

degetelor dezmănușate cu rezultatele ob inute în

a avut nevoie de grefă venoasă în vederea refacerii axului

replantarea degetelor amputate în zona II cu leziuni ale

vascular,

2 pacien i au suferit artrodeză la nivelul

tendoanelor exoare și repararea nervilor digitali.

articula iei interfalangiene proximale și

1 pacient la

Analiza rezultatelor func ionale ob inute prin aceste

nivelul articula iei interfalangiene distale.

două metode constituie un punct de plecare pentru

În toate cazurile s-a anastomozat o singură venă, iar

stabilirea unor protocoale terapeutice.

la 3 cazuri s-a folosit grefa venoasă. Dintre toate cazurile

de succes, doar un pacient a prezentat întoarcere venoasă

Materiale și metode

de citară, motiv pentru care s-au folosit lipitori

medicinale (Figura

3 A,B,C,D,E,F). Niciunul dintre

Scopul acestui studiu a fost să arate că metoda de

pacien i nu a avut nevoie de transfuzie.

replantare sau revascularizare microchirurgicală oferă o

To i pacien ii au fost urmări i la 3, 6 și 12 luni. To i

rată de succes în replantările degetelor avulsionate.

au fost mul umi i de rezultatele func ionale ob inute.

Între anii 2007-2010 au fost replantate 9 degete

Niciunul nu a solicitat amputarea tardivă din cauza

amputate complet sau incomplet prin mecanismul de

aspectului estetic, nevroamelor, rigidită ii, intoleran ei

dezmănușare. Au fost 6 femei și 3 bărba i, cu vârste

la frig.

cuprinse între 26-59 ani. Interven iile s-au realizat sub

Amplitudinea mișcării la nivelul articula iei

anestezie tip bloc digital.

interfalangiene a fost 135º pentru amputa ii complete și

To i pacien ii au fost dreptaci. Degetele afectate au

160º în amputa ii incomplete. Sensibilitatea de protec ie

fost: deget inelar stâng la 4 pacien i, police la 2 pacien i

a fost recuperată în toate cazurile. Fiecare pacient din

(Figura

1 A,B,C,D) și indicele/medius la 3 pacien i

grupul studiat a fost reabilitat social și profesional după

(Figura 2 A,B,C,D).

o perioadă medie de 3-4 luni.

Amputa ii complete la nivelul articula iei

interfalangiene proximale au fost observate în 2 cazuri și

Discuții

1 caz la nivelul articula iei interfalangiene distale.

Drenajul venos a fost realizat printr-o singură anastomoză

Degetele replantate/revascularizate după amputa ie

venoasă (sau grefa venoasă). În toate cazurile anestezia

printr-un macanism de smulgere sunt de obicei citate ca

locală a fost asociată cu un garou la baza degetului. La

având rezultate func ionale rezervate [1,2,3,7], în special

începutul replantării, partea amputată este examinată la

după amputa ie completă, sau atunci când există

microscopul operator

(MO). O incizie longitudinală

distrugeri de articula ii interfalangiene, esuturi moi și

unică se face pe fa a volara a degetului pentru identi carea

pachete vasculonervoase [5,7].

154

Prisecari et al

CASE PRESENTATION

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

Figura 3. A. Femeie cu traumatism prin dezmănușare și amputare completă la nivelul articula iei

interfalangiene a degetului V, cu avulsia exorului profund. B. Artrodeză la nivelul articula iei

interfalangiene a degetului cu broșă axială Kirschner. C,D. Aspect postoperator. E. Aspect la 72 ore-

pacienta a prezentat întoarcere venoasă di citară, pentru care s-au folosit lipitori. F. Aspect la 3 luni

În cazurile în care s-au folosit grefe venoase în

În majoritatea cazurilor, recuperarea func ională este mai

vederea restabilirii axului vascular, permeabilitatea

redusă, iar complica iile sunt mai numerase. Regenerarea

anastomozei a necesitat uneori revizuirea. Această

nervoasă este aproape nulă, mecanismul ind unul de

metodă simplă, rapidă și ușoară a permis vizualizarea

smulgere și elongare a nervilor. În timp, pacien ii dezvoltă

grefelor răsucite, îndoite.

un grad de sensibilitate numită sensibilitate de protec ie.

Grefele de nerv, venă, tendon, permit ob inerea

Din punct de vedere al func ionalită ii, gradul de mișcare

rezultatelor func ionale bune chiar și în cazurile de

activă și pasivă se recuperează în propor ie de până la 50%.

amputare prin dezmănușare. Recoltarea de venă subcutană

Chiar dacă recuperarea func ională este de citară,

în aceste cazuri a reprezentat o tehnică simplă și rapidă [4].

păstrarea degetului reprezintă un factor important în

men inerea calită ii ve ii pacientului, în special pentru

Concluzii

copii și pacien ii de sex feminin.

Utilizarea pe scară largă a grefelor venoase în vederea

Prognosticul în cazul replantărilor degetelor

refacerii axului vascular în cazul traumatismelor prin

dezmănușate în genereal este destul de rezervat comparativ

dezmănușare sau amputare completă, crește rata de

cu cel dat în cazul amputărilor prin mecanisme de tăiere.

succes și se pastrează lungimea degetelui.

156

Prisecari et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

CASE PRESENTATION

Având în vedere severitatea traumatismului,

4. Adani R, Marcoccio I, Castagnetti C, Tarallo L. Long-

majoritatea pacien ilor necesită proceduri secundare.

term results of replantation for complete ring avulsion

amputations. Ann Plast Surg 2003;51:564-8.

5. Urbaniak JR, Evans JP, Bright DS. Microvascular

Referințe

management of ring avulsion injuries. J Hand Surg Am

1981;6:25-30.

1. Boulas HJ. Amputations of the ngers and hand:

6. Akyurek M, Safak T, Kecik A. Ring avulsion

indications for replantation. J Am Acad Orthop Sur

replantation by extended debridment of the avulsed

1998;6:100-5.

digital artery and interposition with long venous grafts.

2. Pederson WC. Replantation. Plast Reconstr Surg

Ann Plast Surg 2002;48(6):574e81.

2001;107:823-41.

7. Ross DC, Manktelow RT, Wells MT, Boyd JB.

3. Urbaniak JR, Roth JH, Nunley JA, Goldner RD,

Tendon function after replantation: prognostic factors

Koman LA. e results of replantation after amputation

and strategies to enhance total active motion. Ann Plast

of a single nger. J Bone Joint Surg Am 1985;67:611-9.

Surg 2003;51:141-6.

Replantation of Amputated Fingers After Ring Avulsion. Technical Considerations and Functional Prognosis Results

157

HISTORY OF MEDICINE

CONSTANTIN STANCA 1889 1969 UN GINECOLOG ȘI ONCOLOG

PRESTIGIOS AL SECOLULUI AL XX LEA

Cristian D. Barsu

Disciplina de Ştiin e Socio-Umaniste şi Istoria Medicinii, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Ha ieganu”,

Cluj-Napoca

Adresa pentru coresponden ă:

Dr. Cristian D. Barsu

Strada Avram Iancu nr 31, CP 400083, Cluj-Napoca, România

Email: cristianbarsu@yahoo.com

Primit: 14.08.2014

Acceptat: 15.09.2014

Med Con October 2014, Vol 9, No 3, 159-162

Rezumat

medicinii românești, în special în prima jumătate a

veacului al XX-lea. El a fost primul director al

Dr. Constantin Stanca

(1889-1969) a fost o

Institutului pentru Studiul și Pro laxia Cancerului,

personalitate prestigioasă în ginecologia și oncologia

(ulterior denumit Institutul Oncologic) din Cluj, între

românească a secolului al XX-lea. El a fost primul director

anii 1929 și 1940. Acesta fusese creat la ini iativa Prof.

al Institutului pentru Studiul și Pro laxia Cancerului din

Dr. Iuliu Moldovan (1882-1966), care în 1929 a fost și

Cluj, între anii 1929 și 1940. Acolo a întemeiat și a condus

directorul său onori c. Institutul a fost o premieră în

Sec ia de Chirurgie ginecologică oncologică. La același

România și unul dintre primele trei institute de

Institut, el a creat Sec ia de Radioterapie și Laboratorul de

specialitate din Europa. Este important să men ionăm

Cancer experimental. O altă reușită a sa a fost fondarea

faptul că până în

1947 Institutul se numea

„Iuliu

primei reviste de cancerologie din România, intitulată

Maniu”, deoarece în 1929 Iuliu Maniu (1873-1953), ca

„Cancerul”, care a existat din 1932 până în 1938. În plus,

prim ministru al României a sprijinit fondarea acestuia.

el a realizat primul lm românesc pe tema cancerului, care

În Institut, C. Stanca a întemeiat Sec ia de Chirurgie

a fost lmat în cadrul Institutului pe care-l conducea. C.

ginecologică oncologică, Sec ia de Radioterapie și

Stanca a fost fondatorul unei importante școli de oncologie

Laboratorul de Cancer experimental, acestea ind

și ginecologie din Transilvania, caracterizată prin

deosebit de moderne pentru nivelul medical interbelic.

profesionalism, elegan ă, radicalism chirurgical și care, în

Lucrarea de fa ă marchează 85 de ani de la în in area

perioada interbelică, a avut rezultate deosebit de bune.

Institutului Oncologic din Cluj.

Cuvinte cheie: Constantin Stanca, ginecologie,

oncologie, Institutul pentru Studiul și Pro laxia

Viața şi cariera lui C. Stanca

Cancerului din Cluj

Constantin Stanca s-a născut la

16 septembrie

Introducere

1889, la Petroșani. El a fost fratele mai mare al lui

Dominic Stanca (1892-1979). Atât ei, cât și unul dintre

Chirurgul ginecolog și oncolog Constantin Stanca

nepo ii lor - Octavian Stanca (1908-1977) - au devenit

(1889-1969) a avut un rol important în dezvoltarea

medici. Este necesar să subliniem faptul că în secolul al

Constantin Stanca (1889-1969) - A Prestigious Gynecologist and Oncologist of the 20^th Century

159

HISTORY OF MEDICINE

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

XX-lea - și chiar în prezent - în unele prezentări mai

valoroși din rândul personalului Clinicii de Ginecologie.

persistă încă confuzia între Constantin și Dominic

Acuza ia lui Grigoriu a fost următoarea:

„încălcarea

Stanca.

regulilor de disciplină a Facultă ii și lansarea de informa ii

Conturând istoria familiei Stanca, cunoscutul

false”

[4]. Dacă într-adevăr aceasta a fost numai un

medico-istoric Valeriu Bologa (1892-1971) a eviden iat

pretext, înseamnă că Stanca trebuie să fost apreciat

faptul că aceasta a fost „o familie de cărturari hunedoreni

încă de la debutul carierei sale ca ind un ginecolog de

al căror șir a început cu Stanca-tatăl și a continuat prin i

valoare și având curajul să-și expună punctele de vedere

și nepo i savan i, scriitori și organizatori vajnici în ale

și să suporte consecin ele acestora.

obștii, [familie care] a fost întotdeauna prezentă, timp de

Cariera lui Constantin Stanca a continuat în 1920

optzeci de ani, de câte ori era vorba să se înfăptuiască lucru

în calitate de medic primar la Spitalul de Femei din

bun și trainic pe meleagurile acelei Transilvanii care se

Cluj. Acesta fusese organizat și condus de fratele său

pregătea pentru Unire”

[1]. Pentru a marca într-o

Dominic Stanca, care era și el un ginecolog de valoare.

modalitate mai importantă prestigiul familiei Stanca, V.

Spitalul de Femei din Cluj a fost primul spital

Bologa a adăugat că „în istoriogra e, în medicină și în

ginecologic organizat de Consiliul Dirigent al

literatură, numele de Stanca, timp de trei genera ii, se vede

Transilvaniei imediat după Marea Unire a Transilvaniei

și se aude neîncetat” [1].

cu România.

C. Stanca a fost student al Facultă ii Maghiare de

Fiind avid de dezvoltarea sa profesională, în 1924

Medicină din Cluj. Unul dintre cei mai importan i

Constantin Stanca a devenit docent în ginecologie la

profesori ai săi a fost D. Szabó, care a fost directorul

Facultatea de Medicină din București, având teza:

Clinicii de Ginecologie din Cluj din 1892 până în 1918.

„Direc ii fundamentale în semiologia și propedeutica

Stanca a absolvit facultatea în 1914 și a devenit doctor

obstetricală și ginecologică”. În paralel, timp de opt ani,

în medicină și chirurgie după câteva luni de la absolvire.

din 1921 până în 1929, a fost directorul Sanatoriului de

În același an și-a început cariera didactică la aceeași

Stat de Cruce Roșie din Cluj.

Facultate, la Catedra de Anatomie. Fiind atras de

În aceeași perioadă, el a avut ocazia să-și ampli ce

medicina clinică, la scurt timp el s-a transferat ca asistent

pregătirea profesională la Viena, la Clinica de

la Clinica de Chirurgie din Cluj. Aici a activat până în

Ginecologie condusă de celebrul Prof. Dr. Ernst

1919, când Facultatea Maghiară de Medicină din Cluj

Wertheim

(1864-1920) și apoi de Prof. Dr. Fritz

și-a încetat activitatea.

Kermauner

(1872-1931). De asemenea, Stanca și-a

Este interesant de men ionat faptul că în 12 mai

aprofundat cunoștin ele de tehnică chirurgicală la

1919, Alexandru Nemeș (1891-1973), împreună cu C.

Clinica de Chirurgie din aceeași metropolă, care îl avea

Stanca și Coriolan Tătaru

(1889-1957) au fost

ca director pe Prof. Dr. Anton von Eiselberg (1860-

nominaliza i pentru a membri în grupul care trebuia

1939).

să preia clinicele universitare din Cluj,

„Spitalul

Cea mai importantă parte a carierei lui C. Stanca a

Carolina” și celelalte institute dependente ale vechii

avut loc la Institutul pentru Studiul și Pro laxia

Facultă i de Medicină, pe seama Statului Român.

Cancerului „Iuliu Maniu” din Cluj. Sub conducerea

Această misiune le-a fost dată de Onisifor Ghibu (1883-

Prof. Dr. Iuliu Moldovan, fondatorul Institutului, în

1972) - delegatul Consiliului Dirigent pentru această

1929 C. Stanca a devenit directorul Institutului și a

activitate [2].

adus o contribu ie esen ială la organizarea sa. El a

Apoi, în anul universitar 1919/1920, C. Stanca a

întemeiat Sec ia de Chirurgie ginecologică oncologică,

fost asistent la Clinica de Ginecologie, care atunci

Sec ia de Radioterapie și Laboratorul de Cancer

apar inea de Facultatea Românească de Medicină din

experimental.

Cluj.

O altă realizare a sa a fost întemeierea primei reviste

Ca rezultat al con ictului dintre câ iva asisten i

de oncologie din România. Aceasta a avut titlul

universitari și directorul Clinicii de Ginecologie - Prof.

„Cancerul” și a existat din 1932 până în 1938. La acea

Dr. Cristea Grigoriu (1883-1951), pe 1 aprilie 1920,

vreme era foarte di cil de a crea o revistă specială de

Consiliul Profesoral al Facultă ii de Medicină, condus

oncologie. Această di cultate a avut trei motiva ii.

de decanul Iuliu Ha ieganu (1885-1959), a decis să-i

Prima era faptul că nivelul teoretic al oncologiei nu era

demită pe Alexandru Nemeș și pe Constantin Stanca,

încă foarte dezvoltat. A doua cauză a fost reprezentată de

împreună cu al i trei asisten i [3]. După peste nouă

numărul destul de mic al medicilor din Institutul pentru

decenii de la acest eveniment, este di cil de știut dacă

Studiul și Pro laxia Cancerului din Cluj, care aveau

motiva ia dată de Prof. Grigoriu a fost corectă sau, de

timpul necesar să scrie articole știin i ce bazate pe

fapt, era o scuză pentru a-i elimina pe unii tineri medici

propria lor experien ă în domeniu. Dar, în nal,

160

Barsu

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

HISTORY OF MEDICINE

insu cien a resurselor nanciare a determinat sistarea

Spitalului

„Ilie Pintilie” din București. Acolo a fost

publicării acestei reviste. Având în vedere aceste

director, chirurg ginecolog și obstetrician [8].

considerente, existen a revista „Cancerul” timp de șapte

C. Stanca a reușit să se impună pe linie profesională

ani poate considerată o performan ă pentru medicina

și i s-a acordat titlul de „Profesor Onori c”, apoi, în

din România primei jumătă i a secolului al XX-lea și o

1960 a fost distins cu titlul de „Medic Emerit” [9].

realizare importantă pentru medicina din Europa

Astfel, în anul universitar 1961/1962 a fost profesor de

aceleiași perioade.

obstetrică și ginecologie la Facultatea de Medicină din

Stanca a fost autorul primului lm românesc de

București [10].

oncologie. Acesta a fost realizat în Institutul pe care el îl

Activitatea știin i că a lui Constantin Stanca

conducea și a avut un important rol educativ, atât

include peste

100 lucrări știin i ce, publicate sau

pentru public, cât și pentru medici [5].

comunicate, majoritatea lor având un pro l oncologic.

De-a lungul carierei, el și-a manifestat interesul

Printre acestea sunt incluse următoarele lucrări:

pentru îngrijirea pacien ilor oncologici, cercetarea

„Cancerul tubar primiv”

(1922),

„Noi cercetări în

știin i că, învă ământ și fondarea de unită i oncologice

re exul dureros la distan ă” (1927), „Grefele ovariene”

în arealul Transilvaniei [6].

(1931), „Asupra histerectomiilor totale lărgite pentru

Este important de men ionat faptul că în aceeași

cancerul uterin, pe anii

1924-1935”

(1935),

„La

perioadă în care a fost director al Institutului pentru

connexion pathologique entre le cancer de l’appendice

Studiul și Pro laxia Cancerului din Cluj, C. Stanca și-a

et les ovaires” (1935), „Amputa ia spontană a colului

continuat activitatea la Spitalul de Femei din același

uterin în cursul sarcinii” (1939) etc. El și-a publicat

oraș.

rezultatele cercetărilor sale în reviste din Cluj, București,

Dorind să aibă un rol formativ mai important

Viena, Leipzig, Paris, Buenos Aires etc.

pentru studen i și tinerii medici, în 1938 el a devenit

El a fost membru fondator al Societă ii de

conferen iar la Clinica Ginecologică a Facultă ii de

Ginecologie, Obstetrică și Endocrinologie, întemeiată

Medicină din Cluj. Este straniu faptul că același director

în

1935 la Cluj și condusă de Cristea Grigoriu. C.

- Prof. Grigoriu - care îl eliminase pe C. Stanca din

Stanca a fost membru corespondent al Societă ii franceze

colectivul medical al Clinicii cu

18 ani înainte, și-a

de Ginecologie și membru de onoare al Asocia iei

schimbat opinia și i-a permis lui Stancă să aibă o

Contra Cancerului din Buenos Aires. De asemenea, a

importantă func ie în aceeași Clinică. A fost, oare, o

fost vicepreședinte al Asocia iei Generale a Medicilor

remușcare a lui Grigoriu? Este foarte greu de știut cauza

din România [11].

reală a acestei modi cări de atitudine a sa.

De-a lungul carierei, C. Stanca a fost distins cu

În întreaga sa carieră de la Cluj, care a avut loc între

numeroase medalii, printre care „Ordinul Ferdinand” în

anii 1929 și 1940, Stanca a fondat o „puternică școală de

grad de o er, „Coroana României” în grad de o er și,

ginecologie oncologică, ce s-a distins prin radicalism,

apoi, de comandor, Crucea „Regina Maria”, 1942 și

profesionalism, elegan ă și prin rezultate foarte bune pentru

„Meritul Sanitar” clasa I.

acea perioadă”, așa cum a arătat Ilie Neam u (1910-?)

C. Stanca a rămas în memoria celor care l-au

[5]. Este util de men ionat faptul că I. Neam u a fost

cunoscut ca un medic remarcabil, care a avut o lungă

unul dintre cei mai remarcabili discipoli ai lui C. Stanca

carieră, cu multe realizări.

și în anii ’70 a condus Sec ia de Chirurgie și Ginecologie

Nepotul său - scriitorul Horia Stanca (1909-2002)

a Institutului Oncologic din Cluj.

a notat în memoriile sale intitulate

“Fragmentarium

La izbucnirea celui de-al Doilea Război Mondial, în

Clujean” că: C. Stanca avea

„mâini agile, cu degete

septembrie 1940, C. Stanca a părăsit Clujul și s-a stabilit

sub iri, [...] lucrând cu o iu eală care mă umplea de mirare

la București. Acolo a continuat să lucreze din greu. În

pentru priceperea în mânuirea instrumentelor și amplasarea

1941, o cial rămăsese conferen iar la Facultatea de

lor la locul cuvenit în trupul [pacientei]” [12].

Medicină din Cluj, care se a a în refugiu la Sibiu. Dar

activitatea sa principală a avut loc la Spitalul „Prin ul

Nicolae” din București, unde a fost încadrat medic

Referințe

primar. El a încercat să transforme acest spital într-un

institut oncologic, dar aceasta a fost imposibil în timpul

1. Bologa VL. Un înfăptuitor: Constantin Stanca (1889-

războiului, când era o nevoie imensă de spitale militare.

1969). În Restituiri, Ed. Med. Univ.

“Iuliu

În același timp a fost medic consultant pentru bolile

Ha ieganu”, Cluj-Napoca, 2009:44-45.

prenatale la Serviciul Asigurărilor Sociale din Capitală

2. Ghibu O. La a douăzecea aniversare a Universită ii

[7]. În

1948 a întemeiat Sec ia de Maternitate a

Dacia Superioară, edi ia a II-a, îngrijită, revăzută, cu

Constantin Stanca (1889-1969) - A Prestigious Gynecologist and Oncologist of the 20^th Century

161

HISTORY OF MEDICINE

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

prefa ă de Prof. Dr. Doc. Crişan Mircioiu, Ed.

*** Anuarul general al medicilor din România. 1941.

Napoca Star, Cluj-Napoca, 2001:54.

Cu datele recensământului din 15 martie 1941, Tipogr.

Bârsu C. Reuniunea Consiliului profesoral al Facultă ii

„Universul”, Bucureşti, 1941:256.

Româneşti de Medicină din Cluj din 1 Aprilie 1920. În

8. Ministerul Sănătă ii. Direc ia Eviden ei Documentării

Mărturii ale începutului Facultă ii de Medicină din

Statistice. Anuarul medicilor 1948, Monitorul O cial

Cluj, 1919-1920, Ed. Med. Univ. „Iuliu Ha ieganu”,

şi Imprimeriile Statului. Imprimeria Centrală,

Cluj-Napoca, 2004:139.

Bucureşti, 1948:499.

Bârsu C. Întrunirea Consiliului Profesoral al Facultă ii

*** Constantin Stanca. În Enciclopedia medicală

Româneşti de Medicină din Cluj din 23 Aprilie 1920.

românească, de la origini până în prezent, sub red.

În Mărturii ale începutului Facultă ii de Medicină din

Ursea N., vol. 4, Ed. Univ. “Carol Davila”, Bucureşti,

Cluj, 1919-1920: 141.

2009:2780-2781.

Neam u I. Profesor Dr. Constantin Stanca

(1889-

10.

*** Lista profesorilor şi conferen iarilor în anul

1969). În Enciclopedia Oncologică: Cancerul. colului

universitar

1961/1962 la Facultă ile de Medicină,

uterin. Material de documentare şi îndrumare

Stomatologie şi Specializare şi Perfec ionare. În

metodologică, sub red. Chiricu ă I. Într. Poligr. Cluj-

Învă ământul Medical şi Farmaceutic din Bucureşti. De

Napoca, 1976:227, 228

la începuturi până în prezent, sub red. Ilea T, Ghelerter

Chiricu ă I, Bolba Gh. Activitatea complexă a

I, Du escu B, Bercuş CI, Într. Poligr. „Arta Gra că”,

Institutului Oncologic Cluj-Napoca, în

guri şi

Bucureşti, 1963:566.

comentarii:

1929-1979. În Enciclopedia Oncologică,

11.

*** Facultatea de Medicină. În Anuarul Universită ii

vol.

7, Cancerul sânului. Experien a românească.

„Regele Ferdinand”, Ed.

„Cartea Românească din

Semicentenarul Institutului Oncologic Cluj-Napoca.

Cluj”, Sibiu, 1943:663-664.

Material de documentare şi îndrumare metodologică,

12. Stanca H. Anii de universitate. În Fragmentarium

Într. Poligr. Cluj-Napoca Cluj-Napoca, 1981:662.

Clujean, Ed. „Dacia”, Cluj-Napoca, 1987:87.

162

Barsu

GUIDANCE FOR DRAWING UP

STANDARDE DE REDACTARE

Scop

materiale care ar putea să îi identi ce. Dacă formularele

Revista Conexiuni Medicale publică lucrări de

de accept nu prevăd acest lucru vă rugăm să rugăm

cercetare care contribuie la progresul din toate domeniile

ob ine i acordul, sau îndepărta i posibilitatea de

medicinei. Revista publică de asemenea reviste generale,

identi care. O declara ie în acest sens trebuie inclusă în

editoriale și scurte comunicări pe domenii speci ce.

sec iunea „Metode” a lucrării.

Prezentările de caz sunt acceptate dacă prezintă interes

crescut și sunt bine investigate. Scrisorile către editor, în

Aprobarea Comitetului de Etică

special cele care prezintă o opinie privind un articol

Preciza i la sec iunea „Metode” faptul că desfășura i

publicat anterior sau care prezintă noi date, sunt de

studii asupra subiec ilor umani cu aprobarea Spitalului,

asemenea binevenite. Adresa web a revistei este http://

Comitetului de Etică al Universită ii, etc. În mod

www.conexiunimedicale.ro. Revista este publicată

similar, con rma i dacă experimentele asupra animalelor

trimestrial, articolele sunt acceptate în limba engleză sau

corespund standardelor etice.

română, având cel pu in traducerea în limba engleză a

rezumatului și cuvintelor cheie. Lucrările pot trimise

Asumarea dreptului de copyright

pe adresa: dr. Bumbulu Călin, editor șef adjunct,

Lucrările acceptate pentru publicare au implicit

Conexiuni Medicale, P- a. Eroilor Revolu iei nr. 23,

drepturile de copyright cedate către editor. Autorii pot

cod 440055, Satu Mare, România. Tel./Fax: +40-261-

utiliza materiale din lucrările lor în alte articole proprii,

710456, e-mail: bumbulutcalin@yahoo.com.

după ob inerea acceeptului editorului.

Republicarea articolelor

Propunerea pentru publicare

Vă rugăm să con rma i că lucrarea dumneavoastră

Toate manuscrisele propuse pentru publicare în

nu a mai fost publicată în forma prezentată sau într-o

Conexiuni Medicale vor în format compatibil pentru

formă asemănătoare, sau că nu a fost acceptată pentru

efectuarea recenziei online. Revista acceptă manuscrise

publicare într-o altă revistă.

propuse în formă electronică, în format Word (text,

guri și tabele). Nu trimite i lucrări în format PDF.

Conflicte de interese

Acceptăm lucrări care nu depășesc 3.500 de cuvinte

Rugăm autorii să declare posibilele con icte de

pentru articole originale, 2.500 pentru prezentări de

interese, inclusiv cele de natură nanciară. Dacă nu

caz, 2.000 pentru prezentări de imagini clinice, 500

există con icte de interese, vă rugăm să preciza i acest

pentru scrisori către editor și 4.500 de cuvinte pentru

lucru. Sursele de nan are trebuie precizate în lucrarea

reviste generale. Autorii NU vor trimite prin poștă sub

dumneavoastră.

formă de hârtie propunerea pentru publicare, decât

dacă este vorba de scrisori sau dacă se solicită astfel din

Permiterea de a reproduce materiale

partea redac iei. Dacă nu există altă op iune decât

publicate anterior

trimiterea prin poștă, vă rugăm să expedia i și versiunea

Vă rugăm să ne trimite i o copie a acceptului de

electronică CD-ROM pe adresa redac iei: Conexiuni

reproducere (de exemplu al ilustra iilor) de la de inătorul

Medicale, P- a. Eroilor Revolu iei nr. 23, cod 440055,

dreptului de copyright.

Satu Mare, România. Utiliza i text la două rânduri și

include i următoarele sec iuni: pagina de titlu,

Formularele de accept ale pacienților

rezumatul și cuvintele cheie, textul, mul umiri,

Protec ia drepturilor pacien ilor este esen ială; vă

referin e, tabele și guri. Paginile vor

numerotate

rugăm să ne trimite i formularele de accept ale

consecutiv, începând cu pagina de titlu, numerele

pacien ilor sau subiec ilor studiului dumneavoastră,

arabe ind plasate în col ul din dreapta sus al ecărei

prin care aceștia permit publicarea fotogra ilor sau altor

pagini.

GUIDANCE FOR DRAWING UP

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

Prezentarea lucrării

Nu recomandăm utilizarea excesivă a abrevierilor. Folosi i

Pagina de titlu

metode de calcul statistic standardizate. Nominaliza i

Cuprinde titlul întreg și titlul scurt format din

medicamentele și substan ele chimice utilizând numele

maxim 45 de caractere, numele și prenumele ecărui

generic

(dacă sunt men ionate mărcile înregistrate, se

autor; dacă lucrarea apar ine unui departament sau unei

furnizează numele producătorului și orașul).

institu ii, va men ionat numele acestuia în întregime.

Mul umiri

De asemenea numele, e-mail-ul și adresa autorului

Vor

adresate celor care au adus contribu ii

împuternicit pentru coresponden ă, sursele de nan are

importante la studiu.

sau suport utilizate sub forma burselor, echipamentelor,

Referin e

medicamentelor, sau orice combina ie a acestora.

Vor

numerotate între paranteze drepte cu

Rezumatul

numerale arabe, succesiv în ordinea în care sunt

Pagina a doua va cuprinde rezumatul cu minim 200

men ionate în text. Referin ele vor include numele

de cuvinte; nu utiliza i abrevieri, note de subsol, sau

autorilor până la al șaselea autor, dacă sunt mai mul i,

referin e.

enumera i primii trei și apoi adăuga i „et al”. Referin ele

Introducere în temă și scopuri

vor include titlul complet și sursa informa iei; numele

Descrie i importan a studiului și obiectivul

revistelor va abreviat conform Index Medicus (http://

(obiectivele) precise ale cercetării sau întrebarea

www.nlm.nih.gov/tsd/serials/terms_cond.html); nu se

(întrebările) pe care le ridică studiul.

acceptă mai mult de 90-100 referin e; pentru scrisori

Metode

către redac ie se acceptă

5-6 referin e. Folosi i ca și

Include i informa ii privind următoarele aspecte ale

referin e cât mai pu ine rezumate. Comunicările

studiului dacă sunt utilizate: proiectul

- descrie i

personale și lucrările nepublicate nu vor men ionate la

elementele de bază ale studiului, de exemplu studiu

referin e și vor apare în text între paranteze. Lucrările

controlat randomizat, studiu cross-sec ional, de cohortă,

nepublicate dar a ate în curs de publicare vor incluse

de urmărire, serii de cazuri, etc; procedura - speci ca i

în referin e cu men iunea „in press” între paranteze,

dacă a fost desfășurat în sistem de îngrijire primar sau

lângă numele revistei implicate.

ter iar, în ambulator sau spital, în comunitate, etc;

a) Articole:

participan i - indica i numărul subiec ilor și cum au

[1] Otvos L Jr, Shao WH, Vanniasinghe AS, Amon

fost selecta i, recruta i și desemna i pentru interven ie;

MA, Holub MC, Kovalsykz I, et al. Toward understanding

interven ia

- metoda de administrare și durata

the role of leptin and leptin receptor antagonism in

interven iei.

preclinical models of rheumatoid arthritis. Peptides

Rezultate

2011;32:1567-74.

Prezenta i principalele rezultate ale studiului,

b) Lucrări publicate numai cu numerele DOI:

inclusiv intervalurile de con den ă sau valorile p.

[2] Chaldakov GN, Beltowsky J, Ghenev PI, Fiore

Concluzii

M, Panayotov P, Rancic G, et al. Adipoparacrinology -

Enun a i doar concluziile sus inute direct de dovezi,

vascular periadventitial adipose tissue (tunica adiposa) as

precum și importan a descoperirilor. Revistele generale

an example. Cell Biol Int

2011;doi:

10.1042/

și prezentările de caz vor include un rezumat

CBI20110422.

nestructurat.

c) Căr i sau manuale:

Cuvinte cheie

[3] Gertler A, editor. Leptin and Leptin Antagonists.

Rezumatul va urmat de o listă de 3-10 cuvinte

Landes Bioscience, Austin, Texas, USA. 2009.

cheie sau fraze scurte care vor ajuta la indexare. Dacă

d) Capitole de căr i sau de manuale:

este posibil, utiliza i termeni proveni i din lista Index

[4] Jeremy L, Abe PD. Treatment Options in

Medicus cu

262 subiecte medicale/Medical Subject

Super cial (pTa/pT1/CIS) Bladder Cancer. In: Urological

Headings

262

(http://www.nlm.nih.gov/mesh/

cancers in clinical practice, Springer-Verlag, London

meshhome.html).

Limited, 2007:75-102.

Textul

Tabele

Un studiu original va divizat în sec iuni denumite

Fiecare tabel va numerotat cu numerale romane,

Introducere, Metode, Rezultate și Discu ii

(incluzând

cu un titlu scurt deasupra, la subsolul lor vor trecute

concluziile), după formula „IMRAD”. Articolele lungi

notele

explicative,

men ionându-se abrevierele

pot necesita subsec iuni (în special la Rezultate și Discu ii)

nestandardizate utilizate; nominaliza i valorile statistice

pentru clari care. Alte tipuri de articole precum prezentări

care variază precum devia ia standard și eroarea standard

de caz, reviste generale, editoriale, pot urma alt format.

a medianei. Fiecare tabel va citat în text.

164

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 3 (35) • OCTOBER 2014

GUIDANCE FOR DRAWING UP

Figuri

acestor sugestii, rugându-i să răspundă la întrebări și să

Toate gra cele, fotogra ile, diagramele vor

facă necesarele corec ii. Aceste informări sunt făcute în

considerate ca guri și vor numerotate succesiv în text

cel mult trei luni de la propunerea de publicare.

cu numerale arabe. Dacă o gură a fost publicată

Manuscrisul revizuit de autori va reexpediat editorului

anterior, sursa va citată cu mul umiri, men ionându-

în cel mult o lună. La primirea de către editor a versiunii

se permisiunea de inătorului de copyright. Figurile pot

corectate, înso ită de o scrisoare de răspuns punctuală la

reduse, grupate sau șterse la dorin a editorului.

comentariile recenzorilor, se retrimite manuscrisul

Legenda gurii va plasată la subsolul ei; va explicată

acelorași recenzori, care vor face recomandarea nală

scala utilizată, respectiv metodele de colorare

pentru acceptarea sau respingerea acestuia.

microscopică.

Unită i de măsură

Abonamente

Măsurătorile lungimii, înăl imii, greută ii și

Pre ul unui abonament anual pentru 2014 este: 80

volumului vor făcute în sistem metric sau multipli

RON individual, 160 RON pentru institu ii, plăti i în

decimali. Temperaturile vor

exprimate în grade

contul Colegiului Medicilor Satu Mare RO38 BTRL

Celsius. Tensiunea va

măsurată în mmHg. Toate

0310

1202 K392

62XX, cod scal

9839430, cu

măsurătorile hematologice vor exprimate în Sistemul

men iunea

„pentru abonament Conexiuni Medicale”.

Interna ional de Unită i (SI).

Solicitarea abonării poate

trimisă prin poștă: P- a.

Abrevieri și simboluri

Eroilor Revolu iei nr.

23, cod

440055, Satu Mare,

Utiliza i doar abrevieri standard. Evita i abrevierile

România. Tel./Fax: 0261-710456, 0361-408164, sau

în titlu și rezumat. Cuvântul va preceda abrevierea la

prin e-mail: colmedsm@gmail.com.

prima utilizare în text, cu excep ia unită ilor de măsură

standard.

Publicitate

Cererile pentru spa iu publicitar vor

adresate

Retipăriri

redac iei Conexiuni Medicale. Pre urile (plătite în lei la

Sunt oferite gratuit zece copii ale articolului publicat

cursul BNR) pentru publicitate pe 2014 sunt 200 euro

și două ale revistei. Dacă sunt necesare mai multe copii,

pagina (A4) color, un număr și 800 euro patru numere;

sunt disponibile contra cost.

coperta interioară fa ă sau spate: 350 euro un număr,

1400 euro patru numere; coperta exterioară spate: 400

Politica editorială

euro un număr, 1600 euro patru numere. Cont bancar:

Apreciem toate contribu iile în domeniul medicinei.

Colegiul Medicilor Satu Mare, CUI 9839430, Banca

Invităm personalită i recunoscute cu expertiză și articole

Transilvania, agen ia Golescu Satu Mare, IBAN: RO38

din diverse domenii să publice reviste generale și

BTRL 0310 1202 K392 62XX.

editoriale în revista noastră. Acceptăm de asemenea

lucrări originale și prezentări de caz din toate ările.

Conexiuni Medicale vă oferă o recenzie atentă și publicarea

Connections, Satu Mare, 2014

imediată după acceptare. Redactorii vor citi primii

Nicio parte a acestei publica ii nu poate reprodusă,

lucrarea, decizând în decurs de 1-3 săptămâni în func ie

stocată sau transmisă sub orice formă sau prin orice

de nivelul de prioritate: unele sunt trimise imediat

mijloace, fără permisiunea prealabilă în scris a revistei

recenzorilor, unele pot

respinse, iar unele sunt

Conexiuni Medicale. Permisiunea nu este necesară

returnate autorilor cu sugestii de îmbunătă ire înainte

pentru a copia rezumate sau articole dacă este indicată

de expedierea spre recenzori.

sursa, cu citarea completă a referin ei. Solicitarea

privind permisiunea de a retipări toată revista sau o

Procedura peer-review

parte a ei, va

adresată editorului prin e-mail:

Conexiuni Medicale practică o evaluare a tuturor

colmedsm@gmail.com

lucrărilor originale de către doi sau trei recenzori

independen i, din care doi sunt personalită i

Revista Conexiuni Medicale apare trimestrial prin

interna ionale. Procesul peer-review este esen ial pentru

efortul logistic și nanciar al Colegiului Medicilor

asigurarea calită ii informa iei știin i ce. Recenzorii

Satu Mare și Asocia iei Medicilor de Familie Satu

sunt ruga i să evalueze manuscrisul aplicând aceleași

Mare, în cadrul proiectului comun al Centrului de

standarde ca și pentru reviste interna ionale; comentariile

Documentare și Educa ie Medicală Continuă Satu

sunt trimise editorului, care va informa autorii asupra

Mare.

165