MEDICAL CONNECTIONS | CONEXIUNI MEDICALE^®

ASSISTANT EDITORS

EDITOR IN CHIEF

Blaga Vasile (Electronic Version)

Koren Rumelia

Andó Ottó (Print Version)

ASSISTANT EDITOR IN CHIEF

Oană Cristian Sever (Editorialist)

Bumbulu Călin

Stăncioiu Tudor (Dental Medicine)

EDITORIAL BOARD

Bauer Adalbert (SCM Satu Mare, România)

Lup Liliana (Synevo Satu Mare, România)

Bidilean Nicolae (Emergency County Hospital,

Kesler Gavriel (Israel)

Satu Mare, România)

Kiss Ladislau (Emergency County Hospital,

Boros Melinda (Bucureşti, România)

Satu Mare, România)

Borcean Gheorghe (Caransebeş Hospital, România)

Mihalca Man Sorina (Emergency County Hospital,

Brândeu Ioan (Emergency County Hospital,

Satu Mare, România)

Neumann Gad (Hasharon Hospital, Tel Aviv, Israel)

Cârstea Constantin (CMI Braşov, România)

Negru Alina (SCM Satu Mare, România)

Cojocaru Manole (Titu Maiorescu University,

Rath-Wolfson Lea (Hasharon Hospital, Tel Aviv, Israel)

Bucureşti, România)

Rădulescu Viorel (CMI Olt, România)

Comăneanu Raluca Monica (Titu Maiorescu University,

Roatiş Marius Dinu (Emergency County Hospital,

Bucureşti, România)

Satu Mare, România)

Cornean-Santa Corina (Emergency County Hospital,

Rusu Cristian Bogdan (Emergency County Hospital,

Satu Mare, România)

Feciche Bogdan (Emergency County Hospital,

Shvero Kesler Dana (Hadassa University, Jerusalem, Israel)

Satu Mare, România)

Trip Gheorghe (Emergency County Hospital,

Grosz Gyula (SCM West Satu Mare, România)

Satu Mare, România)

Gruzman Carlos (Hasharon Hospital,

Zilahi Karoly (SCM Praxis, Bixad, România)

Tel Aviv, Israel)

Zeidman Aliza (Hasharon Hospital, Tel Aviv, Israel)

Horber Orsolya (SCM Praxis Bixad, România)

Virag Tiberiu (CMI Satu Mare, România)

EDITOR

ASSOCIATED EDITOR

College of Physicians Satu Mare

Satu Mare Association of Family Physicians

Satu Mare, 23 Eroilor Revolu iei Pl.

A liated with National Society of Family Medicine/

www.colmedsm.ro

General Medicine

email: colmedsm@gmail.com

Satu Mare, UK 30 Bobocului St.

www.amfsm.ro, email: birou@amfsm.ro

PARTNERSHIP

EXTERNAL PARTNERSHIP

Titu Maiorescu University, Bucharest

Vasile Goldiş

Hasharon Hospital,

Faculty of Medicine and Dental Medicine

Western University of Arad

Rabin Medical Center

67A Gheorghe Petraşcu St.

94 Revolutiei Blvd., Arad, Romania

A liated with Sackler School of Medicine,

www.utm.ro www.uvvg.ro/en/, email: rectorat@uvvg.ro Tel Aviv University, 7 Keren Kayemet St.,

Petah Tikva 49372, Israel

www.clalit.org.il

EDITORIAL OFFICE

23 Eroilor Revolu iei Pl., 440055, Satu Mare, Romania, Tel/Fax: 0040261-710456, 0040361-408164

http://www.conexiunimedicale.ro/

ISSN online 2068 - 8369

ISSN 1843 - 9306

Journal included in e Schedule of Medical Publications of CMR, 5 credits CMR for subscribers

Indexed in Index Copernicus®, CNCS B+ Category, Code 944

Medical Connections/Conexiuni Medicale® is a trademark of College of Physicians Satu Mare and Satu Mare Association of Family Physicians

Printed at TIPOOFFSET, Fabricii st, No. 93-103, Cluj Napoca, Tel.: 0040264-456071, Fax: 0040264-595711

SCIENTIFIC AND PEER REVIEW BOARD | COLECTIV ŞTIIN IFIC ŞI DE RECENZIE

Acad. Prof. Univ. as. Dr. Virgil Enătescu

Prof. Univ. Dr. Tuvia Hadar

(Emergency County Hospital, Satu Mare,

(Beilinson Hospital, Rabin Medical Center, Sackler

Romania)

Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Israel)

Acad. Prof. Univ. Dr. Doina Onicescu

Prof. Univ. Dr. Gheorghe Manole

(Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine

and Dental Medicine, Bucharest, Romania)

Acad. Senior Scienti c Researcher Dr. Sorin Riga

Prof. Univ. Dr. Dorel Augustin Manu

(Prof. Dr. Al. Obregia Clinic Hospital of Psychiatry,

(Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine

Bucharest, Romania)

and Dental Medicine, Bucharest, Romania)

Acad. Senior Scienti c Researcher Dr. Dan Riga

Prof. Univ. Dr. Dan Mănăstireanu

(Prof. Dr. Al. Obregia Clinic Hospital of Psychiatry,

(Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine

Bucharest, Romania)

and Dental Medicine, Bucharest, Romania)

Prof. Univ. Dr. Vasile Astărăstoae

Prof. Univ. Dr. Elena Moldoveanu

(Gr. T. Popa University of Medicine and Pharmacy,

(Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine

Iaşi, Romania)

and Dental Medicine, Bucharest, Romania)

Prof. Univ. Dr. Rumelia Koren

Prof. Univ. Dr. Adriana Stănilă

(Hasharon Hospital, Rabin Medical Center, Sackler

(Victor Papilian Faculty of Medicine, Sibiu,

School of Medicine, Tel Aviv University, Israel)

Romania)

Prof. Univ. Dr. Petru Armeanu

Prof. Univ. Dr. Maria Lidia Nica Udangiu

(Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine

and Dental Medicine, Bucharest, Romania)

Prof. Univ. Dr. Ilie Constantin

Prof. Univ. Dr. Dan Florin Ungureanu

(Victor Babeş University, Faculty of Medicine,

(Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine

Timişoara, Romania)

and Dental Medicine, Bucharest, Romania)

Prof. Univ. Dr. Gheorghe Ionel Comşa

Conf. Univ. Dr. Ghinescu Minerva

(Ovidius University, Constan a, Romania)

(Titu Maiorescu University, Bucureşti, România)

Prof. Univ. Dr. Constantin Dumitru

Conf. Univ. Dr. Mircea Sorin Sabău

(Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine

(University of Medicine and Pharmacy Târgu

and Dental Medicine, Bucharest, Romania)

Mureş, Romania)

Prof. Univ. Dr. Rivka Gal

Ş. L. Dr. Anca Ciurea

(Hasharon Hospital, Rabin Medical Center, Sackler

(Iuliu Ha ieganu University, Faculty of Medicine,

School of Medicine, Tel Aviv University, Israel)

Cluj Napoca, Romania)

Prof. Univ. Dr. Doina Lucia Ghergic

Ş. L. Dr. Virgil Radu Enătescu

(Titu Maiorescu University, Faculty of Medicine

(Eduard Pam l Universitary Clinic of Psychiatry,

and Dental Medicine, Bucharest, Romania)

Timişoara, Romania)

e Medical Connections/Conexiuni Medicale® is indexed in Journals Master List of Index Copernicus®

CNCS B+ Category, Code 944

No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system or transmitted in any form or by any

means without prior permission in writing of Medical Connections/Conexiuni Medicale®. Permission is not

however required to copy abstracts of papers or of articles on condition that a full reference to the source is

shown. Correspondence regarding permission to reprint all or part of any article published in this journal

should be addressed to the Editor, e-mail: colmedsm@gmail.com

MEDICAL CONNECTIONS | CONEXIUNI MEDICALE^®

EDITORI ADJUNC I

EDITOR ŞEF

Blaga Vasile (versiunea electronică)

Koren Rumelia

Andó Ottó (versiunea tipărită)

EDITOR ŞEF ADJUNCT

Oană Cristian Sever (editorialist)

Bumbulu Călin

Stăncioiu Tudor (Medicina Dentară)

COMITET EDITORIAL

Bauer Adalbert (SCM West Satu Mare, România)

Kesler Gavriel (Israel)

Bidilean Nicolae (Spital Jude ean de Urgen ă,

Kiss Ladislau (Spital Jude ean de Urgen ă,

Satu Mare, România)

Boros Melinda (Bucureşti, România)

Mihalca Man Sorina (Spital Jude ean de Urgen ă,

Borcean Gheorghe (Spital Municipal Caransebeş, România)

Satu Mare, România)

Brândeu Ioan (Spital Jude ean de Urgen ă,

Neumann Gad (Spital Hasharon, Tel Aviv, Israel)

Satu Mare, România)

Negru Alina (SCM Satu Mare, România)

Cârstea Constantin (CMI Braşov, România)

Rath-Wolfson Lea (Spital Hasharon, Tel Aviv, Israel)

Cojocaru Manole (Universitatea Titu Maiorescu,

Rădulescu Viorel (CMI Olt, România)

Bucureşti, România)

Roatiş Marius Dinu (Spital Jude ean de Urgen ă,

Comăneanu Raluca Monica (Universitatea Titu Maiorescu,

Satu Mare, România)

Bucureşti, România)

Rusu Cristian Bogdan (Spital Jude ean de Urgen ă,

Cornean-Santa Corina (Spital Jude ean de Urgen ă,

Satu Mare, România)

Shvero Kesler Dana (Universitatea Hadassa,

Feciche Bogdan (Spital Jude ean de Urgen ă,

Ierusalim, Israel)

Satu Mare, România)

Trip Gheorghe (Spital Jude ean de Urgen ă,

Grosz Gyula (SCM West Satu Mare, România)

Satu Mare, România)

Gruzman Carlos (Spital Hasharon, Tel Aviv, Israel)

Zilahi Karoly (SCM Praxis, Bixad, România)

Horber Orsolya (SCM Praxis Bixad, România)

Zeidman Aliza (Spital Hasharon, Tel Aviv, Israel)

Lup Liliana (Synevo Satu Mare, România)

Virag Tiberiu (CMI Satu Mare, România)

EDITOR

EDITOR ASOCIAT

Colegiul Medicilor Satu Mare

Asocia ia Medicilor de Familie Satu Mare

Satu Mare, P- a Eroilor Revolu iei nr.23

A liată la Societatea Na ională de Medicina Familiei/

www.colmedsm.ro

Medicină Generală

email: colmedsm@gmail.com

Satu Mare, str. Bobocului UK 30

www.amfsm.ro, email: birou@amfsm.ro

PARTENER

PARTENER EXTERN

Universitatea Titu Maiorescu Bucureşti

Universitatea de Vest Vasile Goldiş

Hasharon Hospital, Rabin Medical Center

Facultatea de Medicină şi Medicină Dentară

din Arad

A liat la Sackler School of Medicine,

str. Gheorghe Petraşcu 67A

94 Revolu iei Blvd., Arad, România

Universitatea Tel Aviv

www.utm.ro www.uvvg.ro/en/, email: rectorat@uvvg.ro

7 Keren Kayemet St.,

Petah Tikva 49372, Israel

www.clalit.org.il

REDAC IA

P- a Eroilor Revolu iei nr 23, 440055, Satu Mare, Romania, Tel/Fax: 0261-710456, 0361-408164

http://www.conexiunimedicale.ro/

ISSN online 2068 - 8369

ISSN 1843 - 9306

Revistă inclusă în Nomenclatorul Publica iilor Medicale ale CMR, 5 credite CMR pentru abona i

Indexare în Index Copernicus®, CNCS categoria B+, cod 944

Medical Connections/Conexiuni Medicale® este marcă înregistrată a Colegiului Medicilor Satu Mare şi a Asocia iei Medicilor de Familie Satu Mare

Tipărit la TIPOOFFSET, str. Fabricii, Nr. 93-103, Cluj Napoca, Tel.: 0040264-456071, Fax: 0040264-595711

Contents

EDITORIAL

ORIGINAL ARTICLES

Measurement of Serum Matrix Metalloproteinase-9 in Patients with Early Rheumatoid Arthritis

Cojocaru Manole, Rusu Elena, Cojocaru Inimioara Mihaela, Siloși Isabela

Obesity - Risk Factor in Operated Lumbar Disc Herniation

Constantinescu Dan Aurelian, Sfîrlea Marius, Maghiar Adrian Marius

Anatomic Variants of Origin, Number and Course of the Renal Arteries. An Anatomical Study

Stanca Vasile Dan, Precup Dorel, Popescu Andrada, Manea Cristian Nicolae, Coman Ioan

Apendectomy ‘Single Incision Laparoscopic Surgery’ (SILS) - Our Beginning Experience

Sfîrlea Marius, Maghiar Adrian, Maghiar Teodor, Ciurtin Dan, Macovei Codru a, Dejeu George,

Borza Ciprian, Berdea Daniela, Rahotă Daniela

Ovarian Pathology Surgically Removed in Pregnancy. A Ten Years Retrospective Analysis

Based in Histopathological Diagnosis

Furău Cristian George, Ciobanu Gheorghe, Furău Gheorghe, Dașcău Voicu, Onel Cristina,

Tataru Ana Liana, Stănescu Casiana

GENERAL REVIEW

Doxorubicin Induced Cardiomiopathy and Early Diagnostic Procedures

Pușchi ă Maria, Pop-Moldovan Adina, Lala I. Radu

Oral Mucosal Disorders Associated with Hepatitis C Virus Infection: Oral Lichen Planus

Gheorghe Carmen, Mihai Lelia, Părlătescu Ioanina, ovaru Șerban

Transforaminal Lumbar Interbody Fusion (TLIF) - Current Concepts and Development of

a New Implant to Restore Lordosis

Magureanu Mihai, Vermesan Dinu, Prejbeanu Radu, Haragus Horia, Nitescu Simona,

Avram Cecilia Roberta, Aiordachioae Gigi Adrian

Methods of Care in Acute Respiratory Failure of Infant and Toddler

Badiu Tișa Ioana, Nanulescu Mircea, Miu Nicolae, Samașca Gabriel, Pop Claudia, Coblisan Petronela

MEDICINE AND ART

Chamber of Art and Curiosities from Ambras Castle

Bumbulu Călin, Bumbulu Andrei, Oprea Andrea, Koren Rumelia

MEDICAL EVENT

10^th Edition of Satu Mare Medical Days

Bumbulu Călin

GUIDANCE FOR AUTHORS

Cuprins

EDITORIAL

ARTICOLE ORIGINALE

Determinarea metaloproteinazei-9 matriceale în serul pacien ilor cu poliartrită reumatoidă la debut

Cojocaru Manole, Rusu Elena, Cojocaru Inimioara Mihaela, Siloși Isabela

Obezitatea - factor de risc al herniei de disc lombare operate

Constantinescu Dan Aurelian, Sfîrlea Marius, Maghiar Adrian Marius

Variante anatomice de origine, număr și traseu ale arterelor renale. Un studiu anatomic

Stanca Vasile Dan, Precup Dorel, Popescu Andrada, Manea Cristian Nicolae, Coman Ioan

Apendicectomia „Single Incision Laparoscopic Surgery” (SILS) - Experien a noastră de început

Sfîrlea Marius, Maghiar Adrian, Maghiar Teodor, Ciurtin Dan, Macovei Codru a, Dejeu George, Borza

Ciprian, Berdea Daniela, Rahotă Daniela

Patologia ovariană tratată chirurgical în timpul sarcinii. Analiză retrospectivă pe 10 ani bazată

pe diagnoscticul histopatologic

Furău Cristian George, Ciobanu Gheorghe, Furău Gheorghe, Dașcău Voicu, Onel Cristina,

Tataru Ana Liana, Stănescu Casiana

REVISTĂ GENERALĂ

Cardiomiopatia indusă de doxorubicină și metode de detec ie precoce ale acesteia

Pușchi ă Maria, Pop-Moldovan Adina, Lala I. Radu

Afec iuni ale mucoasei orale asociate cu infec ia cu virus hepatitic C: lichenul plan bucal

Gheorghe Carmen, Mihai Lelia, Părlătescu Ioanina, ovaru Șerban

101

Fuziunea intervertebrală lombară transforaminală (TLIF) - concepte curente și dezvoltarea

unui nou implant pentru restaurarea lordozei

Magureanu Mihai, Vermesan Dinu, Prejbeanu Radu, Haragus Horia, Nitescu Simona,

Avram Cecilia Roberta, Aiordachioae Gigi Adrian

105

Metode de îngrijire în insu cien a respiratorie acută a sugarului și copilului mic

Badiu Tișa Ioana, Nanulescu Mircea, Miu Nicolae, Samașca Gabriel, Pop Claudia, Coblisan Petronela

111

MEDICINA ȘI ARTA

Cabinetul de artă și curiozită i de la castelul Ambras

Bumbulu Călin, Bumbulu Andrei, Oprea Andrea, Koren Rumelia

115

EVENIMENT MEDICAL

A X-a edi ie a Zilelor Medicale Sătmărene

Bumbulu Călin

119

STANDARDE DE PUBLICARE

123

www.colmedsm.ro

Colegiul Medicilor

Satu Mare

Colegiul Medicilor Satu Mare este o persoană juridică autonomă, neguvernamentală,

apolitică şi fără scop patrimonial. Este într-o largă accep iune o organiza ie profesională

liberală şi reuneşte peste 626 de medici.

Colegiul Medicilor Satu Mare crede că poate reuşi urmând trei principii: să vorbească doar

când are ceva important de spus, să nu critice până când nu are solu ii şi să nu propună decât

solu ii rezultate din sfatul colectiv. For a Colegiului Medicilor constă în prezentarea în fa a

societă ii ca o voce autentică, permanent validată, a tuturor membrilor săi.

Satu Mare College of Physicians is an autonomous legal entity, non-governamental, apolitical

and non-pro t. In a widley acception it is a liberal professional organization and brings

together over 626 doctors.

Satu Mare College of Physicians believes it can succeed by following three principles: to

speak only when he has something important to say, to make no critics until he has solutions

and to propose only solutions resulted from a of collective advice. e force of Physicians

College consist in showing in front of the society an authentic voice, always validated, from

all its members.

Eroilor Revolu iei Pl. no.23, 440055 Satu Mare, Romania.

Tel./Fax: +40-261-710456, +40-361-408164, e-mail: colmedsm@gmail.com

EDITORIAL

ARE YOU A GOOD DOCTOR?

Are you a good doctor? is question is more and

criminal act, nobody goes crazy, nobody is deceived, no

more often asked by patients, government, health

one is corrupt, no one loses his competencies and no

insurance houses and journalists. Compensations for

one is abusing by his position. e city could rightfully

damages and claims against physicians are increased

be called Utopia!

worldwide. Cases, well-publicized, brought into

Governments in countries with more complex

attention of investigators current practices of various

societies began with a generation ago to de ne variables

hospitals, laboratories or individual physicians.

related to process and outcome to prove clinical

Malpractice tends to become an industry. However

competence and markers to prove compliance with

Romanian society does not seem willing to have a

good practice guides and with operating regulations.

serious debate about the type of doctor that she wants

ese variables tend to become “surrogate” instrument

and what to expect from him. e steady growth of

measures for the de nition of good practitioner of

costs in health care, but also with training of doctors’,

medicine.

forces us to examine these issues in order to nd a

However the term “good doctor” can be limited

solution.

only to prove competence and performance? At the end,

One way to de ne a good doctor presumes that he

when we attach the adjective

“good” at the noun

must have the skills of an applicative scientist: good

“doctor” much of its meaning is related to what we

clinical experience and the best scienti c evidence. e

mean through a physician. And that brings us to

good doctor must have good clinical judgment and

education and training, knowledge, skills and values

good knowledge of the latest scienti c researches, and

that we send to students and residents in college and in

to apply them in a creative way in the care of his

residency. So in case of doctors the term “good” means

patients.

increasingly more to meet certain standards of

Another way to de ne a good doctor comes directly

competence.

from Socratic dictum “know thyself ” and it entered in

We can light the meaning of

“good doctor”

the forgotten tradition of medical school.

otherwise, i.e. trying to see what a “weak” doctor is. is

importance of vocation in medicine and personal

is a doctor credited with good intentions but insu cient

qualities that it presumes - telling the truth, the open

or inadequate in terms of knowledge and skills required

mind to doubt, research and learning from mistakes -

in the job. In this case the weak doctor will be detected

were lost, drowned in the mass of knowledge and

by performance monitoring medical procedures. He is

technical skills taught in faculties.

e inner life of

essentially recoverable because once identi ed the

many physicians is complicated by a struggle with

“weakness” and given his good intentions, he can always

con icting information, incoherent feelings and

be sent to a training course without being humiliated.

thoughts. If this is the norm, then any opportunity to

Instead what can we say of a “bad” doctor? is is a

re ect on the good and the bad aspects of inner self will

doctor who despite higher professional knowledge and

help doctors to become better practitioners. However

skills, is driven, at least occasionally, by the bad

the proliferation of control organizations and agencies

intentions, undesirable social values and suspect

either of the state, or of the civil society, demonstrate

motives.

e label “bad” doctor implies serious moral

that professional consciousness and re ective

defects, although they can coexist with good professional

introspection are not su cient safeguards to de ne a

aspects. So performance monitoring medical procedures

good doctor. Perhaps rational monitoring systems are

is not very useful in detecting of the “bad doctor”. And

needed if we start from the premise that any doctor is

to make things even more complicated, varieties of the

fallible and could become a problem-doctor. Imagine a

good doctor, weak and bad can coexist in the same

city of 50,000 inhabitants (the approximate number of

person, manifested at di erent times.

is does not

doctors in Romania) where nobody commits any

mean that being a good doctor is an unattainable ideal.

ORIGINAL ARTICLES

MEASUREMENT OF SERUM MATRIX METALLOPROTEINASE 9 IN

PATIENTS WITH EARLY RHEUMATOID ARTHRITIS

Cojocaru Manole¹, Rusu Elena², Cojocaru Inimioara Mihaela³, Siloşi Isabela⁴

¹Department of Physiology, Dr Ion Stoia Clinical Center for Rheumatic Diseases, Faculty of Medicine, Titu Maiorescu

University, Bucharest, ²Department of Biochemistry, Faculty of Dental Medicine, Titu Maiorescu University, Bucharest,

³Gheorghe Marinescu Department of Neurology, Colentina Clinical Hospital, Carol Davila University of Medicine and

Pharmacy, Bucharest, ⁴Department of Immunology, University of Medicine and Pharmacy, Craiova, Romania

Address for correspondence:

Cojocaru Manole

5 omas Masaryk St., Sector 2, Postal Code 020983, Bucharest, Romania

Email: mancojocaru@yahoo.com

Received: 06.10.2013

Accepted: 25.11.2013

Med Con December 2013 Vol 8, No 4, 9-11

Abstract

Spearman’s rank correlation, and di erences between

groups were calculated with Fisher’s exact test and two-

Background: Matrix metalloproteinases

(MMP)

tailed t-test for continuous variables.

are expressed in joint tissues of patients with rheumatoid

Results: Patients with early RA had higher

arthritis (RA).

concentrations of serum MMP-9 than healthy controls

Objectives: To analyze the level of serum matrix

(192.4±31.7 ng/mL, ranges from 158.5 to 231.3 ng/mL

metalloproteinase-9 (MMP-9), its clinical signi cance

versus 63.3±9.1 ng/mL, ranges from 52.5 to 73.6 ng/

and the role of MMP-9 in cartilage destruction in RA

mL); p<0.021). Serum concentrations of MMP-9

Materials and methods: Serum levels of MMP-9

correlated well with disease activity (r=0.612; p=0.018).

were investigated in 90 patients with early RA (M/F

Conclusion: Our preliminary results seem to

36/54), with mean of age 36.4±12.7 years (ranges from

con rm that a high MMP-9 activity is associated with

23.4 years to 61.7 years); mean of arthritis duration

RA. We suggest that a synthesis of active form of MMP-

5.3±4.5 months (ranges from 3 months to 9.7 months)

9 could be implicated in immune events occurring in

and 100 healthy controls (M/F 37/63) with mean of age

RA patients showing active disease.

35.8±11.2 years (ranges from 23.4 years to 52.8 years).

Keywords: matrix metalloproteinase-9, early

Serum MMP-9 was tested using by enzyme-linked

rheumatoid arthritis, disease activity

immunosorbent assay

(ELISA). Serum MMP-9

concentrations were expressed in ng/mL). All values

Rheumatoid arthritis

(RA) is an autoimmune

reported are expressed as mean±SD. ANOVA on ranks

disease a icting numerous joints throughout the body.

with the Dunn correction for multiple comparisons and

RA is a chronic in ammatory disease characterized by

Mann-Whitney nonparametric tests were used to

progressive joint destruction. In RA, in ammatory

compare di erences between groups. e results were

cytokines such as IL-1b, and TNF-a stimulate the

statistically analyzed by Student t test and a p<0.05

production of matrix metalloproteinases

(MMP),

(95% con dence intervals) was considered statistically

enzymes that can degrade all components of the

signi cant. Correlation analyses were performed using

extracellular matrix. Previous reports have demonstrated

Measurement of Serum Matrix Metalloproteinase-9 in Patients with Early Rheumatoid Arthritis

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

that at sites of joint destruction, abnormally expressed

and Mann-Whitney nonparametric tests were used to

MMP are involved [1].

compare di erences between groups. e results were

Joint degradation involves damage to the articular

statistically analyzed by Student t test and a p<0.05

cartilage caused by in ammatory cells, activated

(95% con dence intervals) was considered statistically

broblasts in the synovial membrane, and chondrocytes.

signi cant. Correlation analyses were performed using

Several cytokines have been shown to play a role in

Spearman’s rank correlation, and di erences between

activating the cells that produce MMP.

e MMP

groups were calculated with Fisher’s exact test and two-

degrade collagens, proteoglycans, and other matrix

tailed t-test for continuous variables.

macromolecules in bone as well as in articular cartilage.

ey are a family of extracellular endopeptidases that

Results

selectively degrade the components of various

extracellular matrixes. Of these, MMP-9 (92-96 kD

e serum concentrations of MMP-9 were

gelatinase B), whose substrate include type IV collagen

signi cantly higher in patients with RA than in healthy

in basement membrane, has been thought to be involved

controls

(192.4±31.7 ng/mL, ranges from 158.5 to

in the cellular invasion of the basement membrane by

231.3 ng/mL versus 63.3±9.1 ng/mL, ranges from 52.5

cells involved in arthritis.

e MMP-9 has been

to 73.6 ng/mL; p<0.021). e patients with severe joint

associated with chronic in ammatory autoimmune

involvement had signi cantly higher concentrations of

diseases. It has been implicated in the pathogenesis of

circulating MMP-9 than those with mild to moderate

autoimmune diseases [2,3].

joint involvement (r=0.612; p=0.018). No signi cant

di erences were found between the two groups of

Materials and Methods

patients with regard to age, sex, disease duration.

is study was conducted in accordance with the

Discussion

principles embodied in the Declaration of Helsinki and

was approved by the Ethical Committee. Before the

We have shown that circulating MMP-9 is higher

study, informed consent was obtained from all patients

in patients with RA than in healthy controls.

and healthy controls. Ninety patients (36 men and 54

Rheumatoid arthritis is a cryptogenic, destructive

women, with mean of age 36.4±12.7 years (ranges from

and progressive in ammatory articular disease that is

23.4 years to 61.7 years); mean of arthritis duration

accompanied with multiplex joint pain and joint

5.3±4.5 months

(ranges from

3.4 months to

9.7

swelling as the predominant symptoms

[1].

months), all ful lled the criteria of the American

irreversible destruction of the cartilage, tendon, and

Rheumatism Association for RA. e comparisons were

bone that comprise synovial joints is the hallmark of RA

made with 100 healthy controls

(37 men and 63

[3].

women, with mean of age 35.8±11.2 years (ranges from

e MMP family consists of at least 23 members.

23.4 years to 52.8 years) who had no rheumatic disease.

Matrix metalloproteinases are zinc and calcium

Exclusion criteria for patients and

controls were: atrial

brillation,

manifest

ischemic

cardiopathy,

infections,

neoplasias,

surgical

interventions, vasculitides, concurrent

major renal or hepatic disorders, and

major trauma in the previous month.

Serum samples were collected under

sterile conditions and stored in

aliquots at

-700C until assay.

MMP-9 concentrations

were

determined in the serum by ELISA.

Serum MMP-9 concentrations were

expressed in ng/mL. All values

reported are expressed as mean±SD.

ANOVA on ranks with the Dunn

Figure 1. Mean value of the serum MMP-9 concentrations in patients

correction for multiple comparisons

with rheumatoid arthritis as compared to normal controls

Cojocaru et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

ORIGINAL ARTICLES

dependent enzymes, they degrade the components of

rheumatoid arthritis or osteoarthritis. Ann Rheum Dis

extracellular matrix and they are involved in normal

2000;59(6):455-61.

tissue remodelling processes.

e excess syntheses of

Seiji T. Matrix metalloproteinases and joint markers

MMPs lead to the accelerated matrix degradation

related to rheumatoid arthritis. Journal of the Showa

associated with many diseases [2,4]. e overproduction

Medical Association 2005;65:87-95.

MMP-9 may induce microvascular damage this damage

Burrage PS, Mix KS, Brinckerho CE. Matrix

may facilitate the movement of in ammatory cells

metalloproteinases: role in arthritis. Front Biosci

across the basement membrane. Direct correlations were

2006;11:529-43.

seen between the levels of MMP-9 and the disease

Massova I, Kotra LP, Fridman R, Mobashery S.

activity in RA. Expression of MMP-9 is elevated in RA

Matrix metalloproteinases: structures, evolution, and

and this enzyme degrades matrix components of the

diversi cation. FASEBJ 1998;12(12):1075-95.

joint [5,6,7,8].

Fraser A, Fearon U, Reece R, Emery P, Veale DJ.

Matrix metalloproteinase

9, apoptosis, and vascular

Conclusion

morphology in early arthritis. Arthrits Rheum

2001;44(9):2024-8.

Our preliminary results seem to con rm that a high

Ahrens D, Koch AE, Pope RM, Stein-Picarella M,

MMP-9 activity is associated with RA. Serum MMP-9

Niedbala MJ. Expression of matrix metalloproteinases 9

correlates with the severity of in ammation and may

(96-kd gelatinase B) in human rheumatoid arthritis.

contribute to the cartilage destruction in RA.

Arthritis Rheum 1996;39(9):1576-87.

Mott JD, Werb Z. Regulation of matrix biology by

matrix metalloproteinases. Curr Opin Cell Biol.

References

2004;16(5):558-64.

Tchetverikov I, Lard LR, DeGroot J, Verzijl N, TeKoppele

1. Yoshihara Y, Nakamura H, Obata K, Yamada H,

JM, Breedveld FC, Huizinga TW, Hanemaaijer R.

Hayakawa T, Fujikawa K, Okada Y. Matrix

Matrix metalloproteinases-3, -8, -9 as markers of disease

metalloproteinases

and tissue

inhibitors

activity and joint damage progression in early rheumatoid

metalloproteinases in synovial uids from patients with

arthritis. Ann Rheum Dis. 2003; 62(11): 1094-9.

Measurement of Serum Matrix Metalloproteinase-9 in Patients with Early Rheumatoid Arthritis

ORIGINAL ARTICLES

OBESITY RISK FACTOR IN OPERATED LUMBAR DISC HERNIATION

Constantinescu Dan Aurelian, Sfîrlea Marius, Maghiar Adrian Marius

Pelican Clinical Hospital, a liated with Faculty of Medicine, University of Oradea, Romania

Address for correspondence:

Constantinescu Dan Aurelian,

Spitalul Clinic Pelican, 2 Corneliu Coposu St., Oradea, Bihor, Romania

Email: liberty_01dan@yahoo.com

Received: 25.09.2013

Accepted: 30.11.2013

Med Con December 2013 Vol 8, No 4, 13-18

Abstract

e operated lumbar disc herniations are rare in the

group of people 20-29 years old (3 cases: a normal weight

Lumbar disc herniation and obesity are two diseases

case, an overweight case and a third degree obesity case)

with important social and economic implications world

and exceptional in patients under the age of 20 (one case

wide.

- 1% - normal weight). Among the operated patients

Material and Methods: is study consists in a

batch, we have an increased incidence of overweight and

retrospective analysis of obesity incidence in correlation

rst degree obesity patients within the male sex (18

with age, sex, origin environment and profession in

overweight patients and 14 rst degree obesity patients)

100 patients that underwent endoscopic surgery for

compared to the female sex (10 overweight patients and

lumbar disc herniation in the period 2010-2012 at

13 rst degree obesity cases), the percentage turning to

Pelican Clinical Hospital of Oradea. In order to

women’s favor in the second degree obesity batch (9

evaluate the implications of the body weight on the

women versus 4 men). e underweight patient was a

endoscopic operated lumbar disc herniation, we

male, and the third degree obesity patient was a female.

considered the body mass index of patients from the

ere is a high incidence of endoscopic operated lumbar

studied series.

e patients were reevaluated 6 months

disc herniation in the cities compared to the countryside,

after the surgery, both from the clinical and paraclinical

in all weight categories, especially in obese people.

point of view (MRI of lumbar spinal column with

endoscopic operated intellectual patients were divided

contrast agent).

based on the body mass index into categories:

Results: In the 100 patients batch we studied, we

underweight

(one case), normal weight

(20 cases),

found one underweight patient,

30 normal weight

overweight (12 cases), rst degree obesity (13 cases),

patients, 28 overweight patients, 27 patients with rst

second degree (9 cases) and third degree (1 case).

degree obesity, 13 with second degree obesity and a

e laborer patients with operated lumbar disc

patient with third degree obesity. Related to the total

herniation were divided in: 10 normal weight cases, 16

number of patients with endoscopic operated lumbar

overweight cases, 14 rst degree obesity cases and 4

disc herniation, the age groups most a ected by obesity

third degree obesity cases.

from the studied batch, were 30-39 years old (7% rst

Conclusion: Obesity is a risk factor for lumbar disc

degree obesity, 5% second degree obesity and 1% third

herniation with surgical indication.

degree obesity) and 50-59 years old (8% rst degree

Keywords: obesity, body mass index, lumbar disc

obesity and 4% second degree obesity).

herniation (LDH), endoscopic discectomy

Obesity - Risk Factor in Operated Lumbar Disc Herniation

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

Introduction

Obesity produces lesional modi cations of the

spinal plates by the mechanical loading of these plates.

e operated lumbar disc herniation is a serious

Lesion of the spinal plates determines a diminishing of

health problem world wide due to its social-economic

the nutrients’ transport to the nucleus pulposus,

impact. Post-surgery results in the case of these patients

intensifying the disc degeneration process [13].

are extremely diversi ed [1]. Establishing the causes that

e minimal invasive endoscopic surgical

lead to the herniation of the intervertebral disc is a eld

intervention for lumbar disc herniation has a minor role

of interest.

e spine injury, smoking, congenital stenosis

in a ecting the spine stability, that is why the weight of

of the lumbar spine canal, sedentary life and sedentary

the patients operated for this pathology is an important

professions, extended driving of vehicles and vibrating

element to follow in the post surgery period.

mechanisms are risk factors for the lumbar disc herniation

e purpose of this study was to evaluate the obesity

[2-8]. A retrospective study in the USA performed on

incidence related to age, sex, origin environment and

heavy industry workers showed that 41% of the total

profession of patients operated endoscopically for lumbar

medical costs were addressed to patients with degenerative

disc herniation in Pelican Clinical Hospital of Oradea.

changes of the lumbar spine column [9].

Lumbar pain is the most frequent cause for

Material and Methods

inactivity in patients under 45 years old [10].

e lumbar spine column, apart from protecting the

Our study consists in the retrospective analysis of

spine marrow and the cauda equina, pays a signi cant

obesity incidence in correlation with age, sex, origin

role in statics and locomotion, therefore its anatomy has

environment and profession of 100 patients operated

a few particular features, adapted to its functions. us,

endoscopically for lumbar disc herniation in the period

the weight the lumbar region has to support, explains the

2010-2012 in Pelican Clinical Hospital of Oradea.

large development of the

5 vertebral bodies, whose

In order to evaluate the body weight implications

transverse diameter surpasses the anteroposterior one.

on the endoscopic operated lumbar disc herniation, we

e lumbar intervertebral discs, shaped like a biconvex

considered the body mass index of the patients in the

lens, reach a height of approx.

9 mm, being better

studied batches.

developed in the anterior part, and they have the capacity

e calculation formula: BMI=mass (kg)/height²

of being deformed by the pressure forces exerted on

(m²) [14].

them, without modifying their volume.

us, we classi ed the operated patients in:

In time, the intervertebral disc undergoes a

underweight (BMI<18.5), normal weight (BMI=18.5-

degenerative process, which continues to be a current

24.9), overweight (BMI=25-29.9), rst degree obesity

eld of research.

e vertebral plates have important

(BMI=30-34.9), second degree obesity (BMI=35-39.9)

roles at the level of the intervertebral joint, as they serve

and third degree obesity (BMI>40).

as interface between the vertebral, hard, rigid bodies and

the plastic intervertebral disc. As the lumbar spine

Results

column has to keep up to some increased pressure

forces, and the intervertebral discs have no own

e patients in the studied batch were operated by

vascularization, the vertebral plates ensure the balance

“Endospine” endoscopic technique, introduced in

between the con icting demands, being strong, to

Pelican Clinical Hospital in January 2010.

ey have

circumvent the fracture of the vertebral bodies, and

been reevaluated 6 months after surgery, both from the

spongy, to facilitate the di usion towards the disc cells

clinical and paraclinical point of view

(MRI of the

[11].

e two adjacent vertebral bodies, with the bro-

lumbar spine column with contrast agent).

elastic apparatus (intervertebral disc, ligaments) which

In the 100 studied patients batch we encountered

joins them, form a spinal motion segment.

one underweight patient, 30 normal weight patients, 28

e spinal motion segment has to stand up pressure

overweight patients, 27 patients with rst degree obesity,

forces, represented by the body weight and to the

13 with second degree obesity and one patient with

weights the man has to bear during his lifetime and in

third degree obesity (Table I).

the same time to allow an adequate adaptation to the

From the total number of patients with endoscopic

di erent forms of movement [12]. erefore, obesity

operated lumbar disc herniation in the studied batch, the

has an important role in the degenerative disc

age groups most a ected by obesity are 30-39 years old

phenomena, which, in time, can lead to the herniation

(7% rst degree obesity, 5% second degree obesity and

of the intervertebral disc.

1% third degree obesity) and 50-59 years old (8% rst

Constantinescu et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

ORIGINAL ARTICLES

degree obesity and 4% second degree obesity).

e operated lumbar disc herniations are rare in

people 20-29 years old age group (3 cases: one

normal weight case, one overweight case and one

case of second degree obesity) and exceptional in

patients under 20 years old (one case - 1% -

normal weight) (Figure 1).

In the operated patients series there was a

higher incidence of overweight patients and rst

degree obesity patients within males (18 overweight

patients and

14 rst degree obesity patients)

Figure 1. Patients’ age correlated with obesity in the studied series

compared to females (10 overweight patients and

13 cases of rst degree obesity), the percentage

inverting in favor of females in the second degree

obesity group

(9 women versus 4 men). e

overweight patient is male, and the patient in the

third degree obesity is female (Table I).

ere was an increased incidence of

endoscopic operated lumbar disc herniations in

the urban environment compared to the rural

environment in all weight categories, especially

in obese people (Table I, Figure 2).

e endoscopic operated intellectual

patients were divided on basis of the body mass

Figure 2. Obesity correlated with the patients’

index into categories: underweight

(1 case),

origin environment, in the studied series

normal weight (20 cases), overweight (12 cases),

I-st degree obesity

(13 cases), II-nd degree

obesity (9 cases) and III-rd degree obesity (1

case) (Table I, Figure 3).

Operated laborer patients with lumbar disc

herniation were thus distributed:

10 cases of

normal weight, 16 overweight, 14 I-st degree

obesity, and 4 cases II-nd degree obesity (Table I,

Figure 3).

Discussions

It results, from the presented data, that

Figure 3. Obesity correlated with the patients’ profession,

obesity is a risk factor for lumbar disc herniation.

in the studied series

Table I. Clinical data of patients operated by endoscopic microdiscectomy technique based on the BMI

BMI

No. of cases

Sex

Origin environment

Profession

Rural

Urban

Workers Intellectuals

<18.5

18.5-24.9

25-29.9

30-34.9

35-39.9

>40

Legend: MBI - body mass index.

Obesity - Risk Factor in Operated Lumbar Disc Herniation

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

41% of the patients with endoscopic operated lumbar

old

(one case

1% - normal weight), which is in

disc herniation were obese, 28 overweight, 30% normal

concordance with other studies.

weight and 1% underweight.

is distribution can be explained by the fact that

e 68 years old overweight patient was diagnosed

in young patients (<20 years old and 20-29 years old)

with right lateral L4-L5 lumbar disc herniation with

and in adult patients

(40-49 years old), the factors

paralysis of the external right popliteal sciatic nerve and

favoring the lumbar disc herniation are physical e ort

in pathological personal history he had chronic renal

and traumas while in elder group the degenerative

insu ciency, being included in the dialysis program,

phenomena occupy a central role (60-69 years old and

reason for which

48 hours after surgery he was

>70 years old). We have also determined in the cases we

transferred to the nephrology service. His post-surgery

have studied that the lumbar disc herniation has an

evolution, according to Macnab criteria, was good [15].

increased incidence in male sex compared to the female

A 35 years old patient, with BMI>40, endoscopic

sex (55% versus 45%). ese data correspond to those

operated for lumbar disc herniation, had a good post-

from the literature.

surgery evolution, according to amended Macnab

ere is a male prevalence in the incidence of the

criteria, which showed the utility of this technique in

operated lumbar disc herniation, which varies from

case of patients with morbid obesity.

1.3:1 to 2:1 [1,5,16,19].

e highest incidence of operated lumbar disc

Kelsey and Ostfeld bring arguments that there isn’t

herniation was encountered in the adult, active

a real

‘signi cant di erence’ in the incidence of the

population, in the period of productive work.

lumbar disc herniation between the two sexes, but male

80% of the endoscopic discectomies were performed

patients are more frequently operated due to the kind of

on patients aged between 30 and 59 years old. Among

e ort they make at work and the fact that they have no

these patients, 40 % were part of an obesity group.

patience to wait for the favorable evolution of the

e most exposed people are those between 30 and

conservative treatment [20]. Other writers argue that

45 years old, as they are also the most active people and

the male sex is more likely to make lumbar disc

the most exposed to traumatic forces. Food changing

herniation as the disc degeneration is more signi cant in

and the increase of obesity within infantile population is

males than in females in all age groups, due to a more

a factor that led to the overstressing of the intervertebral

increased disc stress and to a more critical disc nutrition,

disc and to the increase of incidence below 45 years old.

because the male patients have longer nutrition-

e incidence of the lumbar disc herniation reaches

di usion pathways [21,22].

a peak between 24 and 45 years old. e patients who

Generally, the higher prevalence of the lumbar disc

mostly bene t from surgical treatment are those between

herniation in males can be explained by the height

30 and 39 years old [16].

di erence between the sexes, which is 10.5 cm absolute

In a study published in 2006, Deyo and al. quoted

value.

e female body is 7% smaller than the male.

the clinical studies from the

80’s where the highest

is height di erence has consequences at the level of

incidence was between the fourth and sixth decade of

the posterior longitudinal ligament, especially in its

life. In the United States of America, the average age of

lateral part.

ere have been determined daily

people with the highest incidence of lumbar disc

modi cations of the body length, thus the height

herniation was of 38.8 years old [17].

decreases in a day with approximately 10-30 mm due to

Less than one percentage

(<1%) of the surgical

the pressure given by the body weight at the level of the

interventions for the lumbar disc herniation are made on

intervertebral discs.

e body length is higher in the

patients aged between 10 and 20 years old. In a series of

morning, after the night rest, compared to the evening

Mayo Clinic, there were 0.4% patients operated for

height, after a whole day activity [23].

e increased

lumbar disc herniation aged below 17 years old [18]. In

prevalence of obesity within the last two female groups

younger patients, the herniated disc material has a rmer,

(II-^nd and III-^rd degree) in this study could suggest that

borus consistency and is strongly adherent to the

it might be a risk factor for the lumbar disc herniation.

cartilaginous plates compared to the degenerated

e factors that can explain the increased incidence of

herniated disc in the cases of adult patients. 78% of these

the lumbar disc herniation in the urban environment, in

patients had a post-surgical favorable evolution [19].

all weight categories and especially in obese patients, are

In our study, the lumbar disc herniations were rare

the population’s migration from the rural to the urban

in people 20-29 years old group (3 cases: one normal

area, the increase of physical activities in the urban area

weight case, one overweight case and a second degree

(the industry workers, the sport activities, the road

obesity case) and exceptional in patients below 20 years

accidents), the increased weight of obese people in the

Constantinescu et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

ORIGINAL ARTICLES

urban environment, especially in the highly industrialized

and low-back pain in men. Spine (Phila Pa 1976)

countries. erefore, the obesity can be one of the factors

1984;9(4):395-9.

favoring the lumbar disc herniation.

e increased

Heliövaara M, Vanharanta H, Korpi J, Troup JD.

incidence of the operated lumbar disc herniation in

Herniated lumbar disc syndrome and vertebral canals.

patients with II^nd and III^rd degree obesity, intellectuals

Spine (Phila Pa 1976) 1986;11(5):433-5.

versus workers, can be explained by the increase of

Kelsey JL. An epidemiological study of the relationship

consumption in the Romanian society in the last 20 years.

between occupations and acute herniated lumbar

Obesity increases the risk of lumbar disc herniation

intervertebral discs. Int J Epidemiol 1975;4(3):197-205.

through several mechanisms, such as: excessive

Kelsey JL, Githens PB, O’Conner T, et al. Acute

biomechanical load, overload, increased total serum

prolapsed lumbar intervertebral disc. An epidemiologic

lipids and atherosclerosis. It causes a decrease in the

study with special reference to driving automobiles and

blood transport of nutrients to the intervertebral disc,

cigarette

smoking. Spine

(Phila Pa

1976)

favoring therefore the degenerative process, the

1984;9(6):608-13.

in ammation secondary to the mediators secreted by

Kelsey JL, Golden AL, Mundt DJ. Low back pain/

adipocytes - adipocytokines (adiponectin, leptin and

prolapsed lumbar intervertebral disc. Rheum Dis Clin

resistin).

North Am 1990;16(3):699-716.

At the global level, there is an increase of overweight

Ramani PS. Variations in size of the bony lumbar canal

and obese people which at least in theory could be the

in patients with prolapse of lumbar intervertebral discs.

reason for the increased prevalence of lumbar disc

Clin Radiol 1976;27(3):301-7.

herniation. us, the degeneration of the intervertebral

Winston K, Rumbaugh C, Colucci V. e vertebral

disc and alongside of this, the lumbar disc herniation,

canals in lumbar disc disease. Spine (Phila Pa 1976)

could be placed together with the diabetes and

1984;9(4):414-7.

cardiovascular diseases, in the category of obesity

Spengler DM, Bigos SJ, Martin NA, Zeh J, Fisher L,

associated diseases.

Nachemson A. Back injuries in industry: a retrospective

e risk of recurrence of the operated lumbar disc

study. I. Overview and cost analysis. Spine (Phila Pa

herniation is 12 times higher in obese patients, with a

1976) 1986;11(3):241-5.

BMI higher than or equal to 30 [24].

10.

Kelsey J, Pastides H, Bisbee G. Musculoskeletal

us, obesity is an important pre- and post-surgery

Disorders:

eir Frequency of Occurrence and

eir

element in the case of patients with operated lumbar

Impact on the Population of the United States. Edited.

disc herniation.

New York: Prodist; 1978.

Obesity is incriminated as risk factor for lumbar

11.

Broberg KB. Slow deformation of intervertebral discs. J

disc herniation. Due to the small incision and dissection

Biomech 1993;26(4-5):501-512.

and due to the early mobilization, in the rst 24 hours

12.

White AA, Panjabi MM. Clinical biomechanics of the

after surgery, the endoscopic microdiscectomy should

spine.

1990,

2nd ed. Philadelphia: JB Lippincott

be considered the preferred surgical method in cases of

Company.

obese patients, including those with morbid obesity

13.

Ohshima H, Tsuji H, Hirano N, et al. Water di usion

(BMI>40).

pathway, swelling pressure and biomechanical properties

of the intervertebral disc during compression load. Spine

Conclusion

1989;14(11):1234-1244.

14.

Vazquez G, Duval S, Jacobs DR, Silventoinen K.

Obesity is a risk factor for those lumbar disc

Comparison of body mass index, waist circumference

herniations which have surgical indication.

and waist/hip ratio in predicting incident diabetis: a

meta-analysis. Epidemiol rev 2007;28:115-28.

15.

Macnab I. Negative disc exploration. An analysis of the

References

causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients. J

Bone Joint Surg Am 1971;53(5):891-903.

1. Bruske-Hohlfeld I, Merritt JL, Onofrio BM, et al.

16.

Spangfort EV. e lumbar disk herniation: a computer-

Incidence of lumbar disc surgery. A population-based

aided analysis of 2504 operations. Acta Orthop Scand

study in Olmsted County, Minnesota,

1950-1979.

Suppl 1972;142:1-95.

Spine (Phila Pa 1976) 1990;15(1):31-5.

17.

Deyo RA, Mirza SK, Martin BI. Back pain prevalence

2. Damkot DK, Pope MH, Lord J, Frymoyer JW. e

and visit rates: estimates from U.S. national surveys,

relationship between work history, work environment

2002. Spine (Phila Pa 1976) 2006;31(23):2724-7.

Obesity - Risk Factor in Operated Lumbar Disc Herniation

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

18. Ebersold MJ, Quast LM, Bianco AJ Jr. Results of

22. Nachemson A, Lewin T, Maroudas A, Freeman

lumbar discectomy in the pediatric patient. J Neurosurg

MA. In vitro diffusion of dye through the end-plates

1987;67(5):643-7.

and the annulus fibrosus of human lumbar inter-

19. Weber H. Lumbar disc herniation. A controlled,

vertebral

discs.

Acta

Orthop

Scand

prospective study with ten years of observation. Spine

1970;41(6):589-607.

(Phila Pa 1976) 1983;8(2):131-40.

23. Wilke HJ, Neef P, Caimi M, et al. New in vivo

20. Kelsey JL, Ostfeld AM. Demographic characteristics of

measurements of pressures in the intervertebral disc in

persons with acute herniated lumbar intervertebral disc.

daily life. Spine 1999;24(8):755-62.

J Chronic Dis 1975;28(1):37-50.

24. Meredith DS, Huang RC, Nguyen J, Lyman S.

21. Miller JA, Schmatz C, Schultz AB. Lumbar disc

Obesity increases the risk of recurrent herniated nucleus

degeneration: correlation with age, sex, and spine level in 600

pulposus after lumbar microdiscectomy. Spine

autopsy specimens. Spine (Phila Pa 1976) 1988;13(2):173-8.

2010;10(7):575-80.

Constantinescu et al

ORIGINAL ARTICLES

ANATOMIC VARIANTS OF ORIGIN, NUMBER AND COURSE OF THE

RENAL ARTERIES. AN ANATOMICAL STUDY

Stanca Vasile Dan¹, Precup Dorel², Popescu Andrada², Manea Cristian Nicolae¹, Coman Ioan¹

¹Department of Urology, Clinical Municipal Hospital, Cluj Napoca, Romania, ²Department of Anatomy, University of

Medicine and Pharmacy, Cluj Napoca, Romania

Address for correspondence:

Vasile Dan Stanca

Urology Department, Clinical Municipal Hospital Cluj-Napoca

11 Tăbăcarilor Street, 400139, Cluj-Napoca

Phone: +40.744.622.933, Fax +40.264.485.295

Email: vasilestanca@yahoo.com

Received: 29.10.2013

Accepted: 30.11.2013

Med Con December 2013 Vol 8, No 4, 19-23

Abstract

single artery.

e renal vascular anatomy should be

assessed prior to renal surgery.

Background and Aims: e aim of this study was

Key words: renal artery, anatomic variants, kidney

to assess the variants of the renal arteries in a consecutive

series of anatomical specimens.

Introduction

Material and Methods: We evaluated

205

consecutive bodies from the Anatomy Department of

During diagnostic and surgical procedures at the

our University. We dissected the abdominal aorta and its

level of the renal vessels, the presence of anatomical

branches and the variants of origin. Number and course

variants of the renal arteries must be taken into account.

of the renal arteries were recorded.

Preoperative knowledge of arterial variants may help the

Results: 380 kidneys were available for assessment.

surgeon anticipate these anomalies and avoid inadvertent

e kidneys had polar arteries

(68 kidneys,

18%),

ligation or transection of these vessels, which may cause

arteries emerging from the aorta at di erent levels (2-5

unanticipated hemorrhage in the operative eld.

cm apart, 20 cases, 10%), right and left renal arteries

urologists demand more information from preoperative

emerging as a common trunk from the aorta (0.5%).

imaging with regard to arterial and venous anomalies

e kidneys had a single artery in 243 cases (64%) and

both for kidney donor selection and for surgical

118 kidneys (31%) had double arteries; 19 kidneys

planning. Accurate knowledge of the renal vessels is of

(5%) had 3 arteries. e renal arteries had an ascending,

paramount importance for potential kidney donors,

horizontal or descending trajectory in 42%, 35% and

especially on the left, as it is often the preferred side for

23% respectively. e right renal arteries with the point

renal harvesting [1].

of origin lower than the normal site had a course anterior

Traditionally each kidney is supplied by one renal

to the inferior vena cava in all cases.

artery arising from the abdominal aorta, but in

Conclusions: e renal arteries have a high degree

approximately 30% of individuals more than one artery

of variability from the standard of every kidney with a

can be present [2].

e normal renal arteries typically

Anatomic Variants of Origin, Number and Course of the Renal Arteries. An Anatomical Study

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

arise from the aorta at the level of L1-L2 intervertebral

mesenteric artery and above the inferior mesenteric

disk space below the origin of the superior mesenteric

artery and runs in a slightly posterior direction towards

artery and above the inferior mesenteric artery. Both

the renal hilum.

e right renal artery

(RRA) is

renal arteries usually course in a slightly posterior

characteristically situated posterior to the inferior vena

direction due to the anatomic orientation of the kidneys.

cava, while the left renal artery runs posterior to the left

e right renal artery characteristically courses

renal vein.

downwards toward the right kidney behind the inferior

We recorded the origin and course of the

vena cava, while the left has a more horizontal, upward

supernumerary (those arteries that enter the kidney

orientation posterior to the left renal vein. Each renal

through the hilum) and polar (piercing the parenchyma)

artery supplies the inferior adrenal artery.

e inferior

renal arteries.

adrenal arteries arise directly from the proximal renal

artery in two thirds of people and they may be solitary

Results

or multiple [3].

Anatomic variations of the renal arteries are

e variants of origin of the renal arteries concerned

common in the general population [4]. ese variations

the place of emergence from the aorta and the source of

are becoming more important considering the gradual

the polar arteries. We found the RRA and left renal

increase in the number of interventional radiological

artery (LRA) emerge from the aorta at di erent levels (2

procedures, as well as urological-vascular operations and

to 5 cm apart) with the kidneys in normal position (20

transplantations [5].

bodies, 10%) (Figure 1) and RRA and LRA emerging as

Accessory renal arteries are the most common renal

a common trunk from the anterior aspect of the aorta (1

vascular variant and are seen in about one-third of the

body, 0.5%).

population [6]. Accessory renal arteries are considered

e polar arteries (68 kidneys, 18% of the total

to be persistent embryonic lateral splenic arteries. Most

number of kidneys examined) originated from the aorta

commonly, they originate from the abdominal aorta

(anterior aspect, 24 cases, (Fig.2A) posterolateral aspect,

and supply the inferior pole of the kidney. Rarely, they

16 cases, above the origin of the superior mesenteric

can arise from the celiac, mesenteric, lumbar, middle

artery, 12 cases) (Figures 2B), from the inferior frenic

colic or middle sacral artery [7]. Supranumerary renal

artery

(8 cases) and median adrenal artery (8 cases)

arteries are those that have an origin from the aorta or

(Figure 2C).

iliac arteries which are independent of the main renal

e kidneys had a single artery in 243 renal units

arteries and enter the renal sinus, while polar arteries are

(64%) and 118 kidneys (31%) had doubled arteries

arteries that enter the renal parenchyma outside of the

(Figure 3A); 19 kidneys (5%) had 3 arteries (Figure 3B).

renal hilum, by piercing the parenchyma at the level of

From their point of origin the renal arteries had an

the inferior or superior renal pole.

e polar renal

ascending, horizontal or descending trajectory in 42%,

arteries are usually smaller; hilar accessory renal arteries

35% and 23% respectively. In cases of doubled renal

are not always smaller than the principal renal arteries.

arteries we have registered 22 renal units (5.8%) with

e aim of this study was to assess the variants of

arteries that twisted around each other, sometimes

the renal arteries in a consecutive series of anatomical

around the renal vein. e RRA with the point of origin

specimens.

lower than the normal site had a course anterior of the

inferior vena cava in all cases (Figures 4A and 4B).

Material and Method

Discussion

Between 1992 and 2007 we have evaluated 205

formalin-embalmed consecutive bodies from the

Identi cation of renal vascular variants is important,

Anatomy Department of our University. e anatomic

especially before laparoscopic donor or partial

specimens had 380 kidneys available for assessment. We

nephrectomy and vascular reconstruction for renal

performed the dissection of the abdominal aorta, its

artery stenosis or abdominal aortic aneurysm.

branches and the variants of origin.

e number and

e main topics that were addressed by many

course of the renal arteries were recorded.

clinicians were the true incidence of the arterial variants

We compared the anatomic ndings with the

of the renal arteries and the best tool for their

standard of a kidney with a single artery. e “normal”

identi cation in living patients.

e anatomic studies

renal artery arises from the aorta at the level of L1-L2

performed on anatomic specimens or during

intervertebral disk space below the origin of the superior

retroperitoneal surgical interventions are providing

Stanca et al

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

Figure 4. A: three right renal arteries; the lower arteries are situated anterior to the inferior vena cava

(the inferior vena cava is transected and pulled away to the left).B: two right renal arteries;

the lower one originates from the aorta at a level below the origin of the inferior mesenteric artery

useful answers for the rst question, while for the second

mesenteric artery) were situated anterior to the inferior

one the debate is still ongoing.

vena cava. is fact is very important when considering

About 70% of the population may be expected to

the surgical approach to the right renal pedicle. During

have the traditionally described situation of a single

transperitoneal right nephrectomy the rst surgical step

renal artery that originates from the abdominal aorta on

is the early control of the renal artery and vein. For this

each side

[8]. Renal arteries’ anomalies are more

purpose the ascending colon is re ected medially and

common than the venous variants and are seen in about

the anterior aspect of the inferior vena cava is prepared.

one-third of the population [6].

e dissection progresses proximally on this important

In an anatomical study of 400 cadaver renal donors,

anatomic landmark until the right renal vein is

Pollak et al. detected that 23% had double renal arteries,

encountered; the right renal artery should be approached

4% triple renal arteries and 1% quadruple renal arteries.

in the inter aorto-caval space.

e presence of the

Bilateral multiple renal arteries occur in 10-15% of the

precaval artery changes this traditional approach, while

population

[9].

e same gures are reported by

the unanticipated presence of such a vessel may lead to

Banowsky and Singh [10,11]. In our series the number

serious hemorrhagic surgical complications.

of renal units with multiple arteries was larger, with

Conventional angiography is traditionally regarded

31% and 5% incidence of double and triple renal

as the gold standard imaging modality for evaluation of

arteries, respectively.

the renal vasculature. It is an invasive procedure and has

e presence of polar arteries becomes important

limited value in detailed assessment of renal venous

when one considers the role of the crossing vessel in the

anomalies which is important for laparoscopic

etiology of the congenital hydronephrosis. Some say

nephrectomy. Multidetector computed tomography

that the polar arteries of the lower pole cause obstruction

angiography (MDCTA) enables less invasive, accurate,

of the ureter and secondary hydronephrosis, while for

prompt and e ective visualization of the renal vessels.

others the crossing vessel is innocent, coming in contact

By using reformatting techniques MDCTA can provide

with the distended kidney only after an intrinsic

valuable information about the anatomical variations

anomaly of the uretero-pelvic junction has lead to

including the number, size, course, and anatomy of the

dilatation. Regardless of the cause of hydronephrosis,

renal vessels [12,13].

the crossing vessel dictates the type of surgical correction

and prohibits the endopyelotomy.

Conclusions

An important nding in our study was the course of

the supernumerary right renal arteries. All the right

e renal arteries have a high degree of variability

renal arteries that had the aortic origin lower than the

from the traditional standard of each kidney with a

expected site

(and especially below the inferior

single artery.

is concerns the origin, number and

Stanca et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

ORIGINAL ARTICLES

course of the arteries.

e incidence of vascular

Kadir S. Angiography of the kidneys. In: Kadir S (ed)

variations of the renal arteries is slightly greater in our

Diagnostic angiography. Saunders, Philadelphia,

study than the one previously reported. Due to this fact

1986;pp 445-495.

the vascular anatomy of the kidney should be assessed

Williams PL, Warwick R, Dyson M, Bannister LH. e

prior to renal surgery, especially live donor harvesting

urinary organs. In: Williams PL, Warwick R, Dyson M,

for renal transplantation and partial resection of the

Bannister LH (eds) Gray’s anatomy, 37th edn. Churchill

kidney.

Livingstone, New York, 1989;pp 1397-1416

Türkvatan A, Ozdemir M, Cumhur T, Olçer T.

Multidetector CT angiography of renal vasculature: normal

References

anatomy and variants. Eur Radiol 2009;19(1):236-44.

Pollak R, Prusak BF, Mozes MF. Anatomic

1. Smith PA, Ratner LE, Lynch FC, Corl FM, Fishman

abnormalities of cadaver kidneys procured for purposes of

EK. Role of CT angiography inthe preoperative

transplantation. Am Surg 1986;52(5):233-5.

evaluation for laparoscopic nephrectomy. Radiographics

10.

Banowsky LHW. Surgical anatomy. In: Novick AC,

1998;18(3):589-601.

Streem SB, Pontes JE (eds), Stewart’s operative urology,

2. Leung DA, Hagspiel KD, Angle JF, Spinosa DJ,

Williams & Wilkins, Baltimore, 1989

Matsumoto AH, Butty S. MR angiography of the renal

11.

Singh G, NG YK, Bay BH. Bilateral accessory renal

arteries. Radiol Clin North Am 2002;40(4):847-65.

arteries associated with some anomalies of the ovarian

3. Kawamoto S, Montgomery RA, Lawler LP, Horton

arteries: a case study. Clin Anat 1998;11(6):417-20.

KM, Fishman EK. Multi-detector row CT evaluation

12.

Hazırolan T, Öz M, Türkbey B, Karaosmanoğlu AD,

of living renal donors prior to laparoscopic nephrectomy.

Oğuz BS, Canyiğit M. CT angiography of the renal

Radiographics 2004;24(2):453-66.

arteries and veins: normal anatomy and variants. Diagn

4. Boijsen E. Renal angiography: techniques and hazards;

Interv Radiol 2011;17(1):67-73.

anatomic and physiologic considerations. In: Baum S,

13.

Mathews R, Smith PA, Fishman EK, Marshall FF.

ed. Abrams’ angiography. 4th ed. Philadelphia: Little,

Anomalies of the inferior vena cava and renal veins: embryologic

Brown and Company, 1997;1101-31.

and surgical considerations. Urology 1999;53(5):873-80.

5. Khamanarong K, Prachaney P, Utraravichien A,

14.

Khamanarong K, Prachaney P, Utraravichien A,

Tong-Un T, Sripaoraya K. Anatomy of renal arterial

supply. Clin Anat 2004;17(4):334-6.

Anatomic Variants of Origin, Number and Course of the Renal Arteries. An Anatomical Study

ORIGINAL ARTICLES

APENDECTOMY ‘SINGLE INCISION LAPAROSCOPIC SURGERY‘ SILS

OUR EARLY EXPERIENCE

Sfîrlea Marius, Maghiar Adrian, Maghiar Teodor, Ciurtin Dan, Macovei Codru a, Dejeu George, Borza

Ciprian, Berdea Daniela, Rahotă Daniela

Surgery Clinic of the Oradea Pelican Clinical Hospital and the Faculty of Medicine and Pharmacy, University of Oradea,

România

Address for correspondence:

Dr. Sfîrlea Marius

Pelican Hospital, 2 Corneliu Coposu St., Oradea, Bihor

Email: s rleamarius@yahoo.com

Received: 26.09.2013

Accepted: 01.11.2013

Med Con December 2013 Vol 8, No 4, 25-29

Abstract

laparoscopic approach (O-A) in the acute appendicitis

which was 38 minutes. e remaining of the comparative

As consequence of the progress in the eld of

elements were similar in the two methods.

e post

laparoscopic surgery new single-ori ce approach ways

operative aesthetic aspect was appreciated by the patients

were developed, among which the single incision

as being more satisfying in the case of SILS.

laparoscopic surgery (SILS) method with transumbilical

Conclusions: e SILS approach method in the

approach. We present a retrospective evaluation of 11

uncomplicated appendicitis is feasible, especially from

patients operated at the Surgery Department of the

the aesthetic point of view on young women, but it has

Oradea Pelican Clinical Hospital in the period January

the disadvantage of a longer surgery duration, probably

2011 - December 2012 with the diagnosis of acute

also related to the learning curve. For later complications

appendicitis and operated with the SILS method.

a longer follow up period is necessary.

Material and Methods: In order to carry out this

Keywords: single incision laparoscopic surgery

type of operation we used the classical laparoscopic

(SILS) appendectomy, laparoscopic appendectomy

appendectomy instruments, with Dapri curved forceps.

laparotomic appendectomy (O-A), minimally invasive

We compared the surgery duration, post-surgery pain,

surgery

bowel movement restart period, early post-op

complications, the time to return to the daily activities

Introduction

with similar patients who underwent the classical

laparoscopic surgery. As these were the rst patients to

As a technological innovation in the appendix

be operated with SILS, we selected those who did not

surgery we have to mention the laparoscopic

have complicated appendicitis. For this we used the

appendectomy developed in the last 30 years after Karl

study of the observation sheets, of the surgery protocol

Semm performed it for the rst time [1]. It ensured

and the intra-operation videos.

obvious bene ts to the patients, such as a shorter

Results:

e average operation time was

hospitalization, faster physical recovery and a lower

minutes, higher than the one for the classical

number of complications than the traditional open

Apendectomy ‘Single Incision Laparoscopic Surgery‘ (Sils) - Our Early Experience

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

surgery

[2]. Currently, the standard technique for

performing laparoscopic appendectomies is the one in

which three trocars are used [3,4]. Especially, in the last

decade the surgeons’ interest for the uni-ori ce approach

increased considerably with the evolution of the

minimally invasive surgery techniques which tend to

produce less surgical trauma and less visible scars.

e laparoscopic surgery of the appendix was

among the rst ones applied, in 1992 being described

by Kala and his collaborators, the rs ‘single incision

Figure 1. e tools used for SILS appendectomy

laparoscopic surgery’ (SILS) appendectomy [5]. More

(Dapri curved forceps, endoscopy intestinal non

and more surgeons were interested in this method

traumatic forceps, endoscopic Karl-Storz scissors,

which started to be applied in various surgical centres

LigaSure-TM tuck, pre-tied endoloops)

in the world. In the past three years, we started to use

the SILS (single incision laparoscopic surgery) approach

for appendectomy in the Surgical Department of the

e post-op pain was measured using the visual

Oradea Pelican Clinical Hospital. In the present study

pain scale from 1 to 10 and the duration of the operation

we wanted to evaluate comparatively these patients

was measured from the incision of the tegument to the

with those who underwent classic laparoscopic

suture of the skin.

e duration of the hospitalization

appendectomy.

and medication were extracted from the study of the

observation sheets, as well as the post-op complications.

Material and Methods

All the patients received an antibiotic pre or post-op

and they were operated under general anaesthesia with

Patients

oro-tracheal intubation.

e study included 105 patients su ering of right

e surgical method

sided abdominal pain. e diagnosis of appendicitis was

e position and the isolation of the operation eld

established based on the clinical simptomatology, the

were similar for both methods.

laboratory investigations and in some selected cases, of

We used the classical laparoscopic appendectomy kit

the imaging techniques

- graded compression

to which we added the Dapri curved forceps (Figure 1).

abdominal ultrasound and CT scan. Patients with signs

For the coagulation and sectioning of the

of peritoneal perforation, severe cardiac or respiratory

mesoappendix we used the 5 mm LigaSure forceps

diseases were exluded from this study.

which o ers rapidity and operating comfort. We

105 patients underwent laparoscopic appendectomy

performed a 1.5-2 cm vertical transumbilical direct

in the period January

2011-December 2012 in our

incision, followed by the dissection of the tegument

clinic. From these, 11 underwent SILS appendectomy

from the umbilical fascia on a surface of approximately

(10 women and one man); the remaining 94 had classic

2 cm. rough the umbilical fascia we introduced a 10

laparoscopic appendectomy with three trocars.

mm trocar at 5 o’clock through which we performed

e average age of the SILS patients was 27.8 years

the pneumoperitoneum at a stabilized pressure of 12

(range

16-41 years), similar to the one with classic

mm Hg. rough this section, we introduced the 10

laparoscopy - 27.5 years (range 9-72 years).

e sex

mm laparoscope. We entered the umbilical fascia with

repartition, the ratio men - women was one to ten in

a second 5 mm trocar at 1 o’clock for the straight

comparison with 43 men to 51 women in the cases of

forceps, dissector, LigaSure forceps, endoloop for the

the laparoscopic approach. It is explainable through the

ligature of the appendix or suction device.

e Dapri

more increased interest of the female patients in the

curved forceps was introduced at 7 o’clock through a

post-op aesthetic aspect (Table I).

tunnel made with the 5 mm trocar core. is position

Since the patients who were selected for SILS

of the tools in the umbilical region avoids the working

appendectomy were those who did not have peritonitis

con ict of the laparoscopic instruments with the

signs, we compared them with those operated

laparoscope as well as the crossing of the operator’s

laparoscopically in the same period for uncomplicated

hands (Figure 2).

appendicitis. All patients were informed on the bene ts

In four of the 11 cases we used an extra 5mm trocar

and risks of this technique and also on the possibility of

in the right abdominal side due to the crossing

conversion to the classic laparoscopic or open surgery.

di culties of instruments and hands.

Sfîrlea et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

ORIGINAL ARTICLES

Figure 2. Position of the trocars and

Figure 3. Post surgery aspect of the umbilicus

the curved tuck within the umbilical incision

after the SILS appendectomy

e coagulation and sectioning of the

estimated at 20-30 cases [6]. e average operation time

mesoappendicular vessels were made with the 5 mm

was 23 minutes longer for SILS than for the laparoscopic

LigaSure forceps or with the bipolar. e ligatures of the

intervention (61 vs 38) measured from the incision to the

appendicular base were made using pre-knotted

suture.

endoloops. e appendix bit was left free after applying

e length of the scars was 2.6 cm (2-3.5 cm) in the

Betadine.

e extraction of the appendix was made

cases operated through laparoscopic appendectomy

through the 10 mm trocar after the replacement of the

while in SILS appendectomy it was 2.8 cm (2-3 cm),

10 laparoscope with a 5 mm one or directly, by unifying

Figure 3.

the two trocars’ ori ces.

e suture of the umbilical

Post surgery complications were present in 13 cases

fascia was made with non absorbable stitches 4-0. With

operated with laparoscopic appendectomy and 2 cases

all our initial fears regarding transumbilical incision, the

operated with SILS appendectomy.

healing evolution was favourable; it required only a

e number of hospital days was 1-11 days with an

Rivanol bandage and locally applied ice sometimes.

average of 2.2 days for the patients with laparoscopic

appendectomy and 2-5 days with an average of 3.1 days

Results

for the cases operated with SILS technique.

e number of post-op medical leave days was

e results of SILS are shown in Table I.

between 10 and 21 days, with an average of 17 days for

e relatively small number of the SILS operated

the patients with laparoscopic and 14-21 days with an

patients compared with the laparoscopic ones in 2011-

average of 18 days for the cases operated with SILS

2012 re ects the debut period of this technique in our

technique (Table I).

clinic and we have not yet overcome the study curve

Discussions

Table I. Compared parameters in the SILS appendectomy

In comparison with the

94 laparoscopic

vs. laparoscopic appendectomy

interventions which were nalized using 3 trocars, in

Laparoscopic Appendectomy

four of the SILS interventions we decided to introduce

Clinical data

appendectomy

SILS

another 5 mm trocar in the left side, due to overlapping

N° Patients

of the laparoscope and the right work forceps which

Age

27,5 (9-72)

27,8 (16-41)

made it di cult for us to continue the operation

Sex M/F

43/51

1/10

through a single incision. Perhaps the relatively high

Number conversions

number of conversions in comparison with other studies

Operation time

38 (25-57) min.

61 (48-124) min.

[7,8] is caused by the learning curve that we are still

Length of the scars

2,6 cm

2,8 cm

running on.

(2-3,5 cm)

(2-3 cm)

e average operation duration was

23 minute

Post-op complications

longer for SILS than for the laparoscopic intervention

N° of hospital days

2,2 (1-11) days

3,1 (2-5) days

(61 vs. 38) measured from the incision to the skin

N° of medical leave

17 (10-21) days

18 (14-21)

suture. e introduction of the instruments through the

Apendectomy ‘Single Incision Laparoscopic Surgery‘ (Sils) - Our Early Experience

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

transumbilical incision was required a ne dissection of

ere is an increased interest for the low-invasive

the skin on the umbilical fascia being necessary as well

laparoscopic interventions.

as the creation of a suture around the trocars in order to

SILS appendectomy uses the transumbilical incision

limit the gas loss from the pneumoperitoneum. Also,

approach in most cases.

is is preferred because the

the handling of the instruments for SILS is more

umbilicus, being situated in the central part of the

di cult, the curved Dapri forceps remains inserted in

abdomen allows the approach to several intra-abdominal

the abdominal cavity as it cannot be replaced with

organs.

e vessels and the nerves are vaguely present,

another instrument during the intervention and

so the incision can be easily performed and post-op the

sometimes this requires extra handling with the

sutured area remains invaginated in the umbilicus so the

instrument in the right hand. In the four cases in which

scar is hardly noticed from the congenital umbilical scar

we introduced the extra trocar in the right side we

[10].

obtained an angulation corresponding to the tip of the

In conclusion, the SILS appendectomy is a method

instrument which allowed the quick nalization of the

which can be practiced successfully for uncomplicated

appendectomy.

appendicitis.

e technique is made easier by the Dapri

e aesthetic aspect was assessed through the length

curved forceps which allows the avoidance of the

of the tegument scars. In the cases of classical laparoscopy

con ict between the instruments and laparoscope as

we measured the sum length of the 3 scars and in the

well as the hand of the operator. e post-op aesthetic

SILS patients we measured the length of the

aspect is superior to the laparoscopic method.

transumbilical scar to which we added when it was

complications’ ratio was similar for both methods. As a

necessary the length of the extra trocar. We obtained an

disadvantage, we mention the longer operating time

average of 2.6, and 2.8 cm respectively.

e aesthetic

than for the laparoscopic interventions the and longer

aspect of the transumbilical scar after the removal of the

hospitalization period.

stitches was considered more satisfying by the patients

Due to the relatively small number of SILS patients,

due to its masking in the depression of the umbilicus

a larger study is suggested in order to achieve more

(Figure 3).

accurate results.

In 13 patients operated laparascopically (13.8%) we

had post-op complications represented by 5 super cial

infections in the suprapubic incision, 6 cases of dynamic

References

ileum and

2 urinary infections. Post-surgery, the

teguments within the transumbilical scar showed a

Mettler L. Historical pro le of Kurt Karl Stephan

slight erythema caused by mechanical solicitation, but it

Semm, born March 23, 1927in Munich, Germany,

withdrew in 48 hours after local application of ice and

resident of Tucson, Arizona, USA since 1996. JSLS.

Rivanol bandage. In a single SILS operated case we had

2003;7(3):185-8

a super cial infection of the wound, locally treated after

Katkhouda N, Mason RJ, Tow gh S, Gevorgyan A,

the removal of the stitches with quick evolution towards

Essani R. Laparoscopic versus open appendectomy: a

granulation. In another case we had ileum which

prospective randomized double-blind study. Ann Surg

resolved spontaneously.

2005;242(3):439-48; discussion 448-50.

e duration of hospitalization was lower in the

Vettoretto N, Gobbi S, Corradi A, et al. Consensus

patients with laparoscopy compared to SILS 2.2 days

conference on laparoscopic appendectomy: development

and 3.1 days, respectively.

of guidelines. Colorectal Dis 2011;13(7):748-54.

We assessed the recovery period and the restart of

Nicolau A E. Apendicectomia laparoscopică. Chirurgia

the physical activity through the average number of

2011;106:495-503.

medical leave days granted. We obtained similar values

Kala Z, Hanke I, Neumann C. A modi ed technic in

17 and 18, respectively, and we can state that the

laparoscopy-assisted appendectomy-a transumbilical

recovery is similar for the two methods.

approach through a single port. Rozhl Chir

SILS appendectomy appears as a sure and achievable

1996;75(1):15-8.

alternative to multiport traditional appendectomy

Ja er U, Cameron AEP. Laparoscopic appendectomy: a

which can be performed with operating times,

junior trainee’s learning curve. JSLS 2008;12:288-91.

complications’ ratio and hospitalization periods similar

Dapri G, Casali L, Dumont H, Van der Goot L,

to the standard technique [9].

Herrandou L, Pastijn E, Sosnowski M, Himpens J,

is surgical approach can be an alternative

Cadière GB. Single-access transumbilical laparoscopic

preferred by the patient, especially the young ones.

appendectomy and cholecystectomy using new curved

Sfîrlea et al

ORIGINAL ARTICLES

OVARIAN PATHOLOGY SURGICALLY REMOVED IN PREGANCY. A TEN

YEARS RETROSPECTIVE ANALYSIS BASED IN HISTOPATHOLOGICAL

DIAGNOSIS

Furău Cristian George¹, Ciobanu Gheorghe¹, Furău Gheorghe^1,2, Daşcău Voicu^1,2, Onel Cristina^1,2,

Tataru Ana Liana¹, Stănescu Casiana¹

¹Western University „Vasile Goldiş” Arad, ²Department of obstetrics and gynecology, Emergency Clinical Country Hospital,

Arad, Romania

Address for correspondence:

Furău Cristian George

09, Clujului Street, Arad, 310057, Romania

Phone: +40 722 981 369

Email: cristianfurau@gmail.com

Received: 06.08.2013

Accepted: 30.11.2013

Med Con December 2013 Vol 8, No 4, 31-36

Abstract

and 42.10% at cesarean section. Also, ve malignant

tumors were diagnosed,

8.77%. Cystectomy was

Introduction: First trimester’s routine ultrasound

performed in the majority of cases.

examination of pregnancy can detect adnexal masses up

Conclusion: Expectative management for adnexal

to 2-10% of all pregnancies. e patients’ management

masses discovered in pregnancy should be considered

has to take into consideration the possibility of

the rst option, unless acute complications arise or

malignancy, although it’s considered to be a rare event

malignancy is suspected. Close inspecting genital organs

during pregnancy.

during cesarean section made adnexal masses discovery

Objective: to evaluate the pathological ndings of

more common, as the cesarean section rate increased

ovarian tumors surgically treated in pregnancy and their

constantly. Removal of ovarian tumors at this moment

outcome, o ering by this a support for clinical

avoids later surgery and is a key step in managing

management of adnexal masses discovered in pregnancy.

ovarian cancer.

Materials and Methods: a ten year retrospective

Keywords: ovarian tumor, pregnancy, cesarean

study

(2002-2011) was performed in our hospital

section, adnexal mass

analyzing aspects regarding ovarian pathology that was

Abbreviations: US- ultrasound, LMP- low

operated during pregnancy or cesarean section. Results:

malignant potential, LSK- laparoscopy, IVF- in vitro

Sixty-four ovarian tumors were surgically treated during

fertilization

this period. During pregnancy were operated seven and

during cesarean sections were discovered and treated

Introduction

fty-seven ovarian tumors. e ovarian tumors operated

during cesarean section had an incidence of 0.52% or

Nowadays increased ultrasound investigation of the

1/193 cesarean sections

(1/593 births).

e most

pregnancy in the rst trimester makes the discovery of

common histological diagnostic was mature cystic

adnexal masses quite a common nding.

ese

teratoma in both situations: 57.14% during pregnancy

incidental discoveries in early gestation create a problem

Ovarian Pathology Surgically Removed in Pregancy. A Ten Years Retrospective Analysis Based in

Histopathological Diagnosis

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

that requires attentive management.

e overall

Materials and Method

estimated incidence of adnexal masses in pregnancy is in

the range of 0.1-10% and is still a subject of debate, as

In our retrospective study that was performed in the

di erent investigators used di erent criteria in their

Clinic of Obstetrics and Gynecology of Arad Hospital, a

studies regarding method of diagnosis and the de nition

secondary maternity unit, for a period of ten years

of ‘a mass’ [1-5]. Studies performed before 1990, when

(2002-2011), we analyzed the ovarian pathology

ultrasound wasn’t available all around, con rm that

discovered and surgically treated in pregnancy, on basis

diagnosis of adnexal masses was either incidental on a

of histopathological ndings (Table I) correlated with

physical examination or a result of symptoms. Mindset

clinical data

(maternal age, parity, the modality of

then was for surgical intervention in order to avoid the

obtaining the pregnancy, ante partum diagnosis,

risks of torsion, rupture or obstructing labor and of

pregnancy outcome, cesarean section indications).

course because of the concern for malignancy. As

During the observation period of 10 years, out of the

malignancy is a very rare event and complications are

total of 33,832 births registered in our clinic, 64 cases of

rare in pregnancy due to adnexal masses, a more

ovarian pathology were discovered and surgically treated

conservative management is preferred today in most

during pregnancy in this ten year time-frame. Ovarian

clinics.

e current options of management of ovarian

tumors were operated during pregnancy using

tumors in pregnancy are: serial ultrasound and clinical

laparotomy or laparoscopy and at cesarean section.

monitoring of pregnancy and the adnexal mass,

inclusion of patients in a high risk pregnancy group and

Results

individualized surgical approach if malignancy is

suspected or if a complication appears; also, a close

From the total of 33,832 births which took place

inspection of the genital organs during cesarean section

between 1^st of January 2002 and 31^th of December

with surgical removal of ovarian tumors during the same

2011, a number of 11,004 of them were through

operation. All these are sustained by the present cesarean

cesarean section.

e cesarean section rate for these ten

increasing rate almost everywhere in the world [6-10].

years was 32.53%, as it dramatically increased from

e purpose of this study is to evaluate ovarian tumors

19.06% in 2002 to 50.21% in 2011. Regarding ovarian

surgically treated during pregnancy and during cesarean

masses that were treated only during cesarean section,

operation on base of histopathological ndings, which

their incidence is

1/193 cesarean sections or

1/593

gives a support for the clinical management of adnexal

births.

masses discovered during pregnancy in the Obstetric

Sixty four ovarian tumors were surgically treated in

and Gynecology Department of Arad Hospital for a

this period, seven of them during pregnancy and fty

period of ten years.

seven during cesarean section.

e total incidence of

Table I. Number, anatomical site and dimension of ovarian tumors discovered in pregnancy

and during cesarean section correlated to histopathological diagnosis

Ovarian

Maximal

Distribution

Histological diagnosis

Anatomical site

tumors

diameter/cm

by size/cm

Left

Right Bilateral

Benign tumors

92.19

Serous

18.75

4.2

Mucinous

10.94

4.9

Mature cystic teratoma

43.75

6.4

Serous cystadenoma

9.38

6.9

Mucinous cystadenoma

4.69

8.7

Endometrioma

3.12

4.1

Fibroma

1.56

Malignant tumors

7.81

Serous bordeline tumors

6.25

5.9

Mucinouscyst adenocarcinoma

1.56

Furău et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

ORIGINAL ARTICLES

A. Dermoid cyst incidentally discovered

B. Dermoid cyst removed

during cesarean section

C. Dermoid cyst-sebaceous glands

D. Dermoid cyst-cartilage tissue

Figure 1. Dermoid cyst incidentally discovered (1-left) and removed (2-right)

during cesarean section and its histopathological characteristics

ovarian tumors operated in pregnancy in our clinic was

(28.57%). e age of gestation at the moment of surgery

0.19%, meaning that an ovarian tumor was surgically

was between

14-19 weeks.

e histopathological

treated once in 528 deliveries.

ndings were: four mature cystic teratoma (dermoid

e Table I summaries the number, anatomical site

cysts), two functional cysts and one mucinous

and dimensions of ovarian tumors surgically treated

cystadenoma.

during pregnancy and cesarean section, correlated to

Ovarian tumors operated in the cesarean sections

histopathological diagnosis.

e most common

Indications for cesarean di er between the group

histopathological diagnosis was mature cystic teratoma

with ovarian masses and general population; previous

- 43.75%.

cesarean section is the most common indication in our

Ovarian tumors operated during pregnancy

group 29.82% and negative labor trial is the most

In the case of the seven ovarian cysts operated

common indication in general population 26.11%.

during pregnancy, ultrasound in the rst trimester of

In our group, fty one pregnancies were naturally

pregnancy established the diagnosis in 4 cases (57.14%)

obtained, four pregnancies used IVF and two

and sustained the suspicion for adnexal torsion in three

pregnancies were obtained by ovarian stimulations.

cases that were presented as emergencies. Surgically, two

e diagnosis of adnexal mass associated to

had laparoscopic approach and the rest of ve had a

pregnancy was established in the rst trimester of

classic laparotomy.

ree of the laparotomy used a

pregnancy for eight patients from the forty one patients

midline sub umbilical incision, while the other two had

who had prenatal care.

a transversal Pfannensteil laparotomy technique.

Fifty eight newborns (one of pregnancies were twin

Indications for these seven cases were: suspicion of

pregnancy) were registered in the ovarian tumor group.

torsion in 3 cases (42.86%), large adnexal mass in 2

e prematurity index was higher in the ovarian group

cases (28.57%) and symptomatic complaints in 2 cases

13.79% compared with general population

8.62%.

Ovarian Pathology Surgically Removed in Pregancy. A Ten Years Retrospective Analysis Based in

Histopathological Diagnosis

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

Regarding the APGAR score there were no major

of this pathology, but only a histological examination

di erences between the two groups.

ere was one

can o er a de nitive diagnosis. Under reporting is a

perinatal death due to uterine apoplexy.

common situation for ovarian tumors in pregnancy, as

Ovarian cysts were similarly distributed to the left

just a few of them get to be surgically treated [1-3,7-11].

or right part of the body (29 on the left, 27 on the right

Clinics may have di erent attitudes in the

and 3 bilateral). Cystectomy were performed 63.16% of

management of the ovarian pathology discovered in

the cases, while oophorectomies in

24.56% and

pregnancy, from a very conservative management to a

adnexectomies in

12.28%. In the four cases that

surgically oriented management, as no generally

required hysterectomy, the indication for hysterectomy

accepted protocol has been established yet. We support

was an obstetrical and the ovarian pathology an

a more conservative approach of this pathology,

incidental

nding treated in the same surgical

reserving surgical procedures during pregnancy for clear

intervention.

indications, our arguments being the low rate of

Mature cystic teratoma was the most common

complications or malignancy transformation [6] and

nding 42.11%, followed by serous cysts 17.54% and

the possible risks for both mother and fetus generated

mucinous cysts 12.28%. Most of the ovarian tumors

by a surgical intervention. We consider that serial

were benign 91.23%.

ultrasound and careful monitoring can avoid

Intraoperative aspects are presented in gure 1 A

unnecessary surgery during pregnancy, but if there is a

and B, and histopathology in gure 1 C and D.

strong suspicion for malignancy, if there are symptomatic

In the ve malignant cases, four of them were

complaints or a complication is suspected (rupture or

borderline tumors or (low malignant potential); all of

torsion of a cyst), then we support a surgical approach.

them serous and one was a stage IB mucinous cyst

Preoperative tumor markers (CA125 or ROMA score)

adenocarcinoma.

ese cases were treated by

aren’t as reliable in pregnancy, but can be very useful in

adnexectomies in three cases and by oophorectomies in

the later monitoring of the patient. Cesarean section

the other two. Omentum biopsy was taken in three

represents a good moment for operating adnexal

cases, but no invasion signs were seen.

ere was no

pathology, avoiding later surgery and o ering a

frozen section intraoperative diagnosis.

e LMP

pathological diagnosis [1,3-5,7-15,16-23].

tumors were IA tumors according to the FIGO

In our study we presented the seven cases of ovarian

classi cation.

pathology operated in pregnancy, in which the classical

In four cases clinically followed up for one year, no

surgical approach was the dominant one. e surgeons’

recurrence was spotted. ere was one case that didn’t

reasons for this choice probably have to do with the

have postoperative follow up.

character of the tumors and the urgency (most surgical

Our records signal six more cases of adnexal masses

indications were suspected torsion of the adnexa). As

that weren’t surgically removed during cesarean section

the study covers ten years, it seems feasible that

and therefore were not included in this study. In our

laparotomy was preferred also because of skills of the

study, no complications were reported when removing

surgeons in laparoscopy. Considering recent clinical

ovarian tumors in pregnancy.

information, it is obvious that, if possible, laparoscopy

Although blood transfusion occurred in nine cases

should be the rst choice in the surgical management of

that had ovarian tumor removed in pregnancy, we

an adnexal mass in pregnancy, because the preoperative

haven’t correlated it with the ovarian pathology. We

morbidity, the hospital stay, the postoperative pain and

haven’t encountered complications or increase of

the costs are better compared to classic laparotomy. In

mortality and morbidity, so we consider that removing

cases of suspected malignancy there are controversies,

ovarian tumor during cesarean section is a safe

still laparotomy being the rst choice.

e surgeons

procedure.

should also take into consideration the time of the

procedure and the fact that it is best to diminish the

Discussion

manipulation of the uterus when choosing their

technique. Other relevant aspects for the surgeon are

Adnexal masses are nowadays found to be present

represented by prior scar, body habitus, obstetric issues

up to 1-2% of all pregnancies, as ultrasound developed

and patient’s wishes. Spillage should be avoided

a lot recently.

[1,7,13,21-24].

Di erent ultrasound scores have been designed for

Timing for surgical interventions is a very important

assessing the adnexal mass possibility for malignancy

aspect in the management of the ovarian pathology.

and they represent a great step further in the management

Although the uterus would have a smaller volume in the

Furău et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

ORIGINAL ARTICLES

rst trimester of pregnancy, the chance of removing a

unilaterally, but in 10-20% it can be bilateral. In our

functional cyst or the corpus luteum are higher.

study we had two cysts that were bilateral.

eir

Literature indicates that the optimum period is 16-20

ultrasound characteristics make possible a good ante

weeks of gestation. In our case the timing was within

partum diagnosis.

the recommended range.

Frozen section analyze is especially helpful if

Mazze and al. [25] show that anesthesia was not

malignancy is suspected, but unfortunately is not always

associated with adverse reproductive outcomes, but in

available in the obstetric department. We consider that

the group of patients that had surgery in pregnancy

referring suspect cases during pregnancy to oncology

there was a higher rate of prematurity and intra uterine

centers and removing the tumor is usually enough

growth restriction

(IUGR). Our study had too few

during cesarean section.

patients operated in pregnancy to have a statistical

e risk of malignancy is very low in pregnancy

relevance. Reedy [16] and Mazze [25] observed in the

(1/4741-1/54644 births). Probably the best statistical

cases of ovarian cysts removed during cesarean section,

data were shown by Leiserowitz [10] using the records

that the prematurity rate was higher than in general

of the almost 5 million obstetric patients in California

population [16,25].

between 1991 and 1999. Among the 9375 women who

e incidence of adnexal masses discovered during

had ovarian mass associated with pregnancy, 87 had

cesarean section ranges in between 1/122 [7] to 1/594

ovarian cancer and 115 had LMP. We encountered 5

[11]. In our ten years retrospective study we got a rate of

cases of malignancy in our population, 4 of them being

1/193 cesarean sections (1/593 births). As observed in

LMP and one a mucinous cystadenocarcinoma. LMP or

other studies as well, nevertheless the increasing cesarean

borderline tumors have good prognosis, although their

section rate leads to an increased number of ovarian

pathological aspect suggests malignancy. ey represent

cysts discovered. We noticed this event of having almost

10-15% of all ovarian malignancies and they have a

ve times higher incidence of ovarian cysts in the last

long period of development.

ey can appear in the

two years compared with ten years ago time, as cesarean

reproductive period and are usually detected in early

section rate increased almost three times. We think that

stages, as it happened in our cases too. Tumor markers

our cesarean section technique that involves exteriorizing

were indicated for following up these patients

the uterus contributed to all this, by having a better

[7,10,17,20,24,26].

view of the genital organs. Ho man [5] and Dede [7]

Prematurity index was sensitively higher in this

conclude in their papers that during the cesarean section

group

(13.79%) compared to general population

adnexal masses found should be surgically removed,

(8.62%) and APGAR scores were similar to general

avoiding by this later surgery and establishing the

population. Only one from the seven patients operated

malignancy status of the tumor. Leiserowitz and al [9]

in pregnancy delivered prematurely at

34 weeks of

conclude that in suspicious cases, the ovarian mass

gestation. We consider that if an adnexal mass is

should be removed intact when possible, avoiding

discovered in pregnancy, the pregnancy should be

spillage and dissemination of a tumor. We also concur

considered as high risk and if necessary referred to a

to this opinion and suggest careful isolation of the

third degree maternity for better neonatal care.

tumor before removing it. e procedure recommended

for removing an ovarian tumor is usually cystectomy

Conclusion

(63.16% in our study), oophorectomies being preferred

for complex cases [5,7,9-11].

Ovarian tumors associated to pregnancy are

Probably the most important criteria in managing

nowadays a more and more common situation, although

an ovarian tumor in pregnancy are the histopathological

ovarian malignancy during pregnancy remains a rare

diagnosis. In our sixty four removed ovarian tumors we

medical condition, as seen through our study as well.

encounter mature cystic teratoma or dermoid cyst in

Due to ultrasound recent improvements, there are better

twenty eight cases (43.75%).

is concurs with the

chances of diagnosis this pathology. Conservative

reviewed literature data

(28-50% incidence).

management during pregnancy and attentive

dermoid cysts are benign ovarian tumors that are easy

monitoring are the key of management, as acute

clinically recognizable, as they contain inside the cyst

complications are rare during pregnancy and even if

skin, hair, adipose tissue, bones, cartilages or teeth.

malignancy is found, it is in an early stage. Suspect cases

eir structure contains a variable amount of elements

are better to be referred to oncology centers. Laparoscopy

belonging to extraembrionary germinal cells and

in pregnancy for planned operations is preferable if an

embryo parts mature or immature. Usually it develops

experienced team is set, but in acute cases laparotomy is

Ovarian Pathology Surgically Removed in Pregancy. A Ten Years Retrospective Analysis Based in

Histopathological Diagnosis

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

still being preferred. During cesarean section a good

14.

Sherard GB 3rd, Hodson CA, Williams HJ, Semer

inspection of the genital organs is recommended and

DA, Hadi HA, Tait DL. Adnexal masses and pregnancy:

removal of ovarian cysts is advised, after careful isolation

12-year experience. Am J Obstet Gynecol

of the tumor in order to avoid the spillage phenomena.

2003;189(2):358-62; discussion 362-3.

15.

Usui R, Minakami H, Kosuge S, et al. A retrospective

survey of clinical, pathologic, and prognostic features of

References

adnexal masses operated on during pregnancy. J Obstet

Gynaecol Res 2000;26(2):89-93.

Munteanu I. Chirurgia endoscopică în ginecologie.

16.

Reedy MB, Källén B, Kuehl TJ. Laparoscopy during

Editura Academiei Române, 2008.

pregnancy: a study of ve fetal outcome parameters with

Alpa MN, Schmeler K. Adnexal Masses in Pregnancy.

use of the Swedish Health Registry. Am J Obstet

Perinatology 2010;2:13-21.

Gynecol 1997;177(3):673-9.

Ulker V, Gedikbasi A, Numanoglu C, Saygi S, Aslan

17.

Hermans RH, Fischer DC, van der Putten HW, et al.

H, Gulkilik A. Incidental adnexal masses at cesarean

Adnexal

masses

pregnancy.

Onkologie

section and review of the literature. J Obstet Gynaecol

2003;26(2):167-72.

Res 2010;36(3):502-5.

18.

Agarwal N, Parul, Kriplani A, Bhatla N, Gupta A.

Shah K, Anjurani S, Ramkumar V, Bhat P, Urala M.

Management and outcome of pregnancies complicated

Ovarian Mass In Pregnancy: A Review Of Six Cases

with adnexal masses. Arch Gynecol Obstet

Treated With Surgery. e Internet Journal of

2003;267(3):148-52.

Gynecology and Obstetrics

2011;14(2). DOI:

19.

Schmeler KM, Mayo-Smith WW, Peipert JF, Weitzen

10.5580/2452

S, Manuel MD, Gordinier ME. Adnexal masses in

Ho man M, Sayer R. A guide to management: Adnexal

pregnancy: surgery compared with observation. Obstet

masses in pregnancy. OBG Management. 2007:19(3):27-44.

Gynecol 2005;105(5 Pt 1):1098-103.

Zanetta G, Mariani E, Lissoni A, et al. A prospective study

20.

Koonings PP, Platt LD, Wallace R. Incidental adnexal

of the role of ultrasound in the management of adnexal

neoplasms at cesarean section. Obstet Gynecol

masses in pregnancy. BJOG 2003;110(6):578-83.

1988;72(5):767-9.

Dede M, Yenen MC, Yilmaz A, Goktolga U, Baser I.

21.

Nowak M, Szpakowski M, Wilczyński JR. Ovarian

Treatment of incidental adnexal masses at cesarean

tumors in pregnancy-proposals of diagnosis and

section: a retrospective study. Int J Gynecol Cancer

treatment. Ginekol Pol 2004;75(3):242-9.

2007;17(2):339-41.

22.

Arteaga-Gómez AC, Aranda-Flores C, Márquez-

Gupta N, Dadhwal V, Deka D, Mittal S. Incidental

Acosta G, Colín-Valenzuela A. Adnexal tumor and

adnexal masses removed at laparoscopic ligation and caesarean

pregnancy: diagnosis and treatment. Ginecol Obstet

section. Arch Gynecol Obstet 2010;281(4):775-6.

Mex 2010;78(3):160-7.

Leiserowitz GS. Managing ovarian masses during

23.

Hess LW, Peaceman A, O’Brien WF, Winkel CA,

pregnancy. Obstet Gynecol Surv 2006;61(7):463-70.

Cruikshank DP, Morrison JC. Adnexal mass occurring

10.

Leiserowitz GS, Xing G, Cress R, Brahmbhatt B,

with intrauterine pregnancy: report of fty-four patients

Dalrymple JL, Smith LH. Adnexal masses in pregnancy:

requiring laparotomy for de nitive management. Am J

how often are they malignant? Gynecol Oncol

Obstet Gynecol 1988;158(5):1029-34.

2006;101(2):315-21.

24.

Ballard CA. Ovarian tumors associated with pregnancy

11.

Whitecar MP, Turner S, Higby MK. Adnexal masses in

termination patients. Am J Obstet Gynecol

pregnancy: a review of 130 cases undergoing surgical

1984;149(4):384-7.

management. Am J Obstet Gynecol 1999;181(1):19-

25.

Mazze RI, Källén B. Reproductive outcome after

24.

anesthesia and operation during pregnancy: a registry

12.

Platek DN, Henderson CE, Goldberg GL.

study of

5405 cases. Am J Obstet Gynecol

management of a persistent adnexal mass in pregnancy.

1989;161(5):1178-85.

Am J Obstet Gynecol 1995;173(4):1236-40.

26.

Paredes I, Pastrana M, Gordon A, Lick Tan T.

13.

Lee GS, Hur SY, Shin JC, Kim SP, Kim SJ. Elective vs.

Incidental adnexal mass at caesarean section- the value

conservative management of ovarian tumors in

of implementing a comprehensive consenting process.

pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 2004;85(3):250-4.

BJMP 2011;4(1):a409.

Furău et al

GENERAL REVIEW

DOXORUBICIN INDUCED CARDIOMIOPATHY AND EARLY

DIAGNOSTIC PROCEDURES

Puşchi ă Maria, Pop-Moldovan Adina, Lala I. Radu

Faculty of Medicine, Pharmacy and Dental Medicine, “Vasile Goldiş” Western University of Arad, Romania

Address for correspondence:

Radu Lala, Maria Puschi ă

Facultatea de Medicină, Farmacie şi Medicină Dentară, Universitatea de Vest “Vasile Goldiş” din Arad

Arad, 86 Liviu Rebreanu St

Email: radu_lala@yahoo.com, mpuschita@yahoo.com

Received: 22.08.2013

Accepted: 10.09.2013

Med Con December 2013 Vol 8, No 4, 37-40

Abstract

name comes from the combination of dauni (the name

of the ancient pre-Roman tribe that occupied the area

Doxorubicin induced cardiomiopathy due to

where the germ came from) and rubis (latin for the red

chronic intake of the drug in diferrent malignant tumors

color of the pigment produced by the microbe) [1]. In

is not a new concept, otherwise it is old and well-studied

the rst trials conducted in the early 60s, immediate

because of its evolution towards end stage cardiac

bene cial e ects were observed in tumor size reduction,

failure.

e pathologic mechanisms of this drug are not

but it turned out that this drug can cause severe heart

well understood with many studies in progress to search

failure with dire consequences.

ese side e ects were

for a neutralizing e ect to protect the miocardium. Left

the reason why they tried to obtain changes in the

ventricular ejection fraction is the standard evaluation

chemical composition to reduce its toxicity [2].

for patients treated with doxorubicin. However, there

Farmitalia company was able to obtain a new strain of

are new methods for detection myocardial injury prior

mutant Streptomyces by addition of urethane-N-nitro-

to the loss of systolic function (scyntigraphy, magnetic

N-methyl from which Adriamycin was obtained with

rezonance iradiation, positron emission tomography,

better e ects on solid tumors and reduced cardiotoxicity.

strain echocardiography).

Adriamycin will later be named doxorubicin [3].

Keywords: doxorubicin, ejection fraction,

cardiotoxicity, strain echocardiography

Biosynthesis

History

e Doxorubicin skeleton is achieved with the help

of the poliketide type II synthase produced by

Doxorubicin is an anthracycline antibiotic used in

Streptomyces peucetius.

e rst reaction is the synthesis

chemotherapy for various malignancies. is drug was

of the carbon-21 decaketidic chain from propionyl and

discovered and synthesized by an Italian research rm

malonyl CoA afterwards it is converted to

Farmitalia Ita which studied the soil germs.

us they

12-deoxialcalonic acid.

e second step is to obtain

isolated the strain Streptomyces peucetius which was

ε-rodomiocyn by cyclization, keto-reduction and

observed to produce a red pigment. From it the rst

hydroxylation actions and nally by the addition of

anthracycline was obtained entitled daunorubicin. is

thiamine diphosphate and redox system intervention to

Doxorubicin Induced Cardiomiopathy and Early Diagnostic Procedures

GENERAL REVIEW

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

produce doxorubicin. e entire enzymatic process of

patients with poor bone marrow reserve due to it’s

doxorubicin biosynthesis is regulated by the genes dps,

in ltration, such as non-Hodgkin’s B cell lymphoma

dnr and dnm [4].

with CD20 surface antigen.

Adverse e ects

Mechanism of action

Cardiotoxicity with the evolvement of heart failure

and arrhythmias is the most common and severe side

e mechanism of action of doxorubicin is the

e ect [10].

ere are some minor side e ects such as

disruption of DNA replication in cancer cells thereby

alopecia, neutropenia, stomatitis, esophagitis, ulcers and

preventing macromolecular biosynthesis, more

infections of the colon and peripheral neurotoxicity.

speci cally is designed to stop the transcription process

Adverse cardiovascular e ects

by stabilizing the topoisomerase II complex [5]. It can

In the last few decades the prevailing theory was that

also induce the release of the histone from the chromatin

anthracyclines cause cardiomyocite damage by reactive

which will cause disruption of the epigenome and

oxygen changes [11]. However, a recent study by Zhang

transcriptome. DNA response to doxorubicin action

et al. suggested that the mechanism of cardiomyocite

will be one malfunctional [6].

damage is rather due to drug interaction with type IIB

topoisomerase and consecutive in uence on the

Clinical use

cardiomyocyte DNA [12]. Cancer cells express high levels

of topoisomerase IIA while cardiomyocytes express type

Doxorubicin is used to treat malignant diseases of

IIB topoisomerase. Lyu et al. showed that cell death by

the blood

(acute lymphocytic leukemia, acute

DNA damage was in uenced by the presence of

myeloblastic leukemia, Hodgkin’s lymphoma, Non-

topoisomerase IIB [11]. Based on this theory Zhang et al.

Hodgkin’s lymphoma, Multiple myeloma), Breast

demonstrated that by genetically inducing a lack of

cancer/sarcoma, Head and neck cancer (squamous cell

topoisomerase IIB in mice, exposure to anthracyclines

caecinoma,

yroid cancer), Lung cancer (Small cell

did not cause development of myocardial damage and left

lung cancer, Nonsmall cell lung cancer), Gastro-

ventricular decreased ejection fraction [12]. However the

intestinal

malignant tumors

(Gastric

cancer,

most important role played in anthracycline-induced

Hepatocellular cancer, Carcinoid syndrome of small

cardiotoxicity is oxidative stress by generating hydroxyl

bowel, Islet cell cancer), Gynecologic cancer/sarcoma,

radicals, superoxide and hydrogen peroxide

[13].

Male urogenital

(Bladder cancer, Prostate cancer,

Anthracyclines are capable to form links with the layer of

Testicular cancer), Soft tissue tumors

(Osteogenic

the phospholipid cell membranes, thus altering cellular

sarcoma, Sarcoma of soft tissue), Eye tumors

signaling pathways. It can also increase cytosolic calcium

(Retinoblastoma) and other uses: Neuroblastoma,

concentration by disrupting calcium pumps and use it at

Wilms’ tumour, Adrenocortical cancer. Doxorubicin is

sarcoplasmatic and mitochondrial level [13]. It was noted

used in most cases politerapeutic regimes, in

that a serum concentration over

500mg/m² of

combination

with

other

anticancer

drugs

doxorubicin increases the incidence of heart failure

(cyclophosphamide, bleomycin, vincristine, adriamycin)

considerably [14]. One of the reported mechanisms by

instead the simple form

- liposomal doxorubicin

which doxorubicin may cause toxic cardiomiopathy is

hydrochloride -, is used more often in AIDS-related

activation of p53 tumor suppression protein

[15].

Kaposi’s sarcoma, ovarian cancer and multiple myeloma

Activation and phosphorylation of p53 at Ser15 may

[7]. In an experimental study an immunoconjugate was

induce cell death or apoptosis through expression of the

created between doxorubicin and anti HIV envelope

genes responsible for these mechanisms. ough the path

(P4/D10) to show the e ectiveness in eliminating HIV

for activation and phosphorylation of p53 protein is not

from the body. e results of the study were conclusive,

fully known, Liu J et al. have shown in their study on

resulting in the neutralization of intracellular replication

embryonic cells of ventricular myocardium and neonatal

of the virus both in vivo and in vitro [8]. Also it was

rat cardiomyocytes that this process is in uenced by the

observed that it might have Antimalarial activity by

activation of ERK regulatory-signal kinases.

inhibiting plasmepsin II, an enzyme speci c to

concluded that ERK

½ are responsible for p53

Plasmodium falciparum parasite [9].

phosphorylation and consecutive cellular apoptosis [16].

Dosage and method of administration

Methods of detection doxorubicin-induced

e usual dose of doxorubicin is 75 mg/m²dose

cardiotoxicity

injection at an interval of 21 days [10]. A lower dose of

e current methods of recording and tracking

50 to 60mg/m² should be used in elderly patients or in

doxorubicin-induced cardiotoxicity are by various types of

Puşchiță et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

GENERAL REVIEW

imaging

(echocardiography, scintigraphy or magnetic

may underestimate the actual destruction of myocardial

rezonance iradiation) by determining the left ventricular

cells.

us was proposed a new imaging method for the

ejection fraction. According to current guidelines, in

detection of myocardial damage before ejection fraction

patients treated with anthracyclines left ventricular

falls down and this was MIBG Iodine¹²³ labeled

ejection fraction should be determined. If the ejection

scintigraphy (metaiodobenzilguanidina) [21]. MIBG is

fraction drops below 50% at rest or reduces with at least

an analogue of guanethidine with similar metabolism to

10% then the agent should be discontinued [17]. ough

norepinephrine.

e principle of this method is to

left ventricular ejection fraction is the standard parameter

generate a scan to view the Iodine labeled extra and

in tracking patients treated with doxorubicin, it is known

intravesicular deposits in the nerve endings of the

that myocardial dysfunction occurs before the ejection

myocardium [22]. e method determines the function

fraction drops. e latter is maintained by compensatory

of norepinephrine reuptake and neural damage; thus

mechanisms of the miocardium.

us among

knowing the excessive neurohormonal activation in

echocardiographers, the concentration falls increasingly

heart failure [23]. In patients treated with doxorubicin

on left ventriculatr diastolic function which can be

the I-MIBG uptake was decreased due to nerve endings’

modi ed in patients with preserved ejection fraction.

damage and of their hyperexcitability as a compensatory

Echocardiographic determination of the diastolic

mechanism of heart failure [22-23]. Another innovative

function, having parameters like velocity of the transmitral

approach is by positron emission tomography (PET

ow, tissue Doppler, or Tei index can provide early

scan) which can evaluate the cardiac autonomic nervous

information on chemotherapy cardiotoxicity and possible

system. One of the advantages of this method is that it

progression towards heart failure through a decrease of the

allows a careful analysis of the tracer kinetics and that it

systolic function. One way to assess diastolic function is by

allows measurement of the neurophysiological processes

2D-strain echocardiography. Strain represents the

taking place at the miocardial cellular level [23].

mechanical function of the myocardium which is

Cardiac magnetic resonance with gadolinium

deforming. Migrino et al. conducted a study on mice

injection is considered by the American Society of

receiving di erent doses of doxorubicin to detect early

cardiology as a screening method for the evaluation of

myocardial injury by using 2D-strain echocardiography.

chemotherapy-induced cardiomyopathy

[24].

ey showed that radial strain reduction was associated

advantages of this method are detection of early

with early histological changes of myocardial damage after

myocardial edema that appears in myocardial injury and

chronic administration of doxorubicin [18]. Mornoş et al.

occult sub-endocardial infarctions omitted when using

proposed a new echocardiographic index to predict the

conventional echocardiography or photon emission

development of anthracycline-induced cardiotoxicity and

computed tomography [17]. e method is based on

that by measuring the global longitudinal strain (GLS)

determining the volume of gadolinium distribution in

and left ventricular twist (LVtwist). Early changes in this

the myocardium, which can be increased in di use

index serve as a predictor of left ventricular failure [19].

myocardial brosis [25].

Another method used for detecting and screening

In conclusion, chronic use of doxorubicin remains

doxorubicin cardiotoxicity is MUGA

(multigated

a challenge for oncologists, cardiologists and radiologists

radionuclide angiography). Evaluation of the ejection

due to its adverse e ects but also because of the expensive

fraction with radionuclides is a technique often used to

methods in detecting the early stage of myocardial

determine left ventricular systolic function. Several

injury. Yet an encouraging perspective shows us studies

studies have demonstrated that decreased ejection

using strain echocardiography that can serve as a method

fraction, shown with by this method was highly

of following patients under chronic chemotherapy in

predictive

(sensitivity between

55% and 100%) for

specialized centers, without resorting to methods that

congestive heart failure in patients treated with

are less accessible and a ordable to the patient.

anthracyclines.

is led it to be considered a

“gold

standard” [20]. e radionuclide angiocardiography can

also obtain information of the left ventricular diastolic

References

function by measuring speci c parameters such as PFR

(diastolic peak lling rate expressed as end-diastolic

1. Weiss RB. e anthracyclines: will we ever nd a better

volume) and TPFR (diastolic time of peak lling rate

doxorubicin? Semin Oncol 1992;19(6):670-86.

expressed in milliseconds) [17]. Determination of the

2. Tan C, Tasaka H, Yu KP, Murphy ML, Karnofsky

ejection fraction at rest in patients with diastolic

DA. Daunomycin, an antitumor antibiotic, in the

dysfunction without a decrease of the systolic function

treatment of neoplastic disease. Clinical evaluation with

Doxorubicin Induced Cardiomiopathy and Early Diagnostic Procedures

GENERAL REVIEW

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

special reference to childhood leukemia. Cancer

16.

Liu J, Mao W, Ding B, Liang CS. ERKs/p53 signal

1967;20(3):333-53.

transduction pathway is involved in doxorubicin-

Arcamone F, Cassinelli G, Fantini G, Grein A, Orezzi

induced apoptosis in H9c2 cells and cardiomyocytes. Am

P, Pol C, Spalla C. Adriamycin, 14-hydroxydaunomycin,

J Physiol Heart Circ Physiol 2008;295(5):H1956-65.

a new antitumor antibiotic from S. peucetius var.

17.

Jiji RS, Kramer CM, Salerno M. Non-invasive imaging

caesius. Biotechnol Bioeng 1969;11(6):1101-10.

and monitoring cardiotoxicity of cancer therapeutic

Singh B, Lee CB, Sohng JK. Precursor for biosynthesis

drugs. J Nucl Cardiol. 2012; 19(2):377-88.

of sugar moiety of doxorubicin depends on rhamnose

18.

Migrino RQ, Aggarwal D, Konorev E, Brahmbhatt T,

biosynthetic pathway in Streptomyces peucetius ATCC

Bright M, Kalyanaraman B. Early detection of

27952. Appl Microbiol Biotechnol 2010;85(5):1565-

doxorubicin cardiomyopathy using two-dimensional

74.

strain echocardiography. Ultrasound Med Biol

Fornari FA, Randolph JK, Yalowich JC, Ritke MK,

2008;34(2):208-14.

Gewirtz DA. Interference by doxorubicin with DNA

19.

Mornoş C, Petrescu L. Early detection of anthracycline-

unwinding in MCF-7 breast tumor cells. Mol

mediated cardiotoxicity: the value of considering both

Pharmacol 1994;45(4):649-56.

global longitudinal left ventricular strain and twist. Can

Pang B, Qiao X, Janssen L, et al. Drug-induced histone

J Physiol Pharmacol 2013;91(8):601-7.

eviction from open chromatin contributes to the

20.

Corapcioglu F, Sarper N, Berk F, Sahin T, Zengin E,

chemotherapeutic e ects of doxorubicin. Nat Commun

Demir H. Evaluation of anthracycline- induced early

2013;4:1908.

left ventricular dysfunction in children with cancer: a

Peto R, Davies C, Godwin J, et al. Comparisons

comparative study with echocardiography and multigated

between di erent polychemotherapy regimens for early

radionuclide angiography. Pediatr Hematol Oncol

breast cancer: meta-analyses of long-term outcome

2006;23(1):71-80.

among 100,000 women in 123 randomised trials.

21.

Altena R, Perik PJ, van Veldhuisen DJ, de Vries EG,

Lancet 2012;379(9814):432-44.

Gietema JA. Cardiovascular toxicity caused by cancer

Johansson S, Goldenberg DM, Gri ths GL, Wahren

treatment: strategies for early detection. Lancet Oncol

B, Hinkula J. Elimination of HIV-1 infection by

2009;10(4):391-9.

treatment with a doxorubicin-conjugated anti-envelope

22.

Lekakis J, Prassopoulos V, Athanassiadis P, Kostamis

antibody. AIDS 2006;20(15):1911-5.

P, Moulopoulos S. Doxorubicin-induced cardiac

Friedman R, Ca isch A. Discovery of plasmepsin

neurotoxicity:

study

with iodine

123-labeled

inhibitors by fragment-based docking and consensus

metaiodobenzylguanidine scintigraphy. J Nucl Cardiol

scoring. ChemMedChem 2009;4(8):1317-26.

1996;3(1):37-41.

10.

Woll PJ, Reichardt P, Le Cesne A, et al. Adjuvant

23.

de Geus-Oei LF, Mavinkurve-Groothuis AM,

chemotherapy with doxorubicin, ifosfamide, and

Bellersen L, et al. Scintigraphic techniques for early

lenograstim for resected soft-tissue sarcoma

(EORTC

detection of cancer treatment-induced cardiotoxicity. J

62931): a multicentre randomised controlled trial.

Nucl Med Technol 2013;1(3):170-81.

Lancet Oncol 2012;13(10):1045-54.

24.

Hendel RC, Patel MR, Kramer CM,et al. ACCF/ACR/

11.

Sawyer DB. Anthracyclines and heart failure. N Engl J

SCCT/SCMR/ASNC/NASCI/SCAI/SIR

2006

Med 2013;368(12):1154-6.

appropriateness criteria for cardiac computed tomography

12.

Zhang S, Liu X, Bawa-Khalfe T, et al. Identi cation of

and cardiac magnetic resonance imaging: a report of the

the molecular basis of doxorubicin-induced cardiotoxicity.

American College of Cardiology Foundation Quality

Nat Med 2012;18(11):1639-42.

Strategic Directions Committee Appropriateness Criteria

13.

Appel JM, Nielsen D, Zerahn B, Jensen BV, Skagen

Working Group, American College of Radiology, Society

K. Anthracycline-induced chronic cardiotoxicity and

of Cardiovascular Computed Tomography, Society for

heart failure. Acta Oncol 2007;46(5):576-80.

Cardiovascular Magnetic Resonance, American Society of

14.

Rahman AM, Yusuf SW, Ewer MS. Anthracycline-

Nuclear Cardiology, North American Society for Cardiac

induced cardiotoxicity and the cardiac-sparing e ect of

Imaging, Society for Cardiovascular Angiography and

liposomal formulation. Int J Nanomedicine

Interventions, and Society of Interventional Radiology. J

2007;2(4):567-83.

Am Coll Cardiol 2006;48(7):1475-97.

15.

Chua CC, Liu X, Gao J, Hamdy RC, Chua BH.

25.

Iles L, P uger H, Phrommintikul A, et al. Evaluation

Multiple actions of pi thrin-alpha on doxorubicin-

of di use myocardial brosis in heart failure with

induced apoptosis in rat myoblastic H9c2 cells. Am J

cardiac magnetic resonance contrast-enhanced T1

Physiol Heart Circ Physiol 2006;290(6):H2606-13.

mapping. J Am Coll Cardiol 2008;52(19):1574-80.

Puşchiță et al

GENERAL REVIEW

ORAL MUCOSAL DISORDERS ASSOCIATED WITH HEPATITIS C

VIRUS INFECTION: ORAL LICHEN PLANUS

Gheorghe Carmen¹, Mihai Lelia², Părlătescu Ioanina¹, ovaru Şerban³

¹Discipline of Oral Pathology, Faculty of Dentistry, University of Medicine and Pharmacy Carol Davila, Bucharest,

²Discipline of Oral Medicine, University of Medicine Titu Maiorescu, Bucharest, ³Discipline of Oral Pathology, Faculty of

Dentistry, University of Medicine and Pharmacy Carol Davila, Bucharest

Address for correspondence:

Carmen Larisa Gheorghe

Bucureşti, 4-6 Eforie St, 3rd Floor, Room 18

Tel: 0749218099

Email: larisacarmen74@gmail.com

Received: 23.10.2013

Accepted: 15.11.2013

Med Con December 2013 Vol 8, No 4, 41-44

Abstract

necessary to introduce the investigative protocol to

establish the diagnosis of speci c serological tests for

Hepatitis C is today a public health problem

detection of hepatitis C.

worldwide because it often has a long asymptomatic

Keywords: Hepatitis C, oral lichen planus,

evolution with a high rate of chronicity and some

extrahepatic manifestations

extensive extrahepatic manifestations which may be

associated. Among the most common extrahepatic

Hepatitis C virus (HCV) was identi ed in 1989

manifestations

can

mentioned:

mixed

(Choo). Its isolation is linked to the development of

cryoglobulinemia, porphyria cutanea tarda, Sjogren’s

new molecular methods which use the techniques based

syndrome, autoimmune thyroiditis, proliferative or

on in vitro enzymatic ampli cation of DNA sequences

membranoproliferative

glomerulonephritis,

(polymerase chain reaction=PCR). By these means was

dermatological diseases such as oral lichen planus. Oral

discovered the etiological agent of the post transfusion

lichen planus

(OLP) is considered as one of the

hepatitis forms considered until that moment non A

extrahepatic manifestations of chronic infection with

non B [1].

hepatitis C. Evolution of lichen planus (LP) is chronic,

Since its discovery to present, the number of people

with periods of exacerbation producing signi cant

infected has risen progressively. World Health

functional disorders, sometimes a ecting the quality of

Organization currently estimates a prevalence of

life of patients.

e associated comorbidities such as

approximately 3% of chronic hepatitis C infection in

diabetes and chronic liver diseases tend to increase the

the general population. e number of people infected

periods of exacerbation of clinical lesions.

is about 130-170 million cases in the world and still

association of OLP with chronic hepatitis C infection is

another 3-4 million people are infected each year. is

a subject that should not be neglected, because the

prevalence is not homogeneous all over the world and it

degree of decompensated liver disease may in uence the

has a geographic distribution with variations considered

evolution of oral lesions of LP. For this reason, in

between 0.5-5% [2]. Romania is situated among the

patients with clinical lesions suggestive for OLP, it is

European countries with a high prevalence of infection

Oral Mucosal Disorders Associated with Hepatitis C Virus Infection: Oral Lichen Planus

GENERAL REVIEW

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

with hepatitis C. A population-based study conducted

e etiopathology of LP is an issue that has made

in our country by Gheorghe et al. [3] brought new data

the subject of much research over the years, several

in this issue, determining a prevalence of 3.23% HCV

etiopathogenic theories being developed to date.

infection.

is study has shown that there are regional

Currently, it is considered as the base of the chain of

variations in terms of prevalence; the highest value is in

events involved in triggering pathologic mechanism of

the region of Moldavia [3].

OLP is a cell-mediated immunological reaction

Hepatitis C virus belongs to the family Flaviviridae,

involving Langerhans cells, macrophages and CD 8

genus Hepacivirus (Houghton 2002). It is a linear RNA

cytotoxic T lymphocytes [7,8].

virus characterized by a high genetic heterogeneity

Clinical appearance of the lesions of LP is often

caused by errors in the incorporation of nucleotides of

characteristic showing a symmetrical involvement in

the viral polymerase. Nowadays there are described at

95% of cases. It mainly a ects bilateral cheek mucosa in

least six di erent genotypes and more than 100 subtypes

the posterior third. In order of frequency, other sites are

of HCV with variations by geographic areas [1]. In

involved of the oral mucosa such as the dorsal tongue,

Europe, the most prevalent is genotype

1a which

gingival mucosa, retromolar area, labial mucosa, redness

unfortunately carries an unsatisfactory therapeutic

of the lips and very rare oor of the mouth [8].

response to speci c therapy with interferon and ribavirin

e following types of clinical lesions may be seen

[4].

e evolution of the disease is chronic and it

in patients with OLP: white keratotic lesions, atrophic

depends on the viral genotype involved, the patient’s

lesions, erosive - ulcerative lesions and less commonly,

age, the associated comorbidities

(hepatitis B virus

bullous lesions. In OLP, white lesions appear as papules

infection, human immunode ciency virus-HIV) and

or plaques. Keratotic papules have prominent

chronic alcohol consumption [1].

appearance, 1-2 mm diameter and occur in the onset of

e clinical picture of chronic HCV infection is often

the disease or during an exacerbation of a long time

nonspeci c, characterized by fatigue, weakness, vague right

evolving LP [8]. Reticular lesions are in the form of

upper quadrant pain that may go unreported. In many

linear or branched grooves that form a network

cases chronic viral hepatitis is completely asymptomatic,

resembling of a lacy or a fern leaf. ese reticular lesions

transaminase levels are in normal levels and the only clinical

are also known as Wickham striae and are considered to

expression is represented by one of its extrahepatic

be the most common appearance of clinical OLP [8]

manifestations such as mixed cryoglobulinemia, porphyria

(Figure 1).

cutanea tarda, Sjogren’s syndrome, autoimmune thyroiditis,

e keratotic plaques are seen in the form of white

membranoproliferative glomerulonephritis or oral lichen

areas of varying sizes, pearly-white, with smooth or

planus.

slightly convex surface. In cases of unilateral lichen

e association of oral lichen planus (OLP) with

planus, the plaques lesions can raise di culties of

chronic liver diseases, especially chronic HCV infection

di erential diagnostic with leukoplakia. In these cases,

has been the subject of numerous studies. e results

histopathological examination can determine the exact

vary between 13-20% on di erent geographical areas.

diagnosis. A characteristic appearance is noticed when

Often, hepatitis C is discovered during diagnostic

these keratotic plaques are located on the dorsal tongue.

protocol for lichen planus (LP). In combination with

In this case it is the clinical appearance characteristic

chronic hepatitis C, the evolution of OLP shows

named ‘drops of wax’ aspect [8,9] (Figure 2).

repeated periods of exacerbation. Acute forms of oral

Keratotic lesions are often asymptomatic and are

lesions are often seen in these patients, and the degree of

usually discovered incidentally during a routine dental

liver damage is consistent with the clinical appearance

consult. Atrophic lesions appear as red, erythematous

of lesions [8].

areas and can be as a singular sign of LP or may coexist

OLP is a chronic in ammatory autoimmune

with other types of clinical lesions.

e symptoms

dermatosis which can involve only the oral mucosa or

accused of patients presenting atrophic form of LP

can involve simultaneously the tegument. In smaller

varies in intensity from simple discomfort to severe pain

proportions of LP similar lesions can also involve

depending on the extent of the lesions, as well as patient

esophageal or genital mucosa or nails [5]. It is one of the

sensitivity [8,9] (Figures 3a and 3b). Erosive-ulcerative

main diseases of the oral mucosa which can be diagnosed

lesions are serious a ecting lesions, in which case the

by dentists, as it has an incidence of about 0.5-2.5% in

patient’s symptoms are very important [8,9].

the general population. Most often OLP is a common

Histological changes are variable and are represented

disease in middle-aged adult women, being described in

by hyperkeratosis, acanthosis, atrophy of various degrees,

exceptional cases in children [6].

vacuolar alteration of the basal layer with the appearance

Gheorghe et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

GENERAL REVIEW

Figure 1. Reticular lesions on the buccal mucosa

Figure 3a. Extended erosive-ulcerative lesions

in oral lichen planus (personal collection)

associated with reticular keratosis on

right buccal mucosa (personal collection)

Figure 3b. Same kind of lesions with symmetrical

location on the left buccal mucosa

of the same patient (personal collection)

Figure 2. Keratotic lesions disposed “wax like”

on dorsal tongue (personal collection)

Figure 4. Histological aspect of oral lichen planus

with dense in ammatory in ltrate band like

along the basal membrane and vacuolisations

in the basal layer, HE X10 (personal collection)

of colloids Civatte bodies. In the corneum stratum

modi ed with a speci c aspect named in “the dome” with

thickening may occur in varying degrees with

globular or sharp interpapillary ridges.

parakeratosis and hyperkeratosis. Depending on the

In the upper corion a dense chronic in ammatory

clinical form of OLP, in the spinous layer of the epithelium

in ltrate is detected along the basement membrane

can be a ected by the increase of the number of cell lines

formed mainly by T lymphocytes and macrophages. In

(acanthosis) or thinning of this layer (atrophy). Sometimes

the deeper connective tissue there are no characteristic

in the basal layer can be notices Civatte bodies which are

histological changes [8] (Figure 4).

hyaline masses of apoptotic basal cells with vacuolar

Depending on the clinical aspect and evolution

alteration.

e epithelial-connective tissue interface is

three main features distinguish the description of OLP.

Oral Mucosal Disorders Associated with Hepatitis C Virus Infection: Oral Lichen Planus

GENERAL REVIEW

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

e rst, polymorphism lesion refers to the fact that the

Development (SOP HRD) 2007-2013, nanced from the

clinical appearance of OLP is variable and can be

European Social Fund and the Romanian Government

associated with numerous lesions in varying proportions

under the contact number POSDRU/107/1.5/S/82839

thus raising the need of di erential diagnosis. Another

characteristic of LP is dynamic evolution of the lesions.

us, in the absence of a proper treatment plan, initial

References

clinical lesions change their appearance and stretching

along the paths of this chronic disease [8].

e third

Anthony Fauci et al. Harrison’s Principles of internal

characteristic of LP is the degree of clinical lesions. us,

medicine 17th edition, Mc Graw Hill Medical

Laufer and Ku er [10] have described “peaceful forms”

World Health Organization: Global surveillance and

of LP, when lesions are reduced, accompanied by a very

control of hepatitis C. Report of a WHO Consultation

faint or even absent symptoms. Lately, the so-called

organized in collaboration with the Viral Hepatitis

“acute forms” of LP have been described by ovaru [8]

Prevention Board, Antwerp, Belgium. J Viral Hepat

and appear as numerous, very dense lesions, especially

1999; 6(1):35-47.

atrophy and erosions a ecting three di erent topographic

Gheorghe L, Csiki IE, Iacob S, Gheorghe C, Smira G,

regions of the oral mucosa. In this case the symptoms are

Regep L. e Prevalence and Risk Factors of Hepatitis C

acute and functional disorders are very serious [8].

Virus Infection in Adult Population in Romania: a

e evolution of OLP is chronic and has alternations

Nationwide Survey 2006-2008, J Gastrointestin Liver

of periods with remission and exacerbations of the

Dis December 2010; 4(19):373-9.

lesions.

e follow up of these patients is important in

Pellicelli AM, Romano M, Stro olini T. HCV genotype

order to avoid the occurrence of severe complications

1a shows a better virological response to antiviral therapy

such as malignancy [11].

than HCV genotype 1b, Gastroenterology 2012;12:162.

Eisen D. e evaluation of cutaneous, genital, scalp,

Conclusions

nail, esophageal and ocular involvement in patients with

oral lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol

Hepatitis C virus is considered a disorder with

Oral Radiol Endod 1999;88:431-6.

resounding throughout the body.

McCartan BE, Healy CM. e reported prevalence of

Extrahepatic manifestations of hepatitis C are

oral lichen planus: a review and critique. J Oral Pathol

caused by the body’s immune response to HCV

Med 2008;37:447-53.

infection secondary.

Scully C. Oral and Maxillofacial Medicine. e Basis of

e association of OLP with HCV infection is well

Diagnosis and Treatment. Second edition, Churchill

documented in the literature.

Livingstone Elsevier 2008.

In patients with a chronic infection of HCV the

ovaru S, ovaru M, Costache M, Demarossi F.

associated form of OLP is especially with acute, erosive

Medicina şi patologie Orală, volumul I Q Med

and ulcerative.

Publishing 2008.

Evolution of OLP accompanied by hepatitis C

ovaru Ş, Parlatescu I, Gheorghe C, ovaru M,

shows numerous periods of exacerbation of clinical

Costache M, Sardella A. Oral lichen planus: A

lesions connected with the degree of impairment of liver

retrospective study of

633 patients from Bucharest,

function.

Romania, Med Oral Patol Oral Cir Bucal (2012),

e current standard therapy for HCV is represented

doi:10.4317/medoral.18035.

by the combination of pegylated interferon and

10.

Laufer J, Ku er R. Lichen planus of the mouth. Rev

ribavirin. After establishing this treatment the coexistent

Stomatol Chir Maxillofac. 1971 ;72(2):245-61.

lichen planus may are.

11.

van der Meij EH, Schepman KP, Smeele LE, van der

e serological test for the detection of hepatitis C

Wal JE, Bezemer P, van der Waal I. A review of the

in patients with OLP is important.

recent literature regarding malignant transformation of

Acknowledgement: is paper is supported by the

oral lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol

Sectoral Operational Programme Human Resources

Oral Radiol Endod 1999;88:307-10.

Gheorghe et al

GENERAL REVIEW

TRANSFORAMINAL LUMBAR INTERBODY FUSION TLIF CURRENT

CONCEPTS AND DEVELOPMENT OF A NEW IMPLANT TO RESTORE

LORDOSIS

Magureanu Mihai¹, Vermesan Dinu², Prejbeanu Radu², Haragus Horia², Nitescu Simona³, Avram Cecilia

Roberta⁴, Aiordachioae Gigi Adrian⁵

¹Compartment of Spinal Surgery, Colentina Hospital, Bucharest, ²1^st Clinic of Orthopedics and Trauma, University of

Medicine and Pharmacy Victor Babes Timisoara, ³Emergency Clinical Hospital for Plastic and Reconstructive Surgery and

Burns, University of Medicine and Pharmacy Carol Davila, Bucharest, ⁴Compartment of Physiology and Physiopathology,

West University Vasile Goldis, Arad, ⁵II^nd Clinic of Surgery, West University Vasile Goldis, Arad

Address for correspondence:

Haragus Horia

Ist Clinic of Orthopedics and Trauma,

Emergency Clinical County Hospital Timişoara

10 Iosif Bulbuca Blvd, 300736, Timişoara, România

Tel +40747025064, fax +40256487144

Email: horia.haragus@yahoo.com

Received: 04.09.2013

Acceptedt: 15.11.2013

Med Con December 2013 Vol 8, No 4, 45-50

Abstract

minimal invasive TLIF is now commonly performed

with excellent outcome and improved results are to be

Fusion is still the golden standard for achieving

expected with an expandable cage that restores disc

biomechanically stable decompressed spinal segments.

height and sagittal alignment. With careful patient and

Many techniques are available for lumbar fusion,

disease selection, excellent outcomes can be achieved in

ranging from simple posterior instrumentation to

lumbar spinal surgery with limited complications.

circumferential 360 degrees arthrodesis through di cult

Keywords: minimal invasive surgery, transforaminal

approaches such as anterior interbody fusion. Each has

lumbar interbody fusion

(TLIF), posterior lumbar

particular bene ts and disadvantages. Given these

interbody fusion

(PLIF), anterior lumbar interbody

premises we aimed to develop an implant to restore

fusion (ALIF)

lordosis for use in transforaminal lumbar interbody

fusion (TLIF).

e large muscle and bony exposure,

Introduction

laminectomy, bilateral facet removal and dural sac

mobilization of the posterior approach were improved

Surgery achieves neural decompression through

by the development of the transforaminal interbody

laminectomy, restores disc height to some degree and

approach. is technique can be performed through a

removes the chronic degenerating structures. Fusion is

unilateral paramedian approach with less dissection of

still the golden standard and achieves biomechanically

the soft tissue, comparable foraminal decompression

stable decompressed spinal segments. Many techniques

and less neural disturbance. e drawback is the limited

are available for lumbar fusion, ranging from simple

access for discotomy and endplate preparation compared

posterior instrumentation to circumferential

360

to posterior and anterior approaches. Nevertheless,

arthrodesis through di cult approaches such as anterior

Transforaminal Lumbar Interbody Fusion (TLIF) - Current Concepts and Development of a New Implant to

Restore Lordosis

GENERAL REVIEW

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

interbody fusion (ALIF). Each has particular bene ts

Current data suggests that minimal invasive TLIF

and disadvantages. e transforaminal lumbar interbody

may be associated with accelerated return to work and

fusion

(TLIF) was developed three decades ago by

narcotic independence compared to standard open

Harms et al. as a modi cation to the consecrated

TLIF [6]. Furthermore, mini-open TLIF is considered a

posterior interbody fusion (PLIF). It has been proved a

valid treatment for lumbar instability and degenerative

consistent option ever since with far unilateral exposure

disc diseases faster recovery [7,8]. Given these premises

and decreased neural retraction [1].

we aimed to develop a new implant to restore lordosis

One of the pioneering studies of minimal invasive

for use in transforaminal lumbar interbody fusion

lumbar decompressions found laminectomy can be

(TLIF).

performed by micro endoscopy as e ectively as the open

procedure

[2].

ese were followed by successful

Material and Methods

minimally invasive lumbar fusion procedures aimed at

reducing the approach-related morbidity [3]. A step

e TLIF approach is limited in terms of access

forward came with the development of percutaneous

space. erefore, all cages used with this approach must

fusion using unilateral hemilaminectomy, facetectomy,

have precise dimensions. e expandable cage that we

transforaminal microendoscopic discotomy

(ME-

propose will have a suitable size to be implanted

TLIF), interbody grafts and bilateral percutaneous

through the foraminal space using a specialized holder.

pedicle screws.

is pilot group had shorter recovery

is will also allow for accurate intervertebral

compared to patients with standard single-level posterior

positioning, rotation and expansion. We plan to start

fusion [4]. Minimally invasive transforaminal lumbar

with 3 sizes and develop further re nements in the

interbody fusion (MIS-TLIF) through a paramedian,

following steps.

muscle-sparing approach using tubular retractors also

Geometric modeling was performed using CAD

proved reliable and safe. A facetectomy, discotomy and

(computer assisted design) Solid Works

2012.

endplate preparation could be completed through the

purpose was to generate completely functional design.

same tube using special instruments. Bilateral

e three component assembly will be used in kinematic

percutaneous posterior pedicle stabilization was then

simulations as well as nite element analysis of the nal

obtained using a sextant system [5].

construct.

a) preliminary extrusion block

b) spaces for graft placement

c) surface texturing for endplate anchorage

d) required space for the expanding

mechanism

Figure 1. Initial steps in the development of the newly proposed expandable TLIF cage

Magureanu et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

GENERAL REVIEW

e second part is the lower base that will permit

Discussions

the sagittal expansion. All components are proposed to

be manufactured from titanium alloy (Fig.1, 2 and 3).

Some studies failed to identify better outcomes

e third component is an interlocking cam that

using the minimal invasive TLIF compared to standard

connects the two previous parts and through a rotational

procedure [9].

e less invasive approach can require

movement allows for a 12 degrees angular increase and

more operative time, higher radiation exposure and a

locks in this position.

e reverse can be accomplished

longer learning curve. is was evidenced in a long term

using the same holder.

follow up study that found a higher incidence of

hardware-associated complications with the mini-open

Results

procedure [10]. Other studies showed comparable or

superior clinical outcomes compared to open posterior

The final assembly can be seen in Figure 4. In

interbody fusion techniques. Additionally, less blood

the next image (Figure 5) the cage is inserted into a

loss, hospital stay, and complications were generally

3D model of the lumbar spine, in the expanded

reported [11]. For particular situations such as severe

position.

stenotic spondylolisthesis with high-grade facet joint

a) initial pro ling

b) surface texturing

c) pockets for bone grafting

d) cam connection

Figure 2. Development of the second component

a) pockets for bone grafting

b) cam connection

Figure 3. e cam that will allow for the 12 degrees of sagittal increase in height

Transforaminal Lumbar Interbody Fusion (TLIF) - Current Concepts and Development of a New Implant to

Restore Lordosis

GENERAL REVIEW

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

a) Componenta superioară transparentă pentru

b) Modelul explodat care arată sugestia de

a putea observa mai bine aranjarea interioară

asamblare

c) Implantul nit în pozi ie închisă

d) Cuşca deschisă folosind un insertor

Figura 4. Cuşca asamblată în forma închisă şi deschisă

Figura 5. Aspectul anterior şi lateral al implantului deschis în pozi ie: modelul de cuşcă deschis şi

amplasat transversal în jumătatea anterioară a spa iului intervertebral L4-L5 într-un model

scheletal CAD de fuziune la un nivel.

osteoarthritis,

minimally invasive fusion and

usually requires a vascular approach surgeon to deal

instrumentation led to faster recovery of symptoms and

with the iliac vessels. In the last years, direct (DLIF) or

disability in the early postoperative period comparison

extreme

(XLIF) lateral approach uses potential

to open surgery [12].

advantages of the ALIF by a lateral transpsoas access

e anterior lumbar interbody fusion

(ALIF) is

that does not need vessel and retroperitoneal penetration.

highly risky especially at the L5-S1 levels. is procedure

is is limited to lumbar vertebra accessible from the

Magureanu et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

GENERAL REVIEW

lateral between the costal rim and iliac crest. Hence,

Guiot BH, Khoo LT, Fessler RG. A minimally invasive

frequently diseased lumbar levels (L5-S1) are sometimes

technique for decompression of the lumbar spine. Spine

missed. In addition, this technique generally allows only

(Phila Pa 1976) 2002;27(4):432-8.

one or two at most levels to be accessed. XLIF typically

Foley KT, Holly LT, Schwender JD. Minimally

allows for a larger implant to be inserted compared to

invasive lumbar fusion. Spine

(Phila Pa

1976)

TLIF or PLIF. [13]. e approach DLIF can be used

2003;28(15 Suppl):S26-35.

even for total disc replacements [14].

Isaacs RE, Podichetty VK, Santiago P, et al. Minimally

Recombinant human bone morphogenetic

invasive microendoscopy-assisted transforaminal lumbar

protein-2 (rhBMP-2) is used in spinal fusion to aid with

interbody fusion with instrumentation. J Neurosurg

consolidation.

e daily practice has encountered

Spine 2005;3(2):98-105.

somewhat frequent and occasionally important

Schwender JD, Holly LT, Rouben DP, Foley KT.

complications associated with their use that are not

Minimally invasive transforaminal lumbar interbody

found in the industry sponsored data from the literature

fusion (TLIF): technical feasibility and initial results. J

[15].

e bone morphogenic protein is particularly

Spinal Disord Tech 2005;18 Suppl:S1-6.

attractive in minimally invasive lumbar fusion. By using

Parker SL, Lerner J, McGirt MJ. E ect of minimally

a combination of low-dose BMP with auto graft, speci c

invasive technique on return to work and narcotic use

complications can be reduced while still achieving fast

following transforaminal lumbar inter-body fusion: a

and reliable fusion [16].

review. Prof Case Manag 2012;17(5):229-35.

Complication rates were comparable with a trend

Logroscino CA, Proietti L, Pola E, Scaramuzzo L,

toward minimal approaches having less adverse events

Tamburrelli FC. A minimally invasive posterior lumbar

[17].

is supports earlier ndings of high fusion rates

interbody fusion for degenerative lumbar spine

with unilateral transforaminal PLIF to as much as 93%

instabilities. Eur Spine J 2011;20 Suppl 1:S41-5.

radiographic fusion success and a nearly 80% rate of

Tsahtsarlis A, Wood M. Minimally invasive

overall patient satisfaction [18,19].

is is important

transforaminal lumber interbody fusion and degenerative

since adequate fusion is required not for immediate

lumbar spine disease. Eur Spine J 2012;21(11):2300-5.

response but maintenance of improvement over 2 years

Schizas C, Tzinieris N, and Tsiridis E, Kosmopoulos

[20]. Studies with up to 10 years follow up found that

V. Minimally invasive versus open transforaminal

over time, inadequate consolidation led to decay of the

lumbar interbody fusion: evaluating initial experience.

fusion and decompression on imaging studies as well as

Int Orthop 2009;33(6):1683-8.

clinical outcome results [21].

10.

Dhall SS, Wang MY, Mummaneni PV. Clinical and

e large muscle and bony exposure, laminectomy,

radiographic comparison of mini-open transforaminal

bilateral facet removal and dural sac mobilization of the

lumbar interbody fusion with open transforaminal

posterior approach were improved by the development of

lumbar interbody fusion in 42 patients with long-term

the transforaminal interbody approach.

is technique

follow-up. J Neurosurg Spine 2008;9(6):560-5.

can be performed through a unilateral paramedian

11.

Karikari IO, Isaacs RE. Minimally invasive

approach with less dissection of the soft tissue, comparable

transforaminal lumbar interbody fusion: a review of

foraminal decompression and less neural disturbance.

techniques and outcomes. Spine

(Phila Pa

1976)

e drawback is the limited access for discotomy and

2010;35(26 Suppl):S294-301.

endplate preparation compared to posterior and anterior

12.

Archavlis E, Carvi y Nievas M. Comparison of

approaches. Nevertheless, minimal invasive TLIF is now

minimally invasive fusion and instrumentation versus

commonly performed and improved results are to be

open surgery for severe stenotic spondylolisthesis

expected with an expandable cage that restores disc height

with high-grade facet joint osteoarthritis. Eur Spine J

and sagittal alignment. With careful patient and disease

2013;22(8):1731-40.

selection, excellent outcomes can be achieved in lumbar

13.

Arnold PM, Anderson KK, McGuire RA Jr. e

spinal surgery with limited complications.

lateral transpsoas approach to the lumbar and thoracic

spine: A review. Surg Neurol Int

2012;3(Suppl

3):S198-215.

References

14.

Pimenta L, Oliveira L, Scha a T, Coutinho E, Marchi

L. Lumbar total disc replacement from an extreme lateral

1. Harms JG, Jeszenszky D. e unilateral transforaminal

approach: Clinical experience with a minimum of 2

approach for posterior lumbar interbody fusion. Orthop

years’ follow-up. J Neurosurg Spine 2011;14:38-45.

Traumatol 1998;6:88-99.

15.

Carragee EJ, Hurwitz EL, Weiner BK. A critical review

Transforaminal Lumbar Interbody Fusion (TLIF) - Current Concepts and Development of a New Implant to

Restore Lordosis

GENERAL REVIEW

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

of recombinant human bone morphogenetic protein-2

19. Potter BK, Freedman BA, Verwiebe EG, Hall JM,

trials in spinal surgery: emerging safety concerns and

Polly DW Jr, Kuklo TR. Transforaminal lumbar

lessons learned. Spine J 2011;11(6):471-91.

interbody fusion: clinical and radiographic results and

16. Mannion RJ, Nowitzke AM, Wood MJ. Promoting

complications in

100 consecutive patients. J Spinal

fusion in minimally invasive lumbar interbody

Disord Tech 2005;18(4):337-46.

stabilization with low-dose bone morphogenic protein-2-

20. Ekman P, Möller H, Tullberg T, Neumann P, Hedlund

but what is the cost? Spine J 2011;11(6):527-33.

R. Posterior lumbar interbody fusion versus posterolateral

17. Wu RH, Fraser JF, Härtl R. Minimal access versus open

fusion in adult isthmic spondylolisthesis. Spine (Phila Pa

transforaminal lumbar interbody fusion: meta-analysis of

1976) 2007;32(20):2178-83.

fusion rates. Spine (Phila Pa 1976) 2010;35(26):2273-81.

21. Videbaek TS, Christensen FB, Soegaard R, et al.

18. Lowe TG, Tahernia AD, O’Brien MF, Smith DA.

Circumferential fusion improves outcome in comparison

Unilateral transforaminal posterior lumbar interbody

with instrumented posterolateral fusion: long-term

fusion

(TLIF): indications, technique, and

2-year

results of a randomized clinical trial. Spine (Phila Pa

results. J Spinal Disord Tech 2002;15(1):31-8.

1976) 2006;31(25):2875-80.

Magureanu et al

GENERAL REVIEW

METHODS OF CARE IN ACUTE RESPIRATORY FAILURE OF INFANT

AND TODDLER

Badiu Tişa Ioana¹, Nanulescu Mircea¹, Miu Nicolae², Samaşca Gabriel³, Pop Claudia⁴, Coblisan Petronela⁴

¹3^rd Pediatric Department, Emergency Hospital for Children, Cluj Napoca, ²2^nd Pediatric Department, Emergency

Hospital for Children, Cluj Napoca, ³Immunology Department, ⁴Nursing Department, Iuliu Hatieganu University of

Medicine and Pharmacy, Cluj Napoca, Romania

Address for correspondence:

Dr. Samaşca Gabriel,

University of Medicine and Pharmacy ‘Iuliu Ha ieganu’, Cluj Napoca, Romania,

Email: Gabriel.Samasca@umfcluj.ro

Received: 26.09.2013

Accepted: 30.11.2013

Med Con December 2013 Vol 8, No 4, 51-54

Abstract

respiratory failure are described: type I or partial

arterial oxygenation failure, manifested by hypoxemia

Respiratory diseases are still a frequent pathology of

and normo or hypocapnia and type II or global

the infant and toddler, which determine morbidity and

ventilatory failure, manifested by hypoxemia to which

sometimes even mortality. Many respiratory diseases, of

hypercapnia is associated [1,2,3].

ere are few clinical

di erent etiology and with di erent physiopathological

trials to guide the management of pediatric optimal

mechanisms associate acute respiratory failure. In the

ventilation. Low volume ventilation has been shown to

last decades more and more therapeutic options of acute

improve clinical outcome, but only in adult patients.

respiratory failure

(ARF) in infant and toddler are

Pediatric patients su ering from acute lung injury poses

available.

e patient with respiratory disease and acute

a major risk that puts their lives in danger.

respiratory

failure require etiologic therapy and

Etiology of ARF in infants and small children is

pathogenetic treatment with oxygenotherapy.

varied, but predominantly at a rate of over 50% are

treatment is essential to maintain adequate tissue

acute respiratory infections. It is determined by

oxygenation, which is achieved physiologically through

obstructive and restrictive pulmonary diseases.

spontaneous ventilation and adequate circulation.

obstructive respiratory diseases are determined by

Keywords: acute respiratory failure, cyanosis,

obstructions at the level of the upper and lower air ways.

Astrup parameters, pulse oximetry, oxygen therapy

e restrictive pulmonary diseases are determined by

anomalies at the level of the pulmonary parenchyma.

Introduction

ere are some etiological particularities depending on

age, correlated with the stage of development of the

ARF is a syndrome which results from the incapacity

defence system [4,5,6].

of the respiratory system to assure a proper gas exchanges

Physiopathology of respiratory failure

- the

between the alveolar air and pulmonary capillaries. ARF

constant change in respiratory failure is determined by

has various aetiologies, di erent clinical manifestations

the hypoxemia, to which is inconstantly associated the

and the mortality rate is decreasing. Recent

hypercapnia. e mechanisms by which it is done are:

epidemiological studies show a decrease in the incidence

I. Change of ventilation (V)/perfusion (P) ratio.

of respiratory failure in childhood age. Two types of

e V/P ratio=2.5/3.2 l/min/m²=0.8.

e change of

Methods of Care in Acute Respiratory Failure of Infant and Toddler

GENERAL REVIEW

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

this ratio can be made by uneven distribution of

age of one year, and SaO₂ decreases below 90% in the

ventilation, perfusion or both.

infant and below 95% in children over one year old.

II.

e reduction of alveolar-capillary di usion is a

Hypercapnia is determined by the increase of the values

passive phenomenon to which contributes the di erence

PaCO₂ over 40 mm Hg in the infant and 45mm Hg

of partial gas pressure between the alveolar air and the

over one year old. Acidosis is initially compensated and

blood of pulmonary capillaries, gas solubility, available

afterwards becomes decompensated. Acidosis can be

di usion time, the contact surface area between gas and

respiratory, secondary to hypercapnia, or metabolic,

blood and the physical-chemical properties of the

secondary to metabolism in conditions of hypoxia, with

cellular membrane.

accumulation of lactic acid and decrease of bicarbonate

III. Global alveolar hypoventilation is observed in

[1,3].

diseases of respiratory system in which the resistance to

e diagnosis of respiratory failure is established

the drainage of gases through the air ways (laryngitis,

based on clinical manifestations and paraclinical

bronchitis) increases.

is form of respiratory failure is

examinations.

e mechanism of production and the

characterised by hypercapnia constantly associated to

association with hypercapnia and acidosis will be

hypoxemia [1,3].

mentioned [7].

Clinical manifestations in ARF are relatively less

e aim of ARF therapy is upper airway

speci c, determined by hypoxemia, hypercapnia and

disobstruction, improving blood oxygenation and

respiratory acidosis. Depending on the severity degree

ventilation.

e oro-nasopharyngeal disobstruction is

and velocity in the development of hypoxemia, the

accomplished by hyperextension of the head position

patient presents respiratory, cutaneous and mental

and lifting, pushing above and the support of the

disorders. Dyspnoea is characterised subjectively by the

mandible, opening of the oral cavity and mechanical

feeling of lack of air and objectively by the increase of

suction of secretions.

e airway is maintained by

frequency and amplitude of the respiratory movements.

introducing a permeable oro-pharyngeal cannula

e most speci c indicator of acute hypoxemia is

(Guedel pipe) or nasopharyngeal (Robertazzi) cannula.

especially cyanosis of the lips, mucous membranes and

Another way of disobstruction is tracheal intubation,

nails, sometimes with a cherry pink colour when

which is performed by using the laryngoscope and

hypercapnia is associated. Cyanosis is present when the

probes equipped with a sealing cu which may be

blood reduced haemoglobin is higher than 5% and

introduced orally (orotracheal intubation) or by nasal

blood ow decreases at level of the skin and mucous

route (nasotracheal intubation) under visual inspection

membranes. Neuropsychic symptoms are represented

by the laryngoscope. Arti cial ventilation can be also be

by disturbances of the state of conscience (drowsiness,

achieved by blowing air from the reanimator in the

dizziness), hypo reactivity, interrupted by short periods

patient’s lungs

(mouth-mouth, mouth-nose, mouth-

of restlessness.

Acute hypercapnia determines

pharyngeal cannula) or mechanical methods with non-

neurological, vascular and respiratory signs. Neurological

automatic air-blower like balloon hand resuscitative

syndrome consists of drowsiness or insomnia. At values

self-expansible (AMBU) or automatic mechanical air-

of partial pressure of carbon dioxide of over 70mm Hg

blower [8,9,10].By understanding the mechanisms of

the risk of hypercapnia encephalopathy appears, and

illness in these complex patients, the critical care nurse

coma at values above 80mm Hg. Clinical manifestations

can connect the science of therapy with the art of

are variable: tachycardia, sweating, warm extremities.

providing care that minimizes oxygen expenditure and

Respiratory arrest depends on the degree of increase of

maximizes oxygen delivery [11].

PaCO₂. A small increase produces tachypnea and

Improvement of blood oxygenation is accomplished

increases the total ventilation, while high increases of

by oxigenotherapy which is indicated in cyanosis, when

PaCO2 depress the respiration and dyspnoea improves.

the oxygen partial pressure is lower than 60mm Hg and

Respiratory acidosis can cause disturbances of the state

oxygen saturation of the arterial blood is below 92%.

of conscience, pulmonary hypertension and dyspnoea

e concentration of administered oxygen is usually

with increase of the respiratory e ort [5,7].

40-60%. At an oxygen ow of 2-6 l/min, a concentration

Laboratory examinations allow the evaluation of

of oxygen of 24-50% is reached in the trachea.

the hypoxemia intensity, hypercapnia and acidosis;

systems by which oxygen is administered in infants and

therefore, the blood gases will be dosed as well as the

new borns are: nasal cannula, simple facial mask and

acid-basic parameters from capillary blood. Hypoxemia

hood box. Nasal cannula assures an oxygen

is determined by the decrease in the value of PaO₂ below

concentration of 24-44%, at a ow of 2-4 l/min, and

80mm Hg in the infant and below 90mm Hg over the

the simple oxygen mask which applies sealed is provided

Badiu et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

GENERAL REVIEW

with ori ces for air exhale; assure an oxygen

consist of placing a hand on the other hand on thorax

concentration of 35-60% at a ow of 5-8 l/min. By

with stretched arms and a vibration from shoulders

hood box we can administer oxygen with a ow of 10-

towards hands is executed. Vibrations make the

15 l/min, assuring an oxygen concentration of 80-90%.

secretions go into large respiratory ways from where

Oxygen is administrated humidi ed by humidifying

they can be eliminated by cough. Flutter therapy is a

with distilled water through all the systems of

method which allows vibration and percussion done

administration, but it is not compulsory by nasal

with special vibromassage devices. Cough is the most

cannula. e technique of administration is carried out

important in thoracic physiotherapy, for infants and

by choosing the equipment most adequate for the

small infants being necessary the suction of secretions

situation; the patient is seated in a corresponding

[19,20,21].

position which alleviates pulmonary expansion (semi-

Inhalation therapy (aerosol therapy) - assures the

sitting position of the small child).

e oxygen ow is

realization of a high humidity at the level of respiratory

adjusted to reach the established value [8,12,13].

mucous membrane and allows the circulation of active

therapeutic response of oxygen administration is

substances at the level of di erent segments of the

appreciated by clinical observation of the skin colour,

respiratory system. e purpose of aerosol therapy is the

the measuring of respiratory frequency per minute and

release of medication under the form of particles in the

the value SaO₂ [14,15,16]. Pulsoximetry monitors

whole tracheobronchial tree up to alveolar level.

arterial saturation in oxygen with the aid of pulsoximeter

particles between 5-8 µm penetrate the large air ways,

which is a device for the measurement of saturation Hb

and those below 5 µm penetrate the whole respiratory

with oxygen (oxyhaemoglobin). e sensor pulsoximeter

system.

e particles below 2 µm di use freely in all

is positioned on the index and it displays the peripheral

directions.

e optimal sizes for particles are between

pulse frequency as well. If necessary, the sensor can be

2-5 µm. It was proven by clinical studies that below 10%

kept for continuous monitoring [17,18]. Improvement

of the quantity of aerosols get to be stored at the level of

of the ventilation is achieved by clearing the respiratory

the alveoli.

e advantages of aerosol therapy are that it

ways by mechanical suction of the secretions,

achieves a high concentration of active substance directly

uidisation of tracheobronchic secretions, postural

in air ways, presents high therapeutic e ectiveness and

drainage,

therapy

with

aerosols,

parenteral

has minimum adverse reactions.

e forms of

administration of bronchodilatometers and cortisone.

administration in infants and new born, are by inhaling

Mechanical suction of secretions from the upper

aerosols pressurized by spacer and nebulization. Spacers

respiratory ways is done with the aid of a sterile suction

privilege the deposition of particles of medicines in small

probe, which is inserted directly into the upper air ways,

air ways.

e administration of aerosols by nebulization

either through the buccal ori ce or through nasal

is done with nebulization equipment; the most

ori ces, connected to a vacuum system. Check the

frequently used being the jet nebulizers.

e factors on

e ciency of suction by the auscultation of sounds

which depends the storage of aerosols are normal

caused by inhaling and the character of respiration. e

breathing at current volume, the assurance of an optimal

uidisation of tracheo-bronchial secretions implies the

time for the storage of particles in the lung, the correct

e cient hydration of the patient, humidi cation of the

use of buccal piece, comfortable position (sitting position

room air or administration of aerosols

( uidifying,

in small child), and characteristics of medicine [22].

mucolytic, expectorant solutions). oracic-pulmonary

In conclusion, ARF can be a major emergency in

physiotherapy is the technique used for the mobilization

infants and new born, considering the anatomic

of bronchial secretions, out of the small respiratory

particularities at this age.

e approach should be based

ways, towards large respiratory ways and their

on the aetiology of the respiratory failure. e techniques

elimination by coughing.

is includes 5 techniques:

described are complementary methods of treatment.

postural drainage, percussion and thoracic vibromassage,

‘squeezing’ manoeuvres and cough. Postural drainage

improves ventilation by removal of secretions from the

References

tracheobronchial tree. Percussion is the technique of

rhythmic hitting of the thorax wall with the palm in

1. Gherasim L. Medicină Internă. Boli Respiratorii. Boli

form of cup, which detaches the secretions from the

Reumatice. Edi ia a doua. Editura Medicală. Bucureşti,

walls of bronchia by the air pressure caused by

2003;563-97.

vibrations.

e duration for each segment is 3-5 min,

2. Nelson Textbook of Pediatrics 17th edition by Richard

but does not exceed 45 min per meeting. Vibrations

E., Md. Behrman (Editor), Robert M., Joseph V.

Methods of Care in Acute Respiratory Failure of Infant and Toddler

GENERAL REVIEW

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

DiCarlo, Lorry R. Frankel.

17^th edition, May

infants, children, and adults: a critical review of the

2003;316-7.

literature. Intensive Care Med 2013;39(2):247-57.

Butnariu A, Bizo A, Miresteanu S. Urgen e majore în

14.

Oriol R, Jordi R, Ferran T, Masclans JR. High-Flow

pediatrie. Casa Căr ii de Ştiin ă, 2001;157-74.

Oxygen

erapy in Acute Respiratory Failure.

Cheifetz IM. Advances in monitoring and management

Respiratory Care 2010; 55:408-13.

of pediatric acute lung injury. Pediatr Clin North Am

15.

Bressan S, Balzani M, Krauss B, Pettenazzo A,

2013; 60(3):621-39.

Zanconato S, Baraldi E. High- ow nasal cannula

Ventre KM, Wolf GK, Arnold JH. Pediatric respiratory

oxygen for bronchiolitis in a pediatric ward: a pilot

diseases:

2011 update for the Rogers’ Textbook of

study. Eur J Pediatr 2013; 172(12):1649-56.

Pediatric Intensive Care. Pediatr Crit Care Med 2011;

16.

Catto AG, Zagaga L, eodoratou E, Huda T, Nair

12(3):325-38.

H, El Arifeen, et al. An evaluation of oxygen systems for

Andreica M, Miu N. Pediatrie. Editura Medicală

treatment of childhood pneumonia. Centre for

Universitară”Iuliu Ha ieganu”, Cluj-Napoca,

2010;

Population Health Sciences, College of Medicine and

107-14.

Veterinary Medicine, University of Edinburgh, UK,

Mihaltan F. Algoritm diagnostic în pneumologie.

2011; 11 Suppl 3:S28.

Editura Curtea Veche, 2007;85-94.

17.

Duke T, Subhi R, Peel D, Frey B. Pulse oximetry:

Acalovschi I. Anestezie terapie intensivă. Edi ia a doua.

technology to reduce child mortality in developing

Clusium, 2002;75-8,82-3.

countries. Ann Trop Paediatr 2009; 29(3):165-75.

Ionescu D. No iuni de anestezie şi terapie intensivă.

18.

Foo JY, Chua KP, Tan XJ. Clinical applications and issues

Casa Căr ii de Ştiin ă, 2010;236-41.

of oxygen saturation level measurements obtained from

10.

NHS Lothian - University Hospitals Division

peripheral sites. J Med Eng Technol 2013;37(6):388-95.

Children’s Services

- ITU Guidelines for Oxygen

19.

Popa I. Fizioterapia în broza chistică. Editura Mirton,

erapy, 2011, 1-3.

Timisoara, 2003;36-96

11.

Frye AD. Acute lung injury and acute respiratory distress

20.

McIlwaine M. Chest physical therapy, breathing

syndrome in the pediatric patient. Crit Care Nurs Clin

techniques and exercise in children with CF. Paediatr

North Am 2005; 17(4):311-8.

Respir Rev 2007; 8(1):8-16.

12.

Myers TR. American Association for Respiratory Care

21.

Wells DA, Gillies D, Fitzgerald DA. Positioning for

(AARC). AARC Clinical Practice Guideline: selection of

acute respiratory distress in hospitalised infants and

an oxygen delivery device for neonatal and pediatric

children. Cochrane Database Syst Rev. 2005 18 ;(

patients-2002 revision & update. Respir Care 2002;

2):CD003645. Update in: Cochrane Database Syst

47(6):707-16.

Rev. 2012; 7:CD003645.

13.

Lee JH, Rehder KJ, Williford L, Cheifetz IM, Turner

22.

Nanulescu M, Chereches Panta P. Astmul la copil.

DA. Use of high ow nasal cannula in critically ill

Editura Risoprint, Cluj-Napoca, 2007.

Badiu et al

MEDICINE AND ART

CHAMBER OF ART AND CURIOSITIES FROM AMBRAS CASTLE

Bumbulu Călin¹, Bumbulu Andrei², Oprea Andrea², Koren Rumelia³

¹SCM dr Bumbulu -dr Balaj, Satu Mare, România, ²Faculty of Medicine, Iuliu Ha ieganu University of Medicine and

Pharmacy, Cluj Napoca, România, ³Department of Pathology, Hasharon Hospital, Petah Tikva, and Sackler Faculty of

Medicine, Tel-Aviv University, Israel

Address for correspondence:

Bumbulu Călin, MD, FP

Satu Mare, str. Bobocului UK 30-440258

Email: bumbulutcalin@yahoo.com

Received: 22.08.2013

Accepted: 10.09.2013

Med Con December 2013 Vol 8, No 4, 55-57

Abstract

is linked to the personality of Archduke Ferdinand II

(1529-1595), an open minded prince and a promoter of

Ambras Castle is the only subdivision of the Museum

the arts and sciences. He converted the medieval castle

for Art-History that is situated outside of Vienna.

into the present Renaissance castle where he founded

Ferdinand II converted the medieval castle into the

the famous Ambras collections, a cabinet of wonders

present Renaissance castle where he founded a cabinet of

and curiosities, still situated and shown in the same

wonders and curiosities. e cabinet contains collections

rooms as it has been in the 16^th century.

of what people considered marvels or oddities, several

e cabinets of wonders were collections of what

portraits of people who attracted attention at that time:

people considered marvels or oddities at that time.

giants and dwarfs, people with hirsutism and others.

ere are several portraits of people who attracted

is is where the Painting of a Disabled Man has been

attention at that time. e lives of some of these people

hanging and shown since the late

16^th century.

are partly very well documented like that of Petrus

Presumably this man was included in the category of

Gonsalvus (Pedro Gonzalez) as well as other people who

“natural jesters”. Yet one may well assume that the objects

displayed an extreme form of hirsutism, also called

in the cabinets of wonders stood for a variety of meanings

Ambras syndrome in 1933 in reference to its depiction

and served quite diverse interests: the self representation

at this collection (Figure 1).

of power over “jesters”; the presentation of God’s power

ere is also a painting of Gregor Baci

(Baksa

as the creator of nature; or represent the emerging

Márk), a Hungarian hussar, who apparently survived for

interest in a systematic knowledge.

one year after a piercing injury with a lance to his face;

Keywords: Ambras Castle, paintings, cabinet of

the injury occurred during a jousting tournament or

wonders, hirsutism, disabled

while ghting the Ottoman Turks; nally he died

probably by sepsis (Figure 2).

Ambras Castle is situated on a hill in the vicinity of

For us, Romanians, the Ambras Castle is important

a small village close to Innsbruck, and is one of the

for the Vlad the Impeller’s depiction that was painted

most important sights the city. It is the only subdivision

about one century after his reign and represents one of his

of the Museum for Art-History in Vienna that is situated

earliest portraits. Unfortunately, it is intended not only to

outside of Vienna. Its historical and cultural signi cance

show him as a ruler but also to be a “psychogram of evil”.

Chamber of Art and Curiosities from Ambras Castle

MEDICINE AND ART

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

Figure 2. Anonymous, Portrait of Gregor Baci,

oil on canvas, 16^th century, Ambras Castle,

Innsbruck, Vienna, Kunsthistorisches Museum

(Museum of Art History)

Figure 1. Anonymous, Petrus Gonsalvus, the hairy

man, oil on canvas, about 1580, Ambras Castle,

Innsbruck, Vienna, Kunsthistorisches Museum

(Museum of Art History)

Figure 3. Painting of a man with a disability, oil on canvas,

3^rd quarter of the 16^th century, Ambras Castle, Innsbruck,

Vienna, Kunsthistorisches Museum (Museum of Art History)

is is where the Painting of a Disabled Man

shows a person with a disability. e limp and deformed

(Figure 3) has been hanging and shown since the late

body is painted in an entirely realistic style. As there are

16^th century. In the Ambras collection it was rst

only a few clothes left, it is di cult to determine the

mentioned in 1666. Many visitors must have seen it

man’s social status. e ru he wears is an item that was

when they walked through the cabinet of wonders, but

developed in Spanish fashion. In the end of the 16^th

no closer or scienti c attention has ever been paid to it.

century it used to be an accessory of courtly fashion, but

e painting of a naked man lying on his stomach

soon it became a piece of clothing which was worn by

on a dark green cloth, which rests on a table or pedestal,

o cials as well.

e red cap was worn by young princes,

is one of the few preserved paintings of that time, which

scholars, artists and jesters alike.

Bumbuluț et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

MEDICINE AND ART

e picture is divided into two separate parts:

creatures are depicted.

“Looking at the monsters, and

“dressed” head shown in the upright position forms the

depending on the circumstances, the early-modern observers

contrast to the “naked” body, lying on the table.

thus felt amusement, admiration, distraction or horror, but

intelligent, vivid look is in contradiction to the

above all, wondrousness. is amazement, particularly in

immovability and powerlessness of the body. In

the context of the cabinets of wonders, served as a stimulus

addition, the self-con dence, which is expressed in his

for investigation, as an original act of insight, as an impetus

look, does not harmonize with the helpless position of

to unveil the secret” [1]. Yet one may well assume that the

his body. But it is exactly this ambiguity which today

objects in the cabinets of wonders stood for a variety of

makes the charm of the painting. e painting did not

meanings and served quite diverse interests [4]: one

always look like that, in the past; the body of the man

possible meaning results from the context of the self

with a disability had been covered by a sheet of red

representation of power over “jesters”; another one is to

paper. If a patron wished to see more, he or she could

be searched for in the context of the era of the Counter

lift it and take a direct look at the naked body. A strip of

Reformation, in speci c religious motives-certainly in

black paper can still be seen from the right shoulder

the presentation of God’s power as the creator of nature.

down to his buttocks. e strip shows pieces of red

Maybe they served also to remind the person watching

paper, but as no other signs of red paper are visible it

the Cabinet that there was no limit to what God could

probably was hanging loose over the body [1].

do. e idea was that man was God’s greatest creation

Presumably this man was included in the category of

and so there were many wonders and varieties in man,

‘natural jesters’ who were factored into performances of

just as there was in the rest of creation. But perhaps also

courtly self-representation. ‘Giants’, midgets, and ‘hairy

in the theme of the “Imitation of Christ”, the deformed

men’ were considered wonders of nature.

and, according to religious projections, “su ering” body

representation of these human wonders was ‘equivalent’ to

of the man with a disability possibly serving as a trigger

the portraits of the prince, and they were exhibited

for special associations. A third motive could be the

alongside the princely paintings in the same gallery. In this

emerging interest in a systematic knowledge.

way, Archduke Ferdinand II presented himself as a world

ruler over his world of wonders [2]. Jesters served to amuse

the prince and the spectators.

e jokers faked their

References

foolishness and interacted with the public accordingly [3].

e natural fools, on the other hand, were in and of

1. Rauch, M. Monster und Mirakel. Wunderbares in der

themselves simply a cause for laughter. e depiction of

Kunstkammer von Schloss Ambras. Innsbruck:

natural fools points to a perception of ‘naturalness’ and

Kunsthistorisches Museum, Sammlung Schloss

‘human wonders’. Indeed, they might well have become a

Ambras, 2003.

valuable piece of property in curiosities’ cabinets, and

2. von Bernuth, R (2003). Aus den Wunderkammern in

worth being put under special protection [2].

die Irrenanstalten. In: Anne Waldschmidt

(Hg.),

According to Rauch [1], portraits like the one of the

Kulturwissenschaftliche Perspektiven der Disability

man with a disability are not to be counted among the

Studies. Kassel: bifos Schriftenreihe. 2003;49-62.

depictions of persons with prophetic meaning: “ ese

3. Schönwiese, E. Narren - Behinderte. Ein volkskundlicher

‘monsters’…do not fall under the category of omens; rather,

Beitrag zur Geschichte Behinderter. On Internet: http://

they constituted a source of study, of amusement, and of

bidok.uibk.ac.at//library/schoenwiese-narren.html

esthetic pleasure.” In this context, Rauch also points to

4. Schönwiese, V, Mürner, C. Das Bildnis eines

grotesque paintings in contemporary banquet halls, in

behinderten Mannes. Psychologie und Gesellschaftskritik,

which a host of monsters and part-human, part-animal

2005;1(113):95-125.

Chamber of Art and Curiosities from Ambras Castle

MEDICAL EVENT

10^TH EDITION OF SATU MARE MEDICAL DAYS

is year’s anniversary edition of Satu Mare Medical

seminal vesicles, and ejaculatory ducts deferens ducts’ of the

Days, held from 3 to 5 October 2013, was organized by

authors Dr. L. Rath-Wolfson, Department of Pathology,

the Satu Mare College of Physicians and the Satu Mare

Hasharon Hospital, Petah Tikva, Sackler Faculty of

Association of Family Physicians, in partnership with

Medicine, Tel-Aviv University, Israel, Dr. G. Bubis,

‘Vasile Goldiş’ Western University of Arad, Satu Mare

Faculty Department of Biology, Hebrew University

branch,

‘Titu Maiorescu’ University Bucharest and

Jerusalem Israel, Dr. S. Shtrasburg, Heller Institute of

Rabin Medical Center a liated to the University of Tel

Medical Research, Sheba Medical Center, Tel-

Aviv (Israel).

Hashomer, Israel, Dr. O. Yosypovici, Sackler Faculty of

Honorary Chairman of this year was Prof. Univ. Dr.

Medicine, Tel-Aviv University, Israel, Department of

Vasile Astărăstoae, President of the Romanian College

Urology, Rabin Medical Center, Petah Tikva, Israel, Dr.

of Physicians, and the President of the Scienti c

R. Koren, Department of Pathology, Hasharon Hospital,

Committee of the event was Prof. Univ. Dr. Rumelia

Petah Tikva, Sackler Faculty of Medicine, Tel-Aviv

Koren from the University of Tel Aviv (Israel).

University, Israel.

en followed by

‘Urological

For the organization of the event we had the support

Reconstructive Surgery Elements’ and

“Laparoscopic

of Satu Mare Municipality, Satu Mare County Council

approach for bulky renoureteral calculi - alternative to

and the rms Reckitt Benckiser, Sodimed Ltd, MSD,

open surgery’ with the authors Dr. Bogdan Feciche, Dr.

Servier.

Cristian Rusu, Dr. Nicolae Sălăgeanu, Dr. Lilian

e event was open ursday, October 3rd in the

Gorbatâi, Department of Urology, Satu-Mare County

presence of representatives of state and county

Emergency Hospital, Dr. Nicolae Branişte, Dr. Traianela

institutions and professional associations: the Maier of

Ionescu, Dr. Aurel Lupşa, Dr. Neli Moroşanu, Dr.

Satu Mare Dr. Dorel Coica, prefect of Satu Mare Dr.

Vitalie Moroşanu, Dr. Roxana Rugea, Department of

Eugeniu Avram, Satu Mare County Council President

Anesthesiology and Intensive Care, Satu-Mare County

Adrian Ştef, President of Satu Mare College of Dental

Emergency Hospital, continued with ‘Partial Nefrectomy

Physicians Dr. Flaviu Simu, President of the Satu Mare

for Renal Tumor’, ‘Radical Cystectomy - Experience of the

College of Pharmacists pharm. Anca Maurer, Vice-

Department of Urology from Satu-Mare Emergency

Rector of the ‘Vasile Goldiş’ Western University, Satu

County Hospital’ and

‘

e Role of Retroperitoneal

Mare branch, Prof. Univ. Dr. Gavrilă Ardelean,

Laparoscopy in the Surgical Treatment of Renal Tumors -

President of the Health Insurance House of Satu Mare

the experience of the Department of Urology from Satu-

County economist Georgeta Pop, Executive Director of

Mare Emergency County Hospital’, authors: Dr. Bogdan

the Satu Mare Public Health Department’s Dr. Dorina

Feciche, Dr. Cristian Rusu, Dr. Nicolae Sălăgeanu, Dr.

Dragoş Guran.

e representatives of institutions

Lilian Gorbatâi, Urology Department, Satu-Mare

expressed their support and appreciation to the medical

County Emergency Hospital, Dr. Nicolae Branişte, Dr.

sta of Satu Mare.

Traianela Ionescu, Dr. Aurel Lupşa, Dr. Neli Moroşanu,

e original works began with ‘Ischemic Colitis, a

Dr. Vitalie Moroşanu, Dr. Roxana Rugea, Department

Severe, Frequent and Underdiagnosed Disease’, then

of Anesthesiology and Intensive Care, Satu-Mare

‘Endocolonoscopic Polypectomy

- Minimally Invasive

County Emergency Hospital, Dr. Florian Vereş, Dr.

Technique’ authored by Dr. Marian Bogdan Zota,

Alexandru Vaşvari, Department of Pathology, Satu-

Department of Gastroenterology, Satu Mare County

Mare Emergency County Hospital. Departments of

Hospital. ey continued with ‘Vocal Nodules, Clinical

Urology and Anesthesiology and Intensive Care from

and Statistical Considerations’, authors: Dr. Cornean

Satu Mare County Hospital have completed the series

Corina Iulia, Dr. Cornean-Santa Corina, ENT

of works with ‘Endoscopic Treatment of Strictures of the

Department, Satu Mare County Hospital, following

Urethra, the Experience of the Department of Urology from

‘Senile Amyloidosis sperm Tract (SSTA) Amyloidosis of the

Satu-Mare Emergency County Hospital’ authors: Dr.

10^th Edition of Satu Mare Medical Days

MEDICAL EVENT

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

Cristian Rusu, Dr. Bogdan Feciche, Dr. Nicolae

and ‘Use of Pectoralis Major Musculocutaneous Flap in

Sălăgeanu, Dr. Lilian Gorbatâi, Dr. Nicolae Branişte,

Reconstruction of Postexcizion Defect after Recurred

Dr. Traianela Ionescu, Dr. Aurel Lupşa, Dr. Neli

Carcinoma in the Anterior Cervical Region’.

Moroşanu, Dr. Vitalie Moroşanu, Dr. Roxana Rugea.

Conference ‘Hereditary Nonpolyposis Colon Cancer

en followed two conferences sustained by Dr.

(HNPCC) or Lynch Syndrome’ has been presented by Dr.

René Milleret, from Department of Vascular Surgery,

Rumelia Koren, Department of Pathology, Has Haron

Clinique St. Jean, France: ‘What’s New in Surgery of

Hospital, Petah Tikva and Sackler Faculty of Medicine,

Varicose veins’ and ‘Surgical Proctology’.

Tel-Aviv University, Israel, supplemented by

‘Ronald

Dr. Minerva Stîncel Toader, from the Emergency

Reagan Case, a Case of Colon Cancer Treated E ectively’

Unit, Satu Mare County Hospital, presented ‘Pulmonary

presented by Dr. Bumbulu Calin, SCM Satu Mare,

romboembolism, Case Presentation’. A

‘Study on

having Dr. Rumelia Koren as co-author. Followed

Osteoporosis Risk Factors’ was presented by Dr. Horge

‘Continuing Medical Education and Continuing

Monica Elena, having as co-author Dr. A lon Jompan,

Professional Development Between Concept and Reality’ by

both working in the ‘Vasile Goldiş’ Western University,

Dr. Bumbulu Calin, then ‘ e Role of C Reactive Protein

Arad.

en came ‘ e Female Prostate’, authors: Dr.

in Emergency Medical Diagnosis’ authors: Dr. Zoltan

Rumelia Koren and Dr. Lea Rath-Wolfson, Department

Vass, Satu-Mare County Hospital, Dr. Vass Biborka,

of Pathology, Hasharon Hospital, Petah Tikva and

Lemgo Infant Psychiatry Hospital, Germany.

Sackler Faculty of Medicine, Tel-Aviv University, Israel,

e Satu Mare Medical Days held a special event,

and ‘Standard Antiviral

erapy Results in a Group of

awarding the title of Doctor Honoris Causa of ‘Vasile

Patients with Chronic C Virus Hepatitis’, author: Dr.

Goldiş’ Western University of Arad, to Mrs. Professor

Codru a Ursu, Department of Gastroenterology, Satu

Dr. Rumelia Koren, for the scienti c contributions and

Mare County Hospital. Dr. Pop Stelian, Department of

the continued support of Satu Mare’s and Romanian’s

Medical Oncology, Satu Mare County Emergency

medicine.

Hospital presented ‘ e quality, a chimera?’, followed by

Section ‘Heavy Metals in the Environment, Human

Dr. Gindrovel Dumitra, CMI Sadova-Dolj with

Body and Medicine‘, having Dr. Manole Cojocaru as

‘Vaccination - Still a Challenge!’, Co-author being Dr.

Chairman of the Section, included: ‘ e role of Heavy

Emiliana Costiug, CMI Cluj Napoca. Department of

Metals in Autoimmunity’ author Dr. Manole Cojocaru,

Ophthalmology from Satu Mare Emergency Hospital

‘Ion Stoia’ Rheumatology Disease Center, Bucharest,

had a series of presentations:

‚Bilateral Cataracts,

‘Titu Maiorescu’ University, Bucharest, followed by

Multifocal Implant’ authors Dr. Levai Lehar, Dr. Dohi

“Hair Mineral Analysis

- Clinical Cases Commented”

Orsolya, Dr. Aracs D, Dr. Olah Livia,

‚Metallic

author: Dr. Ioana Soare, Pension House, Bucharest,

Intraocular Foreign Body Intraretinal Inserted’ authors

‘Living In A Toxic World’, author: Dr. Simona Pop, ECC

Dr. Levai Lehar, Dr. Bagosi Pal, Dr. Csik Maticu Marta,

Medical Care, Vienna,

“Primo-Vascular Systems/Bong

Dr. Şter Olimpia, Dr. Csutak Irina, Dr. Feraru N, ‘News

Han Ducts. New Challenge in the Research, Diagnosis and

in Satu Mare Ophthalmology’ authors Dr. Levai Lehar,

Treatment’ and ‘Trends in Heavy Metal Chelation’, of the

Dr. Bagosi Pal, Dr. Csik Maticu Marta, Dr. Şter

author Dr. Eleonora Luka Pilla, Geneva, Switzerland.

Olimpia, Dr. Irina Csutak, Dr. Feraru N, ‘Regmatogen

e colleagues from University of Debrecen

Retinal Detachment’ authors Dr. Levai Lehar, Dr. Bagosi

presented ‚ e Mechanism of Action of Elisidepsin Involves

Pal, Dr. Caprar Carmen. First day was closed by ‘Quality

a Direct Hit on the Plasma Membrane’, authors: Dr.

of Life in Patients with Vertigo’, presented by student

Timea Varadi, Dr. Anna Kiraly, Department of

Alexandra Sînziana Bidilean and Dr. Alma Maniu, of

Molecular Biology, University of Debrecen, Dr. Jose

‘Iuliu Hatieganu’ University of Medicine and Pharmacy,

Manuel Molina-Guijaro, Dr. Carlos Galmarini,

Cluj Napoca.

Pharmamat Department of Molecular Biology, Madrid,

Friday, 4^th October, debuted with ‘Splenic Metastases

Dr. Janos Szollosi, Dr. Peter Nagy, Department of

from Renal Cell Carcinoma’, authors: Dr. Yoram Dekel,

Molecular Biology, University of Debrecen.

Dr. Rumelia Koren, Hasharon Hospital, Petah Tikva,

‘Vasile Goldiş’ Western University section included

and Sackler Faculty of Medicine, Tel-Aviv University,

‘Meanings and Quotes from Family Life Cycle Re ected in

Israel, followed by two presentations of Dr. Marius

Art’, author Dr. A lon Jompan and ‘Management of

Dinu Roatiş, Department of Plastic Surgery, Satu Mare

Varices in Primary Care’, authors: Dr. Horge Monica

County Hospital: ‘Reconstruction of the oracic Defect

Elena, Dr. A lon Jompan.

with Dorsal Fasciocutaneous Island Flap Based on the

Followed ‘Small Intestine Tumor: Case Presentation’

Posterior Intercostal Perforant Artery. Case Presentation’

author Dr. Cioltean Livian, Dr. Varodi Radu,

Bumbuluț

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

MEDICAL EVENT

Department of Surgery, Satu Mare County Hospital,

Bauer Adalbert presented ‘Satu Mare Medical Memento.

stud. Cioltean Cristian, Dr. Florian Vereş, Department

Medical Personalities of the Twentieth Century’. Followed

of Pathology, Satu Mare Emergency County Hospital,

‘Silent Witness of Satu Mare History: the Building of

Dr. Branişte Nicolae, Dr. Traianela Ionescu, Dr. Aurel

Dacia/Pannonia Hotel’, author: Fetyko Amalia Erika,

Lupşa, Dr. Neli Moroşanu, Dr. Vitalie Moroşanu, Dr.

and ‘Medical Histories in the Memoirs of Queen Marie of

Roxana Rugea, Department of Anesthesiology and

Romania’, authors: Dr. Bumbulu Calin, stud. Bumbulu

Intensive Care, Satu-Mare County Hospital. ‘Hormone

Andrei and stud. Oprea Andrea,

‘Iuliu Ha ieganu’

erapy in Breast Cancer” had as authors Dr. Aracs

University of Medicine and Pharmacy, Cluj Napoca.

Tamas Loredana, Dr. Buşilă Emilian, Dr. Pop Stelian,

Seminar ‘Small Guide for Writing, Submitting for

Dr. Szentesi Susana, Department of Medical Oncology,

Publication and Printing of Scienti c Papers’ was

Satu Mare County Hospital.

coordinated by Prof. Dr. Rumelia Koren and Dr.

e second day was concluded by presentations of

Bumbulu Calin, thus ending the third day of

Department of Gynecology from Satu Mare Emergency

presentations of the event.

Hospital County: ‘Pregnancy-Induced Hypertension - the

A section of such topics had to include a trip on the

Importance of Pregnant Follow-up’, authors: Dr. Varodi

route Satu-Mare - Ardud fortress and medieval church

Viorica, Dr. Dăscalescu-Bogdan Anca and

‘Mesh

- Acâş Church dating from 1175 - Hodod Mansion -

Suburethral Suspension in Stress Urinary Incontinence’,

Corund Church - Beltiug - Satu Mare.

authors: Dr. Dăscalescu-Bogdan Anca, Dr. Varodi Viorica.

10^th edition of Satu Mare Medical Days presented

On the third day, Saturday

5^th October, was

50 works of 77 authors, a number almost double from

dedicated to Medical History Section, having Dr. Bauer

the previous edition, with participation of over 400

Adalbert as chairman. ‘Satu Mare, Brief Medical History

physicians.

in Pictures’ was presented by Dr. Bumbulu Calin,

You can follow aspects from the Satu Mare Medical

having Dr. Balaj Nicolae Sebastian as coauthor. Dr.

Days on pages 12, 24, 30, 58, 62, 72, 84, 90, 118, 122.

Dr. Bumbulu Călin, Assistant Editor-in-Chief:

10^th Edition of Satu Mare Medical Days

GUIDANCE FOR DRAWING UP

GUIDANCE FOR AUTHORS

Scope

on which patients or other subjects of your experiments

e Medical Connections publishes papers reporting

clearly grant permission for the publication of

original clinical and scienti c research, which contribute

photographs or other material that might identify them.

to the advancement of knowledge in all eld of medicine.

If the consent form for your research does not speci cally

e journal also publishes reviews, editorials and short

include this, please obtain it or remove the identifying

communications on speci c topics. Case reports will be

material. A statement must be included in the ‘Methods’

accepted if of great interest and well investigated. Letters

section of your paper.

to the Editor, especially those mentioning an opinion on

an article previously published, or expressing a new

Ethics Committee approval

nding are welcome. e website address of the Medical

You must state clearly in your submission in the

Connections is http://www.conexiunimedicale.ro.

Methods section that you conducted studies on human

journal is published quarterly and papers are accepted

participants with the approval of the Hospital, or

for publication in English language. Papers from

University Ethics Committee etc. Similarly, you must

contributors living abroad and from Romanian authors

con rm that experiments involving animals adhered to

should be addressed to the editorial o ce: dr. Bumbulu

ethical standards.

Călin, assitant editor in chief of Medical Connections,

Eroilor Revolu iei Pl. no.23-440055 Satu Mare,

Romania. Tel./Fax:

+40-261-710456,

e-mail:

Papers are accepted for publication on the

bumbulutcalin@yahoo.com.

understanding that exclusive copyright in the paper is

assigned to the Publisher. Authors may use material

Redundant or duplicate publication

from their paper in other works published by themselves.

We ask you to con rm that your paper has not been

published in its current form or a substantially similar

Submissions

form, that it has not been accepted for publication by

All manuscripts submitted to the Medical

another journal, and that it is not under consideration

Connections are made available for online review.

by another publication.

journal introduced the electronic submission of

manuscripts in Word format, but also accepts

Conflicts of interest

manuscripts submitted as attachments to electronic

We ask authors to state all possible con icts of

mail (text, gures and tables). Do not send them in

interest, including nancial and other relationships. If

PDF format. e word count for electronic submissions

you are sure that there is no con ict of interest, please

is up to 3,500 words for original articles, 2,500 words

state this also.

e sources of funding should be

for case reports, 2,000 for clinical imaging papers, 500

acknowledged in your paper.

words for letters, and 4,500 words for review articles.

Authors should NOT in addition post a hard copy

Permissions to reproduce previously

submission to the editorial o ce, unless they are

published material

supplying artwork, letters or if les that cannot be

Please send us copies of permission to reproduce

submitted electronically, or have been instructed to do

material (such as illustrations) from the copyright holder.

so by the editorial o ce. For those authors who have no

option but to submit by mail please send one copy of

Patient consent forms

the article, plus an electronic version on CD-ROM to

e protection of a patient’s right to privacy is

the Editorial O ce, Conexiuni Medicale/Medical

essential. Please send copies of patient’s consent forms

Connections, Eroilor Revolu iei Pl. no.23-440055 Satu

GUIDANCE FOR DRAWING UP

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

Mare, Romania. Double spacing should be used

Review articles and case reports should include an

throughout the manuscript, which should include the

unstructured summary.

following sections, each starting on a separate page: title

Key words

page, abstract and key words, text, acknowledgements,

e abstract should be followed by a list of 3-10

references, individual tables and legend for gures. Pages

keywords or short phrases which will assist the cross-

should be numbered consecutively, beginning with the

indexing of the article and which may be published.

title page, and the Arabic numbers should be placed in

When possible, the terms used should be from the

the top right hand corner of each page.

Medical Subject Headings 262 list of Index Medicus

(http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html ).

Presentation of papers

Text

Title page

Full papers of an original study may be divided into

e title page should carry the full title of the paper

sections headed Introduction, Methods (including ethical

and a short title to be used as a short ‘running head’ (and

and statistical information), Results and Discussion

which should be so identi ed and should comprise up to

(including a conclusion).

is so-called

“IMRAD”

45 characters).

e rst name, middle initial and last

structure is not simply an arbitrary publication format,

name of each author should appear. If the work is to be

but rather a direct re ection of the process of scienti c

attributed to a department or institution, its full name

discovery. Long articles may require subheadings within

should be included. Any disclaimers should appear on the

some sections (especially the Results and Discussion

title page, as should the name and address of the author

sections) to clarify their content. Other types of articles,

responsible for correspondence concerning the manuscript

such as case reports, reviews, and editorials, are likely to

and the name, address and e-mail address of the author to

require other formats. Excessive use of abbreviations is

whom requests for reprints should be made (the author

not recommended. Outline statistical methods used.

should mention if he does not want his e-mail address to

Identify drugs and chemicals used by generic name (if

be published). Finally, the title page should include the

trade-marks are mentioned, manufactured name and

sources of any support for the work in the form of grants,

city should be given).

equipment, drugs, or any combination of these.

Acknowledgements

Abstracts

Acknowledgements should be made only to those

e second page should carry a structured abstract

who have made a substantial contribution to the study.

of no less than 200 words. Do not use abbreviations,

Authors are responsible for obtaining written permission

footnotes, or references.

from people acknowledged by name in case readers infer

Background & Aims

their endorsement of data and conclusions.

Describe the importance of the study and the

References

precise research objective(s) or study question(s).

References should be numbered consecutively in

Methods

the order in which they rst appear in the text.

Methods should include information on the following

should be assigned Arabic numerals, which should be

aspects of study design when applicable: Design - describe

given in brackets, e.g. [12]. References should include

the basic study design, e.g. randomized controlled trial,

the names of all authors when six or fewer; when seven

cross sectional study, cohort study, case series, survey etc;

or more, list only the rst three names and add et al.

Setting - specify whether the study was conducted in a

References should also include full title and source

primary or tertiary care setting, in an ambulatory care

information. Journal names should be abbreviated as in

clinic or hospital, in the general community etc;

Index Medicus

(http://www.nlm.nih.gov/tsd/serials/

Participants - indicate the number of study subjects and

terms_cond.html). No more than 90-100 references

how they were selected, recruited, and assigned to the

will be accepted for reviews. For Letters to the Editor,

intervention; Intervention

- report the method of

5-6 references. Avoid or keep as low as possible the use

administration and duration of the intervention.

of abstracts as references. Personal communications and

Results

unpublished work should not feature in the reference

Provide the main outcomes of the study, including

list but should appear in parentheses in the text.

con dence intervals or p values.

Unpublished work accepted for publication but not yet

Conclusion

released should be included in the reference list with the

State only conclusions that are directly supported

words “in press” in parentheses beside the name of the

by the evidence and the implications of the ndings.

journal concerned.

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

GUIDANCE FOR DRAWING UP

a) Article:

in the metric system in terms of the International

[1] Otvos L Jr, Shao WH, Vanniasinghe AS, Amon

System of Units (SI).

MA, Holub MC, Kovalsykz I, et al. Toward understanding

Abbreviations and symbols

the role of leptin and leptin receptor antagonism in

Use only standard abbreviations. Avoid

preclinical models of rheumatoid arthritis. Peptides

abbreviations in the title and abstract.

e full term for

2011;32:1567-74.

which an abbreviation stands should precede its rst use

b) Papers published only with DOI numbers:

in the text unless it is a standard unit of measurement.

[2] Chaldakov GN, Beltowsky J, Ghenev PI, Fiore

M, Panayotov P, Rancic G, et al. Adipoparacrinology -

Reprints

vascular periadventitial adipose tissue (tunica adiposa) as

Ten reprints of the published articles and two copies

an example. Cell Biol Int

2011;doi:

10.1042/

of the Journal will be supplied free of charge. If required

CBI20110422.

in a greater number, they will be available on payment

c) Book:

of the necessary cost.

[3] Gertler A, editor. Leptin and Leptin Antagonists.

Landes Bioscience, Austin, Texas, USA. 2009.

Editorial policy

d) Book chapter:

We welcome all contributions in the eld of

[4] Jeremy L, Abe PD. Treatment Options in

medicine. We invite known personalities with expertise

Super cial (pTa/pT1/CIS) Bladder Cancer. In: Urological

and many published papers in a speci c eld to write

cancers in clinical practice, Springer-Verlag, London

reviews and editorials in our journal. We accept original

Limited, 2007:75-102.

papers and case reports from all countries.

Tables

Conexiuni Medicale/Medical Connections o ers

Each table should be assigned a Roman numeral

thorough peer review and immediate publication on

(e.g. Table III) and a brief title. Explanatory matter

acceptance.

e redactor-in-chief or one of the rst

should be placed in footnotes. Explain in footnotes all

reads the manuscripts received and in about 1-3 weeks

non-standard abbreviations that are used in each table.

decide upon their priority level: some are immediately

Identify statistical measures of variations, such as

sent to the reviewers, some are rejected without being

standard deviation and standard error of the mean. Each

sent for review and some are returned to authors with

table should be cited in the text.

suggestions for improvement before submitting them

Illustrations

to reviewers.

All graphs, photographs (on glossy paper), diagrams

will be referred to as gures and should be numbered

Peer-review procedure

consecutively in the text in Arabic numerals. If a gure

e Conexiuni Medicale/Medical Connections

has been published before, the original source must be

promotes evaluation of all the original papers by two or

acknowledged and written permission from the

three independent reviewers, of whom two are

international personalities.

e peer-review process is

should be submitted with the material. Figures may be

essential for ensuring the quality of the scienti c

reduced, cropped or deleted at the discretion of the

information disseminated.

e reviewers are asked to

Editor.

evaluate the manuscript by applying the same standards

Legends for illustrations

as for the international journals.

e reviewers send

Captions should have an Arabic numeral

their comments to the Editor. e Editor will inform

corresponding to the illustration to which it refers with

the authors about the suggestions made by the referee

a title above and explanatory notes below it. Internal

and ask them to answer the questions and make the

scales should be explained and staining methods for

required corrections. is information is provided up to

photomicrographs should be identi ed.

three months from the date they submitted the paper to

Units of measurement

the journal. e revised manuscript should be sent in no

Measurements of length, height, weight, and

more than one month to the Editor. When the Editor

volume should be reported in metric units

(meter,

receives the corrected version with all changes marked,

kilogram, or litre) or their decimal multiples.

accompanied by a letter with a point-by-point reply to

Temperatures should be given in degrees Celsius. Blood

the reviewers’ comments, he sends those back to the

pressures should be given in mmHg. All hematological

same reviewer, who makes the nal recommendation for

and clinical chemistry measurements should be reported

acceptance or rejection of the manuscript.

GUIDANCE FOR DRAWING UP

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

Notice to subscribers

inside front or inside back cover: Euro 350 1 issue, 1400

e annual subscription rates for 2013: 80 RON

4 issues. Full colour page ouside back cover: Euro 400 1

individual, 160 RON institutional. Foreing subscribers:

issue, 1600 4 issues. Bank account: Colegiul Medicilor

$ individual, 150

$ institutional. Additional postage:

Satu Mare, CUI 9839430, Banca Transilvania, branch

surface mail 20

$, for overseas air mail 40

$. Bank

Agen ia Golescu Satu Mare, IBAN: RO38 BTRL 0310

account: Colegiul Medicilor Satu Mare, CUI 9839430,

1202 K392 62XX (RON) IBAN: RO62 BTRL 0310

Banca Transilvania, branch Agen ia Golescu Satu Mare,

2202 K392 62XX (USD) Swift: BTRLRO22.

IBAN: RO38 BTRL 0310 1202 K392 62XX (RON)

IBAN: RO62 BTRL 0310 2202 K392 62XX (USD)

Swift: BTRLRO22. Orders should be sent to the

Connections, Satu Mare, 2013

Editorial O ce, Eroilor Revolu iei Pl. no.23-440055

No part of this publication may be reproduced,

Satu Mare, Romania. Tel./Fax:

+40-261-710456 or

stored in a retrieval system or transmitted in any form or

+40-361-408164, or by e-mail: colmedsm@gmail.com.

by any means without prior permission in writing of

Conexiuni

Medicale/Medical

Connections.

Notice to advertisers

Permission is not however required to copy abstracts of

Applications for advertisement space and for rates

papers or of articles on condition that a full reference to

should be addressed to the Editorial O ce of Conexiuni

the source is shown. Correspondence regarding

Medicale/Medical Connections.

2013 advertising

permission to reprint all or part of any article

rates are Euro 200 full (A4) colour page, 1 issue, and

published in this journal should be addressed to the

Euro 800 full colour page, 4 issues. Full colour page on

Editor, e-mail: colmedsm@gmail.com

EDITORIAL

EŞTI DOCTOR BUN?

Eşti doctor bun? Această întrebare este din ce în ce

nimeni nu se îmbată, nimeni nu este corupt, nimeni nu-

mai des pusă de pacien i, guvern, case de asigurări de

şi pierde competen a şi nimeni nu abuzează de pozi ia

sănătate şi ziarişti. Preten iile de despăgubire şi

pe care o are. Oraşul s-ar putea numi cu îndreptă ire

reclama iile împotriva medicilor cresc în întreaga lume.

Utopia!

Cazurile, bine mediatizate, au pus sub lupa

Guvernele din ări cu societă i mai complexe au

investigatorilor practicile curente ale diverselor spitale,

început în urmă cu o genera ie să de nească variabile

laboratoare sau medici individuali. Malpraxisul tinde să

care in de proces şi de rezultat pentru a proba

devină o industrie. Cu toate acestea societatea

competen a clinică, precum şi markeri care să dovedească

românească nu pare dispusă să aibă o dezbatere serioasă

complian a cu ghidurile de bună practică medicală şi cu

privind tipul de doctor pe care şi-l doreşte şi ce aşteaptă

regulamentele de func ionare. Aceste variabile tind să

de la el. Creşterea constantă a cheltuielilor cu îngrijirea

devină insrumente de măsură „surogat” pentru de nirea

sănătă ii, dar şi cu formarea medicilor ne obligă să

calită ii de bun practician al medicinei.

cercetăm aceste aspecte pentru a putea găsi o solu ie.

Totuşi no iunea de „medic bun” poate limitată

O modalitate de a de ni un bun doctor presupune

doar la probarea competen ei şi performan ei? În

că acesta trebuie să aibă abilită ile unui om de ştiin ă

de nitiv când ataşăm adjectivul „bun” substantivului

aplicativă: o bună experien ă clinică şi cele mai bune

„medic” o mare parte din în elesul lui ine de ce

dovezi ştiin i ce. Medicul bun trebuie să aibă o bună

în elegem prin medic. Iar asta ne duce la educa ie şi

judecată clinică şi o bună cunoaştere a celor mai noi

formare, la cunoştin ele, competen ele şi valorile pe care

cercetări ştiin i ce pe care să le aplice într-un mod

le transmitem studen ilor şi reziden ilor în timpul

creator în îngrijirea pacien ilor săi.

facultă ii şi reziden iatului. Deci în cazul doctorilor

O altă modalitate de a de ni un bun medic se trage

termenul de „bun” înseamnă din ce în ce mai mult a

direct din dictonul Socratic „cunoaşte-te pe tine însu i”

îndeplini anumite standarde de competen ă.

şi a intrat în tradi ia uitată a facultă ilor de medicină.

Putem lumina în elesul de „doctor bun” şi altfel, de

Importan a voca ionalismului în medicină şi a calită ilor

exemplu încercând să vedem ce este un doctor „slab”.

personale pe care le presupune - spunerea adevărului,

Acesta este un doctor creditat cu bune inten ii, dar

mintea deschisă la îndoială, cercetare şi învă are din

insu cient sau inadecvat în ceea ce priveşte cunoştin ele

greşeli - s-au pierdut înecate în masa de cunoştin e şi

sau abilită ile necesare în meserie. În acest caz doctorul

abilită i tehnice predate în facultă i. Via a interioară a

slab va

depistat de procedurile de monitorizare a

multor medici este complicată de o luptă continuă cu

performan ei medicale. El este în esen ă recuperabil

informa ii contradictorii, sentimente şi gânduri

deoarece odată identi cată

„slăbiciunea” şi având în

incoerente. Dacă aceasta este norma, atunci orice prilej

vedere bunele lui inten ii poate oricând trimis la un

de a re ecta asupra aspectelor bune şi a celor rele ale

curs de perfec ionare, fără a umilit. Ce putem spune

sinelui îi va ajuta pe medici să devină buni practicieni.

în schimb de un doctor „rău”? Acesta este un medic care

Totuşi proliferarea organismelor şi agen iilor de control

în ciuda unor cunoştin e şi abilită i profesionale

e ale statului, e ale societă ii civile, demonstrează că

superioare este mânat, cel pu in ocazional, de inten ii

conştiin a profesională şi introspec ia re exivă nu mai

rele, valori sociale indezirabile şi motive suspecte.

sunt garan ii su ciente pentru a de ni un bun doctor.

Eticheta de doctor

„rău” presupune defecte morale

Probabil că sisteme ra ionale de monitorizare sunt

serioase, deşi acestea pot coexista cu aspecte profesionale

necesare dacă plecăm de la premiza că orice doctor este

bune. Deci procedurile de monitorizare a performan ei

supus greşelii şi poate deveni un doctor problemă.

medicale nu ne sunt de mare folos în depistarea

Imagina i-vă un oraş cu 50.000 de locuitori (numărul

„doctorului rău”. Şi pentru ca lucrurile să e şi mai

aproximativ al medicilor din România) în care nimeni

complicate, varietă ile de doctor bun, slab şi rău pot

nu comite vreun act criminal, nimeni nu înebuneşte,

coexista în aceeaşi persoană, manifestându-se la

ORIGINAL ARTICLES

DETERMINAREA METALOPROTEINAZEI 9 MATRICEALE ÎN SERUL

PACIENȚILOR CU POLIATRITĂ REUMATOIDĂ LA DEBUT

Cojocaru Manole¹, Rusu Elena², Cojocaru Inimioara Mihaela³, Siloşi Isabela⁴

¹Disciplina de Fiziologie, Centrul Clinic de Boli Reumatismale „Dr Ion Stoia”, Facultatea de Medicină, Universitatea

„Titu Maiorescu”, Bucureşti, ²Clinica de Neurologie „Prof. Gheorghe Marinescu”, Spitalul Clinic Colentina, Bucureşti,

Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila, ³Disciplina de Biochimie, Facultatea de Medicină Dentară,

Universitatea „Titu Maiorescu”, ⁴Disciplina de Imunologie, Universitatea de Medicină şi Farmacie, Craiova, România

Adresa pentru coresponden ă:

Cojocaru Manole

Str omas Masaryk Nr 5, Sector 2, Codul Poştal 020983, Bucureşti, România

Email: mancojocaru@yahoo.com

Primit: 06.10.2013

Acceptat: 25.11.2013

Med Con December 2013 Vol 8, No 4, 69-71

Rezumat

statistic. Analiza corela iei a fost efectuată cu testul

Spearman, diferen ele între grupuri au fost calculate cu

Introducere:

Metaloproteinazele

matriceale

testul Fisher și testul dublu t pentru variabile continue.

(MMP) sunt prezente la nivelul esuturilor articula iilor

Rezultate: Pacien ii cu PR la debut au prezentat

la pacien i cu poliartrita reumatoidă (PR).

concentra ii mai crescute de MMP-9 în ser fa ă de lotul

Obiective: Să determinăm concentra ia de

martor (192,4±31,7 ng/ml, limitele între 158,5-231,3

metaloproteinază-9 matriceală

(MMP-9) în ser, să

ng/ml fa ă de 63,3±9,1 ng/ml, limitele 52,5-73,6 ng/

analizăm semni ca ia clinică și rolul MMP-9 în

ml); p<0,021). Concentra iile de MMP-9 în ser s-au

distrugerea cartilajului în PR.

corelat cu activitatea bolii (r=0,612; p=0,018).

Material și metode: Nivelurile serice de MMP-9 au

Concluzii: Rezultatele preliminare con rmă că

fost determinate la 90 pacien i cu PR la debut (M/F

activitatea MMP-9 crescută se întâlnește în PR. Autorii

36/54), cu vârsta medie 36,4±12,7 ani (limitele cuprinse

sugerează că sinteza formei active de MMP-9 ar putea

între 23,4-61,7 ani); durata medie a poliartritei a fost

implicată în fenomenele imune care apar la pacien i cu

5,3±4,5 luni (limitele 3-9,7 luni) și 100 subiec i aparent

PR care prezintă boala activă.

sănătoși (M/F 37/63), cu vârsta medie 35,8±11,2 ani

Cuvinte cheie: metaloproteinaza-9 matriceală,

(limitele între

23,4-52,8 ani). MMP-9 în ser a fost

poliartrita reumatoidă la debut, boala activă

determinată folosind metoda imunoenzimatică (tehnica

ELISA). Concentra iile de MMP-9 în ser au fost

Poliartrita reumatoidă (PR) este o boală in amatorie

exprimate în ng/ml). Toate valorile raportate sunt

cronică, autoimună, caracterizată de distrugerea

exprimate ca media ± devia ia standard (DS). Testul

progresivă a articula iilor. În PR, citokinele in amatorii

ANOVA cu corec ia Dunn pentru comparări multiple și

precum IL-1b și TNF-a stimulează producerea de

testele Mann-Whitney neparametrice au fost folosite

metaloproteinaze matriceale (MMP), enzime care pot să

pentru a compara diferen ele între grupuri. Rezultatele au

degradeze toate componentele matricei extracelulare.

fost analizate statistic cu testul t Student; p<0,05 (95%

Studii anterioare au demonstrat că la nivelul distrugerii

intervalele de încredere) a fost considerat semni cativ

articula iei sunt implicate MMP anormale [1].

Measurement of Serum Matrix Metalloproteinase-9 in Patients with Early Rheumatoid Arthritis

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

Distrugerea

articula iilor

cuprinde

lezarea

testul Spearman, diferen ele între grupuri au fost

cartilajului articular determinată de celulele in amatorii,

calculate cu testul Fisher și testul dublu t pentru

broblaștii activa i în membrana sinovială și condrocite.

variabile continue.

S-a arătat că nenumărate citokine joacă un rol în

activarea celulelor care produc MMP. MMP distruge

Rezultate

colagenul, proteoglicanii și alte macromolecule

matriceale la nivelul osului și cartilajului articular.

Concentra iile de MMP-9 în ser au fost semni cativ

Acestea sunt o familie de endopeptidaze extracelulare

mai crescute la pacien ii cu PR comparativ cu lotul

care degradează selectiv componentele unor matrice

martor (192,4±31,7 ng/ml, limitele între 158,5-231,3

extracelulare diverse. Dintre acestea, MMP-9 (gelatinaza

ng/ml fa ă de 63,3±9,1 ng/ml, limitele între 52,5-73,6

B 92-96 kD), al cărui substrat cuprinde colagenul tip IV

ng/ml; p<0,021). Pacien ii cu afectare severă a

localizat în membrana bazală, implicat în invazia cu

articula iilor au prezentat concentra ii mai crescute de

celule a membranei bazale în poliartrită. MMP-9 se

MMP-9 în circula ie comparativ cu cei cu afectare

asociază cu bolile autoimune in amatorii cronice și este

ușoară sau moderată

(r=0,612; p=0,018). Nu s-au

implicată în patogenia bolilor autoimune [2,3].

constatat diferen e semni cative statistic între cele două

grupuri privind vârsta, sexul, durata bolii.

Material şi metode

Discuții

Studiul s-a efectuat în concordan ă cu principiile

Declara iei de la Helsinki și a fost aprobat de Comitetul

În studiul prezent autorii au arătat că MMP-9 în

de Etică. Înaintea studiului s-a ob inut consim ământul

circula ie este mai crescută la pacien ii cu PR comparativ

informat de la to i pacien ii și lotul martor. Nouăzeci de

cu lotul martor.

pacien i

(36 bărba i și

54 femei, cu vârsta medie

PR este o boală in amatorie progresivă care

36,4±12,7 ani (limitele cuprinse între 23,4-61,7 ani);

interesează articula iile, ind criptogenică, distructivă,

durata medie a poliartritei 5,3±4,5 luni (limitele între

înso ită de dureri articulare și edemul articula iei ca

3,4-9,7 luni), au prezentat criteriile Asocia iei

simptome predominante [1]. Distrugerea ireversibilă a

Americane pentru PR. Compara iile au fost făcute cu

cartilajului, tendonului și osului care interesează

100 martori aparent sănătoși (37 bărba i și 63 femei,

sinoviala articula iei este semnul principal în PR [3].

vârsta medie

35,8±11,2 ani

(limitele cuprinse între

Familia MMP constă din cel pu in

23 de

23,4-52,8 ani), fără semne de boală reumatismală.

componente. Metaloproteinazele matriceale sunt

Criteriile de excludere pentru pacien i și martori au

enzime dependente de zinc și calciu, degradează

fost: brila ia atrială, cardiopatia ischemică manifestă

componentele matricei extracelulare și sunt implicare în

clinic, infec ii, neoplazii, interven ii chirurgicale,

procesele de remodelare ale esutului normal. Sinteza de

vasculite, afectări severe renale sau hepatice, traumatisme

MMP în exces conduce la degradarea accelerată a

majore în luna precedentă. Probele au fost recoltate în

matricei asociată cu o mul ime de afec iuni [2,4].

condi ii sterile, serul a fost păstrat la

-70⁰C până în momentul efectuării

analizei. Concentra iile de MMP-9

au fost determinate folosind tehnica

ELISA. Concentra iile de MMP-9 în

ser au fost exprimate în ng/ml. Toate

valorile

au fost raportate ca

media±DS. Testul ANOVA cu

corec ia Dunn pentru comparări

multiple și testele Mann-Whitney

neparametrice au fost folosite pentru

compararea diferen elor între grupuri.

Rezultatele au fost analizate statistic

cu testul t Student; p<0,05

(95%

intervalele de încredere), a fost

considerat

semni cativ statistic.

Figura 1. Valoarea medie a concentra iilor de MMP-9 în ser la pacien i

Analiza corela iei a fost efectuată cu

cu poliartrită in amatorie comparativ cu lotul martor

Cojocaru et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

ORIGINAL ARTICLES

Producerea crescută de MMP-9 induce leziuni

Seiji T. Matrix metalloproteinases and joint markers

microvasculare care facilitează mobilizarea celulelor

related to rheumatoid arthritis. Journal of the Showa

in amatorii ce traversează membrana bazală. Corela ii

Medical Association 2005;65:87-95.

directe s-au constatat între nivelurile de MMP-9 și

Burrage PS, Mix KS, Brinckerho CE. Matrix

activitatea bolii în PR. Concentra ia de MMP-9 este

metalloproteinases: role in arthritis. Front Biosci

crescută în PR, această enzimă degradează componentele

2006;11:529-43.

matriceale de la nivelul articula iei [5,6,7,8].

Massova I, Kotra LP, Fridman R, Mobashery S.

Matrix metalloproteinases: structures, evolution, and

Concluzii

diversi cation. FASEBJ 1998;12(12):1075-95.

Fraser A, Fearon U, Reece R, Emery P, Veale DJ. Matrix

Rezultatele preliminare con rmă că activitatea

metalloproteinase 9, apoptosis, and vascular morphology

MMP-9 crescută se întâlnește în PR. MMP-9 în ser se

in early arthritis. Arthrits Rheum 2001;44(9):2024-8.

corelează cu severitatea in ama iei și contribuie la

Ahrens D, Koch AE, Pope RM, Stein-Picarella M,

distrugerea cartilajului în PR.

Niedbala MJ. Expression of matrix metalloproteinases 9

(96-kd gelatinase B) in human rheumatoid arthritis.

Arthritis Rheum 1996;39(9):1576-87.

Referințe

Mott JD, Werb Z. Regulation of matrix biology by

matrix metalloproteinases. Curr Opin Cell Biol.

1. Yoshihara Y, Nakamura H, Obata K, Yamada H,

2004;16(5):558-64.

Hayakawa T, Fujikawa K, Okada Y. Matrix

Tchetverikov I, Lard LR, DeGroot J, Verzijl N, TeKoppele

metalloproteinases

and tissue

inhibitors

JM, Breedveld FC, Huizinga TW, Hanemaaijer R.

metalloproteinases in synovial uids from patients with

Matrix metalloproteinases-3, -8, -9 as markers of disease

rheumatoid arthritis or osteoarthritis. Ann Rheum Dis

activity and joint damage progression in early rheumatoid

2000;59(6):455-61.

arthritis. Ann Rheum Dis. 2003; 62(11): 1094-9.

Measurement of Serum Matrix Metalloproteinase-9 in Patients with Early Rheumatoid Arthritis

ORIGINAL ARTICLES

OBEZITATEA FACTOR DE RISC AL HERNIEI DE DISC LOMBARE

OPERATE

Constantinescu Dan Aurelian, Sfîrlea Marius, Maghiar Adrian Marius

Spitalul Clinic Pelican, a liat Facultă ii de Medicină, Universitatea Oradea, România

Adresa pentru coresponden ă:

Constantinescu Dan Aurelian,

Spitalul Clinic Pelican, str. Corneliu Coposu, nr. 2, Oradea, Bihor România

Email: Liberty_01Dan@yahoo.com

Primit: 25.09.2013

Acceptat: 30.11.2013

Med Con December 2013 Vol 8, No 4, 73-78

Rezumat

cazuri: un caz normoponderal, un caz supraponderal și

un caz cu obezitate grad II) și excep ionale la pacien ii

Hernia de disc lombară și obezitatea reprezintă, la

sub 20 de ani (un caz - 1% - normoponderal). În lotul

nivel mondial, două afec iuni cu importante implica ii

pacien ilor opera i înregistrăm o inciden ă mai crescută

socio-economice.

a bolnavilor supraponderali și cu obezitate grad I în

Material și metodă: Acest studiu constă în analiza

rândul sexului masculin

(18 supraponderali și

retrospectivă a inciden ei obezită ii, în corela ie cu

bolnavi cu obezitate grad I) comparativ cu sexul feminin

vârsta, sexul, mediul de provenien ă și profesia, a 100

(10 supraponderali și 13 cazuri cu obezitate grad I),

de pacien i opera i endoscopic, pentru hernie de disc

pentru ca procentul să se inverseze în favoarea femeilor

lombară, în perioada 2010-2012, în Spitalul Clinic

în cadrul grupului cu obezitate grad II (9 femei versus 4

Pelican Oradea. Pentru a evalua implica iile greută ii

bărba i). Pacientul subponderal este de sex masculin, iar

corporale asupra herniei de disc lombare operate

bolnavul din grupa III de obezitate este de sex feminin.

endoscopic, am luat în calcul indexul de masă corporală

Înregistrăm o inciden ă crescută a hernici de disc

al pacien ilor din seriile studiate (BMI - body mass

lombare operate endoscopic în mediul urban, fa ă de

index). Pacien ii au fost reevalua i la

6 luni

mediul rural, în toate categoriile de greutate, mai ales la

postoperator, clinic și paraclinic (rezonan ă magnetică

persoanele obeze. Pacien ii intelectuali opera i

nucleară de coloană vertebrală lombară cu substan ă de

endoscopic au fost distribui i în func ie de indexul de

contrast).

masă corporală, în categoriile: subponderal

(1 caz),

Rezultate: În lotul de 100 pacien i studia i, am

normopondere (20 de cazuri), suprapondere (12 cazuri),

înregistrat un pacient subponderal,

30 de pacien i

obezitate grad I (13 cazuri), grad II (9 cazuri) și grad III

normoponderali, 28 supraponderali, 27 cu obezitate

(1 caz).

grad I, 13 cu obezitate grad II și un pacient cu obezitate

Pacien ii muncitori, cu hernie de disc lombară

grad III. Raportat la totalul bolnavilor cu hernie de disc

opera i, sunt astfel distribui i: 10 cazuri normoponerali,

lombară operată endoscopic, din lotul studiat, grupele

16 supraponderali, 14 cu obezitate grad I și 4 cazuri cu

de vârstă cele mai afectate de obezitate sunt 30-39 ani

obezitate grad II.

(7% obezitate grad I,

5% obezitate grad II și

Concluzie: Obezitatea reprezintă un factor de risc

obezitate grad III) și 50-59 ani (8% obezitate grad I și

pentru hernia de disc lombară cu indica ie chirurgicală.

4% obezitate grad II). Herniile de disc lombare operate

Cuvinte cheie: obezitate, indice de masă corporală,

sunt rare la persoanele din grupa de vârstă 20-29 ani (3

hernia de disc lombară (HDL), discectomie endoscopică

Obesity - Risk Factor in Operated Lumbar Disc Herniation

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

Introducere

obezitatea are un rol important în fenomenele de

degenerare discală, care în timp pot determina hernierea

Hernia de disc lombară operată reprezintă la nivel

discului intervertebral.

mondial o gravă problemă de sănătate datorită

Obezitatea produce modi cări lezionale și la nivelul

impactului socio-economic. Rezultatele postoperatorii

platourilor vertebrale prin încărcarea mecanică a

în cazul acestor pacien i sunt extrem de variate [1].

acestora. Lezarea platourilor vertebrale determină o

Depistarea cauzelor care produc hernierea discului

scădere a transportului substan elor nutritive către

intervertebral reprezintă un domeniu de interes.

celulele nucleului pulpos, exacerbând procesul de

Traumatismul vertebral, fumatul, canalul vertebral

degenerare discală [13].

lombar îngust congenital, sedentarismul și profesiile

Interven ia chirurgicală endoscopică, minim

sedentare, condusul prelungit de autovehicule și

invazivă, pentru hernie de disc lombară, are un rol

mecanismele vibratorii reprezintă factori de risc pentru

minor în afectarea stabilită ii coloanei vertebrale, de

hernia de disc lombară [2-8]. Un studiu retrospectiv din

aceea greutatea pacien ilor opera i pentru această

Statele Unite efectuat pe muncitorii din industria grea, a

patologie este un element important de urmărit

demonstrat că 41% din totalul costurilor medicale se

postoperator.

adresa pacien ilor cu afec iuni degenerative ale coloanei

Scopul acestui studiu este de a evalua inciden a

vertebrale lombare [9].

obezită ii în corela ie cu vârsta, sexul, mediul de

Durerea lombară este cea mai frecventă cauză de

provenien ă și profesia pacien ilor opera i endoscopic,

inactivitate a pacien ilor sub 45 de ani [10].

pentru hernie de disc lombară, în Spitalul Clinic Pelican,

Coloana vertebrală lombară, pe lângă protec ia pe

Oradea.

care o oferă măduvei spinării și cozii de cal, joacă un rol

important în statică și locomo ie, motiv pentru care

Material şi metode

anatomia sa prezintă câteva caractere particulare,

adaptate func iilor sale. Astfel, greutatea pe care trebuie

Studiul nostru constă în analiza retrospectivă a

să o sus ină regiunea lombară explică marea dezvoltare a

inciden ei obezită ii, în corela ie cu vârsta, sexul, mediul

celor 5 corpuri vertebrale, al căror diametru transvers îl

de provenien ă și profesia a 100 de pacien i opera i

depășește

pe cel

antero-posterior.

Discurile

endoscopic pentru hernie de disc lombară, în perioada

intervertebrale lombare, de forma unei lentile biconvexe,

2010-2012, în Spitalul Clinic Pelican Oradea.

ating o înăl ime maximă de aproximativ 9 mm, ind

Pentru a evalua implica iile greută ii corporale

mai bine dezvoltate în partea anterioară și au capacitatea

asupra herniei de disc lombare operate endoscopic, am

de a deformate de for ele de presiune exercitate asupra

luat în calcul indexul de masă corporală al pacien ilor

lor, fără să-și modi ce volumul.

din seriile studiate (BMI - body mass index).

Discul intervertebral este supus în timp unui proces

Formula de calcul: BMI=masa(kg)/înal ime²(m²) [14].

de degenerare, proces ce reprezintă în continuare un

Astfel, am clasi cat pacien ii opera i, în subponderali

domeniu actual de cercetare. Platourile vertebrale au

(BMI<18,5), normoponderali

(BMI=18,5-24,9),

roluri importante la nivelul articula iei intervertebrale,

supraponderali

(BMI=25-29,9), obezitate grad I

deoarece servesc ca interfa ă între corpii vertebrali, duri,

(BMI=30-34,9), obezitate grad II

(BMI=35-39,9) și

rigizi și discul intervertebral plastic. Deoarece coloana

obezitate grad III (BMI>40).

vertebrală lombară trebuie să facă fa ă unor for e de

presiune crescută, iar discurile intervertebrale nu au

Rezultate

vasculariza ie proprie, platourile vertebrale asigură

balan a între cerin e con ictuale, ind puternice, pentru

Pacien ii din lotul studiat au fost opera i prin

a împiedica fractura corpilor vertebrali și poroase,

tehnica endoscopică „Endospine”, introdusă în Spitalul

pentru a facilita difuziunea către celulele discale [11].

Clinic Pelican în ianuarie 2010. Aceștia au fost reevalua i

Două corpuri vertebrale adiacente cu aparatul bro-

6 luni postoperator, clinic și paraclinic (rezonan ă

elastic

(disc intervertebral, ligamente), care le unește,

magnetică nucleară de coloană vertebrală lombară cu

formează un segment vertebral de mișcare.

substan ă de contrast).

Segmentul vertebral de mișcare trebuie să facă fa ă

În lotul de 100 pacien i studiati, am înregistrat un

for elor de presiune, reprezentate de greutatea

pacient subponderal, 30 de pacien i normoponderali,

trunchiului și a greută ilor pe care omul este obligat să le

28 supraponderali,

27 cu obezitate grad I,

13 cu

suporte în cursul vie ii și totodată să permită o adaptare

obezitate grad II și un pacient cu obezitate grad III

adecvată diferitelor forme de mișcare

[12]. Astfel,

(Tabelul I).

Constantinescu et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

ORIGINAL ARTICLES

Raportat la totalul bolnavilor cu hernie de

disc lombară operată endoscopic, din lotul

studiat, grupele de vârstă cele mai afectate de

obezitate sunt 30-39 ani (7% obezitate grad I,

5% obezitate grad II și 1% obezitate grad III) și

50-59 ani (8% obezitate grad I și 4% obezitate

grad II). Herniile de disc lombare operate sunt

rare la persoanele din grupa de vârstă 20-29 ani

(3 cazuri: un caz normoponderal, un caz

supraponderal și un caz cu obezitate grad II) și

excep ionale la pacien ii sub 20 de ani (un caz -

Figura 1. Obezitatea corelată cu vârsta pacien ilor, în seria studiată

1% - normoponderal) (Figura 1).

În lotul pacien ilor opera i s-a înregistrat o

inciden ă

mai crescută

bolnavilor

supraponderali și cu obezitate grad I în rândul

sexului masculin

(18 supraponderali și

bolnavi cu obezitate grad I) comparativ cu sexul

feminin

(10 supraponderali și

13 cazuri cu

obezitate grad I), pentru ca procentul să se

inverseze în favoarea femeilor în cadrul grupului

cu obezitate grad II (9 femei versus 4 bărba i).

Pacientul subponderal este de sex masculin,

iar bolnavul din grupa III de obezitate este de sex

feminin (Tabelul I).

Se constată o inciden ă crescută a herniei de

Figura 2. Obezitatea corelată cu mediul de provenien ă

disc lombare operate endoscopic în mediul

al pacien ilor, în seriile studiate

urban, fa ă de mediul rural, în toate categoriile

de greutate, mai ales la persoanele obeze (Tabelul

I, Figura 2).

Pacien ii intelectuali opera i endoscopic au

fost distribui i în func ie de indexul de masă

corporală, în categoriile: subponderal

(1 caz),

normopondere (20 de cazuri), suprapondere (12

cazuri), obezitate grad I (13 cazuri), grad II (9

cazuri) și grad III (1 caz) (Tabelul I, Figura 3).

Pacien ii muncitori, cu hernie de disc

lombară opera i, sunt astfel distribui i: 10 cazuri

normoponerali,

16 supraponderali,

14 cu

obezitate grad I și 4 cazuri cu obezitate grad II

Figura 3. Obezitatea corelată cu profesia pacien ilor,

(Tabelul I, Figura 3).

în seriile studiate

Tabelul I. Date clinice ale pacien ilor opera i prin tehnica de microdiscectomie endoscopică în func ie de BMI

BMI

Numărul cazurilor

Sex

Mediul de provenien ă

Profesie

Rural

Urban

Muncitori Intelectuali

<18,5

18,5-24,9

25-29,9

30-34,9

35-39,9

>40

Legendă: BMI - body mass index.

Obesity - Risk Factor in Operated Lumbar Disc Herniation

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

Discuții

În studiul nostru herniile de disc lombare sunt rare

la persoanele din grupa de vârstă 20-29 ani (3 cazuri: un

Din datele prezentate reiese că obezitatea este un

caz normoponderal, un caz supraponderal și un caz cu

factor de risc al herniei de disc lombare. 41% dintre

obezitate grad II) și excep ionale la pacien ii sub 20 de

pacien ii cu hernie de disc lombară operată endoscopic

ani (un caz - 1% - normoponderal), ceea ce este în

au fost obezi, 28% supraponderali, 30% normoponderali

concordan ă cu alte studii de specialitate.

și 1% subponderali.

Această distribu ie poate explicată prin faptul că la

Pacientul subponderal de 68 de ani, a fost diagnosticat

tineri (<20 de ani și 20-29 ani) și la pacien ii de vârstă

cu hernie de disc lombară L4-L5 laterală dreaptă cu

adultă (40-49 ani), factorii favorizan i ai herniei de disc

paralizie de nerv sciatic popliteu extern drept și în

lombare sunt efortul zic și traumatismele, iar la

antecedentele personale patologice prezenta insu cien ă

vârstnici fenomenele degenerative ocupă locul central

renală cronică, ind inclus în program de dializă, motiv

(60-69 ani și >70ani).

pentru care, la 48 de ore postoperator a fost transferat în

De asemeni am constatat în cazurile studiate de noi

servicul de nefrologie. Evolu ia postoperatorie conform

că hernia de disc lombară prezintă o inciden ă crescută

criteriilor Macnab a fost bună [15].

la sexul masculin fa ă de sexul feminin (55% versus

O pacientă de 35 de ani, cu BMI>40, operată

45%). Aceste date corespund celor din liteartură.

endoscopic pentru hernie de disc lombară, a avut o

Există o prevalen ă masculină în inciden a herniei

evolu ie postoperatori bună conform criteriilor Macnab

de disc lombare operate, care variază de la 1,3:1 la 2:1

modi cate, ceea ce a demonstrat utilitatea acestei tehnici

[1,5,16,19].

în cazul pacien ilor cu obezitate morbidă.

Kelsey și Ostfeld aduc argumente că nu există o

Inciden a maximă a herniei de disc lombare operate

„adevărată diferen ă” în inciden a herniei de disc lombare

se întâlnește la popula ia adultă, activă, în perioada de

între cele două sexe, dar pacien ii de sex masculin sunt

muncă productivă.

mai frecvent opera i datorită tipului de efort depus la

80% din discectomiile endoscopice au fost efectuate

locul de muncă și a faptului că nu pot aștepta evolu ia

la pacien i cu vârsta între 30 și 59 de ani. Dintre aceștia

favorabilă a tratamentului conservator medicamentos

40% dintre pacien i se încadrează într-o grupă de obezitate.

[20]. Al i autori sus in că sexul masculin este mai

Persoanele cele mai expuse sunt cele cu vârsta între

susceptibil de a face hernie de disc lombară, deoarece

30 și 45 de ani, deoarece acestea sunt și cele mai active și

degenerarea discală este mai importantă la bărba i decât

sunt cel mai expuse for elor traumatice. Schimbarea

la femei, la toate grupele de vârstă comparate, datorită

obiceiurilor alimentare și creșterea obezită ii în rândul

unui stres discal mai crescut și unei nutri ii a discului mai

popula iei infantile este un factor, care a dus la

de citară, pentru că pacien ii de sex masculin prezintă

suprasolicitarea discului intervertebral și la creșterea

căi de difuzie-nutri ie mai lungi [21,22].

inciden ei discopatiilor sub 45 de ani.

În general, prevalen a mai crescută a herniei de disc

Inciden a herniei de disc lombare atinge un vârf între

lombare la sexul masculin poate

explicată și prin

24 și 45 de ani, cu cei mai mul i pacien i care bene ciază

diferen a de înăl ime, care este în valoare absolută de

de tratament chirurgical între 30 și 39 de ani [16].

10,5cm, corpul la sexul feminin ind cu 7% mai mic

Deyo și colaboratorii, într-un studiu publicat în

decât la bărba i. Această diferen ă în înăl ime are consecin e

2006 citează studiile clinice din anii 80 în care inciden a

la nivelul ligamentului longitudinal posterior, în special în

maximă era între a patra și a șasea decadă de via ă. În

por iunea sa laterală. S-au constatat modi cări zilnice în

Statele Unite ale Americii, vârsta medie a persoanelor cu

lungimea corpului, astfel înăl imea scade într-o zi cu

cea mai mare inciden ă a herniei de disc lombare a fost

aproximativ 10-30mm, datorită presiunii date de greutatea

de 38,8 ani [17].

corpului la nivelul discurilor intervertebrale. Lungimea

Mai pu in de un procent (<1%) din interven iile

corpului este mai mare diminea a, după repausul din

chirurgicale pentru hernia de disc lombară sunt efectuate

cursul nop ii, în compara ie cu înăl imea de seară, după

pentru pacien i cu vârsta între 10 și 20 de ani. Într-o

activitatea din cursul zilei [23].

cazuistică a Clinicii Mayo există 0,4% pacien i opera i

Prevalen a crescută a obezită ii în ultimele două

pentru hernie de disc lombară, cu vârsta sub 17 ani [18].

grupe (grad II și III) la sexul feminin în seria studiată, o

La pacien ii tineri materialul discal herniat are o

poate incrimina ca factor de risc pentru hernia de disc

consisten ă fermă, broasă și este puternic aderent de

lombară.

platourile cartilaginoase, spre deosebire de discul herniat

Factorii care pot explica inciden a crescută a herniei

degenerat din cazul pacien ilor adul i. 78% dintre acești

de disc lombare în mediul urban, în toate categoriile de

pacien i au avut o evolu ie favorabilă postoperatorie [19].

greutate și mai ales la pacien ii obezi, sunt migrarea

Constantinescu et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

ORIGINAL ARTICLES

popula iei dinspre rural spre urban, creșterea activită ilor

Damkot DK, Pope MH, Lord J, Frymoyer JW. e

zice în mediul urban

(muncitorii din industrie,

relationship between work history, work environment

activită i sportive, accidente rutiere), ponderea crescută

and low-back pain in men. Spine (Phila Pa 1976)

a persoanelor obeze în mediul urban, mai ales în

1984;9(4):395-9.

societă ile puternic industrializate și gradul de informare

Heliövaara M, Vanharanta H, Korpi J, Troup JD.

al popula iei din mediul urban.

Herniated lumbar disc syndrome and vertebral canals.

Astfel, obezitatea poate reprezenta unul dintre

Spine (Phila Pa 1976) 1986;11(5):433-5.

factorii favorizan i ai herniei de disc lombare.

Kelsey JL. An epidemiological study of the relationship

Inciden a mai crescută a herniei de disc lombare

between occupations and acute herniated lumbar

operate, la pacien ii cu obezitate grad II și III, intelectuali

intervertebral discs. Int J Epidemiol 1975;4(3):197-

fa ă de muncitori, poate

explicată prin creșterea

205.

consumului în societatea românească în ultimii 20 de ani.

Kelsey JL, Githens PB, O’Conner T, et al. Acute

Obezitatea crește riscul de hernie de disc lombară

prolapsed lumbar intervertebral disc. An epidemiologic

prin mai multe mecanisme cum ar

: încărcare

study with special reference to driving automobiles and

biomecanică excesivă, prin suprasarcină, lipidemia serică

cigarette

smoking. Spine

(Phila Pa

1976)

totală crescută și ateroscleroza, diminuă transportul

1984;9(6):608-13.

sanguin de nutrien i la nivelul discului intervertebral,

Kelsey JL, Golden AL, Mundt DJ. Low back pain/

favorizând astfel procesul de degenerare, in ama ia

prolapsed lumbar intervertebral disc. Rheum Dis Clin

secundară mediatorilor secreta i de adipocite

North Am 1990;16(3):699-716.

adipocitokine (adiponectin, leptin și resistin).

Ramani PS. Variations in size of the bony lumbar canal

Deoarece la nivel global, inciden a persoanelor

in patients with prolapse of lumbar intervertebral discs.

supraponderale și cu obezitate este în continuă creștere,

Clin Radiol 1976;27(3):301-7.

cel pu in teoretic crește și prevalen a herniei de disc

Winston K, Rumbaugh C, Colucci V. e vertebral

lombare. Astfel, degenerarea discului intervertebral și

canals in lumbar disc disease. Spine (Phila Pa 1976)

asociat acesteia hernia de disc lombară, pot încadrate

1984;9(4):414-7.

alături de diabetul zaharat și bolile cardiovasculare, în

Spengler DM, Bigos SJ, Martin NA, Zeh J, Fisher L,

categoria bolilor asociate obezită ii.

Nachemson A. Back injuries in industry: a retrospective

Riscul recidivei herniei de disc lombare operate este

study. I. Overview and cost analysis. Spine (Phila Pa

de 12 ori mai mare la pacien ii obezi, cu un BMI mai

1976) 1986;11(3):241-5.

mare sau egal cu 30 [24].

10.

Kelsey J, Pastides H, Bisbee G. Musculoskeletal

Astfel, obezitatea este un element importat pre- și

Disorders:

eir Frequency of Occurrence and

eir

postoperator, în cazul pacien ilor cu hernie de disc

Impact on the Population of the United States. Edited.

lombară operată.

New York: Prodist; 1978.

Obezitatea este incriminată ca factor de risc pentru

11.

Broberg KB. Slow deformation of intervertebral discs. J

hernia de disc lombară. Prin incizia și disec ia redusă și

Biomech 1993;26(4-5):501-512.

mobilizarea precoce, în primele 24 de ore postoperator,

12.

White AA, Panjabi MM. Clinical biomechanics of the

microdiscectomia endoscopică poate

considerată

spine.

1990,

2nd ed. Philadelphia: JB Lippincott

metoda chirurgicală de elec ie în cazul pacien ilor obezi,

Company.

inclusiv cu obezitate morbidă (BMI>40).

13.

Ohshima H, Tsuji H, Hirano N, et al. Water di usion

pathway, swelling pressure and biomechanical properties

Concluzie

of the intervertebral disc during compression load. Spine

1989;14(11):1234-1244.

Obezitatea reprezintă un factor de risc pentru hernia

14.

Vazquez G, Duval S, Jacobs DR, Silventoinen K.

de disc lombară cu indica ie chirurgicală.

Comparison of body mass index, waist circumference

and waist/hip ratio in predicting incident diabetis: a

meta-analysis. Epidemiol rev 2007;28:115-28.

Referințe

15.

Macnab I. Negative disc exploration. An analysis of the

causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients. J

1. Bruske-Hohlfeld I, Merritt JL, Onofrio BM, et al.

Bone Joint Surg Am 1971;53(5):891-903.

Incidence of lumbar disc surgery. A population-based

16.

Spangfort EV. e lumbar disk herniation: a computer-

study in Olmsted County, Minnesota,

1950-1979.

aided analysis of 2504 operations. Acta Orthop Scand

Spine (Phila Pa 1976) 1990;15(1):31-5.

Suppl 1972;142:1-95.

Obesity - Risk Factor in Operated Lumbar Disc Herniation

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

17. Deyo RA, Mirza SK, Martin BI. Back pain prevalence

600 autopsy specimens. Spine

(Phila Pa

1976)

and visit rates: estimates from U.S. national surveys,

1988;13(2):173-8.

2002. Spine (Phila Pa 1976) 2006;31(23):2724-7.

22. Nachemson A, Lewin T, Maroudas A, Freeman MA.

18. Ebersold MJ, Quast LM, Bianco AJ Jr. Results of lumbar

In vitro di usion of dye through the end-plates and the

discectomy in the pediatric patient. J Neurosurg 1987;67(5):643-7.

annulus brosus of human lumbar inter-vertebral discs.

19. Weber H. Lumbar disc herniation. A controlled,

Acta Orthop Scand 1970;41(6):589-607.

prospective study with ten years of observation. Spine

23. Wilke HJ, Neef P, Caimi M, et al. New in vivo

(Phila Pa 1976) 1983;8(2):131-40.

measurements of pressures in the intervertebral disc in

20. Kelsey JL, Ostfeld AM. Demographic characteristics of

daily life. Spine 1999;24(8):755-62.

persons with acute herniated lumbar intervertebral disc.

24. Meredith DS, Huang RC, Nguyen J, Lyman S.

J Chronic Dis 1975;28(1):37-50.

Obesity increases the risk of recurrent herniated nucleus

21. Miller JA, Schmatz C, Schultz AB. Lumbar disc

pulposus after lumbar microdiscectomy. Spine

degeneration: correlation with age, sex, and spine level in

2010;10(7):575-80.

Constantinescu et al

ORIGINAL ARTICLES

VARIANTE ANATOMICE DE ORIGINE, NUMĂR ŞI TRASEU ALE

ARTERELOR RENALE. UN STUDIU ANATOMIC

Stanca Vasile Dan¹, Precup Dorel², Popescu Andrada², Manea Cristian Nicolae¹, Coman Ioan¹

¹Departamentul Urologie, Spitalul Clinic Municipal Cluj Napoca, România, ²Catedra de Anatomie, Universitatea de

Medicină şi Farmacie „Iuliu Ha ieganu” Cluj Napoca, România

Adresa pentru coresponden ă:

Vasile Dan Stanca

Departamentul Urologie, Spitalul Clinic Municipal Cluj-Napoca,

strada Tăbăcarilor 11, 400139, Cluj-Napoca

Telefon +40.744.622.933, Fax +40.264.485.295

Email: vasilestanca@yahoo.com

Primit: 29.10.2013

Acceptat: 30.11.2013

Med Con December 2013 Vol 8, No 4, 79-83

Rezumat

cu o singură arteră. Anatomia vasculară renală trebuie

evaluată înaintea oricarei proceduri chirurgicale la nivel

Introducere şi obiective: Scopul acestui studiu este

renal.

de a evalua variantele anatomice ale arterelor renale

Cuvinte cheie: artera renală, variante anatomice,

într-o serie consecutivă de specimene anatomice.

rinichi

Material şi metodă: Am evaluat

205 cadavre

consecutive de la Departamentul de Anatomie al

Introducere

Universită ii noastre. Am disecat aorta abdominală şi

ramurile sale şi am înregistrat variantele de origine,

În timpul procedurilor diagnostice şi chirurgicale la

număr şi traiect ale arterelor renale.

nivelul rinichilor trebuie avută în vedere prezen a unor

Rezultate: Au fost evalua i 380 de rinichi. Rinichii

variante anatomice ale arterelor renale. Cunoaşterea

au avut artere polare (68 de rinichi, 18%), arterele cu

preoperatorie a acestora ar putea ajuta chirurgul să evite

origine din aortă la niveluri diferite (la 2-5 cm distan ă,

ligatura sau sec ionarea lor accidentală. Informa iile

20 de cazuri, 10%), arterele renale dreaptă şi stângă care

imagistice preoperatorii cu privire la prezen a

luau naştere ca un trunchi comun de la nivel aortic

anomaliilor arteriale şi venoase sunt utile urologului şi

(0,5%). Rinichii au avut o singură arteră în 243 rinichi

pentru selec ia donatorilor de rinichi precum şi pentru

(64%), 118 rinichi (31%) două artere, iar 19 rinichi (5%)

plani carea interven iei chirurgicale. Cunoaşterea exactă

au avut câte trei artere. Arterele renale au avut o traiectorie

a anatomiei vaselor renale este de o importan ă capitală

ascendentă, orizontală sau descendentă în 42%, 35%,

pentru poten ialii donatori de rinichi, mai ales pe partea

respectiv 23%. În toate cazurile în care arterele renale

stângă, întrucât aceasta este de multe ori partea preferată

drepte au avut punctul de emergen ă mai caudal decât

de recoltare renală [1].

normal, acestea au avut traiect situat anterior venei cave.

În general ecare rinichi este irigat de către o arteră

Concluzii: Arterele renale au un grad ridicat de

renală ce ia naştere din aorta abdominală, dar la

variabilitate comparativ cu standardul de ecare rinichi

aproximativ 30% din persoane poate prezentă mai

Anatomic Variants of Origin, Number and Course of the Renal Arteries. An Anatomical Study

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

mult de o arteră [2]. Arterele renale normale iau naştere

sub originea arterei mezenterice superioare şi deasupra

de obicei din aortă la nivelul vertebrelor L1-L2, sub

arterei mezenterice inferioare şi are o direc ie uşor

originea arterei mezenterice superioare şi deasupra

posterioară, spre hilul renal. Artera renală dreaptă (RRA)

arterei mezenterice inferioare. Traiectul arterelor renale

este caracteristic situată posterior de vena cavă inferioară,

este într-o direc ie uşor posterioară datorită orientării

în timp ce traiectul arterei renale stângi este posterior de

anatomice a rinichilor.

vena renală stângă.

Direc ia caracteristică a arterei renale drepte este

Am înregistrat originea şi traiectul arterelor

spre caudal şi extern spre rinichi îndărătul venei cave

supranumerare (acele artere care intră în rinichi prin hil)

inferioare, în timp ce artera renală stângă are o orientare

şi polare (care perforează parenchimul).

mai orizontală, spre cranial, posterior de vena renală

stângă. Fiecare arteră renală furnizează artera suprarenală

Rezultate

inferioară. Arterele suprarenale inferioare iau naştere din

artera renală la nivel proximal şi pot unice sau multiple

Variantele de origine ale arterelor renale privesc

[3].

locul de emergen ă din aortă şi sursa arterelor polare.

Varia iile anatomice ale arterelor renale sunt

Am găsit artera renală dreaptă şi artera renală stângă cu

frecvente în popula ia generală [4]. Importan a decelării

origine la diferite niveluri (la 2 la 5 cm distan ă), cu

acestora este subliniată de creşterea graduală a numărului

rinichi în pozi ie normală (20 de cadavre, 10%) (Figura

de proceduri interven ionale radiologice, precum şi al

1) şi artere renale cu origine printr-un trunchi comun

opera iilor urologice, vasculare şi al transplanturilor

de la nivelul fe ei anterioare a aortei (1 cadavru, 0,5%).

renale [5].

Arterele polare (68 de rinichi, 18% din numărul

Arterele renale accesorii sunt variantele vasculare

total de rinichi examina i) luau naştere din aortă (fa a

renale cele mai frecvent întâlnite, ind observate la

anterioară în 24 de cazuri (Figura 2A), fa a posterolaterală

aproximativ o treime din popula ie [6]. Prezen a lor este

în

16 cazuri, cranial de originea arterei mezenterice

consecin a persisten ei arterelor splanhnice laterale

superioare, 12 cazuri) (Figura 2B), din artera frenica

embrionare. Cel mai frecvent acestea provin din aorta

inferioară

(8 cazuri) şi artera suprarenală medie

abdominală şi irigă polul inferior al rinichiului. Rar, pot

cazuri) (Figura 2C).

apărea din artera celiacă, mezenterică, arterele lombare,

Rinichii au avut o singură arteră la

243 rinichi

colica medie sau artera sacrală mijlocie

[7]. Arterele

(64%), iar

118 rinichi

(31%) au avut artere duble

renale supranumerare sunt cele care au o origine din

(Figura 3A). Un număr de 19 rinichi (5%) au avut câte

aortă sau din arterele iliace; sunt independente de artere

3 artere (Figura 3B).

renale principale şi intră în sinusul renal, în timp ce

Din punctul de origine arterele renale au avut o

arterele polare sunt arterele care perforează parenchimul

traiectorie ascendentă, orizontală sau descendentă în

renal direct la nivelul polului renal inferior sau superior.

42%, 35% şi respectiv 23% din cazuri. În cazul arterelor

În timp ce arterele polare sunt mai mici, arterele renale

renale duble am înregistrat 22 de unită i renale (5,8%)

accesorii hilare nu sunt întotdeauna mai mici decât

cu artere încrucişate între ele, uneori în jurul venei

arterele renale principale.

renale. Arterele renale drepte cu punct de plecare mai jos

Scopul acestui studiu este de a evalua variantele

decât originea normală au avut traseu anterior venei

arterelor renale într-o serie consecutivă de specimene

cave inferioare în toate cazurile (Figura 4 şi 4B).

anatomice.

Discuții

Material şi metodă

Identi carea variantelor vasculare renale este

Între

1992 şi 2007 am evaluat 205 de cadavre

importantă mai ales înaintea procedurii laparoscopice

consecutive îmbălsămate cu formol în cadrul

de prelevare de la donator sau a nefrectomiei par iale şi

Departamentului de Anatomie al Universită ii noastre.

reconstruc iei vasculare de stenoză de arteră renală sau

Un număr de 380 de rinichi au fost disponibili pentru

anevrism aortic abdominal.

evaluare. Am efectuat disec ia aortei abdominale şi a

Principalele teme care au fost abordate de către

ramurilor sale şi am înregistrat variantele de origine,

mul i specialişti au fost inciden a reală a variantelor

număr şi traiect ale arterelor renale.

arterelor renale şi cel mai bun instrument pentru

Am comparat rezultatele anatomice cu rinichiul

identi carea lor la pacien i. Studiile anatomice efectuate

standard, cu o singură arteră. Artera renală „normală”

pe specimene anatomice sau în timpul interven iilor

apare din aortă la nivelul spa iului intervertebral L1-L2,

chirurgicale retroperitoneale oferă răspunsuri utile

Stanca et al

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

Figura 4. A: trei artere renale drepte, artera inferioară situată anterior de vena cavă inferioară

(vena cavă inferioară este sec ionată şi trac ionată spre stânga) B: Două artere renale drepte,

cea de jos provine din aortă la un nivel inferior originii arterei mezenterice inferioare

pentru prima întrebare, în timp ce pentru a doua

sub originea arterei mezenterice inferioare) au avut un

dezbaterea este încă în curs de desfăşurare.

traiect anterior de vena cavă inferioară. Acest fapt este

Se estimează că aproximativ

70% din popula ie

foarte important în cazul abordului chirurgical al

prezintă situa ia descrisă anterior - arteră renală unică,

pediculului renal drept. În timpul nefrectomiei drepte

provenind din aorta abdominală

[8]. Anomaliile

transperitoneale primul pas chirurgical este controlul

arterelor renale sunt mai frecvente decât cele venoase şi

precoce al arterei şi venei renale. În acest scop colonul

sunt observate la aproximativ o treime din popula ie [6].

ascendent este mobilizat medial şi este disecată fa a

Într-un studiu anatomic pe 400 de grefe renale

anterioară a venei cave inferioare. Disec ia progresează

provenind de la donatori cadavru, Pollak a constatat că

proximal la nivelul acestui important reper anatomic

23% au avut artere renale duble, 4% arterele renale

până ce este întâlnită vena renală dreaptă. Artera renală

triple şi 1% arterele renale cvadruple. Prezen a arterelor

dreaptă ar trebui abordată în spa iul interaorto-cav.

renale multiple bilaterale este raportată la 10-15% din

Prezen a precavă a arterei renale schimbă această

popula ie [9]. Aceleaşi cifre sunt citate şi de Banowsky şi

abordare tradi ională, în timp ce lezarea inadvertentă a

Singh [10,11]. În studiul nostru inciden a arterelor

unui asemenea vas poate duce la complica ii chirurgicale

renale duble este de 31%, iar cea a arterelor renale triple

hemoragice grave.

de 5%, mai mare în ambele situa ii decât datele raportate

Angiogra a conven ională este în mod tradi ional

până în prezent.

considerată standardul de aur în evaluarea imagistică a

Prezen a arterelor polare devine importantă atunci

vasculariza iei renale. Aceasta este o procedură invazivă

când se ia în considerare rolul lor compresiv în etiologia

şi are o valoare limitată în evaluarea detaliată a

hidronefrozei congenitale. Unii autori consideră că

anomaliilor venoase renale, importante atunci când se

arterele polare inferioare cauzează obstruc ia ureterului

optează pentru nefrectomie laparoscopică. Angiogra a

şi hidronefroza secundară, în timp ce al ii interpretează

renală CT (MDCTA) permite vizualizarea vaselor renale

artera perijonc ională ca un martor nevinovat, care vine

într-un mod mai pu in invaziv, mai precis, prompt şi

în contact cu un bazinet dilatat secundar unei anomalii

e cient. Tehnicile de reconstruc ie MDCTA pot furniza

intrinseci a jonc iunii pielo-ureterale. Indiferent de

informa ii valoroase referitor la variantele anatomice,

cauza hidronefrozei, artera ce încrucişează jonc iunea

inclusiv numărul, dimensiunea şi anatomia vaselor

dictează tipul de corec ie chirurgicală şi contraindică

renale [12,13].

endopielotomia.

Un rezultat important al studiului nostru a fost

Concluzii

eviden ierea traiectului arterelor supranumerare renale

dreapte. Toate arterele renale drepte care au avut originea

Arterele renale au un grad ridicat de variabilitate

inferior fa ă de discul intervertebral L1-L2 (şi mai ales

fa ă de standardul tradi ional al ecărui rinichi cu o

Stanca et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

ORIGINAL ARTICLES

singură arteră. Aceasta se referă la origine, numărul şi

Kadir S. Angiography of the kidneys. In: Kadir S (ed)

traseul arterelor. Inciden a variantelor vasculare ale

Diagnostic angiography. Saunders, Philadelphia,

arterelor renale este uşor mai mare în studiul nostru

1986;pp 445-495.

decât cea raportată de studiile publicate anterior în

Williams PL, Warwick R, Dyson M, Bannister LH.

literatura de specialitate. Anatomia vasculară a

e urinary organs. In: Williams PL, Warwick R, Dyson

rinichiului trebuie evaluată înainte de interven iile

M, Bannister LH (eds) Gray’s anatomy, 37th edn.

chirurgicale renale, mai cu seamă în cazul prelevării de

Churchill Livingstone, New York, 1989;pp 1397-1416

grefe de la donator viu, precum şi în cazurile de rezec ie

Türkvatan A, Ozdemir M, Cumhur T, Olçer T.

renală par ială.

Multidetector CT angiography of renal vasculature:

normal anatomy and variants. Eur Radiol

2009;19(1):236-44.

Referințe

Pollak R, Prusak BF, Mozes MF. Anatomic

abnormalities of cadaver kidneys procured for purposes of

1. Smith PA, Ratner LE, Lynch FC, Corl FM, Fishman

transplantation. Am Surg 1986;52(5):233-5.

EK. Role of CT angiography inthe preoperative

10.

Banowsky LHW. Surgical anatomy. In: Novick AC,

evaluation for laparoscopic nephrectomy. Radiographics

Streem SB, Pontes JE (eds), Stewart’s operative urology,

1998;18(3):589-601.

Williams & Wilkins, Baltimore, 1989

2. Leung DA, Hagspiel KD, Angle JF, Spinosa DJ,

11.

Singh G, NG YK, Bay BH. Bilateral accessory renal

Matsumoto AH, Butty S. MR angiography of the renal

arteries associated with some anomalies of the ovarian

arteries. Radiol Clin North Am 2002;40(4):847-65.

arteries: a case study. Clin Anat 1998;11(6):417-20.

3. Kawamoto S, Montgomery RA, Lawler LP, Horton

12.

Hazırolan T, Öz M, Türkbey B, Karaosmanoğlu AD,

KM, Fishman EK. Multi-detector row CT evaluation

Oğuz BS, Canyiğit M. CT angiography of the renal

of living renal donors prior to laparoscopic nephrectomy.

arteries and veins: normal anatomy and variants. Diagn

Radiographics 2004;24(2):453-66.

Interv Radiol 2011;17(1):67-73.

4. Boijsen E. Renal angiography: techniques and hazards;

13.

Mathews R, Smith PA, Fishman EK, Marshall FF.

anatomic and physiologic considerations. In: Baum S,

Anomalies of the inferior vena cava and renal veins:

ed. Abrams’ angiography. 4th ed. Philadelphia: Little,

embryologic and surgical considerations. Urology

Brown and Company, 1997;1101-31.

1999;53(5):873-80.

5. Khamanarong K, Prachaney P, Utraravichien A,

14.

Khamanarong K, Prachaney P, Utraravichien A,

Tong-Un T, Sripaoraya K. Anatomy of renal arterial

supply. Clin Anat 2004;17(4):334-6.

Anatomic Variants of Origin, Number and Course of the Renal Arteries. An Anatomical Study

ORIGINAL ARTICLES

APENDICECTOMIA „SINGLE INCISION LAPAROSCOPIC SURGERY”

SILS EXPERIENȚA NOASTRĂ DE ÎNCEPUT

Sfîrlea Marius, Maghiar Adrian, Maghiar Teodor, Ciurtin Dan, Macovei Codru a, Dejeu George, Borza

Ciprian, Berdea Daniela, Rahotă Daniela

Clinica de Chirurgie a Spitalului Clinic Pelican Oradea şi Facultatea de Medicină şi Farmacie, Universitatea Oradea,

România

Adresa pentru coresponden ă:

Dr. Sfîrlea Marius

Spital Pelican, str. Corneliu Coposu, nr. 2, Oradea, Bihor

Email: s rleamarius@yahoo.com

Primit: 26.09.2013

Acceptat: 01.11.2013

Med Con December 2013 Vol 8, No 4, 85-89

Rezumat

minute. Restul elementelor comparative au fost similare

între cele două metode. Aspectul estetic postoperator a

Ca urmare a progreselor în domeniul chirurgiei

fost apreciat de pacien i ca nd mai satisfăcător în cazul

laparoscopice noi căi de abord uniori cial au fost

SILS.

dezvoltate, printre care metoda numită „single incision

Concluzii: Metoda SILS de abord în apendicitele

laparoscopic surgery (SILS)” cu abord transombilical.

necomplicate este fezabilă, preferată din punct de vedere

Prezentăm o evaluare retrospectivă a 11 pacien i opera i

estetic în special de femeile tinere, însă prezintă

în Clinica de Chirurgie a Spitalului Clinic Pelican

dezavantajul unei durate operatorii mai mari, probabil

Oradea în perioada ianuarie 2011-decembrie 2012 cu

legată şi de curba de învă are. În ceea ce priveşte

diagnosticul de apendicită acută, prin metoda SILS.

complica iile tardive este necesară supravegherea pe o

Material şi metode: În vederea efectuării actului

durată mai lungă de timp.

operator s-a folosit instrumentarul de apendicectomie

Cuvinte cheie: apendicectomia single incision

laparoscopică clasică, căruia i s-au adăugat pensele curbe

laparoscopic

surgery

(SILS),

apendicectomia

Dapri. S-a urmărit compararea timpilor operatori,

laparoscopică, apendicectomia laparotomică

(O-A),

durerea postoperatorie, timpul de reluare a tranzitului

chirurgie minim invazivă

intestinal, complica iile postoperatorii precoce, timpul

până la reluarea activită ilor cotidiene cu itemii similari

Introducere

din chirurgia laparoscopică clasică. Fiind primii pacien i

opera i SILS, i-am selectat pe cei care nu au avut clinic

Ca inova ie tehnologică în chirurgia apendicelui

apendicită complicată. Pentru aceasta am folosit studiul

este de men ionat apendicectomia laparoscopică

foilor de observa ie, a protocoalelor operatorii şi a

dezvoltată în ultimii 30 de ani după ce Karl Semm a

lmărilor video intraoperatorii.

efectuat-o prima dată

[1]. Aceasta asigură evidente

Rezultate: Timpul operator mediu a fost de 61

bene cii pacien ilor, cum ar

spitalizare mai scurtă,

minute, superior celui pentru abordul laparoscopic

recuperare zică mai rapidă şi număr mai mic de

clasic (O-A) în apendicita acută, care a fost de 38 de

complica ii decât chirurgia tradi ională deschisă [2]. În

Apendectomy ‘Single Incision Laparoscopic Surgery‘ (Sils) - Our Early Experience

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

prezent

tehnica

standard

pentru

efectuarea

apendicetomiilor laparoscopice este cea care utilizează

trei trocare [3,4]. În special în ultimul deceniu interesul

chirurgilor pentru abordul uniori cial a crescut

considerabil concomitent cu evolu ia tehnicilor

chirurgicale minim invazive care tind să producă o

traumă chirurgicală cât mai redusă şi cicatrici cât mai

pu in vizibile.

Chirurgia laparascopică a apendicelui a fost printre

primele implicate, în 1992 ind descrisă de către Kala şi

Figura 1. Instrumente utilizate pentru apendicectomia

colaboratorii prima apendictomie

„single incision

SILS (pensa curbă Dapri, pensa intestinală pentru

laparoscopic surgery” (SILS) [5]. Tot mai mul i chirurgi

endoscopie non traumatică, foarfeci endoscopice

s-au arătat interesa i de această metodă care a început să

Karl-Storz, pensa LigaSure, endolupe preînodate)

e practicată în diferite centre chirurgicale din lume. În

ultimii trei ani, am început să efectuăm în Clinica

Chirurgie a Spitalului Clinic Pelican Oradea abordul

posibilită ii de conversie la chirurgia laparoscopică

SILS pentru apendicetomie. În studiul de fa ă dorim să

clasică sau deschisă.

evaluăm comparativ aceşti pacien i cu cei

Durerea postoperatorie a fost apreciată utilizând

apendicetomiza i laparoscopic clasic.

scala vizuală de la 1 la 10, iar durata opera iei a fost

considerată de la incizia tegumentului până la sutura

Material şi metode

pielii. Durata spitalizării şi medica ia au fost extrase din

studiul foilor de observa ie, la fel ca şi complica iile

Pacien i

postoperatorii.

Studiul cuprinde 105 pacien i suferind de dureri în

To i pacienii au primit antibiotic pre sau

ancul drept, diagnosticul de apendicită ind stabilit pe

intraoperator şi au fost opera i sub anestezie generală cu

baza simptomatologiei clinice, a investiga iilor de

intuba ie orotraheală.

laborator şi în unele cazuri selectate, a investiga iilor

Metoda chirurgicală

imagistice

- ecogra e abdominală cu compresiune

Pozi ionarea şi izolarea câmpului operator au fost

gradată şi CT. S-au exclus din studiu pacien ii care au

similare pentru cele două metode. În continuare vom

prezentat semne peritoneale de perfora ie, sindroame

descrie apendicectomia SILS, pe cea laparoscopică

aderen iale postoperatorii manifeste clinic, boli cardiace

clasică considerând-o cunoscută.

sau respiratorii severe.

Am folosit ca instrumentar trusa de apendicectomie

Celor 105 pacien i cărora li s-a făcut apendicetomie

laparoscopică clasică, la care am adăugat pensele curbe

laparoscopică în perioada ianuarie 2011 - decembrie

Dapri (Figura 1).

2012 de către colectivul clinicii noastre, dintre aceşti

Pentru coagularea şi sec ionarea mezoapendicelui

pacien i 11 au fost apendicectomiza i SILS (10 femei şi

am utilizat pensa LigaSure de 5 mm care oferă rapiditate

un bărbat), restul de

94 având apenedicectomie

şi confort operator. S-a efectuat o incizie directă

laparoscopică clasică cu trei trocare.

transombilicală de 1,5-2 cm verticală, urmată de disec ia

Vârsta medie a pacien ilor SILS a fost de 27,8 ani

tegumentului de fascia ombilicală pe o rază de

(16-41 ani), similar cu cea a celor cu laparoscopie clasică

aproximativ 2 cm. Prin fascia ombilicală s-a introdus un

- 27,5 ani (extreme între 9 şi 72 de ani). În ceea ce

trocar de 10 mm în dreptul orei 5 prin care s-a efectuat

priveşte reparti ia pe sexe, raportul bărba i-femei a fost 1

pneumoperitoneul la o presiune stabilizată de 12 mm

10, comparativ cu 43 bărba i la 51 femei în cazul

Hg. Prin acesta am introdus optica de 10 mm. S-a intrat

abordului laparoscopic. Aceasta este explicabil prin

prin fascia ombilicală cu un al doilea trocar de 5 mm în

interesul mai crescut al pacientelor pentru aspectul

dreptul orei 1 pentru pensele drepte, disector, pensă

estetic postoperator (Tabelul I).

LigaSure, endolupe pentru ligaturarea apendicelui sau

Întrucât pacien ii care au fost selecta i pentru

aspirator. Pensa curbă Dapri a fost introdusă în dreptul

apendicectomie SILS au fost dintre cei care nu prezentau

orei 7 printr-o tunelizare făcută cu miezul trocarului de

semne de peritonită, i-am comparat cu cei opera i în

5 mm. Această dispunere a instrumentelor la nivel

aceeaşi perioadă laparoscopic pentru apendicită

ombilical permite evitarea con ictului instrumentelor

necomplicată. To i pacien ii au fost informa i asupra

de lucru cu optica, precum şi intersectarea mâinilor

bene ciilor şi riscurilor acestei tehnici precum şi asupra

operatorului (Figura 2).

Sfîrlea et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

ORIGINAL ARTICLES

Figura 2. Pozi ionarea trocarelor şi a pensei curbe

Figura 3. Aspectul postoperator al ombilicului

la nivelul inciziei ombilicale

după apendicectomia SILS

La patru din cele 11 cazuri am recurs la introducerea

Rezultate

unui trocar suplimentar de 5 mm în ancul abdominal

drept datorită di cultă ilor de încrucişare a

Parametrii urmări i în prezentul studiu prin metoda

instrumentelor şi a mâinilor.

apendicectomiei SILS sunt ilustra i în Tabelul I.

Coagularea şi sec ionarea vaselor mezoapendiculare

Numărul relativ mic al pacien ilor opera i SILS

am efectuat-o cu pensa LigaSure de 5 mm sau cu pensa

comparativ cu cei laparoscopic în 2011-2012 re ectă

bipolară. Ligaturile bazei apendiculare s-au efectuat

perioada de început a acestei tehnici în clinica noastră şi

utilizând endolupe preînodate. Bontul apendicular a

considerăm că nu am depăşit deocamdată curba de

fost lăsat liber după badijonarea sa cu un tampon cu

învă are apreciată la

20-30 de cazuri

[6]. Timpul

betadină. Extrac ia apendicelui s-a făcut prin trocarul

operator mediu a fost cu 23 de minute mai lung pentru

de 10 mm după înlocuirea opticii de 10 cu una de 5

SILS decât pentru interven ia laparoscopică (61 vs. 38)

mm sau direct, prin unirea breşelor celor două trocare.

măsurat de la incizie până la sutură.

Sutura fasciei ombilicale s-a făcut cu re neresorbabile,

Lungimea cicatricilor a fost de 2,6 cm (2-3,5 cm) în

iar sutura pielii ombilicale s-a făcut cu re 4-0. Cu

cazurile operate cu apendicectomie laparoscopică, iar în

toate temerile noastre ini iale privind incizia

apendicetomie SILS 2,8 cm (2-3 cm), Figura 3.

transombilicală, evolu ia spre vindecare a fost

Complica ii postoperatorii au prezentat 13 cazuri

favorabilă, necesitând doar pansament cu Rivanol şi

operate cu apendicectomie laparoscopică şi

2 cazuri

uneori ghea ă aplicată local.

operate cu apendicetomie SILS.

Numărul zilelor spitalizare a fost între o zi până la

11 zile, cu o medie de 2,2 zile pentru bolnavii opera i cu

Tabel I. Parametrii compara i în apendicectomia SILS

apendicectomie laparoscopică şi 2-5 zile, cu o medie de

vs. apendicectomie laparoscopică

3,1 zile pentru cazurile operate cu apendicetomie SILS.

Apendicectomie Apendicetomie

Numărul zilelor de concediu medical post operator

Date clinice

laparoscopică

SILS

a fost între 10 până la 21 zile, cu o medie de 17 zile

Nr. Pacien i

pentru bolnavii opera i prin apendicectomie

laparoscopică şi 14-21 zile, cu o medie de 18 zile pentru

Vârsta

27,5 (9-72)

27,8 (16-41)

cazurile operate cu apendicetomie SILS (Tabelul I).

Sex M/F

43/51

1/10

Număr conversii

Discuții

Timp operator

38 (25-57) min.

61 (48-124) min.

Comparativ cu cele 94 de interven ii laparoscopice

Lungimea cicatricilor

2,6 cm (2-3,5 cm)

2,8 cm (2-3 cm)

care au fost duse la bun sfârşit utilizând 3 trocare, în

Complica ii

patru dintre interven iile SILS am recurs la introducerea

postoperatorii

a încă unui trocar de lucru de 5 mm în ancul drept

Nr. zile spitalizare

2,2 (1-11) zile

3,1 (2-5) zile

datorită suprapunerii între optică şi pensa de lucru

Nr. zile concediu

dreaptă care ne-a făcut foarte di cilă continuarea

17 (10-21) zile

18 (14-21)

medical

opera iei printr-o singură incizie. Probabil numărul

Apendectomy ‘Single Incision Laparoscopic Surgery‘ (Sils) - Our Early Experience

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

relativ mare de conversii comparativ cu alte studii [7,8]

complica iilor şi perioade de spitalizare similare tehnicii

este cauzat de curba de învă are pe care o parcurgem.

standard [9].

Timpul operator mediu a fost cu 23 de minute mai

Această abordare chirurgicală poate o alternativă

lung pentru SILS decât pentru interven ia laparoscopică

preferată de pacient, în special de cei mai tineri.

(61 vs. 38) măsurat de la incizia până la sutura pielii.

Împreună cu un interes crescut pentru interven iile

Introducerea instrumentelor prin incizia transombilicală

laparoscopice pu in invazive, preocuparea pentru

este mai laborioasă ind necesară disec ia nă a pielii de

metode chirurgicale cu cicatrici minime ascunse este din

pe fascia ombilicală, precum şi crearea unei burse

ce în ce mai mare, iar odată cu dezvoltarea

însăilate în jurul trocarelor pentru a limita pierderea de

instrumentarului interven iile SILS au început să e

gaz din pneumoperitoneu. De asemenea, manevrarea

aplicate în diverse patologii abdominale.

instrumentelor pentru SILS este mai di cilă, greoaie,

Apendicectomia

SILS

utilizează

incizia

pensa curbă Dapri rămâne inserată în cavitatea

transombilicală în majoritatea cazurilor. Această

abdominală neputând înlocuită cu alt instrument în

abordare este preferată deoarece ombilicul, ind situat

timpul interven iei, iar aceasta necesită uneori manevre

în partea centrală a abdomenului, permite abordarea

suplimentare cu instrumentul din mâna dreaptă. În cele

câtorva organe intraabdominale. Vasele şi nervii sunt

patru cazuri în care am introdus trocarul suplimentar în

mai pu in prezente, incizia putând

efectuată cu

ancul drept am ob inut o angula ie corespunzătoare a

uşurin ă, iar aria de sutură postoperatorie rămâne

vârfului instrumentelor de lucru care ne-a permis

invaginată în ombilic, astfel încât este di cil să e

nalizarea rapidă a apendicectomiei.

separată cicatricea de cicatricea ombilicală congenitală

Aspectul estetic a fost apreciat prin lungimea

[10].

cicatricilor tegumentare. În cazul laparoscopiei clasice

În concluzie, apendicectomia SILS reprezintă o

am considerat suma lungimilor celor 3 cicatrici, iar la

metodă care poate practicată cu succes în cazurile de

pacien ii SILS am măsurat lungimea cicatricei

apendicită necomplicată prin perfora ie sau bloc

transombilicale la care am adăugat când a fost cazul

periapendicular. Tehnica este mult uşurată prin folosirea

lungimea cicatricei trocarului suplimentar. Am ob inut

pensei curbe Dapri introdusă direct transfascial care

o medie de 2,6 respectiv 2,8 cm. Aspectul estetic al

permite evitarea con ictului între instrumente şi optică

cicatricei transombilicale după îndepărtarea relor a fost

precum şi între mâinile operatorului. Aspectul estetic

considerat mai satisfăcător de către paciente datorită

postoperator este superior metodei laparoscopice,

mascării acesteia în depresiunea ombilicului (Figura 3).

cicatricea ind greu vizibilă în adâncitura ombilicală.

La 13 pacien i opera i laparoscopic (13,8%) am

Temerile noastre ini iale privind soliditatea închiderii

avut complica ii postoperatorii reprezentate de 5 infec ii

parietale ombilicale nu au fost con rmate. Rata

super ciale la nivelul inciziei suprapubiene, 6 cazuri de

complica iilor a fost similară pentru cele două metode.

ileus dinamic şi

2 infec ii urinare. Postoperator,

Ca dezavantaje men ionăm timpul operator mai lung

tegumentele de la nivelul cicatricei transombilicale au

decât pentru interven iile laparoscopice

(38 vs.

prezentat un uşor eritem cauzat de solicitarea mecanică,

minute), cu tendin ă de scădere odată cu parcurgerea

însă acesta s-a remis la 48 de ore prin aplicare locală de

curbei de învă are, precum şi durata de spitalizare mai

ghea ă şi pansament cu Rivanol. La un singur caz operat

lungă

(2,2 respectiv

3,1 zile) legată de necesitatea

SILS am avut o infec ie super cială la plagă, tratată local

supravegherii evolu iei cicatricei transombilicale.

după îndepărtarea relor, cu evolu ie rapidă spre

Datorită numărului relativ redus de pacien i trata i

granulare. La un alt caz am înregistrat un ileus dinamic

prin SILS, considerăm necesară desfăşurarea pe viitor a

remis spontan.

unui studiu mai amplu pentru ob inerea unor rezultate

Durata spitalizării a fost mai mică la pacien ii

mai obiective.

opera i laparoscopic fa ă de SILS, 2,2 zile, respectiv 3,1

zile.

Am apreciat perioada de recuperare şi reluarea

Referințe

activită ii zice prin numărul mediu de zile de concediu

medical acordate. Am ob inut valori similare,

1. Mettler L. Historical pro le of Kurt Karl Stephan

respectiv 18 zile şi putem a rma că recuperarea este

Semm, born March 23, 1927in Munich, Germany,

asemănătoare pentru cele două metode.

resident of Tucson, Arizona, USA since 1996. JSLS.

Apendicectomia SILS pare a o alternativă sigură şi

2003;7(3):185-8

accesibilă la apendicectomia multiport tradi ională şi

2. Katkhouda N, Mason RJ, Tow gh S, Gevorgyan A,

care poate

efectuată cu timpi operatori, rate ale

Essani R. Laparoscopic versus open appendectomy: a

Sfîrlea et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

ORIGINAL ARTICLES

prospective randomized double-blind study. Ann Surg

reusable instruments: a pilot feasibility study. Surg

2005;242(3):439-48; discussion 448-50.

Endosc 2011;25(4):1325-32.

3. Vettoretto N, Gobbi S, Corradi A, et al. Consensus

8. Vidal O, Valentini M, Ginestà C, Martí J, Espert JJ,

conference on laparoscopic appendectomy: development

Benarroch G, García-Valdecasas JC. Laparoendoscopic

of guidelines. Colorectal Dis 2011;13(7):748-54.

single-site

surgery appendectomy. Surg Endosc

4. Nicolau A E. Apendicectomia laparoscopică. Chirurgia

2010;24(3):686-91.

2011;106:495-503.

9. Buckley FP 3rd, Vassaur H, Monsivais S, Jupiter D,

5. Kala Z, Hanke I, Neumann C. A modi ed technic in

Watson R, Eckford J. Single-incision laparoscopic

laparoscopy-assisted appendectomy-a transumbilical

appendectomy versus traditional three-port laparoscopic

approach through a single port. Rozhl Chir

appendectomy: an analysis of outcomes at a single

1996;75(1):15-8.

institution. Surg Endosc 2013 Oct 4. [Epub ahead of

6. Ja er U, Cameron AEP. Laparoscopic appendectomy: a

print].

junior trainee’s learning curve. JSLS 2008;12:288-91.

10. Ceci F, Orsini S, Tudisco A, et al. Single-incision

7. Dapri G, Casali L, Dumont H, Van der Goot L,

laparoscopic appendectomy is comparable to conventional

Herrandou L, Pastijn E, Sosnowski M, Himpens J,

laparoscopic and laparotomic appendectomy: our single

Cadière GB. Single-access transumbilical laparoscopic

center single surgeon experience. G Chir 2013;34(7-

appendectomy and cholecystectomy using new curved

8):216-9.

Apendectomy ‘Single Incision Laparoscopic Surgery‘ (Sils) - Our Early Experience

ORIGINAL ARTICLES

PATOLOGIA OVARIANĂ TRATATĂ CHIRURGICAL ÎN TIMPUL SARCINII.

ANALIZĂ RETROSPECTIVĂ PE 10 ANI BAZATĂ PE DIAGNOSTICUL

HISTOPATOLOGIC

Furău Cristian George¹, Ciobanu Gheorghe¹, Furău Gheorghe^1,2, Daşcău Voicu^1,2, Onel Cristina^1,2,

Tataru Ana Liana¹, Stănescu Casiana¹

¹Universitatea de Vest „Vasile Goldiş” Arad, ²Sec ia de Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Jude ean de Urgen ă, Arad,

România

Adresa pentru coresponden ă:

Furău Cristian George

Str Clujului, nr. 109, Cod Poştal 310057, Arad, România

Telefon: +40 722 981 369

Email: cristianfurau@gmail.com

Primit: 06.08.2013

Acceptat: 30.11.2013

Med Con December 2013 Vol 8, No 4, 91-96

Rezumat

histopatologic a fost teratomul matur chistic în ambele

situa ii:

57,14% în timpul sarcinii şi

42,10% în

Introducere: examinarea ultrasonogra că de rutină

cezariană. De asemeni au fost diagnosticate 5 tumori

în primul trimestru de sarcină poate detecta mase

maligne 8,77% din cazuri.

anexiale la 2-10% din sarcini. În managementul acestor

Concluzii: Managementul expectativ pentru masele

paciente trebuie luată în considerare posibilitatea

anexiale diagnosticate în sarcină ar trebui considerat ca

malignită ii maselor anexiale, cu toate că este un

primă op iune, în absen a complica iilor acute sau

eveniment rar în sarcină.

suspiciunii de malignitate. Inspec ia atentă a organelor

Obiective: evaluarea tumorilor ovariene tratate

genitale în timpul cezarienei a făcut ca descoperirea

chirurgical în sarcină în serviciul nostru, pe baza

maselor anexiale să e tot mai comună, odată cu

diagnosticului histopatologic, oferind prin aceasta un

creşterea constantă a indicelui de cezariană. Extirparea

suport pentru managementul clinic al maselor anexiale

tumorilor ovariene în acelaşi timp operator evită

descoperite în timpul sarcinii.

complica iile unei noi interven ii chirurgicale şi este un

Material şi metode: un studiu retrospectiv pe 10

pas cheie în managementul cancerului de ovar.

ani

(2002-2011), analizându-se aspecte legate de

Cuvinte cheie: tumoră ovariană, sarcină, opera ie

patologia ovariană operată în sarcină sau în timpul

cezariană, masă anexială

opera iei cezariene, în spitalul nostru.

Rezultate: 64 de tumori ovariene au fost extirpate

Introducere

chirurgical în această perioadă. În timpul sarcinii au fost

operate

7 chisturi ovariene, iar în timpul opera iei

În prezent, ecogra a de prim trimestru în sarcină

cezariene au fost descoperite şi extirpate 57 de tumori

oferă posibilitatea descoperirii maselor anexiale în

ovariene. Tumorile ovariene operate în timpul cezarienei

examinările de rutină. Ele reprezintă o problemă al cărei

au avut o inciden ă de 0,52% sau 1/193 cezariene

management trebuie făcut atent. Inciden a maselor

(1/593 naşteri). Cel mai frecvent diagnostic

anexiale în sarcină este estimată între 0,1-10%. Subiectul

Ovarian Pathology Surgically Removed in Pregancy. A Ten Years Retrospective Analysis Based in

Histopathological Diagnosis

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

rămâne în continuare controversat deoarece cercetători

Material şi metode

diferi i au folosit criterii diferite în studiile lor legate atât

de metoda de diagnostic, cât şi de de nirea „masei

Studiul retrospectiv a fost efectuat în clinica de

anexiale” [1-5]. Studiile efectuate înainte de 1990, când

obstetrică şi ginecologie a maternită ii arădene, o unitate

ecogra a nu era disponibilă în toate unită ile obstetricale,

de grad II, pe o perioadă de

10 ani (2002-2011),

con rmă că descoperirea maselor anexiale era e

analizându-se patologia ovariană descoperită şi tratată

incidentală în urma examinării clinice, e un rezultat al

chirurgical în sarcină, pe baza diagnosticului

analizei simptomelor. În acea perioadă era preferată

histopatologic corelat cu date clinice (vârsta maternă,

rezolvarea chirurgicală a acestor cazuri pentru a evita

paritate, modalitatea de ob inere a sarcinii, diagnosticul

riscul de torsiune, ruptură sau obstruc ionare a

antenatal al patologiei ovariene, rezultatul sarcinii,

travaliului şi bineîn eles datorită posibilită ii de

indica iile pentru opera ia cezariană). Într-un interval

malignitate. Cum malignitatea şi complica iile datorate

de 10 ani din totalul de 33.832 de naşteri înregistrate în

maselor anexiale sunt rare în sarcină, managementul

clinica noastră, s-au descoperit 64 de cazuri de patologie

conservativ este preferat în prezent de majoritatea

ovariană care au fost tratate chirurgical în timpul

clinicilor de pro l.

sarcinii. Tumorile ovariene au fost operate prin

Op iunile curente de management a tumorilor de

laparatomie clasică, laparoscopie, sau în timpul opera iei

ovar în sarcină sunt ecogra ile seriate şi monitorizarea

cezariene.

clinică a sarcinii şi maselor anexiale, includerea

pacientelor în grupul sarcinilor cu risc crescut şi

Rezultate

managementul chirurgical individualizat în cazul

suspiciunii de malignitate sau a apari iei complica iilor.

Din totalul celor 33.832 de naşteri care au avut loc

De asemeni şi inspectarea atentă a organelor genitale în

între 1 ianuarie 2002 şi 31 decembrie 2011, un număr

timpul cezarienei cu extirparea chirurgicală a tumorilor

11.004 cazuri au fost rezolvate prin opera ie

ovariene în acelaşi timp operator, conduite sus inute şi

cezariană. Indicele de cezariană pentru intervalul de 10

de rata cezarienelor în continuă creştere aproape peste

ani studiat a fost 32,53%, el crescând dramatic de la

tot pe glob [6-10]. Scopul studiului nostru este evaluarea

19,06% în 2002 la

50,21% în 2011. Referitor la

tumorilor ovariene tratate chirurgical în timpul sarcinii

tumorile ovariene tratate în timpul cezarienei, inciden a

şi al opera iilor cezariene, pe baza diagnosticului

lor este de 1/193 cezariene sau 1/593 naşteri.

histopatologic, oferind prin aceasta un suport pentru

Vârsta maternă medie a fost 28,3 ani (17-43 ani)

managementul clinic al maselor anexiale descoperite în

pentru pacientele cu patologie ovariană, comparativ cu

timpul sarcinii în sec ia de obstetrică şi ginecologie a

24,8 ani (13-45 ani) a popula iei generale. Paritatea

maternită ii arădene, pentru o perioadă de 10 ani.

medie a fost 1,59.

Tabel I. Numărul, pozi ia anatomică şi dimensiunile tumorilor ovariene extirpate chirurgical în timpul sarcinii

şi al opera iilor cezariene, corelate diagnosticului histopatologic

Tumori

Diametrul

Distrubu ia după

Diagnostic histopatologic

Pozi ie anatomică

ovariene

maxim/cm

mărime/cm

Stâng Drept Bilateral

Tumori benigne

92,19

Seroase

18,75

4,2

Mucinoase

10,94

4,9

Teratom matur chistic

43,75

6,4

Chistadenom seros

9,38

6,9

Chistadenom mucinos

4,69

8,7

Endometriom

3,12

4,1

Fibrom

1,56

Tumori maligne

7,81

Tumori bordeline seroase

6,25

5,9

Chistadenocarcinom mucinos*

1,56

*transformare malignă a unui chist dermoid

Furău et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

ORIGINAL ARTICLES

A. Chist dermoid descoperit incidental

B. Chist dermoid extirpat în cezariană

în cezariană

C. Chist dermoid-glande sebacee

D. Chist dermoid- esut cartilaginos

Figura 1. Chist dermoid descoperit incidental în cezariană (A) şi extirpat în aceiaşi interven ie (B).

Aspecte histopatologice ale chistului operat (C si D)

64 de tumori ovariene au fost extirpate chirurgical

cazuri au fost: suspiciune de torsiune în 3 cazuri (42,86%),

în această perioadă, 7 dintre ele în timpul sarcinii şi 57

masă anexială voluminoasă în

2 cazuri

(28,57%),

în timpul cezarienei. Inciden a totală a tumorilor

simptomatologie acută în

2 cazuri

(28,57%). Vârsta

ovariene operate în sarcină în clinica noastră este de

gesta ioală la momentul interven iei chirurgicale a fost

0,19%, ceea ce înseamnă că o tumoră ovariană este

cuprinsă

între

14-19 săptămâni. Rezultatele

tratată chirurgical la o sarcină din

528 de sarcini

histopatologice au fost: 4 teratoame chistice mature (chiste

nalizate prin naştere.

dermoide), 2 chiste seroase şi 1 chistadenom mucinos.

Tabelul I prezintă numărul, pozi ia anatomică şi

Tumori ovariene extirpate în timpul opera iilor

dimensiunile tumorilor ovariene extirpate chirurgical în

cezariene

timpul sarcinii şi al opera iilor cezariene, corelate

Indica iile operatorii în acest grup diferă de

diagnosticului histopatologic. Cel mai întâlnit rezultat

popula ia generală, uterul cicatriceal ind cea mai

histopatologic a fost teratomul chistic - 43,75%.

frecventă indica ie în grupul cu patologie de ovar

Tumori ovariene operate pe parcursul sarcinii

(29,82%) şi proba de travaliu negativă la popula ia

În cazul celor 7 chisturi ovariene operate pe parcursul

generală (26,11%).

sarcinii, diagnosticul ecogra c a fost stabilit în primul

În cazurile studiate, 51 de sarcini au fost ob inute

trimestru de sarcină la 4 cazuri (57,14%) şi a con rmat

natural, pentru 4 sarcini s-a folosit fertilizarea in vitro şi

suspiciunea clinică de torsiune la cele 3 cazuri acute. Din

pentru 2 cazuri stimularea ovariană.

punct de vedere chirurgical 2 cazuri au fost abordate

Diagnosticul de masă anexială asociată sarcinii a

laparoscopic, iar celelalte 5 prin laparotomie clasică. La 3

fost stabilit în primul trimestru de sarcină la 8 paciente

dintre acestea s-a folosit o incizie mediană subombilicală,

din cele 41 care au bene ciat de asisten ă prenatală.

iar la celelalte 2 s-a folosit tehnica Pfannensteil, incizia

Au fost înregistra i

58 de nou-născu i (una din

ind transversală. Indica iile operatorii pentru cele

7 sarcini a fost gemelară) în grupul cu tumori ovariene

Ovarian Pathology Surgically Removed in Pregancy. A Ten Years Retrospective Analysis Based in

Histopathological Diagnosis

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

asociate sarcinii. Indexul de prematuritate a fost mai

sarcină, de la un management conservativ extrem la o

mare în grupul studiat

-13,79% fa ă de popula ia

orientare majoră spre managementul chirurgical, în

generală 8,62%. Referitor la indicele APGAR nu au fost

condi iile în care în prezent nu există protocoale unanim

constatate diferen e majore între cele

2 grupuri. Un

acceptate. Noi sprijinim o atitudine mai conservatoare a

deces perinatal s-a datorat apoplexiei utero-placentare.

acestei patologii, rezervând interven ia chirurgicală

Distribu ia chisturilor ovariene a fost similară pe

pentru indica ii clare; argumentele noastre ind rata

partea stângă sau dreaptă a corpului, 29 pe stânga, 27 pe

mică de complica ii şi de transformare neoplazică [6],

dreapta şi 3 bilaterale. S-au practicat chistectomii în

dar şi riscul crescut generat de interven ia chirurgicală

63,16% din cazuri, ovarectomii în 24,56% din cazuri şi

pentru mamă şi făt. Considerăm că prin ecogra i seriate

anexectomii în 12,28% dintre cazuri. În 4 cazuri a fost

şi monitorizare clinică se poate evita chirurgia inutilă în

necesară histerectomia, indica ia pentru aceasta ind

sarcină, dar de asemenea în caz de suspiciune de

obstetricală, iar patologia ovariană asociată o descoperire

malignitate sau suspiciune de complica ii (ruptură sau

incidentală intraoperatorie.

torsiune a chistului) sprijinim managementul

Teratomul chistic matur a fost diagnosticat în

chirurgical. Markerii tumorali preoperatori (CA125 sau

41,11% din cazuri, urmat de chistele seroase 17,54% şi

scorul ROMA) nu sunt de încredere în sarcină, dar pot

mucinoase

12,28%. Majoritatea tumorilor ovariene,

deosebit de utili în monitorizarea ulterioară a

91,23%, au fost benigne. Aspecte intraoperatorii sunt

pacientei. Opera ia cezariană reprezintă un moment

prezentate în Figura 1- A şi B, iar cele histopatologice în

bun pentru a opera patologia anexială asociată sarcinii,

Figura 1- C şi D.

evitându-se astfel alte interven ii şi oferindu-se totodată

Dintre cele 5 cazuri de neoplasm, 4 au fost tumori

şi diagnosticul histopatologic al forma iunii [1,3-5,7-

borderline (cu poten ial malign redus) toate de tip seros

15,16-23].

şi una a fost chistadenocarcinom mucinos, stadiul IB. În

Studiul nostru a prezentat 7 cazuri de patologie

3 cazuri s-a practicat anexectomia şi în

2 cazuri

ovariană operată în timpul sarcinii, în care abordul

ovarectomia. Biopsiile din epiploon prelevate în 3 cazuri

chirurgical clasic a fost predominant. Motiva ia

nu au prezentat semne de invazie tumorală. Nu s-au

chirurgilor pentru această alegere a inut cont de

practicat sec iuni intraoperatorii la ghea ă. Tumorile cu

caracterul tumorii şi de starea de urgen ă (majoritatea

poten ial malign redus au fost clasi cate IA conform

indica iilor ind reprezentate de suspiciune de torsiune

clasi cării FIGO.

de anexă). Deoarece studiul se întinde pe o perioadă de

În 4 cazuri urmărite clinic timp de un an nu s-au

10 ani, alegerea laparotomiei se datorează nivelului mai

observat recuren e. Într-un caz dispensarizarea nu a fost

scăzut de pregătire în tehnica laparoscopică în primii ani

posibilă. Studiul nostru nu raportează nicio complica ie

studia i. Considerând datele clinice recente, este evident

datorată extirpării tumorilor de ovar în sarcină. Deşi

că laparoscopia ar trebui să e prima op iune în

transfuzia a fost utilizată în 9 cazuri care au prezentat

managementul maselor anexiale în sarcină, deoarece

patologie ovariană operată în sarcină, nu avem nici o

morbiditatea perioperativă, durata de spitalizare, durerea

corela ie între acestea. Nu s-au înregistrat complica ii

postoperatorie şi costul sunt mai bune comparativ cu

sau o creştere a mortalită ii sau morbidită i, motiv

laparotomia clasică. În cazul suspiciunii de malignitate

pentru care considerăm că extirparea tumorilor de ovar

există controverse, laparotomia

ind preferată.

în timpul cezarienei este o procedură sigură.

Chirurgul ar trebui să ia în considerare timpul procedurii

şi faptul că manipularea uterului trebuie să e minimă,

Discuții

atunci când alege calea de abord. Alte aspecte relevante

pentru chirurg sunt: interven iile anterioare, experien a

Masele anexiale sunt descoperite în prezent la 1-2%

clinicii, probleme obstetricale şi dorin a pacientei.

din toate sarcinile, prin dezvoltarea din ultima perioadă

Fenomenul de spillage trebuie evitat [1,7,13,21-24].

a ultrasonogra ei.

Momentul interven iei chirurgicale este foarte

Diferite scoruri ecogra ce au fost propuse pentru

important în managementul patologiei ovariene. Deşi

evaluarea posibilită ii de malignitate a patologiei anexiale,

uterul are un volum mic în primul trimestru de sarcină,

dar doar examinarea histopatologică poate da în prezent

şansele de extirpare a unui chist func ional sau corp

un diagnostic de certitudine. Subraportarea este o situa ie

galben de sarcină sunt mai crescute în această perioadă.

comună pentru chistele de ovar în sarcină, doar o mică

Literatura indică ca moment optim perioada 16-20 de

parte a acestora ind tratate chirurgical [1-3,7-11].

săptămâni de gesta ie. În cazul nostru momentul

Clinicile de pro l pot avea atitudini diferite în

interven iei a corespuns intervalului recomandat

managementul patologiei ovariene diagnosticate în

[5,9,16,23].

Furău et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

ORIGINAL ARTICLES

Mazze şi colab.

[25] au arătat că anestezia nu

păcate nu este disponibilă în serviciul nostru de

asociază efecte adverse asupra produsului de concep ie,

obstetrică. Considerăm că trimiterea cazurilor suspecte

dar că în grupul de paciente operate în sarcină s-a

în timpul sarcinii la centre oncologice şi îndepărtarea

semnalat o rată mai mare de restric ie în creşterea

tumorilor la opera ia cezariană sunt de regulă măsuri

intrauterină (IUGR). Studiul nostru a avut prea pu ine

su ciente.

cazuri operate în sarcină pentru a avea semni ca ie

Riscul de malignitate este extrem de scăzut în

statistică. Reedy [16] şi Mazze [25] observă că la grupul

sarcină

(1/4741-1/54644 naşteri). Probabil cele mai

de femei cu tumori ovariene operate în cezariană, rata

bune date statistice au fost oferite de Leiserowitz [10],

prematurită ii este mai mare decât în popula ia generală

care a folosit datele a aproximativ 5 milioane de cazuri

[16,25].

obstetricale din California între 1991-1999. Dintre cele

Inciden a maselor anexiale descoperite în timpul

9.375 de femei care au avut o tumoră ovariană asociată

cezarienei variază între 1/122 [7] şi 1/594 [11]. În cei 10

sarcinii, 87 au avut cancer şi 115 tumori cu poten ial

ani studia i, am ob inut o rată de 1/193 cezariene (1/593

malign redus

(LMP). Noi am întâlnit

5 cazuri de

naşteri). După cum se observă şi în alte studii, fără

malignitate,

4 dintre ele

ind LMP şi un

îndoială că prin creşterea indicelui de cezariană a crescut

chistadenocarcinom mucinos. LMP sau tumorile

şi numărul de chiste ovariene descoperite. S-a observat că

borderline au un prognostic bun, în ciuda aspectelor

au fost de 5 ori mai multe chiste de ovar descoperite în

histopatologice sugestive pentru malignitate. Ele

ultimii doi ani studia i comparativ cu perioada de acum

reprezintă 10-15% din totalul cancerelor de ovar şi au o

10 ani, indicele de cezariană crescând de aproape 3 ori în

perioadă lungă de dezvoltare. Pot apărea în perioada

această perioadă. Credem că tehnica clinicii de

reproductivă şi de regulă sunt diagnosticate în stadii

exteriorizare a uterului în timpul cezarienei a contribuit

incipiente, după cum a fost cazul şi în studiul nostru.

la acestea, deoarece a oferit o mai bună vedere a organelor

Markerii tumorali sunt recomanda i pentru follow-up-

genitale. Ho man [5] şi Dede [7] concluzionează în

ul acestor paciente [7,10,17,20,24,26].

lucrările lor că masele anexiale descoperite în timpul

Indexul de prematuritate a fost uşor crescut în

cezarienei ar trebui extirpate chirurgical, evitându-se

grupul cu patologie ovariană asociată sarcinii (13,79%)

reinterven iile şi stabilindu-se clar caracterul de

fa ă de popula ia generală (8,62%). Doar una dintre cele

malignitate al tumorii. Leiserowitz şi colab. [9] subliniază

7 paciente operate în timpul sarcinii a născut prematur

că în cazurile suspecte tumora ovariană trebuie extirpată

la 34 de săptămâni de gesta ie. Considerăm că în cazul

intactă atunci când este posibil, evitându-se astfel

diagnosticării unei mase anexiale în sarcină, aceasta

spillage-ul şi diseminarea unei tumori. Aderăm la această

trebuie considerată cu risc crescut şi trimisă unei

părere şi sugerăm izolarea cu aten ie a tumorii înainte de

maternită i ter iare pentru o mai bună îngrijire neo-

îndepărtarea ei. Procedura uzuală recomandată pentru

natală.

extirparea tumorii ovariene este chistectomia (63,16% în

studiul nostru), ovarectomia ind rezervată unor cazuri

Concluzii

mai complexe [5,7,9-11].

Cel mai important criteriu în managementul

Tumorile ovariene asociate sarcinii sunt în prezent

tumorilor ovariene în sarcină este diagnosticul

diagnosticate precoce, datorită progreselor recente în

histopatologic. În cele 64 de cazuri de tumori ovariene

ecogra e. Totuşi, cancerul ovarian în timpul sarcinii

operate, teratomul chistic matur sau chistul dermoid s-a

rămâne o raritate, după cum se observă şi din studiul

întâlnit în 28 de cazuri (43,75%). Datele concură cu

prezent. Managementul conservator al maselor ovariene

cele din literatură

(inciden ă

28-50%). Chistele

descoperite în sarcină şi monitorizarea lor atentă sunt

dermoide sunt tumori ovariene benigne uşor de

cheile succesului, având în vedere complica iile acute

recunoscut clinic, deoarece con in tegument, păr, esut

rare în sarcină, sau un eventual cancer ovarian detectat

adipos, oase, cartilaje sau din i. Structura lor con ine o

într-o fază incipientă. Cazurile suspecte trebuie trimise

cantitate variabilă de elemente apar inând celulelor

unui centru oncologic. Laparoscopia în sarcină pentru

germinale extraembrionare şi păr i embrionare mature

opera ii plani cate este preferabilă în cazul unei echipe

sau imature. De obicei se dezvoltă unilateral, dar în 10-

chirurgicale experimentate, dar în cazurile acute se va

20% din cazuri poate bilateral. În studiul nostru două

opta pentru laparotomie. În timpul cezarienei o bună

astfel de chiste au fost bilaterale. Caracteristicile

inspec ie a organelor genitale este recomandată, iar

ecogra ce fac posibil un bun diagnostic antenatal.

pentru extirparea unui chist ovarian se sugerează o

Analiza sec iunilor la ghea ă este extrem de utilă în

izolare atentă în vederea evitării fenomenului de

special în cazul suspiciunii de malignitate, dar din

spillage.

Ovarian Pathology Surgically Removed in Pregancy. A Ten Years Retrospective Analysis Based in

Histopathological Diagnosis

ORIGINAL ARTICLES

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

Referințe

12-year experience. Am J Obstet Gynecol

2003;189(2):358-62; discussion 362-3.

Munteanu I. Chirurgia endoscopică în ginecologie.

15.

Usui R, Minakami H, Kosuge S, et al. A retrospective

Editura Academiei Române, 2008.

survey of clinical, pathologic, and prognostic features of

Alpa MN, Schmeler K. Adnexal Masses in Pregnancy.

adnexal masses operated on during pregnancy. J Obstet

Perinatology 2010;2:13-21.

Gynaecol Res 2000;26(2):89-93.

Ulker V, Gedikbasi A, Numanoglu C, Saygi S, Aslan

16.

Reedy MB, Källén B, Kuehl TJ. Laparoscopy during

H, Gulkilik A. Incidental adnexal masses at cesarean

pregnancy: a study of ve fetal outcome parameters with

section and review of the literature. J Obstet Gynaecol

use of the Swedish Health Registry. Am J Obstet

Res 2010;36(3):502-5.

Gynecol 1997;177(3):673-9.

Shah K, Anjurani S, Ramkumar V, Bhat P, Urala M.

17.

Hermans RH, Fischer DC, van der Putten HW, et al.

Ovarian Mass In Pregnancy: A Review Of Six Cases

Adnexal

masses

pregnancy.

Onkologie

Treated With Surgery. e Internet Journal of

2003;26(2):167-72.

Gynecology and Obstetrics

2011;14(2). DOI:

18.

Agarwal N, Parul, Kriplani A, Bhatla N, Gupta A.

10.5580/2452

Management and outcome of pregnancies complicated

Ho man M, Sayer R. A guide to management: Adnexal

with adnexal masses. Arch Gynecol Obstet

masses in pregnancy. OBG Management. 2007:19(3):27-44.

2003;267(3):148-52.

Zanetta G, Mariani E, Lissoni A, et al. A prospective

19.

Schmeler KM, Mayo-Smith WW, Peipert JF, Weitzen

study of the role of ultrasound in the management of

S, Manuel MD, Gordinier ME. Adnexal masses in

adnexal masses in pregnancy. BJOG 2003;110(6):578-

pregnancy: surgery compared with observation. Obstet

83.

Gynecol 2005;105(5 Pt 1):1098-103.

Dede M, Yenen MC, Yilmaz A, Goktolga U, Baser I.

20.

Koonings PP, Platt LD, Wallace R. Incidental adnexal

Treatment of incidental adnexal masses at cesarean

neoplasms at cesarean section. Obstet Gynecol

section: a retrospective study. Int J Gynecol Cancer

1988;72(5):767-9.

2007;17(2):339-41.

21.

Nowak M, Szpakowski M, Wilczyński JR. Ovarian

Gupta N, Dadhwal V, Deka D, Mittal S. Incidental

tumors in pregnancy-proposals of diagnosis and

adnexal masses removed at laparoscopic ligation and

treatment. Ginekol Pol 2004;75(3):242-9.

caesarean

section.

Arch

Gynecol

Obstet

22.

Arteaga-Gómez AC, Aranda-Flores C, Márquez-

2010;281(4):775-6.

Acosta G, Colín-Valenzuela A. Adnexal tumor and

Leiserowitz GS. Managing ovarian masses during

pregnancy: diagnosis and treatment. Ginecol Obstet

pregnancy. Obstet Gynecol Surv 2006;61(7):463-70.

Mex 2010;78(3):160-7.

10.

Leiserowitz GS, Xing G, Cress R, Brahmbhatt B,

23.

Hess LW, Peaceman A, O’Brien WF, Winkel CA,

Dalrymple JL, Smith LH. Adnexal masses in pregnancy:

Cruikshank DP, Morrison JC. Adnexal mass occurring

how often are they malignant? Gynecol Oncol

with intrauterine pregnancy: report of fty-four patients

2006;101(2):315-21.

requiring laparotomy for de nitive management. Am J

11.

Whitecar MP, Turner S, Higby MK. Adnexal masses in

Obstet Gynecol 1988;158(5):1029-34.

pregnancy: a review of 130 cases undergoing surgical

24.

Ballard CA. Ovarian tumors associated with pregnancy

management. Am J Obstet Gynecol 1999;181(1):19-

termination patients. Am J Obstet Gynecol

24.

1984;149(4):384-7.

12.

Platek DN, Henderson CE, Goldberg GL.

25.

Mazze RI, Källén B. Reproductive outcome after

management of a persistent adnexal mass in pregnancy.

anesthesia and operation during pregnancy: a registry

Am J Obstet Gynecol 1995;173(4):1236-40.

study of

5405 cases. Am J Obstet Gynecol

13.

Lee GS, Hur SY, Shin JC, Kim SP, Kim SJ. Elective vs.

1989;161(5):1178-85.

conservative management of ovarian tumors in

26.

Paredes I, Pastrana M, Gordon A, Lick Tan T.

pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 2004;85(3):250-4.

Incidental adnexal mass at caesarean section- the value

14.

Sherard GB 3rd, Hodson CA, Williams HJ, Semer

of implementing a comprehensive consenting process.

DA, Hadi HA, Tait DL. Adnexal masses and pregnancy:

BJMP 2011;4(1):a409.

Furău et al

GENERAL REVIEW

CARDIOMIOPATIA INDUSĂ DE DOXORUBICINĂ ŞI METODE DE

DETECȚIE PRECOCE ALE ACESTEIA

Puşchi ă Maria, Pop-Moldovan Adina, Lala I. Radu

Facultatea de Medicină, Farmacie şi Medicină Dentară, Universitatea de Vest „Vasile Goldiş” din Arad, România

Adresa pentru coresponden ă:

Radu Lala, Maria Puschi ă

Facultatea de Medicină, Farmacie şi Medicină Dentară

Universitatea de Vest „Vasile Goldiş” din Arad,

Arad, Str. Liviu Rebreanu nr.86

Email: radu_lala@yahoo.com, mpuschita@yahoo.com

Primit: 03.04.2013

Acceptat: 12.11.2013

Med Con December 2013 Vol 8, No 4, 97-100

Rezumat

denumită daunorubicină. Denumirea își are originea în

cuvintele dauni (denumirea unui trib antic din epoca pre-

Cardiotoxicitatea indusă de doxorubicină prin

romană care ocupase zona unde a fost izolat mirobul) și

administrarea cronică a acesteia în diferite tumori maligne

respectiv rubis (roșu în limba latină, culoarea pigmentului

este un concept cunoscut și intens studiat datorită

produs de microb) [1]. Încă din primele studii efectuate la

evolu iei nale spre insu cien ă cardiacă severă. Nu se

începutul anilor

60 s-au observat efectele bene ce în

cunosc pe deplin mecanismele ziopatologice responsabile

reducerea tumorilor dar, în nal s-a dovedit că acest

de toxicitatea medicamentului, de aceea sunt în derulare

medicament poate produce insu cien ă cardiacă severă cu

numeroase studii cu scopul neutralizării efectului său

consecin e nefaste, determinând căutarea modalită ii de

iatrogen asupra miocardului. Standardul evaluării

ob inere a unor modi cări în structura chimică a substan ei

pacien ilor care primesc doxorubicină este frac ia de

pentru diminuarea toxicită ii acestuia

[2]. Aceiași

ejec ie a ventriculului stâng. Pe lângă acesta sunt noi

cercetători reușesc să ob ină o nouă tulpină mutant de

metode de detec ie a leziunii miocardice produse de acest

Streptomices prin adăugarea de uretan N-nitro-N-metil și

medicament înainte de pierderea func iei sistolice, cum ar

din care se va ob ine adriamicina cu efecte mai bune asupra

: scintigra a, rezonan a magnetică nucleară, tomogra a

tumorilor solide și cardiotoxicitate mai redusă. Adriamicina

cu emisie de protoni, ecocardiogra a strain.

va lua mai târziu denumirea de doxorubicină [3].

Cuvinte cheie: Doxorubicină, Frac ie de ejec ie,

cardiotoxicitate, ecocardiogra e strain

Biosinteza

Istoric

Scheletul doxorubicinei este ob inut prin intermediul

sintazei poliketidice de tip II produsă de Streptomyces

Doxorubicina este un antibiotic din clasa

peucetius. Prima reac ie este sinteza lan ului decaketidic

antraciclinelor folosit în chimioterapia diverselor afec iuni

carbon-21 din propionil și malonil coA convertit apoi la

maligne. A fost descoperit și sintetizat de cercetători italieni,

acid

12-deoxialcalonic. A doua etapă este ob inerea

care studiau germenii microbieni din pământ. Aceștia au

ε-rodomiocinei prin ac iuni de ciclizare, keto-reducere și

izolat tulpina de Streptomyces peucetius care producea un

hidroxilare, pentru ca în nal prin adi ia de tiamin

pigment roșu din care s-a ob inut prima antraciclină

difosfat și interven ia sistemului redox să se producă

Doxorubicin Induced Cardiomiopathy and Early Diagnostic Procedures

GENERAL REVIEW

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

doxorubicina. Tot acest proces enzimatic al biosintezei

Efecte adverse

doxorubicinei este reglat de genele dps,dnr și dnm [4].

Cea mai frecventă complica ie sau reac ie adversă

este cardiotoxicitatea cu dezvoltarea de insu cien ă

Mecanism de acțiune

cardiacă și aritmii. De asemeni se citează alopecia,

neutropenia, stomatita, esofagita, ulcera ii și infec ii ale

Mecanismul de ac iune al doxorubicinei constă în

colonului, neurotoxicitate periferică.

întreruperea procesului de replicare al ADN-ului la

Efecte adverse cardiovasculare

nivelul celulelor canceroase, împiedicând astfel biosinteza

În ultimele decade teoria prin care antraciclinele

macromoleculară; mai exact are rolul de a opri procesul

produc leziune miocitară prin degradarea oxigenului

de transcrip ie prin stabilizarea topoizomerazei II [5]. De

(ROS) a fost predominantă

[11]. Un studiu recent

asemenea poate induce eliberarea de histone din

realizat de Zhang și colab. a sugerat că mecanismul lezării

cromatină care va determina dereglarea epigenomului și

miocitare este mai degrabă datorat interac iunii

transcriptomului. Răspunsul ADN la ac iunea

medicamentului cu tipul IIB de topoizomerază prin

doxorubicinei va unul malfunc ional [6].

afectarea ADN-ului cardiomiocitar

[12]. Celulele

canceroase exprimă nivele crescute de topoizomerază

Utilizare clinică

IIA, în schimb cardiomiocitele exprimă tipul IIB de

topoizomerază. Lyu și colab. au arătat că moartea

Doxorubicina este folosită în tratamentul afec iunilor

celulelor cardiace prin distrugerea ADN-ului este

maligne ale sângelui (leucemia acută limfocitică, leucemia

in uen ată de prezen a topoizomerazei IIB [11]. Pe acest

acută mieloblastică, limfomul Hodgkin, limfomul non-

considerent Zhang și colab. au demonstrat că prin

Hodgkin, mielomul multiplu), cancerul/sarcomul de sân,

inducerea genetică a lipsei de topoizomerază IIB

cancerul de cap și gât (carcinomul cu celule scuamoase,

șoarecilor de laborator, expunerea la antracicline a

cancerul tiroidian), cancerul pulmonar (cancerul pulmonar

acestora nu a dus la dezvoltarea de leziune miocardică

cu celule mici, cancerul pulmonar fără celule mici), tumori

sau scăderea frac iei de ejec ie a ventriculului stâng [12].

maligne gastrointestinale

(cancerul gastric, cancer

Totuși rolul cel mai important jucat în cardiotoxicitatea

hepatocelular, sindromul carcinoid al intestinului sub ire,

indusă de antracicline pare a-l juca stresul oxidativ prin

cancerul cu celule insulare), cancerul/sarcomul ginecologic, al

generarea de radicali liberi hidroxil, superoxid și peroxid

tractului urogenital masculin

(cancerul vezical, cancerul

de hidrogen [13]. Antraciclinele au capacitatea de a

prostatic, cancerul testicular), tumori de esut lax (sarcomul

forma legături cu stratul fosfolipidic al membranelor

osteogenic, sarcomul esutului lax), tumori oculare

celulare, alterând astfel căile de semnalizare celulară. De

(retinoblastomul) și altele: neuroblastomul, tumora Wilms,

asemenea poate determina creșterea concentra iei de

cancerul adrenocortical. Doxorubicina se folosește în

calciu citosolic prin perturbarea pompelor de calciu și

majoritatea cazurilor în regimuri politerapeutice, în

folosirea acestuia la nivel sarcoplasmatic și mitocondrial

combina ie cu alte medicamente anticanceroase

[13]. S-a observat că la o concentra ie serică de peste 500

(ciclofosfamida, bleomicina, vincristin, adriamicina) în

mg/m² a doxorubicinei inciden a insu cien ei cardiace

schimb forma simplă -doxorubicina hidrocloridă liposomală-

crește considerabil

[14]. Unul dintre mecanismele

este folosită mai des în sarcomul Kaposi asociat SIDA [7].

semnalate prin care doxorubicina poate determina

Într-un studiu experimental s-a creat un imunoconjugat între

cardiomiopatie toxică este activarea proteinei p53 de

doxorubicină și anticorp anti-anvelopă HIV (P4/D10) pentru

supresie tumorală [15]. Activarea și fosforilarea proteinei

a vedea e cien a în eliminarea infec iei cu HIV din organism.

p53 la Ser15 poate induce moarte celulară sau apoptoză

Rezultatele studiului au fost concludente, reușindu-se

prin expresia genelor responsabile de aceste mecanisme.

neutralizarea virusului și oprirea replicării acestuia intracelular,

Deși calea de activare și fosforilare a proteinei p53 nu

atât in vivo cât și în vitro [8]. De asemenea s-a observat că ar

este pe deplin cunoscută, Liu J și colab. au demonstrat în

avea activitate antimalarică prin inhibarea plasmepsinei II,

studiul lor pe celule embrionare de miocard ventricular și

enzima speci că parazitului Plasmodium falciparum [9].

cardiomiocite neonatale de șoarece că acest proces este

Doze și mod de administrare

in uen at de activarea kinazelor semnal-reglatorii ERK.

Doza uzuală de Doxorubicină este de 75 mg/m²

Aceștia au concluzionat că ERK ½ sunt responsabile de

doză injectabil la un interval de 21 de zile [10]. O doză

fosforilarea p53 cu producerea apoptozei celulare [16].

mai mică de 50 sau 60 mg/m² se va folosi la pacien ii

Metode de detec ie ale cardiotoxicită ii induse de

mai în vârstă, respectiv la cei cu rezerve medulare scăzute

doxorubicină

datorită in ltrării acesteia, cum ar în limfomul non-

În prezent metodele de eviden iere și urmărire a

Hodgkin cu celule B și antigen de suprafa ă CD20.

cardiotoxicită ii induse prin folosirea doxorubicinei ca și

Puşchiță et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

GENERAL REVIEW

agent chimioterapic sunt cele imagistice (ecocardiogra e,

în repaus la pacien ii cu disfunc ie diastolică fără o scădere a

scintigra e sau RMN) prin determinarea frac iei de

celei sistolice poate subestima distruc ia reală a celulelor

ejec ie (FE) a ventriculului stâng. Conform ghidurilor

miocardice, astfel s-a propus o nouă metodă imagistică de

actuale, la pacien ii a a i sub tratament cu antracicline

detec ie a leziunii miocardice înaintea scăderii frac iei de

trebuie determinată frac ia de ejec ie a ventriculului stâng.

ejec ie, aceasta ind scintigra a cu metaiodobenzilguanidina

Dacă aceasta este în repaus sub 50% sau scade cu cel

(MIBG) marcată cu Iod¹²³ [21]. MIBG este un analog al

pu in 10% atunci agentul medicamentos trebuie înterupt

guanetidinei cu metabolism asemănător norepinefrinei.

[17]. Deși frac ia de ejec ie a ventriculului stâng este

Principiul metodei este generarea unei imagini scintigra ce

parametrul standard de urmărire al pacien ilor sub

cu vizualizarea depozitelor extra- și intraveziculare marcate

tratament cu doxorubicină, se cunoaște că disfunc ia

cu Iod în termina iile nervoase ale miocardului

[22].

miocardică apare înaintea scăderii frac iei de ejec ie,

Metoda permite determinarea func iei de captare a

aceasta ind păstrată prin mecanismele de rezervă

norepinefrinei și a lezării neuronale cunoscându-se activarea

compensatorii ale miocardului de lucru. Astfel și în rândul

neurohormonală excesivă din insu cien a cardiacă [23]. La

ecocardiogra știlor, concentrarea cade tot mai mult

pacien ii sub tratament cu doxorubicină captarea cu

asupra func iei diastolice a ventriculului stâng care poate

I-MIBG este scăzută datorită distruc iei termina iilor

modi cată la cei cu FE păstrată. Determinarea

nervoase, dar și a hiperexcitabilită ii acestora ca și mecanism

ecocardiogra că a func iei diastolice având ca și parametri

compensator în insu cien a cardiacă

[22-23]. O altă

uxul transmitral E/A, Doppler-ul tisular, sau indexul Tei

metodă neuroimagistică inovatoare este tomogra a cu

pot oferi informa ii precoce asupra cardiotoxicită ii

emisie de pozitroni (PET) prin care se evaluează sistemul

chimioterapice și posibila evolu ie spre insu cien ă

nervos autonom cardiac. Unul dintre avantajele acestei

cardiacă prin pierderea func iei sistolice. Un mod de a

metode este faptul că permite o analiză atentă a cineticii

estima func ia diastolică este prin ecocardiogra a strain

trasorului, respectiv măsurarea proceselor neuro ziologice

2D. Strain-ul reprezintă func ia mecanică a miocardului

de la nivel celular miocardic [23].

de a se deforma. Migrino și colab. au efectuat un studiu

Rezonan a magnetică cardiacă prin injectarea de

pe șoareci cărora li s-a administrat doxorubicină în diferite

gadolinium este considerată de Societatea Americană de

doze pentru a detecta leziunea miocardică precoce

Cardiologie ca ind metoda screening pentru evaluarea

folosind ecocardiogra a strain

2D. S-a observat că

cardiomiopatiei indusă de chimioterapie [24]. Avantajele

reducerea strain-ul radial se asociază cu modi cări

metodei sunt detec ia edemului miocardic care apare

histologice precoce ale lezării miocardice după

precoce în leziunea miocardică. De asemenea,

administrarea cronică de doxorubicină [18]. Mornoș și

determinarea infarctelor subendocardice oculte omise

colab. au propus un nou index ecocardiogra c pentru

prin ecocardiogra e sau CT cu emisie de fotoni [17].

evaluarea cardiotoxicită ii induse de antracicline, prin

Metoda se bazează pe determinarea volumului de

măsurarea strain-ului longitudinal global

(GLS) și a

distribu ie al gadoliniumului în miocard, care poate

torsiunii ventriculului stâng

(LVtwist). Modi cările

crescut în broza miocardică difuză [25].

precoce în produsul acestor parametrii servesc ca predictor

În concluzie utilizarea cronică a doxorubicinei

în dezvoltarea insu cien ei de ventricul stâng [19].

rămâne o provocare pentru oncologi, cardiologi și imagiști

O altă metodă utilizată pentru detectarea și screening-

datorită efectelor adverse cardiace, dar și datorită

ul cardiotoxicită ii doxorubicinei este angiogra a multiplă

metodelor costisitoare de detec ie a leziunii miocardice

cu radionuclizi-

„multigated radionuclide angiography”

încă din faza incipientă. Totuși o perspectivă încurajatoare

(MUGA). Evaluarea frac iei de ejec ie cu radionucleoizi este

ne-o arată studiile privind folosirea ecocardiogra ei strain,

o tehnică des utilizată pentru determinarea func iei sistolice

care poate servi ca modalitate de urmărire a pacien ilor

ventriculare stângi, mai multe studii demonstrând că

sub tratament chimioterapeutic a la long în centrele

scăderea frac iei de ejec ie este înalt predictivă prin această

specializate, fără a recurge la metode mai pu in accesibile

metodă (sensibilitate între 55% și 100%) pentru apari ia

și cu raport cost-bene cu în defavoarea pacientului.

insu cien ei cardiace congestive la pacien ii sub tratament

cu antracicline, fapt considerat „standardul de aur” [20].

Prin angiocardiogra a cu radionuclizi se pot ob ine

Bibliografie

informa ii și asupra func iei diastolice a VS prin măsurarea

unor parametrii speci ci cum ar rata de umplere diastolică

1. Weiss RB. e anthracyclines: will we ever nd a better

maximă exprimată ca volum la sfârșitul diastolei (PFR) și

doxorubicin? Semin Oncol 1992;19(6):670-86.

timpul de umplere diastolică maximă exprimat în

2. Tan C, Tasaka H, Yu KP, Murphy ML, Karnofsky

milisecunde (TPFR) [17]. Determinarea frac iei de ejec ie

DA. Daunomycin, an antitumor antibiotic, in the

Doxorubicin Induced Cardiomiopathy and Early Diagnostic Procedures

GENERAL REVIEW

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

treatment of neoplastic disease. Clinical evaluation with

16.

Liu J, Mao W, Ding B, Liang CS. ERKs/p53 signal

special reference to childhood leukemia. Cancer

transduction pathway is involved in doxorubicin-

1967;20(3):333-53.

induced apoptosis in H9c2 cells and cardiomyocytes. Am

Arcamone F, Cassinelli G, Fantini G, Grein A, Orezzi

J Physiol Heart Circ Physiol 2008;295(5):H1956-65.

P, Pol C, Spalla C. Adriamycin, 14-hydroxydaunomycin,

17.

Jiji RS, Kramer CM, Salerno M. Non-invasive imaging

a new antitumor antibiotic from S. peucetius var.

and monitoring cardiotoxicity of cancer therapeutic

caesius. Biotechnol Bioeng 1969;11(6):1101-10.

drugs. J Nucl Cardiol. 2012; 19(2):377-88.

Singh B, Lee CB, Sohng JK. Precursor for biosynthesis of

18.

Migrino RQ, Aggarwal D, Konorev E, Brahmbhatt T,

sugar moiety of doxorubicin depends on rhamnose

Bright M, Kalyanaraman B. Early detection of

biosynthetic pathway in Streptomyces peucetius ATCC

doxorubicin cardiomyopathy using two-dimensional

27952. Appl Microbiol Biotechnol 2010;85(5):1565-74.

strain echocardiography. Ultrasound Med Biol

Fornari FA, Randolph JK, Yalowich JC, Ritke MK,

2008;34(2):208-14.

Gewirtz DA. Interference by doxorubicin with DNA

19.

Mornoş C, Petrescu L. Early detection of anthracycline-

unwinding in MCF-7 breast tumor cells. Mol

mediated cardiotoxicity: the value of considering both

Pharmacol 1994;45(4):649-56.

global longitudinal left ventricular strain and twist. Can

Pang B, Qiao X, Janssen L, et al. Drug-induced histone

J Physiol Pharmacol 2013;91(8):601-7.

eviction from open chromatin contributes to the

20.

Corapcioglu F, Sarper N, Berk F, Sahin T, Zengin E,

chemotherapeutic e ects of doxorubicin. Nat Commun

Demir H. Evaluation of anthracycline- induced early

2013;4:1908.

left ventricular dysfunction in children with cancer: a

Peto R, Davies C, Godwin J, et al. Comparisons

comparative study with echocardiography and multigated

between di erent polychemotherapy regimens for early

radionuclide angiography. Pediatr Hematol Oncol

breast cancer: meta-analyses of long-term outcome

2006;23(1):71-80.

among 100,000 women in 123 randomised trials.

21.

Altena R, Perik PJ, van Veldhuisen DJ, de Vries EG,

Lancet 2012;379(9814):432-44.

Gietema JA. Cardiovascular toxicity caused by cancer

Johansson S, Goldenberg DM, Gri ths GL, Wahren

treatment: strategies for early detection. Lancet Oncol

B, Hinkula J. Elimination of HIV-1 infection by

2009;10(4):391-9.

treatment with a doxorubicin-conjugated anti-envelope

22.

Lekakis J, Prassopoulos V, Athanassiadis P, Kostamis

antibody. AIDS 2006;20(15):1911-5.

P, Moulopoulos S. Doxorubicin-induced cardiac

Friedman R, Ca isch A. Discovery of plasmepsin

neurotoxicity:

study

with iodine

123-labeled

inhibitors by fragment-based docking and consensus

metaiodobenzylguanidine scintigraphy. J Nucl Cardiol

scoring. ChemMedChem 2009;4(8):1317-26.

1996;3(1):37-41.

10.

Woll PJ, Reichardt P, Le Cesne A, et al. Adjuvant

23.

de Geus-Oei LF, Mavinkurve-Groothuis AM,

chemotherapy with doxorubicin, ifosfamide, and

Bellersen L, et al. Scintigraphic techniques for early

lenograstim for resected soft-tissue sarcoma

(EORTC

detection of cancer treatment-induced cardiotoxicity. J

62931): a multicentre randomised controlled trial.

Nucl Med Technol 2013;1(3):170-81.

Lancet Oncol 2012;13(10):1045-54.

24.

Hendel RC, Patel MR, Kramer CM,et al. ACCF/ACR/

11.

Sawyer DB. Anthracyclines and heart failure. N Engl J

SCCT/SCMR/ASNC/NASCI/SCAI/SIR

2006

Med 2013;368(12):1154-6.

appropriateness criteria for cardiac computed tomography

12.

Zhang S, Liu X, Bawa-Khalfe T, et al. Identi cation of

and cardiac magnetic resonance imaging: a report of the

the molecular basis of doxorubicin-induced cardiotoxicity.

American College of Cardiology Foundation Quality

Nat Med 2012;18(11):1639-42.

Strategic Directions Committee Appropriateness Criteria

13.

Appel JM, Nielsen D, Zerahn B, Jensen BV, Skagen

Working Group, American College of Radiology, Society

K. Anthracycline-induced chronic cardiotoxicity and

of Cardiovascular Computed Tomography, Society for

heart failure. Acta Oncol 2007;46(5):576-80.

Cardiovascular Magnetic Resonance, American Society of

14.

Rahman AM, Yusuf SW, Ewer MS. Anthracycline-

Nuclear Cardiology, North American Society for Cardiac

induced cardiotoxicity and the cardiac-sparing e ect of

Imaging, Society for Cardiovascular Angiography and

liposomal formulation. Int J Nanomedicine

Interventions, and Society of Interventional Radiology. J

2007;2(4):567-83.

Am Coll Cardiol 2006;48(7):1475-97.

15.

Chua CC, Liu X, Gao J, Hamdy RC, Chua BH.

25.

Iles L, P uger H, Phrommintikul A, et al. Evaluation

Multiple actions of pi thrin-alpha on doxorubicin-

of di use myocardial brosis in heart failure with

induced apoptosis in rat myoblastic H9c2 cells. Am J

cardiac magnetic resonance contrast-enhanced T1

Physiol Heart Circ Physiol 2006;290(6):H2606-13.

mapping. J Am Coll Cardiol 2008;52(19):1574-80.

100

Puşchiță et al

GENERAL REVIEW

AFECȚIUNI ALE MUCOASEI ORALE ASOCIATE CU INFECȚIA CU

VIRUS HEPATITIC C: LICHENUL PLAN BUCAL

Gheorghe Carmen¹, Mihai Lelia², Părlătescu Ioanina¹, ovaru Şerban³

¹Disciplina Patologie Orală, Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila, Bucureşti, ²Disciplina Patologie Orală,

Facultatea de Medicină Dentară, Universitatea de Medicină Titu Maiorescu, Bucureşti, ³Disciplina Patologie Orală,

Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila, Bucureşti

Adresa pentru coresponden ă:

Carmen Larisa Gheorghe

Bucureşti, Strada Eforie, Nr 4-6, Etaj 3, Camera 18

Tel: 0749218099

Email: larisacarmen74@gmail.com

Primit: 23.10.2013

Acceptat: 15.11.2013

Med Con December 2013 Vol 8, No 4, 101-104

Rezumat

explorarea pacien ilor cu leziuni clinice sugestive de

LPB se impune necesitatea introducerii în protocolul de

Infec ia cu virus hepatitic C reprezintă astăzi o

investiga ie a testelor serologice speci ce pentru

problemă de sănătate publică la nivel mondial din cauza

depistarea hepatitei C.

evolu iei asimptomatice, îndelungate de cele mai multe

Cuvinte cheie: virus hepatitic C, lichen plan bucal,

ori și a ratei mari de cronicizare, precum și datorită

manifestări extrahepatice

numeroaselor manifestări extrahepatice pe care le poate

asocia. Dintre manifestările extrahepatice cel mai des

Virusul hepatitei C

(VHC) a fost identi cat în

întâlnite pot

men ionate: crioglobulinemia mixtă,

1989 (Choo), iar izolarea acestuia este strâns legată de

por ria cutanea tarda, sindromul Sjogren, tiroidita

dezvoltarea unor noi metode moleculare, în special a

autoimună, glomerulonefrita membrano-proliferativă

celor care utilizează tehnici bazate pe ampli carea

sau afec iuni dermatologice cum ar

lichenul plan

enzimatică in vitro a secven elor de ADN (polymerase

bucal (LPB). Acesta este considerat ca ind una dintre

chain reaction=PCR). Astfel, s-a descoperit agentul

manifestările extrahepatice ale infec iei cronice cu

etiologic al formelor de hepatită post transfuzionale

virusul hepatitic C. Evolu ia lichenului plan (LP) este

denumite până în acel moment non A non B [1].

cronică, cu perioade de acutizare care produc tulburări

De la descoperirea sa și până în prezent, numărul

func ionale importante, afectând uneori calitatea vie ii

persoanelor infectate a crescut progresiv, Organiza ia

pacien ilor. Comorbidită ile asociate, cum ar diabetul

Mondială a Sănătă ii estimând la ora actuală o prevalen ă

sau hepatopatiile cronice in uen ează această evolu ie a

a infec iei cronice cu VHC în popula ia generală de

LPB, iar perioadele de exacerbare a leziunilor clinice

aproximativ 3%. Numărul de persoane infectate este de

sunt în această situa ie foarte dese. Asocierea LPB cu

aproximativ 130-170 milioane de cazuri în lume și în

infec ia cronică cu virus hepatitic C este un subiect care

continuare alte 3-4 milioane de persoane sunt infectate

nu trebuie neglijat, deoarece gradul de decompensare al

în ecare an. Această prevalen ă nu esta însă omogenă în

bolii hepatice poate in uen a evolu ia leziunilor orale de

ceea ce privește distribu ia geogra că, prezentând varia ii

LP în sensul agravării acestora. Din acest considerent, în

între 0,5-5% [2]. România face parte din rândul ărilor

Oral Mucosal Disorders Associated with Hepatitis C Virus Infection: Oral Lichen Planus

101

GENERAL REVIEW

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

europene cu o prevalen ă crescută a infec iei cu virus

aproximativ 0,5-2,5%. De cele mai multe ori LPB este o

hepatitic C. Un studiu popula ional desfășurat în ara

maladie întâlnită la femei adulte de vârstă medie, ind

noastră între 2006-2008 a adus date noi în acest sens,

descrisă în mod excep ional la copii [6].

ob inând ca rezultat o prevalen ă de 3,23% a infec iei

Etiopatologia LP este subiectul multor cercetări

cronice cu VHC. Acest studiu a mai arătat că există

elaborate până în prezent. La ora actuală, se consideră că

varia ii regionale în ceea ce privește prevalen a, cea mai

la baza declanșării lan ului de evenimente implicate în

mare valoare ind identi cată în regiunea Moldovei [3].

mecanismul patologic al LPB este o reac ie imunologică

Virusul hepatitic C face parte din familia

cu mediere celulară în care sunt implicate celulele

Flaviviridae, genul Hepacivirus (Houghton 2002). Este

Langerhans, macrofagele și limfocitele T citotoxice CD

un virus ARN liniar, caracterizat printr-o mare

8 [7,8].

heterogenitate genetică datorită erorilor de încorporare

Aspectul clinic al leziunilor de LP este de cele mai

a nucleotidelor de către polimeraza virală. Astfel sunt

multe ori caracteristic, modi cările clinice interesând în

descrise astăzi

6 genotipuri diferite și cel pu in

100

95% din cazuri mucoasa jugală bilateral în treimea

subtipuri ale VHC cu dispozi ie variabilă în ceea ce

posterioară. În ordinea frecven ei, mai sunt interesate și alte

privește zona geogra că [1]. În Europa, cel mai răspândit

regiuni topogra ce ale mucoasei orale cum ar

: fa a dorsală

este genotipul cu un răspuns terapeutic nesatisfăcător la

a limbii, mucoasa gingivală, zona retromolară, mucoasa

terapia speci că cu Interferon și Ribavirină [4]. Evolu ia

labială, roșul buzelor și cel mai rar, planșeul bucal [8].

hepatitei C este îndelungată și depinde de genotipul

Următoarele tipuri de leziuni clinice pot observate

viral implicat, de vârsta pacientului, de comorbidită ile

la pacien ii cu LPB: leziuni keratozice, leziuni atro ce,

asociate

(infec ia cu virus hepatitic B sau cu virusul

leziuni eroziv-ulcerative și mai rar leziuni buloase. În

imunode cien ei umane dobândite HIV) și de

lichenul plan, keratoza poate apărea sub forma de

consumul cronic de alcool [1].

papule, re ele sau placarde. Papulele keratozice au

Tabloul clinic al infec iei cronice cu VHC este de

aspectul unor mici proeminen e de culoare alb-side e,

cele mai multe ori nespeci c, caracterizat prin

de 1-2 mm diametru și apar în LP la debut sau în cadrul

fatigabilitate, astenie, dureri vagi în hipocondrul drept

unui puseu acut în cazul lichenului cu evolu ie

care pot trece neobservate. De multe ori hepatita cronică

îndelungată

[8]. Re elele keratozice se prezintă sub

este complet asimptomatică, valorile transaminazelor

forma unor stria ii liniare sau rami cate care formează o

ind și ele nemodi cate, singura exprimare clinică ind

re ea, sub formă de dantelă sau frunză de ferigă. Aceste

reprezentată de una dintre manifestările extrahepatice:

re ele mai sunt cunoscute și sub denumirea de striurile

crioglobulinemia mixtă, por ria cutanea tarda,

Wickham și reprezintă leziunile cel mai des întâlnite în

sindromul

Sjogren,

tiroidita

autoimună,

clinica LPB [8] (Figura 1).

glomerulonefrita membrano-proliferativă sau LPB.

Placardele sunt observate sub forma unor arii

Asocierea LPB cu hepatopatiile cronice, în special

keratozice de dimensiuni variabile, de culoare alb-

cu infec ia cronică cu VHC a fost subiectul a numeroase

side e, cu suprafa a netedă sau ușor reliefată. În cazurile

studii de specialitate. Acestea, în func ie de zona

de LPB cu localizare unilaterală, prezen a placardelor

geogra că în care s-au desfășurat și în func ie de

keratozice poate duce la di cultă i de diagnostic

popula ia studiată au găsit valori între

13-20%. De

diferen ial cu leucoplaziile. În aceste cazuri, examenul

multe ori, hepatita C este descoperită în timpul

histopatologic poate stabili cu exactitate diagnosticul.

protocolului de diagnostic pentru LP. În cazul asocierii

Un aspect characteristic se observă atunci când aceste

cu hepatita cronică C, evolu ia LPB de cele mai multe

placarde keratozice sunt localizate pe fa a dorsală a

ori se face cu perioade repetate de exacerbare, formele

limbii. În această situa ie se întâlnește un aspect clinic

acute ind deseori observate la acești pacien i, iar gradul

caracteristic numit „picături de ceară” [8,9] (Figura 2).

de afectare hepatică este concordant cu aspectul clinic al

Leziunile keratozice sunt de cele mai multe ori

leziunilor [8].

asimptomatice, ind descoperite întâmplător în urma

LPB este o dermatoză in amatorie cronică de cauză

unui consult stomatologic de rutină. Leziunile atro ce

autoimună, care poate întâlnită singular la nivelul

apar ca zone de culoare roșie, eritematoase care pot exista

mucoasei orale, sau se poate manifesta concomitent și la

ca formă clinică unică de manifestare a LP, sau pot

nivel tegumentar. În propor ii mai mici leziunile de LP

coexista cu celelalte tipuri de leziuni clinice.

pot observate și la nivelul mucoasei esofagiene sau

Simptomatologia acuzată de pacien ii cu forma atro că

genitale, sau al unghiilor [5]. Este una dintre principalele

de LP variază ca intensitate de la o simplă jenă pâna la

afec iuni ale mucoasei orale cu care se confruntă medicii

acuze severe în func ie de întinderea leziunilor, precum și

stomatologi, având o inciden ă în rândul popula iei de

de nivelul pragului de sensibilitate propriu al pacientului

102

Gheorghe et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

GENERAL REVIEW

Figura 1. Re ea keratozică cu ochiuri mari

Figura 3a. Leziuni eroziv ulcerative întinse

la nivelul mucoasei jugale la un pacient

asociate cu keratoza reticulară redusă pe mucoasa

cu lichen plan bucal (colec ie personală)

jugală dreaptă (colec ie personală)

Figura 3b. Aspect clinic asemănător dispus

simetric pe mucoasa jugală stângă la acelaşi

pacient (colec ie personală)

Figura 2. Keratoză dispusă sub formă de

„picături de ceară” pe fa a dorsală a limbii

(colec ie personală)

Figura 4. Aspect histopatologic cu in ltrat

in amator dispus în bandă de-a lungul

membranei bazale şi vacuolizări în stratul bazal.

Colora ie HE X10 (colec ie personală)

[8,9] (Figura 3a și Figura 3b). Leziunile eroziv ulcerative

prezentă, în stratul spinos pot apare modi cări în sensul

sunt cele mai grave, iar în acest caz simptomatologia

creșterii numărului de rânduri celulare, aspect histologic

pacientului este foarte importantă [8,9].

numit acantoză, sau în sensul sub ierii acestui strat,

Modi cările histologice sunt foarte variate și sunt

aspect histologic numit atro e. În stratul bazal pot

reprezentate de hiperkeratoză, acantoză, atro e de

observa i uneori așa numi ii corpi Civatte, care sunt de

diferite grade, alterare vacuolară în stratul bazal cu

fapt corpusculi hialini cu celule bazale apoptotice, care

apari ia corpilor coloizi Civatte. La nivelul stratului

suferit

alterare

vacuolară.

Jonc iunea

cornos poate să apară îngroșarea acestuia în variate grade,

epitelioconjunctivă este modi cată, căpătând un aspect

parakeratoză și hiperkeratoză. În func ie de forma clinică

numit „în cupolă“ cu prelungiri interpapilare globulare

Oral Mucosal Disorders Associated with Hepatitis C Virus Infection: Oral Lichen Planus

103

GENERAL REVIEW

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

sau ascu ite. În corionul super cial se observă un in ltrat

Este importantă efectuarea testelor serologice

in amator cronic, format în cea mai mare parte din

pentru depistarea hepatitei C la pacientii cu LPB.

celule T și macrofage, dens dispus de-a lungul membranei

Men iune: Această lucrare este efectuată în cadrul

bazale. De cele mai multe ori în corionul profund nu

Programului Opera ional Sectorial pentru Dezvoltarea

apar modi cari histologice caracteristice [8] (Figura 4).

Resurselor Umane (POSDRU) 2007-2013, nan at din

Din punct de vedere clinic și evolutiv, trei caracteristici

Fondul Social European și Guvernul României prin

importante se remarcă în descrierea LPB. Prima dintre ele,

contractul nr. POSDRU/107/1.5/S/82839.

polimor smul lezional, se referă la faptul că aspectul clinic

al LPB este variabil, putând asociate în propor ii variabile

numeroase leziuni clinice, diagnosticul diferen ial ind

Referințe

di cil de realizat în unele situa ii. O altă caracteristică a LP

este dinamismul leziunilor clinice pe parcursul evolu iei

Anthony Fauci et al. Harrison’s Principles of internal

sale. Astfel, în lipsa unui plan terapeutic corespunzător,

medicine 17th edition, Mc Graw Hill Medical

leziunile clinice ini iale își modi că aspectul și întinderea

World Health Organization: Global surveillance and

de-a lungul parcursului cronic al acestei afec iuni [8]. A

control of hepatitis C. Report of a WHO Consultation

treia caracteristică a LP o reprezintă gradul de intensitate al

organized in collaboration with the Viral Hepatitis

leziunilor clinice. Astfel, sunt descrise de către Laufer și

Prevention Board, Antwerp, Belgium. J Viral Hepat

Ku er [10] „forme liniștite” de LP, în care leziunile sunt

1999,6(1):35-47.

foarte reduse, înso ite de o simptomatologie foarte ștearsă

Gheorghe L, Csiki IE, Iacob S, Gheorghe C, Smira G,

sau chiar absentă. În schimb așa-numitele „forme acute”

Regep L. e Prevalence and Risk Factors of Hepatitis C

de LP descrise de ovaru și colaboratorii

[8] se

Virus Infection in Adult Population in Romania: a

caracterizează prin leziuni clinice numeroase, foarte dense,

Nationwide Survey 2006-2008, J Gastrointestin Liver

în special leziuni atro ce și erozive, prezente în peste trei

Dis December 2010;4(19),373-379.

regiuni topogra ce diferite ale mucoasei orale; în acest caz

Pellicelli AM, Romano M, Stro olini T. HCV

simptomatologia este extrem de acută, iar tulburările

genotype

1a shows a better virological response to

func ionale sunt foarte grave [8].

antiviral

therapy than HCV genotype

1b,

Evolu ia LPB este cronică, pe parcursul căreia

Gastroenterology 2012,12:162.

perioadele de remisiune alternează cu cele de acutizare,

Eisen D. e evaluation of cutaneous, genital, scalp,

iar dispensarizarea pacien ilor este foarte importantă în

nail, esophageal and ocular involvement in patients with

vederea evitării apari iei unor complica ii grave cum ar

oral lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol

malignizarea [11].

Oral Radiol Endod 1999;88:431-6.

McCartan BE, Healy CM. e reported prevalence of

Concluzii

oral lichen planus: a review and critique. J Oral Pathol

Med 2008;37:447-53.

Hepatita cu virus C este considerată o afec iune cu

Scully C. Oral and Maxillofacial Medicine. e Basis of

răsunet în întreg organismul.

Diagnosis and Treatment. Second edition, Churchill

Manifestările extrahepatice ale hepatitei C sunt

Livingstone Elsevier 2008.

consecin a răspunsului imun al organismului secundar

ovaru S, ovaru M, Costache M, Demarossi F.

infec iei cu VHC.

Medicina şi patologie Orală, volumul I Q Med

Asocierea LPB cu infec ia cronică cu VHC este bine

Publishing 2008.

documentată în literatură.

ovaru Ş, Parlatescu I, Gheorghe C, ovaru M,

La pacien ii care asociază o infec ie cronică cu virus

Costache M, Sardella A. Oral lichen planus: A

hepatitic C sunt întâlnite mai ales forme acute de LPB,

retrospective study of

633 patients from Bucharest,

cu predominan a leziunilor eroziv ulcerative.

Romania, Med Oral Patol Oral Cir Bucal (2012),

Evolu ia LPB asociat cu hepatita C este trenantă, cu

doi:10.4317/medoral.18035.

numeroase perioade de exacerbare a leziunilor clinice,

10.

Laufer J, Ku er R. Lichen planus of the mouth. Rev

iar gradul de afectare al functiei hepatice este concordant

Stomatol Chir Maxillofac. 1971 ;72(2):245-61.

cu acest aspect.

11.

van der Meij EH, Schepman KP, Smeele LE, van der

În prezent, terapia standard pentru hepatita cronică

Wal JE, Bezemer P, van der Waal I. A review of the

cu VHC este reprezentată de combina ia între interferon

recent literature regarding malignant transformation of

pegylat și ribavirină. În urma instituirii acestui tratament

oral lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol

pot apare acutizări ale leziunilor clinice deja existente.

Oral Radiol Endod 1999;88:307-10.

104

Gheorghe et al

GENERAL REVIEW

FUZIUNEA INTERVERTEBRALĂ LOMBARĂ TRANSFORAMINALĂ

TLIF CONCEPTE CURENTE ŞI DEZVOLTAREA UNUI NOU

IMPLANT PENTRU RESTAURAREA LORDOZEI

Magureanu Mihai¹, Vermesan Dinu², Prejbeanu Radu², Haragus Horia², Nitescu Simona³, Avram Cecilia

Roberta⁴, Aiordachioae Gigi Adrian⁵

¹Compartimentul de Chirurgie Spinală, Spitalul Colentina, Bucuresti, ²Clinica I Ortopedie Traumatologie, Universitatea

de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş” Timişoara, ³Spitalul Clinic de Chirurgie Plastică şi Reparatorie şi Arsuri,

Bucureşti, ⁴Compartimentul de Fiziologie şi Fiziopatologie, Universitatea de Vest „Vasile Goldiş” Arad, ⁵Clinica II de

Chirurgie, Universitatea de Vest „Vasile Goldiş” Arad

Address for correspondence:

Haragus Horia

Spitalul Clinic Jude ean de Urgen ă Timişoara

10 Iosif Bulbuca Blvd, 300736, Timişoara, Romania

Tel +40747025064, fax +40256487144

Email: horia.haragus@yahoo.com

Primit: 04.09.2013

Acceptat: 15.11.2013

Med Con December 2013 Vol 8, No 4, 105-110

Rezumat

terminale comparativ cu abordurile anterior și posterior.

Cu toate acestea, fuziunea intervertebrală transforaminală

Standardul de aur pentru ob inerea stabilită ii

se efectuează în prezent și pe abord minim invaziv cu

segmentelor spinale după decomprimare este fuziunea.

rezultate func ionale excelente. Folosirea unei cuști

Pentru realizarea ei sunt disponibile mai multe tehnici, de

expandabile care reface înăl imea discului pe lângă

la instrumenta ie posterioară până la artrodeza

aliniamentul sagital poate duce la rezultate pe termen

circumferen ială

(360 grade) pe mai multe aborduri:

scurt și lung chiar mai bune. Pentru pacien i și patologii

anterior și posterior. Fiecare procedeu are bene cii și

bine selec ionate, fuziunea intervertebrală lombară oferă

dezavantaje particulare. Pornind de la aceste premise am

rezultate excelente cu complica ii minime.

dorit să dezvoltăm un implant pentru restaurarea lordozei

Cuvinte cheie: chirurgie minim invazivă, fuziune

care să poată

utilizat pentru fuziuni intervertebrale

intervertebrală lombară transforaminală, fuziune

lombare pe abord transforaminal

(TLIF). Expunerea

intervertebrală posterioară, fuziune intervertebrală

musculară și osoasă extensivă, laminectomia, îndepărtarea

anterioară

bilaterală a fa etelor și mobilizarea sacului dural folosite în

abordul posterior clasic au fost mult îmbunătă ite prin

Introducere

dezvoltarea abordului transforaminal. Această tehnică

poate efectuată printr-un abord unilateral paramedian,

Chirurgia spinală realizează decompresia medulară

care spre deosebire de decompresia foraminală, presupune

prin laminectomie, reface într-o anumită măsură

o disec ie restrânsă și mai pu ine riscuri de afectare

înăl imea discală și îndepărtează structurile compresive

neurologică iatrogenă. Dezavantajul constă în accesul

degenerate. Fuziunea este considerată standardul de aur

limitat în vederea discotomiei și preparării plăcilor

pentru ob inerea stabilită ii segmentelor spinale după

Transforaminal Lumbar Interbody Fusion (TLIF) - Current Concepts and Development of a New Implant to

105

Restore Lordosis

GENERAL REVIEW

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

decomprimare. Sunt disponibile mai multe tehnici, de la

asemenea e cientă și sigură. Fa etectomia, discotomia și

instrumenta ie posterioară

până la artrodeză

prepararea fe elor bazale se poate realiza prin același trocar

circumferen ială

(360 grade) pe mai multe aborduri:

folosind instrumentar dedicat. Stabilizarea transpediculară

anterior și posterior. Fiecare procedeu are bene cii și

posterioară percutană bilaterală se poate ob ine ulterior

dezavantaje particulare. Fuziunea intervertebrală lombară

folosind un sistem tip sextant [5]. Datele din literatură

transforaminală (TLIF) a fost dezvoltată în urmă cu trei

sugerează

că

fuziunea intervertebrală

lombară

decade de Harms, ca o modi care a tehnicii consacrate

transforaminală minim invazivă poate asociată și cu o

de fuziune posterioară (PLIF). Între timp, s-a dovedit o

întoarcere mai rapidă în câmpul muncii, precum și

procedură cu rezultate pozitive consistente cu expunere

dependen a scăzută de narcotice comparativ cu procedura

unilaterală la distan ă și retrac ie neurală blândă [1].

standard deschisă [6]. În plus, TLIF pe abord deschis

Unul din studiile de pionierat al decompresiilor

minimal este considerată un tratament valid pentru

lombare minim invazive a arătat că laminotomia poate

instabilită ile lombare și degenerările discale cu recuperare

efectuată prin microendoscopie la fel de e cient ca și prin

mai rapidă [7,8]. Pornind de la aceste premise am dorit să

metoda clasică, deschisă [2]. Aceste studii au fost urmate

dezvoltăm un implant pentru restaurarea lordozei care să

de dezvoltarea unor proceduri de fuziune lombară minim

poată utilizat pentru fuziuni intervertebrale lombare pe

invazive care au reușit să reducă morbiditatea legată de

abord transforaminal (TLIF).

abord [3]. Un pas înainte a fost făcut odată cu dezvoltarea

fuziunii percutane și a hemilaminectomiei și fa etectomiei

Material şi metodă

unilaterale, discectomiei transforaminale microendoscopice

(ME-TLIF), grefarea intervertebrală și instrumenta ia

Fuziunea intervertebrală lombară transforaminală

transpediculară posterioară bilaterală. Acest grup pilot de

este limitată în ceea ce priveste spa iul de acces. Astfel,

pacien i au recuperat mai repede comparativ cu cei opera i

toate cuștile folosite prin acest abord trebuie să aibă

prin tehnica standard pentru fuziune lombară posterioară

dimensiuni precise. Cușca expandabilă pe care noi o

la un nivel

[4]. Fuziunea intervertebrală lombară

propunem va avea o gamă de mărimi potrivită pentru a

transforaminală minim invazivă

(MIS-TLIF) efectuată

implantată prin spa iul foraminal folosind un insertor

printr-un abord paramedian ce respectă musculatura

special. Aceasta va permite și pozi ionarea precisă în

folosind depărtătoare tubulare concentrice s-a dovedit de

spa iul intervertebral, rota ia și expansiunea. Dorim să

a) Blocul de extruzie preliminar

b) Spa iul pentru plasarea grefei

c) Texturarea suprafe ei pentru ancorarea

d) Spa iul necesar pentru mecanismul

în placa terminală

de expandare

Figura 1. Paşii ini iali în dezvoltarea cuştii TLIF expandabile nou propuse

106

Magureanu et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

GENERAL REVIEW

începem cu trei mărimi și să dezvoltăm ulterior întregul

Rezultate

set pentru utilizare terapeutică.

Modelarea geometrică a fost efectuată folosind

Ansamblul nal este expus în Figura 4. În imaginea

„design asistat de computer”

(CAD) cu SolidWorks

alăturată (Fig. 5) cușca este inserată într-un model 3D al

2012. Scopul a fost generarea unui design complet

coloanei lombare în pozi ie expandată.

func ional. Ansamblul tricomponent va

ulterior

folosit pentru simulari cinematice și o analiză prin

Discuții

metoda elementului nit a construc iei nale.

Partea a 2-a este componenta bazală care va permite

Unele studii nu au reușit să identi ce rezultate mai

expansiunea sagitală. Toate componentele sunt plani cate

bune prin folosirea tehnicii TLIF minim invazive

a manufacturate din aliaj de titan (Fig. 1,2,3).

comparativ cu procedura standard [9]. Abordul mai

A treia componentă este o camă interblocantă care

pu in invaziv poate necesita timp operator prelungit,

conectează cele două păr i descrise anterior și care printr-o

expunere radioscopică crescută și o curbă de învă are

mișcare rota ională permite o deschidere angulară de 12

mai lungă. Aceste puncte au fost eviden iate într-un

grade și blocarea în pozi ia nală. Mișcarea inversă va

studiu cu urmărire de lungă durată care a identi cat o

putea efectuată cu același insertor specializat.

inciden ă crescută a complica iilor legate de implant

a) Pro larea ini iala

b) Texturarea suprafe ei

c) Spa iile pentru grefa osoasă

d) Conexiunea pentru camă

Figura 2. Dezvoltarea celei de-a doua componente

a) Pro lul camei în pozi ie deschisă

b) Ajustarea pentru insertor

Figura 3. Modelarea camei ce va permite o înăl are sagitală de 12 grade

Transforaminal Lumbar Interbody Fusion (TLIF) - Current Concepts and Development of a New Implant to

107

Restore Lordosis

GENERAL REVIEW

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

a) Componenta superioară transparentă pentru

b) Modelul explodat care arată sugestia

a putea observa mai bine aranjarea interioară

de asamblare

c) Implantul nit în pozi ie închisă

d) Cuşca deschisă folosind un insertor

Figura 4. Cuşca asamblată în forma închisă şi deschisă

Figura 5. Aspectul anterior şi lateral al implantului deschis în pozi ie: modelul de cuşcă deschis

şi amplasat transversal în jumătatea anterioară a spa iului intervertebral L4-L5

într-un model scheletal CAD de fuziune la un nivel.

prin procedura minim invazivă

[10]. O recenzie a

avansată a fa etelor, fuziunea și instrumenta ia minim

literaturii pe aceeași temă a arătat rezultate compatibile

invazive au dus la recuperarea mai rapidă a simptomelor

sau superioare ale TLIF comparativ cu PLIF. În plus, s-a

și dizabilită ilor în perioada imediat postoperatorie

observat o pierdere sanguină scăzută, spitalizare redusă

comparativ cu chirurgia deschisă [12].

și complica ii mai pu ine [11]. Pentru situa ii particulare

Fuziunea intervertebrală lombară anterioară (ALIF)

cum sunt spondilolistezis cu stenoză severă și artroză este în mod particular deosebit de riscantă mai ales la

108

Magureanu et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

GENERAL REVIEW

nivelul L5-S1. Această procedură necesită de obicei

terminale comparativ cu abordurile anterior și posterior.

asocierea la abord cu un chirurg vascular pentru a manipula

Cu toate acestea, TLIF se efectuează în prezent și pe

în siguran ă vasele iliace. O nouă tehnică a surescitat

abord minim invaziv cu rezultate func ionale excelente.

interesul în ultimii ani: abordul lateral direct (DLIF) sau

Folosirea unei cuști expandabile care reface înăl imea

extrem (XLIF) folosește avantajele poten iale ale ALIF

discului pe lângă aliniamentul sagital, poate duce la

printr-un abord lateral prin psoas care nu obligă la retrac ie

rezultate bune pe termen scurt și lung. În cazurile

vasculară și penetrare retroperitoneală. Din păcate, acest

pacien ilor cu patologii bine selec ionate, TLIF oferă

abord este limitat la vertebrele lombare accesibile lateral

rezultate excelente, cu complica ii minime.

între rebordul costal și creasta iliacă. Din acest motiv

patologia frecventă de la L5-S1 este în general inabordabilă.

În plus, prin această tehnică se pot accesa doar unul sau

Bibliografie

două niveluri. XLIF în mod particular permite

introducerea unor cuști mai mari comparativ cu cele din

Harms JG, Jeszenszky D. e unilateral transforaminal

TLIF și PLIF și dacă este necesar se poate augmenta prin

approach for posterior lumbar interbody fusion. Orthop

instrumenta ie transpediculară posterioară inserată

Traumatol 1998;6:88-99.

percutanat, ceea ce duce la o fuziune circumferen ială

Guiot BH, Khoo LT, Fessler RG. A minimally invasive

executată minim invaziv [13]. Abordul lateral direct poate

technique for decompression of the lumbar spine. Spine

folosit și pentru protezări discale [14].

(Phila Pa 1976) 2002;27(4):432-8.

Pentru îmbunătă irea consolidării, în fuziunile

Foley KT, Holly LT, Schwender JD. Minimally

spinale este folosită proteina morfogenetică osoasă

invasive lumbar fusion. Spine

(Phila Pa

1976)

umană recombinată 2 (rhBMP-2). Utilizarea excesivă a

2003;28(15 Suppl):S26-35.

dus la apari ia unor complica ii particulare importante.

Isaacs RE, Podichetty VK, Santiago P, et al. Minimally

Acestea au fost subliniate doar în studiile independente

invasive microendoscopy-assisted transforaminal lumbar

nu și în cele sponsorizate de industrie [15]. Proteinele

interbody fusion with instrumentation. J Neurosurg

morfogenice osoase sunt în mod particular atractive în

Spine. 2005;3(2):98-105.

fuziunile lombare minim invazive. Folosind o

Schwender JD, Holly LT, Rouben DP, Foley KT.

combina ie de autogrefă și BMP în doză mică,

Minimally invasive transforaminal lumbar interbody

complica iile speci ce pot reduse păstrând o fuziune

fusion (TLIF): technical feasibility and initial results. J

rapidă și consolidată [16].

Spinal Disord Tech 2005;18 Suppl:S1-6.

Compara ia ratelor de fuziune între abordul minim

Parker SL, Lerner J, McGirt MJ. E ect of minimally

invaziv și cel clasic deschis a găsit rezultate similare, cu

invasive technique on return to work and narcotic use

un ușor trend al abordului minim invaziv spre a produce

following transforaminal lumbar inter-body fusion: a

mai pu ine evenimente adverse [17]. Această analiză

review. Prof Case Manag. 2012;17(5):229-35.

sus ine rezultatele anterioare care arătau 93% consolidare

Logroscino CA, Proietti L, Pola E, Scaramuzzo L,

radiogra că și aproape

80% satisfac ie generală a

Tamburrelli FC. A minimally invasive posterior lumbar

pacien ilor opera i prin metoda PLIF unilaterală

interbody fusion for degenerative lumbar spine

[18,19]. Fuziunea adecvată este necesară nu atât pentru

instabilities. Eur Spine J. 2011;20 Suppl 1:S41-5.

răspunsul imediat, cât mai ales pentru păstrarea

Tsahtsarlis A, Wood M. Minimally invasive

rezultatelor peste doi ani [20]. Studii cu urmărire de

transforaminal lumber interbody fusion and degenerative

peste 10 ani au arătat că, în timp, consolidarea inadecvată

lumbar spine disease. Eur Spine J. 2012;21(11):2300-

a dus la compromiterea fuziunii și decompresiei, atât pe

studiile imagistice cât și prin scorurile clinice [21].

Schizas C, Tzinieris N, and Tsiridis E, Kosmopoulos

Expunerea musculară și osoasă extensivă,

V. Minimally invasive versus open transforaminal

laminectomia, îndepartarea bilaterală a fa etelor și

lumbar interbody fusion: evaluating initial experience.

mobilizarea sacului dural folosite în abordul posterior

Int Orthop. 2009;33(6):1683-8.

clasic au fost mult îmbunătă ite prin dezvoltarea

10.

Dhall SS, Wang MY, Mummaneni PV. Clinical and

abordului transforaminal. Această tehnică poate

radiographic comparison of mini-open transforaminal

efectuată printr-un abord unilateral paramedian, care

lumbar interbody fusion with open transforaminal

spre deosebire de decompresia foraminală, presupune o

lumbar interbody fusion in 42 patients with long-term

disec ie restrânsă și mai pu ine riscuri de afectare

follow-up. J Neurosurg Spine. 2008;9(6):560-5.

neurologică iatrogenă. Dezavantajul constă în accesul

11.

Karikari IO, Isaacs RE. Minimally invasive

limitat în vederea discotomiei și preparării plăcilor

transforaminal lumbar interbody fusion: a review of

Transforaminal Lumbar Interbody Fusion (TLIF) - Current Concepts and Development of a New Implant to

109

Restore Lordosis

GENERAL REVIEW

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

techniques and outcomes. Spine

(Phila Pa

1976).

17. Wu RH, Fraser JF, Härtl R. Minimal access versus open

2010;35(26 Suppl):S294-301.

transforaminal lumbar interbody fusion: meta-analysis

12.

Archavlis E, Carvi y Nievas M. Comparison of

fusion

rates.

Spine

(Phila Pa

1976).

minimally invasive fusion and instrumentation versus

2010;35(26):2273-81.

open surgery for severe stenotic spondylolisthesis

18. Lowe TG, Tahernia AD, O’Brien MF, Smith DA.

with high-grade facet joint osteoarthritis. Eur Spine J.

Unilateral transforaminal posterior lumbar interbody

2013;22(8):1731-40.

fusion

(TLIF): indications, technique, and

2-year

13.

Arnold PM, Anderson KK, McGuire RA Jr. e lateral

results. J Spinal Disord Tech. 2002;15(1):31-8.

transpsoas approach to the lumbar and thoracic spine: A

19. Potter BK, Freedman BA, Verwiebe EG, Hall JM,

review. Surg Neurol Int. 2012;3(Suppl 3):S198-215.

Polly DW Jr, Kuklo TR. Transforaminal lumbar

14.

Pimenta L, Oliveira L, Scha a T, Coutinho E, Marchi

interbody fusion: clinical and radiographic results and

L. Lumbar total disc replacement from an extreme lateral

complications in

100 consecutive patients. J Spinal

approach: Clinical experience with a minimum of 2

Disord Tech. 2005;18(4):337-46.

years’ follow-up. J Neurosurg Spine. 2011;14:38-45.

20. Ekman P, Möller H, Tullberg T, Neumann P, Hedlund

15.

Carragee EJ, Hurwitz EL, Weiner BK. A critical review

R. Posterior lumbar interbody fusion versus posterolateral

of recombinant human bone morphogenetic protein-2

fusion in adult isthmic spondylolisthesis. Spine (Phila Pa

trials in spinal surgery: emerging safety concerns and

1976). 2007;32(20):2178-83.

lessons learned. Spine J. 2011;11(6):471-91.

21. Videbaek TS, Christensen FB, Soegaard R, et al.

16.

Mannion RJ, Nowitzke AM, Wood MJ. Promoting

Circumferential fusion improves outcome in comparison

fusion in minimally invasive lumbar interbody

with instrumented posterolateral fusion: long-term

stabilization with low-dose bone morphogenic protein-2-

results of a randomized clinical trial. Spine (Phila Pa

but what is the cost? Spine J. 2011;11(6):527-33.

1976). 2006;31(25):2875-80.

110

Magureanu et al

GENERAL REVIEW

METODE DE ÎNGRIJIRE ÎN INSUFICIENȚA RESPIRATORIE ACUTĂ

A SUGARULUI ŞI COPILULUI MIC

Badiu Tişa Ioana¹, Nanulescu Mircea¹, Miu Nicolae², Samaşca Gabriel³, Pop Claudia⁴, Coblisan Petronela⁴

¹Clinica Pediatrie III şi ²Clinica Pediatrie II, Spitalul Clinic de Urgen ă pentru Copii, Cluj Napoca, a liate Universită ii

de Medicină şi Farmacie Iuliu Ha ieganu, Cluj Napoca, România, Catedrele de ³Imunologie şi ⁴Nursing, Universitatea

de Medicină şi Farmacie Iuliu Ha ieganu, Cluj Napoca, România

Adresa pentru coresponden ă:

Dr. Samaşca Gabriel,

Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu-Ha ieganu”, Cluj-Napoca, Romania,

E-mail: Gabriel.Samasca@umfcluj.ro

Primit: 26.09.2013

Acceptat: 30.11.2013

Med Con December 2013 Vol 8, No 4, 111-114

Rezumat

sau hipocapnie și tipul II sau globală- insu cien a

ventilatorie, manifestată prin hipoxemie la care se

Bolile respiratorii sunt o patologie frecventă a

asociază hipercapnie [1,2,3]. Există pu ine studii clinice

sugarului și copilului mic, morbiditate care determină

în pediatrie care să ghideze managementul ventila iei

uneori mortalitate. Numeroase boli respiratorii, de

optime. Ventila ia cu volum redus s-a dovedit a

etiologie diferită și cu mecanisme ziopatologice

îmbunătă i rezultatul clinic, dar numai la pacien ii

diferite, se asociază cu insu cien ă respiratorie acută. În

adul i. Pacientul pediatric care suferă leziuni pulmonare

ultimele decade sunt accesibile tot mai multe op iuni

acute prezintă un risc major, punându-i via a în pericol.

terapeutice ale insu cien ei respiratorii acute (IRA) a

Etiologia IRA la sugar și copilul mic este variată,

sugarului și copilului mic. Pacien ii necesită terapia

reprezentând un procent de peste 50% din infec iile

etiologică asociată de tratament patogenetic prin

respiratorii acute. Este determinată de boli respiratorii

oxigenoterapie. Acest tratament este esen ial pentru a

obstructive și boli pulmonare restrictive. Cele obstructive

men ine oxigenarea adecvată a esuturilor și se realizează

sunt determinate de obstruc ii la nivelul căilor aeriene

ziologic prin ventila ie spontană și circula ie adecvată.

superioare și inferioare. Bolile pulmonare restrictive

Cuvinte cheie: insu cien a respiratorie acută,

sunt determinate de anomalii la nivelul parenchimului

cianoza, parametri Astrup, pulsoximetria, oxigenoterapia

pulmonar. Există particularită i etiologice în func ie de

vârstă, corelate cu stadiul de dezvoltare al sistemului de

Insu cien a respiratorie acută

(IRA) este un

apărare [4,5,6].

sindrom care rezultă din incapacitatea aparatului

Fiziopatologia IRA

- modi carea constantă în

respirator de a asigura schimburile gazoase adecvate

insu cien a respiratorie este determinată de scăderea

între aerul alveolar și capilarele pulmonare. IRA are

concentra iei de oxigen în sânge (hipoxemia), la care se

variate etiologii, manifestări clinice și o rată în scădere a

asociază inconstant reten ia de bioxid de carbon

mortalită ii. Studiile epidemiologice recente arată o

(hipercapnia). Mecanismele prin care se realizează sunt:

scădere a inciden ei insu cien ei respiratorii la vârsta

I. Modi carea raportului ventila ie

(V)/perfuzie

copilăriei. Sunt descrise două tipuri de insu cien ă

(P). Raportul V/P=2,5/3,2 l/min/mp=0,8, care se poate

respiratorie: tipul I sau par ială- insu cien a de

realiza prin distribu ia neuniformă a ventila iei,

oxigenare arterială, manifestată prin hipoxemie și normo

perfuziei, sau ambelor.

Methods of Care in Acute Respiratory Failure of Infant and Toddler

111

GENERAL REVIEW

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

II. Reducerea difuziunii alveolo-capilare, este un

din sângele capilar. Hipoxemia este determinată de

fenomen pasiv la realizarea căruia contribuie diferen a

scăderea valorii PaO₂ sub 80mm Hg la sugar și sub

de presiune par ială a gazului între aerul alveolar și

90mm Hg peste vârsta de un an, iar SaO₂ scade sub

sângele capilarelor pulmonare, solubilitatea gazului,

90% la sugar și sub

95% la copilul peste un an.

timpul disponibil pentru difuziune, suprafa a de contact

Hipercapnia este determinată de creșterea valorilor

între gaz și sânge, proprietă ile zico-chimice ale

PaCO₂ peste 40mm Hg la sugar și 45mm Hg peste

membranei celulare.

vârsta de un an. Acidoza ini ial compensată, apoi

III. Hipoventila ia alveolară globală observată în

decompensată, poate

respiratorie, secundară

boli ale aparatului respirator în care crește rezisten a la

hipercapniei și metabolică, secundară metabolismului în

scurgerea gazelor prin căile aeriene (laringite, bronșite).

condi ii de hipoxie [1,3].

Această formă de insu cien ă respiratorie se

Diagnosticul de IRA se stabilește pe baza tabloului

caracterizează prin hipercapnie asociată constant la

clinic și a examinărilor paraclinice. Se va preciza

hipoxemie [1,3].

mecanismul de producere și asocierea cu hipercapnia și

Tabloul clinic în IRA este relativ speci c,

acidoza [7].

determinat de hipoxemie, hipercapnie și acidoza

Obiectivele terapiei IRA sunt dezobstruc ia căilor

respiratorie. În func ie de gradul de severitate și

aeriene superioare, ameliorarea oxigenării sângelui și

rapiditatea instalării hipoxemiei, pacientul prezintă

ameliorarea

ventila iei.

Dezobstruc ia

oro-

tulburări respiratorii, cutanate și neuropsihice. Dispneea

nazofaringiană se realizează prin pozi ia de hiperextensie

se caracterizează subiectiv prin senza ia lipsei de aer și

a capului și ascensionarea, împingerea anterioară și

obiectiv prin creșterea frecven ei și amplitudinii

sus inerea mandibulei, deschiderea cavită ii bucale și

mișcărilor respiratorii. Indicatorul speci c de hipoxemie

aspira ia secre iilor. Calea aeriană se men ine permeabilă

acută este cianoza buzelor, mucoaselor și unghiilor,

prin introducerea unei canule oro-faringiene

(pipa

uneori cu tentă roz-cireșie când se asociază hipercapnia.

Guedel) sau nazo-faringiene

(Robertazzi). O altă

Cianoza este prezentă dacă în sânge există o cantitate

modalitate de dezobstruc ie este intuba ia traheală, care

mai mare de 5% a hemoglobinei reduse și scade uxul

se realizează cu ajutorul laringoscopului și a unor sonde

sangvin la nivelul tegumentelor și mucoaselor.

prevăzute cu o manșetă de etanșeizare, care poate

Simptomele neuropsihice sunt reprezentate de tulburări

introdusă pe cale orală (intuba ie orotraheală) sau pe

ale stării de conștien ă

(somnolen ă, obnubilare),

cale nazală (intuba ie nazotraheală), sub control vizual

hiporeactivitate la sugar, întreruptă de scurte perioade

prin laringoscop. Ventila ia arti cială se poate realiza

de agita ie. Hipercapnia acută determină semne

prin insu area aerului expirat al reanimatorului în

neurologice, vasculare și respiratorii. Sindromul

plămânii pacientului (gură-gură, gură-nas, gură-canulă

neurologic constă în somnolen ă sau insomnie. La valori

faringiană), sau prin metode mecanice cu ventilatoare

ale presiunii par iale ale bioxidului de carbon de peste

neautomate de tipul resuscitatoarelor manuale cu balon

70mm Hg apare riscul encefalopatiei hipercapnice, iar

autoexpansibil

(AMBU) sau ventilatoare mecanice

coma la valori de peste 80mm Hg. Efectele vasculare ale

automate [8,9,10].

hipercapniei sunt determinate de vasoconstric ie prin

Prin în elegerea mecanismelor bolii acestor pacien i

simpaticotonie generalizată și vasodilata ie prin

cu suferin e complexe, asistenta/sora care îngrijește

acumulare locală de CO₂. Manifestările clinice sunt

copilul poate conecta cunoștin ele de terapie cu arta

variabile: tahicardie, transpira ie, extremită i calde.

îngrijirii; aceasta micșorează cheltuielile pentru oxigen și

Acuzele respiratorii sunt dependente de gradul creșterii

mărește distribu ia acestuia în organism [11].

PaCO₂, creșterile mici produc tahipnee și cresc ventila ia

Ameliorarea oxigenării sângelui se realizează prin

totală, iar creșterile mari deprimă respira ia și dispneea

oxigenoterapie, prin asigurarea unei cantită i

se ameliorează. Acidoza respiratorie poate produce

corespunzătoare de oxigen la nivelul esuturilor, crescând

tulburări ale stării de conștien ă, hipertensiune

concentra ia de oxigen în aerul inspirat și gradientul de

pulmonară și dispnee cu creșterea efortului respirator.

presiune între alveolele pulmonare și sânge.

Pacien ii cu insu cien ă respiratorie acută de cauză

Oxigenoterapia este indicată în cianoză, când presiunea

pneumogenă pot prezenta noi evolu ii, relevante pentru

par ială a oxigenului este sub 60mm Hg și satura ia în

patogeneza și managementul bolilor respiratorii

oxigen a sângelui arterial este sub 92%. Concentra ia

pediatrice [5,7].

oxigenului administrat este de obicei 40-60%. La un

Examinările de laborator permit aprecierea

ux oxigen de

2-6 l/min se realizează în trahee o

intensită ii hipoxemiei, a hipercapniei și acidozei, astfel

concentra ie a oxigenului de 24-50%. Sistemele prin

se vor doza gazele sanguine și parametrii acido-bazici

care se administrează oxigen la sugar și copilul mic sunt:

112

Badiu et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

GENERAL REVIEW

canula nazală, masca facială simplă și izoleta. Canula

peste cealaltă pe torace cu bra ele întinse și se execută o

nazală asigură o concentra ie de oxigen de 24-44%, la

vibra ie de la umeri înspre mâini. Vibra iile deplasează

un ux de 2-4 l/min, iar masca simplă de oxigen care se

secre iile în căile respiratorii mari de unde se pot elimina

aplică etanș, astfel încât să acopere ori ciile nazale și

prin tuse. Flutter terapia este o metodă care permite

cavitatea bucală, este prevăzută cu ori cii pentru

vibra ie și percu ie efectuate cu aparate speciale de

exhalarea aerului, asigură o concentra ie a oxigenului de

vibromasaj. Tusea este cea mai importantă în zioterapia

35-60% la un ux de 5-8 l/min. Prin izoletă se poate

toracică, pentru sugari și copilul mic ind necesară

administra oxigen cu un ux de 10-15 l/ min, asigurând

aspira ia secre iilor [19,20,21].

o concentra ie de oxigen de

80-90%. Oxigenul se

Terapia inhalatorie

(aerosoloterapia)

- asigură

administrează umidi cat prin barbotare în apa distilată

realizarea unei umidită i crescute la nivelul mucoasei

prin toate sistemele de administrare, însă nu este

respiratorii și permite vehicularea unor substan e active

obligatorie prin canula nazală. Anterior se efectuează

la nivelul diferitelor segmente ale aparatului respirator.

dezobstruarea căilor respiratorii, prin aspira ia secre iilor.

Scopul aerosoloterapiei îl constituie eliberarea

Fluxul de oxigen se reglează la valoarea stabilită

medicamentului sub forma de particule în întreg

[8,12,13]. Se apreciază răspunsul terapeutic al

arborele traheobronșic până la nivel alveolar. Particulele

administrării oxigenului prin observarea clinică a culorii

între 5-8 µm pătrund la nivelul căilor aeriene mari, iar

tegumentelor, măsurarea frecven ei respiratorii pe minut

cele sub 5 µm penetrează la nivelul întregului aparat

și valoarea SaO₂ [14,15,16]. Pulsoximetria monitorizează

respirator. Particulele sub 2 µm difuzează liber în toate

satura ia arterială în oxigen cu ajutorul pulsoximetrului

direc iile. Dimensiunile optime pentru particule sunt

care este un dispozitiv pentru măsurarea satura iei Hb în

între 2-5 µm. Studii clinice au demonstrat că la nivelul

oxigen (oxihemoglobina). Senzorul pulsoximetrului se

alveolelor se depozitează sub

10% din cantitatea de

aplică pe pulpa degetului (index) și a șează și frecven a

aerosoli. Avantajele aerosoloterapiei sunt că realizează

pulsului periferic. Dacă este necesar se păstrează senzorul

concentra ie mare de substan ă activă direct în căile

pentru monitorizare continuă

[17,18]. Ameliorarea

aeriene, prezintă e cacitate terapeutică crescută și are

ventila iei se realizează prin permeabilizarea căilor

reac ii adverse minime. Formele de administrare la sugar

respiratorii prin aspira ia mecanică a secre iilor,

și copilul mic sunt aerosolii inhalatori doza i presuriza i

uidi carea secre iilor traheobronsice, drenajul postural,

prin spacer și nebulizare. Spacerele favorizează depunerea

terapia cu aerosoli, administrarea parenterală de

particulelor de medicamente în căile aeriene mici.

bronhodilatatoare și cortizon. Aspira ia mecanică a

Administrarea aerosolilor prin nebulizare se efectuează

secre iilor din căile respiratorii superioare se efectuează

cu echipamente de nebulizare, cele mai utilizate ind jet

cu ajutorul unei sonde de aspira ie sterile, care se

nebulizatoarele. Factorii de care depinde depozitarea

introduce direct în căile aeriene superioare, e prin

aerosolilor sunt respira ia normală la volum curent,

ori ciul bucal, e prin ori ciile nazale, conectat la un

asigurarea unui timp optim pentru depozitarea

sistem de vid. Se veri că e cien a aspira iei prin

particulelor în plămân, utilizarea corectă a piesei bucale,

auscultarea sunetelor provocate prin aspira ie și

pozi ie confortabilă

(șezândă la copilul mic) și

caracterul respira iei. Fluidi carea secre iilor traheo-

caracteristicile medicamentului [22].

bronșice presupune hidratarea e cientă a pacientului,

În concluzie, IRA este o urgen ă majoră la sugar și

umidi carea aerului din încăpere sau administrarea de

copilul mic având în vedere particularită ile anatomice a

aerosoli (solu ii uidi cante, mucolitice, expectorante).

vârstei. Abordarea se face în func ie de boala în cadrul

Fizioterapia toracopulmonară este tehnica utilizată

căreia s-a dezvoltat insu cien a respiratorie. Tehnicile

pentru mobilizarea secre iilor bronșice, din căile

descrise sunt metode complementare de tratament, care

respiratorii mici, spre căile respiratorii mari și eliminarea

se asociază tratamentului etiologic și patogenetic care

lor prin tuse, incluzând 5 tehnici: drenajul postural,

determină insu cien a respiratorie.

percu ia și vibromasajul toracic, manevre de „stoarcere”

și tuse. Drenajul postural ameliorează ventila ia prin

îndepărtarea secre iilor din arborele traheobronșic.

Refernințe

Percu ia sau tapotajul este tehnica de lovire ritmică a

peretelui toracelui cu palma în formă de cupă, care

1. Gherasim L. Medicină Internă. Boli Respiratorii. Boli

dezlipește secre iile de pe pere ii bronșiilor prin

Reumatice. Edi ia a doua. Editura Medicală. Bucureşti,

presiunea aerului cauzată de vibra ii. Durata pentru

2003;563-97.

ecare segment este 3-5 min, dar nu se depășesc 45 min

2. Nelson Textbook of Pediatrics 17th edition by Richard

pe ședin ă. Vibra iile constau în plasarea unei mâini

E., Md. Behrman (Editor), Robert M., Joseph V.

Methods of Care in Acute Respiratory Failure of Infant and Toddler

113

GENERAL REVIEW

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

DiCarlo, Lorry R. Frankel.

17^th edition, May

infants, children, and adults: a critical review of the

2003;316-7.

literature. Intensive Care Med 2013;39(2):247-57.

Butnariu A, Bizo A, Miresteanu S. Urgen e majore în

14.

Oriol R, Jordi R, Ferran T, Masclans JR. High-Flow

pediatrie. Casa Căr ii de Ştiin ă, 2001;157-74.

Oxygen

erapy in Acute Respiratory Failure.

Cheifetz IM. Advances in monitoring and management

Respiratory Care 2010; 55:408-13.

of pediatric acute lung injury. Pediatr Clin North Am

15.

Bressan S, Balzani M, Krauss B, Pettenazzo A,

2013; 60(3):621-39.

Zanconato S, Baraldi E. High- ow nasal cannula

Ventre KM, Wolf GK, Arnold JH. Pediatric respiratory

oxygen for bronchiolitis in a pediatric ward: a pilot

diseases:

2011 update for the Rogers’ Textbook of

study. Eur J Pediatr 2013; 172(12):1649-56.

Pediatric Intensive Care. Pediatr Crit Care Med 2011;

16.

Catto AG, Zagaga L, eodoratou E, Huda T, Nair

12(3):325-38.

H, El Arifeen, et al. An evaluation of oxygen systems for

Andreica M, Miu N. Pediatrie. Editura Medicală

treatment of childhood pneumonia. Centre for

Universitară”Iuliu Ha ieganu”, Cluj-Napoca,

2010;

Population Health Sciences, College of Medicine and

107-14.

Veterinary Medicine, University of Edinburgh, UK,

Mihaltan F. Algoritm diagnostic în pneumologie.

2011; 11 Suppl 3:S28.

Editura Curtea Veche, 2007;85-94.

17.

Duke T, Subhi R, Peel D, Frey B. Pulse oximetry:

Acalovschi I. Anestezie terapie intensivă. Edi ia a doua.

technology to reduce child mortality in developing

Clusium, 2002;75-8,82-3.

countries. Ann Trop Paediatr 2009; 29(3):165-75.

Ionescu D. No iuni de anestezie şi terapie intensivă.

18.

Foo JY, Chua KP, Tan XJ. Clinical applications and issues

Casa Căr ii de Ştiin ă, 2010;236-41.

of oxygen saturation level measurements obtained from

10.

NHS Lothian - University Hospitals Division

peripheral sites. J Med Eng Technol 2013;37(6):388-95.

Children’s Services

- ITU Guidelines for Oxygen

19.

Popa I. Fizioterapia în broza chistică. Editura Mirton,

erapy, 2011, 1-3.

Timisoara, 2003;36-96

11.

Frye AD. Acute lung injury and acute respiratory distress

20.

McIlwaine M. Chest physical therapy, breathing

syndrome in the pediatric patient. Crit Care Nurs Clin

techniques and exercise in children with CF. Paediatr

North Am 2005; 17(4):311-8.

Respir Rev 2007; 8(1):8-16.

12.

Myers TR. American Association for Respiratory Care

21.

Wells DA, Gillies D, Fitzgerald DA. Positioning for

(AARC). AARC Clinical Practice Guideline: selection of

acute respiratory distress in hospitalised infants and

an oxygen delivery device for neonatal and pediatric

children. Cochrane Database Syst Rev. 2005 18 ;(

patients-2002 revision & update. Respir Care 2002;

2):CD003645. Update in: Cochrane Database Syst

47(6):707-16.

Rev. 2012; 7:CD003645.

13.

Lee JH, Rehder KJ, Williford L, Cheifetz IM, Turner

22.

Nanulescu M, Chereches Panta P. Astmul la copil.

DA. Use of high ow nasal cannula in critically ill

Editura Risoprint, Cluj-Napoca, 2007.

114

Badiu et al

MEDICINE AND ART

CABINETUL DE ARTĂ ŞI CURIOZITĂȚI DE LA CASTELUL AMBRAS

Bumbulu Călin¹, Bumbulu Andrei², Oprea Andrea², Koren Rumelia³

¹SCM dr Bumbulu -dr Balaj, Satu Mare, România, ²Facultatea de Medicină, Universitatea de Medicină şi Farmacie

Iuliu Ha ieganu, Cluj Napoca, România, ³Departmentul de Patologie, Spitalul Hasharon, Petah Tikva şi Facultatea de

Medicină Sackler, Universitatea Tel-Aviv, Israel

Adresa pentru coresponden ă:

Dr. Bumbulu Călin

Satu Mare, str. Bobocului UK 30-440258

Email: bumbulutcalin@yahoo.com

Primit: 22.08.2013

Acceptat: 10.09.2013

Med Con December 2013 Vol 8, No 4, 115-117

Rezumat

istorică și culturală este legată de personalitatea

Arhiducelui Ferdinand al II-lea (1529-1595), un prin

Castelul Ambras este singura subdiviziune a

cu o minte deschisă și promotor al artelor și știin ei. El a

Muzeului de Istoria Artei care este situată în afara Vienei.

convertit castelul medieval în actualul castelul

Ferdinand al II-lea a convertit castelul medieval în

renascentist, unde a fondat celebrele colec ii Ambras, un

actualul castel renascentist, unde a fondat un cabinet de

cabinet de „minuni” și curiozită i, situat și acum în

„minuni” și curiozită i. Cabinetul adună piese pe care

aceleași încăperi ca și în secolul al XVI-lea.

oamenii le considerau minuni sau ciudă enii, mai multe

Cabinetele de minuni erau colec ii din ceea ce

portrete ale unor oameni care au atras atentia în acele

oamenii considerau minuni sau ciudă enii la acel

vremuri: gigan i și pitici, oameni cu hirsutism și altele.

moment. Există mai multe portrete de oameni care au

Aceasta este locul în care se a ă pictura unui om cu

atras aten ia în acele vremuri. Vie ile unora dintre aceste

handicap, expusă încă de la sfârșitul secolului al XVI-lea.

personaje sunt par ial bine documentate, precum cea a

Probabil că acest om era inclus în categoria de „bufoni

lui Petrus Gonsalvus (Pedro Gonzalez), precum și a altor

naturali”. Se poate presupune că astfel de obiecte din

persoane care a șează o formă extremă de hirsutism,

cabinetele de „minuni” au fost expuse pentru o varietate

numit sindromul Ambras în 1933 prin raportare la

de motive și au servit diverselor interese: reprezentarea

descrierea din această colec ie (Figura 1).

puterii personale asupra „bufonilor”, prezentarea puterii

Există, de asemenea, un tablou reprezentându-l pe

lui Dumnezeu ca și creator al naturii, sau erau rezultatul

Baci Gregor (Baksa Márk), un husar maghiar, care se pare

dezvoltării interesului în cunoașterea sistematică.

că a supravie uit timp de un an unei leziuni trans xiante

Cuvinte cheie: Castel Ambras, picturi, cabinetul

craniene provocată de o lance în timpul unui turnir, sau

minunilor, hirsutism, dizabilitate

în timpul luptei cu turcii otomani, decedând în nal

probabil printr-o septicemie (Figura 2).

Castelul Ambras este situat pe un deal, în vecinătatea

Pentru noi, românii, castelul Ambras este important

unei mici localită i, aproape de Innsbruck, ind unul

pentru descrierea lui Vlad epeș, pictat la un secol după

dintre cele mai importante obiective turistice ale

domnia sa, unul dintre primele sale portrete. Din păcate,

orașului. Este singura subdiviziune a Muzeului de Istoria

acesta este destinat nu doar să-l arate ca și conducător,

Artei din Viena situată în afara Vienei. Semni ca ia sa

dar, de asemenea, ca o „psihogramă a răului”.

Chamber of Art and Curiosities from Ambras Castle

115

MEDICINE AND ART

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

Figura 2. Anonim, Portretul lui Baci Gregor,

ulei pe pânză, secolul al XVI-lea, Castelul Ambras,

Innsbruck, Viena, Kunsthistorisches Museum

(Muzeul de Istoria Artei)

Figura 1. Anonim, Petrus Gonsalvus, omul păros,

ulei pe pânză, cca 1580, Castelul Ambras,

Innsbruck, Viena, Kunsthistorisches Museum

(Muzeul de Istoria Artei)

Figura 3. Pictura unui om cu handicap, ulei pe pânză,

ultimul sfert de secol XVI, Castelul Ambras, Innsbruck,

Viena, Kunsthistorisches Museum (Muzeul de Istoria Artei)

Aici se a ă și Pictura unui om cu handicap (Figura 3)

conservate din acea vreme care arată o persoană cu o

expusă încă de la sfârșitul secolului al XVI-lea. În

dizabilitate. Corpul asc și deformat este pictat într-un

colec ia Ambras a fost men ionată pentru prima dată în

stil cu totul realist. Deoarece sunt doar câteva elemente

1666. Mul i vizitatori trebuie să o văzut trecând prin

de îmbrăcăminte vizibile, este di cil de determinat

cabinetul minunilor, dar nu i s-a dat o aten ie adecvată

statutul social al omului. Gulerul pe care îl poartă este

și nici știin i că.

un element speci c modei spaniole. La sfârșitul

Pictura unui bărbat gol culcat pe abdomen pe o

secolului al XVI-lea era folosit ca și accesoriu de modă

pânză de culoare verde închis, care zace pe o masă sau

la curte, dar în curând a devenit o piesă de îmbrăcăminte

un piedestal, este una dintre cele câteva picturi

folosită și de o cialită i. Tichia roșie era purtată de către

116

Bumbuluț et al

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

MEDICINE AND ART

tinerii prin i, oameni de știin ă, artiști și bufoni

umane, parte-animale. „Privind la monștri, în func ie de

deopotrivă.

circumstan e, observatorii epocii moderne timpurii au

Pictura este împăr ită în două păr i distincte: capul

sim it astfel amuzament, admira ie, distrac ie sau groază,

„îmbrăcat” pozi ionat vertical realizează un contrast cu

dar mai presus de toate, uimirea. Aceasta, în particular în

corpul gol, situat pe masă. Privirea vie și inteligentă

contextul cabinetelor de minuni, a servit ca stimul pentru

contrastează cu inamovibilitatea și neputin a corpului.

cercetare, ca un act original de în elegere, ca un impuls

În plus, încrederea în sine exprimată de privirea lui nu se

pentru a dezvalui secretul” [1]. Cu toate acestea, se poate

armonizează cu pozi ia neajutorată a corpului său. Dar

presupune că obiectele din cabinetele de minuni serveau

tocmai această ambiguitate este cea care aduce farmecul

unei varietă i de semni ca ii și unor interese destul de

picturii. Pictura nu a arătat întotdeauna ca acum.

diferite [4]: o posibilă semni ca ie rezultă din contextul

Corpul omului era acoperit de o foaie de hârtie roșie; în

reprezentării puterii personale asupra „bufonilor”, alta

cazul în care un nobil ar dorit să vadă mai mult, putea să

poate căutată în contextul epocii Contra-Reformei, în

o ridice pentru o privire directă asupra corpului gol. O

motivele religioase speci ce, cu siguran ă în prezentarea

bandă de hârtie neagră poate văzută pornind de la

puterii lui Dumnezeu ca și creator al naturii. Poate au

umărul drept până la fese. Banda prezintă bucă i de

servit, de asemenea, pentru a reaminti privitorului că nu

hârtie roșie, dar alte semne ale acesteia nu sunt vizibile,

există nicio limită în ceea ce Dumnezeu ar putut face.

probabil că ea atârna acoperind corpul [1].

Ideea era că omul reprezenta cea mai mare crea ie a lui

Probabil că acest om era inclus în categoria de

Dumnezeu și deci existau multe minună ii și varietă i ale

„bufoni naturali”, care prestau în propriile spectacole de

oamenilor, așa cum erau și în restul crea iei divine. Poate,

la curte.

„Gigan ii”, piticii și

„oamenii păroși” erau

ca și în tema

„Imitatio Christi”, trupul diform al

considera i minuni ale naturii. Reprezentarea acestor

persoanei cu handicap și conform proiec iilor religioase,

minuni umane era „egală” cu portretele prin ului, ind

„suferind”, servea ca un semnal pentru asocia ii speciale.

expuse alături de picturile princiare în aceeași galerie. În

Un al treilea motiv ar putea să fost creșterea interesului

acest fel, arhiducele Ferdinand al II-lea se prezenta pe

în cunoașterea sistematică.

sine ca un conducător al lumii, precum și peste lumea sa

de minuni [2]. Bufonii serveau pentru a-i amuza pe

prin și pe spectatori, mimând prostia și interac ionând

Referințe

cu publicul ca atare

[3]. Pe de altă parte, proștii

„naturali” erau pur și simplu un motiv de râs în sine.

1. Rauch, M. Monster und Mirakel. Wunderbares in der

Descrierea prin picturi a proștilor

„naturali” indica

Kunstkammer von Schloss Ambras. Innsbruck:

perceperea lor ca având

„naturale e” și ca

„minuni

Kunsthistorisches Museum, Sammlung Schloss

omenești”. Într-adevăr, erau potrivi i să devină un

Ambras, 2003.

expozeu valoros în cabinetele de curiozită i și demni de

2. von Bernuth, R (2003). Aus den Wunderkammern in

arătat sub o protec ie specială [2].

die Irrenanstalten. In: Anne Waldschmidt

(Hg.),

Potrivit lui Rauch [1], portretele cum ar cel al

Kulturwissenschaftliche Perspektiven der Disability

omului cu handicap, nu se numără printre reprezentările

Studies. Kassel: bifos Schriftenreihe, 2003;49-62.

persoanelor care au un sens profetic: „Acești ‘monștri’...nu

3. Schönwiese, E. Narren - Behinderte. Ein volkskundlicher

se încadrează în categoria de ‘semne’, mai degrabă, ei au

Beitrag zur Geschichte Behinderter. On Internet: http://

constituit o sursă de studiu, de amuzament și de plăcere

bidok.uibk.ac.at//library/schoenwiese-narren.html

estetică”. În acest context, Rauch indică de asemenea spre

4. Schönwiese, V, Mürner, C. Das Bildnis eines behinderten

picturile grotești ale sălilor de banchet contemporane, în

Mannes. Psychologie und Gesellschaftskritik,

care sunt reprezenta i o serie de monștri și creaturi parte-

2005;1(113):95-125.

Chamber of Art and Curiosities from Ambras Castle

117

MEDICAL EVENT

A X A EDIȚIE A ZILELOR MEDICALE SĂTMĂRENE

Edi ia aniversară din acest an a Zilelor Medicale

seminale, ductelor deferente și ejaculatorii”, a autorilor Dr.

Sătmărene, organizată de Colegiul Medicilor Satu Mare

L. Rath-Wolfson, Departamentul de Patologie, Spitalul

și Asocia ia Medicilor de Familie Satu Mare, în

Hasharon, Petah Tikva, Facultatea de Medicină Sackler,

parteneriat cu Universitatea de Vest

„Vasile Goldiș”

Universitatea Tel-Aviv, Israel, Dr. G. Bubis,

liala Satu Mare, Universitatea

„Titu Maiorescu”

Departamentul de Biologie, Universitatea Evreiască

București și Centrul Medical Rabin a liat la

Jerusalim, Israel, Dr. S. Shtrasburg, Institutul de

Universitatea din Tel Aviv, s-a desfășurat între 3 și 5

Cercetare Medicală Heller, Centrul Medical Sheba, Tel-

octombrie 2013.

Hashomer, Israel, Dr. O. Yosypovici, Facultatea de

Președintele de onoare al edi iei din acest an a fost

Medicină Sackler, Universitatea Tel-Aviv, Israel,

Prof. Univ. Dr. Vasile Astărăstoae, președinte al

Departamentul de Urologie, Centrul Medical Rabin,

Colegiului Medicilor din România, iar președintele

Petah Tikva, Israel, Dr. R. Koren, Departamentul de

Comitetului Știin i c al manifestării Prof. Univ. Dr.

Patologie, Spitalul Hasharon, Petah Tikva, Facultatea de

Rumelia Koren de la Universitatea din Tel Aviv (Israel).

Medicină Sackler, Universitatea Tel-Aviv, Israel. Au

Pentru organizarea manifestării ne-am bucurat de

urmat „Elemente de chirurgie urologică reconstructivă” și

sprijinul Primăriei Municipiului Satu Mare, a

„Abordul laparoscopic pentru calculii reno-ureterali

Consiliului Jude ean Satu Mare și a rmelor Reckitt

voluminoși-alternativă la chirurgia deschisă”, având ca

Benckiser, Sodimed SRL, MSD, Servier.

autori pe Dr. Bogdan Feciche, Dr. Cristian Rusu, Dr.

Manifestarea a fost deschisă joi,

3 octombrie în

Nicolae Sălăgeanu, Dr. Lilian Gorbatâi, sec ia Urologie,

prezen a reprezentan iilor institu iilor statului și

Spitalulul Jude ean de Urgen ă Satu-Mare, Dr. Nicolae

jude ului, precum și a asocia iilor profesionale: primarul

Braniște, Dr. Traianela Ionescu, Dr. Aurel Lupșa, Dr.

Municipiului Satu Mare Dr. Dorel Coica, prefectul

Neli Moroșanu, Dr. Vitalie Moroșanu, Dr. Roxana

Jude ului Satu Mare Dr. Eugeniu Avram, președintele

Rugea, sec ia ATI - Spitalulul Jude ean de Urgen ă

Consiliului Jude ean Satu Mare Adrian Ștef, președintele

Satu-Mare; au continuat cu „Nefrectomia par ială pentru

Colegiului Medicilor Dentiști din Satu Mare Dr. Flaviu

tumoră renală”, „Cistectomia radicală - experien a Sec iei

Simu, președintele Colegiului Farmaciștilor Satu Mare

de Urologie a Spitalului Jude ean de Urgen ă Satu-Mare”

farm. Anca Maurer, prorectorul Universită ii de Vest

și

„Rolul laparoscopiei retroperitoneale în tratamentul

„Vasile Goldiș” Satu Mare Prof. Univ. Dr. Gavrilă

chirurgical al tumorilor renale

- experien a Sec iei de

Ardelean, președintele Casei de Asigurări de Sănătate a

Urologie a Spitalului Jude ean de Urgen ă Satu-Mare”,

jude ului Satu Mare ec. Georgeta Pop, directorul

autori: Dr. Bogdan Feciche, Dr. Cristian Rusu, Dr.

executiv al Direc iei de Sănătate Publică a jude ului Satu

Nicolae Sălăgeanu, Dr. Lilian Gorbatâi, sec ia Urologie,

Mare Dr. Dorina Dragoș-Guran. Reprezentan ii

Spitalulul Jude ean de Urgen ă Satu-Mare, Dr. Nicolae

institu iilor și-au exprimat sprijinul și aprecierea fa ă de

Braniște, Dr. Traianela Ionescu, Dr. Aurel Lupșa, Dr.

colectivul medical sătmărean.

Neli Moroșanu, Dr. Vitalie Moroșanu, Dr. Roxana

Lucrările originale au început prin prezentarea

Rugea, sec ia ATI - Spitalulul Jude ean de Urgen ă

„Colita ischemică, o patologie severă, frecventă și

Satu-Mare, Dr. Florian Vereș, Dr. Alexandru Vașvari,

subdiagnosticată”, apoi „Polipectomia endocolonoscopică-

sec ia Anatomie Patologică, Spitalulul Jude ean de

tehnică minim invazivă”, având ca autor pe Dr. Marian

Urgen ă Satu-Mare. Sec iile de Urologie și ATI ale

Bogdan Zota, sec ia Gastroenterologie, Spitalul Jude ean

Spitalului Jude ean Satu Mare și-au încheiat seria de

de Urgen ă Satu Mare. Au continuat cu „Nodulii vocali,

lucrări cu

„Tratamentul endoscopic al stricturilor de

considera ii clinico-statistice”, autori: Dr. Cornean Corina

uretră- experien a Sec iei de Urologie a Spitalului Jude ean

Iulia, Dr. Cornean-Santa Corina, sec ia ORL, Spitalul

de Urgen ă Satu-Mare”, autori: Dr. Cristian Rusu Dr.

Jude ean de Urgen ă Satu Mare, urmând „Amiloidoza

Bogdan Feciche, Dr. Nicolae Sălăgeanu, Dr. Lilian

senilă a tractului spermatic (SSTA): amiloidoza veziculelor

Gorbatâi, Dr. Nicolae Braniște, Dr. Traianela Ionescu,

10^th Edition of Satu Mare Medical Days

119

MEDICAL EVENT

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

Dr. Aurel Lupșa, Dr. Neli Moroșanu, Dr. Vitalie

reconstruc ia defectului postexcizional după un carcinom

Moroșanu, Dr. Roxana Rugea.

recidivat în regiunea cervicală anterioară”.

Au urmat două conferin e sus inute de Dr. René

Conferin a „Cancerul de colon nonpolipozic ereditar

Milleret, Departamentul de Chirurgie Vasculară,

sau Sindromul Lynch” a fost sus inută de Dr. Rumelia

Clinica St. Jean, Fran a: „Noută i în chirurgia varicelor”

Koren, Departamentul de Patologie, Spitalul Hasharon,

și „Proctologie chirurgicală”.

Petah Tikva, Facultatea de Medicină Sackler,

Dr. Minerva Stîncel Toader, Unitatea Primiri

Universitatea Tel-Aviv, Israel, completată de

„Cazul

Urgen e, Spitalul Jude ean de Urgen ă Satu Mare, a

Ronald Reagan, un caz de cancer colonic tratat e cient”,

prezentat

„Tromboembolismul pulmonar, prezentare de

prezentat de Dr. Bumbulu Călin, SCM Satu Mare

caz”. „Studiu asupra factorilor de risc ai osteoporozei”, a

având ca și coautor pe Dr. Rumelia Koren. A urmat

fost prezentat de Dr. Horge Monica Elena, având ca și

„Educa ia Medicală Continuă și Dezvoltarea Profesională

coautor pe Dr. A lon Jompan, ambii lucrând în cadrul

Continuă, între concept și realitate”, sus inută de Dr.

Universită ii de Vest Vasile Goldiș, Arad. A urmat

Bumbulu Călin, apoi „Rolul proteinei C reactive în

„Prostata feminină”, autori: Dr. Rumelia Koren și Dr.

diagnosticul medical de urgen ă”, autori: Dr. Vass Zoltan,

Lea Rath-Wolfson, Departamentul de Patologie, Spitalul

Spitalul Jude ean de Urgen ă Satu-Mare, Dr. Vass

Hasharon, Petah Tikva, Facultatea de Medicină Sackler,

Biborka, Spitalul de pshiatrie infantilă Lemgo,

Universitatea Tel-Aviv, Israel, apoi „Rezultatele terapiei

Germania.

antivirale standard la un lot de pacien i cu hepatită cronică

În cadrul Zilelor Medicale Sătmărene a avut loc și

virusală C”, autor: Dr. Codru a Ursu, sec ia

un eveniment deosebit, acordarea titlului de Doctor

Gastroenterologie, Spitalul Jude ean de Urgen ă Satu

Honoris Causa al Universită ii de Vest Vasile Goldiș din

Mare. Dr. Pop Stelian, Sec ia Oncologie Medicală a

Arad, Doamnei Profesor Dr. Rumelia Koren, pentru

Spitalului Jude ean de Urgen ă Satu Mare a prezentat

contribu iile știin i ce și sprijinul acordat permanent

„Calitatea, o himeră?”, urmat de Dr. Gindrovel Dumitra,

medicinei sătmărene și românești.

CMI Sadova-Dolj cu lucrarea „Vaccinarea - în continuare

Sec iunea „Metalele grele în mediu, organismul uman

o provocare!”, coautor ind Dr. Emiliana Costiug, CMI

și medicina- Heavy metals in environment, human body

Cluj Napoca. Sec ia de Oftalmologie a Spitalului de

and medicine”, având ca și președinte al Sec iunii pe

Urgen ă Satu Mare a sus inut o serie de prezentări:

Conf. Dr. Manole Cojocaru, a inclus: „Rolul metalelor

„Cataracta bilaterală, implant multifocal”, autori: Dr.

grele în autoimunitate”, autor Dr. Manole Cojocaru,

Levai Lehar, Dr. Dohi Orsolya, Dr. Aracs D, Dr. Olah

Centrul de Boli Reumatologice, „Ion Stoia”, București,

Livia,

„Corp străin intraocular metalic inclavat

Universitatea

„Titu Maiorescu”, București, urmat de

intraretinian”, autori: Dr. Levai Lehar, Dr. Bagosi Pal,

„Analiza minerală a rului de păr

- cazuri clinice

Dr. Csik Maticu Marta, Dr. Șter Olimpia, Dr. Csutak

comentate”, autor: Dr. Ioana Soare, Casa de Pensii,

Irina, Dr. Feraru N, „Noută i în oftalmologia sătmăreană”,

București, „Trăind într-o lume toxică”, autor: Dr. Simona

autori: Dr. Levai Lehar, Dr. Bagosi Pal, Dr. Csik Maticu

Pop, ECC Medical Care, Viena, „Sistemul primovascular/

Marta, Dr. Șter Olimpia, Dr. Csutak Irina, Dr. Feraru

ductele Bong Han. Noi încercări în cercetare, diagnostic și

N, „Dezlipire de retină regmatogenă”, autori: Dr. Levai

tratament”, și „Tendin e în chelarea metalelor grele”, ale

Lehar, Dr. Bagosi Pal, Dr. Caprar Carmen. Ziua 1 a fost

autoarei Dr. Eleonora Luka Pilla, Geneva, Elve ia.

închisă de lucrarea „Calitatea vie ii la pacien ii cu vertij”,

Colegii de la Universitatea din Debrecen au

având ca autori pe stud. Sînziana Alexandra Bidilean și

prezentat „Mecanismul de ac iune al elisidepsinei implică

Dr. Alma Maniu, UMF Cluj Napoca.

o ac iune directă asupra membranei plasmatice”, autori:

Ziua de Vineri, 4 octombrie, a debutat cu „Metastaze

Dr. Timea Varadi, Dr. Anna Kiraly, Departamentul de

splenice de la un carcinom renal”, autori: Dr. Yoram

Biologie Moleculară UMF Debrecen, Dr. Jose Manuel

Dekel, Dr. Rumelia Koren, Spitalul Hasharon, Petah

Molina-Guijaro, Dr. Carlos Galmarini, Departamentul

Tikva, Facultatea de Medicină Sackler, Universitatea

de Biologie Moleculară Pharmamat Madrid, Dr. Janos

Tel-Aviv, Israel, urmată de două prezentări ale Dr.

Szollosi, Dr. Peter Nagy, Departamentul de Biologie

Marius Dinu Roatiș, sec ia Chirurgie Plastică și

Moleculară UMF Debrecen.

Reparatorie, Spitalul Jude ean de Urgen ă Satu Mare:

Sec iunea Universită ii de Vest Vasile Goldiș a inclus

„Reconstruc ia defectului toracic dorsal cu ajutorul

„Semni ca ii și citate din ciclul vie ii de familie oglindită

lamboului insular fasciocutanat bazat pe o perforantă din

în artă”, autor: Dr. A lon Jompan și „Managementul

arterea intercostală posterioară. Prezentare de caz” și

varicelor în asisten a medicală primară”, autori: Dr.

„Utilizarea lamboului musculocutanat pectoral mare în

Horge Monica Elena, Dr. A lon Jompan.

120

Bumbuluț

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

MEDICAL EVENT

A urmat „Tumora de intestin sub ire: prezentare de

Satu Mare. Dr. Bauer Adalbert a prezentat „Memento

caz”, autori: Dr. Cioltean Livian, Dr. Varodi Radu, sec ia

medical sătmărean. Personalită ile medicale sătmărene ale

Chirurgie, Spitalul Jude ean de Urgen ă Satu Mare, stud.

secolului XX”. A urmat „Martorul tăcut al istoriei sătmărene:

Cioltean Cristian, Dr. Veres Florian, sec ia Anatomie

clădirea hotelului Dacia/Pannonia”, autor: Fetyko Amalia

Patologică, Spitalul Jude ean de Urgen ă Satu Mare, Dr.

Erika și „Istorii medicale în memoriile Reginei Maria a

Braniște Nicolae, Dr. Traianela Ionescu, Dr. Aurel Lupșa,

României”, autori: Dr. Bumbulu Călin, stud. Bumbulu

Dr. Neli Moroșanu, Dr. Vitalie Moroșanu, Dr. Roxana

Andrei, stud. Oprea Andrea, UMF Cluj Napoca.

Rugea, sec ia ATI- Spitalul Jude ean de Urgen ă Satu-

Seminarul „Mic îndreptar pentru scrierea, înaintarea

Mare. „Hormonoterapia în cancerul mamar” a avut ca și

pentru publicare și tipărirea unei lucrări știin i ce”, a fost

autori pe Aracs Tamas Loredana, Bușilă Emilian, Pop

coordonat de Prof. Dr. Rumelia Koren și Dr. Bumbulu

Stelian, Szentesi Susana, sec ia Oncologie Medicală,

Călin, încheindu-se astfel cele trei zile de prezentări ale

Spitalul Jude ean de Urgen ă Satu Mare.

manifestării.

Ziua a doua a fost încheiată de prezentările sec iei

O sec iune cu astfel de tematică nu putea să nu

de Ginecologie a Spitalului Jude ean de Urgen ă Satu

includă și o excursie pe traseul Satu-Mare - Cetatea din

Mare: „Hipertensiunea indusă de sarcină - importan a

Ardud și Biserica medievală - Biserica din Acâș care

dispensarizării gravidei”, autori: dr. Varodi Viorica, dr.

datează din

1175 -Conacul din Hodod

- Biserica

Dascalescu-Bogdan Anca și respectiv

„Suspensia

Corund - Beltiug - Satu Mare.

suburetrală cu plasă în incontinen a urinară de efort”,

Edi ia a X-a a Zilelor Medicale Sătmărene a

autori: dr. Dascalescu-Bogdan Anca, dr. Varodi Viorica.

prezentat 50 de lucrari a 77 de autori, un număr aproape

A treia zi, sâmbăta

5 octombrie, a fost dedicată

dublu fa ă de edi ia precedentă, cu participarea a peste

Sec iunii de Istorie medicală sătmăreană, având ca și

400 de medici.

președinte pe Dr. Bauer Adalbert. „Satu Mare, scurtă istorie

Pute i urmări aspecte de la lucrările Zilelor Medicale

medicală în imagini”, a fost prezentata de Dr. Bumbulu

Sătmărene la paginile 12, 24, 30, 58, 62, 72, 84, 90,

Călin, coautor ind Dr. Balaj Nicolae Sebastian, SCM

118, 122.

Dr. Bumbulu Călin, editor șef adjunct

10^th Edition of Satu Mare Medical Days

121

GUIDANCE FOR DRAWING UP

STANDARDE DE REDACTARE

Scop

materiale care ar putea să îi identi ce. Dacă formularele

Revista Conexiuni Medicale publică lucrări de

de accept nu prevăd acest lucru vă rugăm să rugăm

cercetare care contribuie la progresul din toate domeniile

ob ine i acordul, sau îndepărta i posibilitatea de

medicinei. Revista publică de asemenea reviste generale,

identi care. O declara ie în acest sens trebuie inclusă în

editoriale și scurte comunicări pe domenii speci ce.

sec iunea „Metode” a lucrării.

Prezentările de caz sunt acceptate dacă prezintă interes

crescut și sunt bine investigate. Scrisorile către editor, în

Aprobarea Comitetului de Etică

special cele care prezintă o opinie privind un articol

Preciza i la sec iunea „Metode” faptul că desfășura i

publicat anterior sau care prezintă noi date, sunt de

studii asupra subiec ilor umani cu aprobarea Spitalului,

asemenea binevenite. Adresa web a revistei este http://

Comitetului de Etică al Universită ii, etc. În mod

www.conexiunimedicale.ro. Revista este publicată

similar, con rma i dacă experimentele asupra animalelor

trimestrial, articolele sunt acceptate în limba engleză sau

corespund standardelor etice.

română, având cel pu in traducerea în limba engleză a

rezumatului și cuvintelor cheie. Lucrările pot trimise

Asumarea dreptului de copyright

pe adresa: dr. Bumbulu Călin, editor șef adjunct,

Lucrările acceptate pentru publicare au implicit

Conexiuni Medicale, P- a. Eroilor Revolu iei nr. 23,

drepturile de copyright cedate către editor. Autorii pot

cod 440055, Satu Mare, România. Tel./Fax: +40-261-

utiliza materiale din lucrările lor în alte articole proprii,

710456, e-mail: bumbulutcalin@yahoo.com.

după ob inerea acceeptului editorului.

Republicarea articolelor

Propunerea pentru publicare

Vă rugăm să con rma i că lucrarea dumneavoastră

Toate manuscrisele propuse pentru publicare în

nu a mai fost publicată în forma prezentată sau într-o

Conexiuni Medicale vor în format compatibil pentru

formă asemănătoare, sau că nu a fost acceptată pentru

efectuarea recenziei online. Revista acceptă manuscrise

publicare într-o altă revistă.

propuse în formă electronică, în format Word (text,

guri și tabele). Nu trimite i lucrări în format PDF.

Conflicte de interese

Acceptăm lucrări care nu depășesc 3.500 de cuvinte

Rugăm autorii să declare posibilele con icte de

pentru articole originale, 2.500 pentru prezentări de

interese, inclusiv cele de natură nanciară. Dacă nu

caz, 2.000 pentru prezentări de imagini clinice, 500

există con icte de interese, vă rugăm să preciza i acest

pentru scrisori către editor și 4.500 de cuvinte pentru

lucru. Sursele de nan are trebuie precizate în lucrarea

reviste generale. Autorii NU vor trimite prin poștă sub

dumneavoastră.

formă de hârtie propunerea pentru publicare, decât

dacă este vorba de scrisori sau dacă se solicită astfel din

Permiterea de a reproduce materiale

partea redac iei. Dacă nu există altă op iune decât

publicate anterior

trimiterea prin poștă, vă rugăm să expedia i și versiunea

Vă rugăm să ne trimite i o copie a acceptului de

electronică CD-ROM pe adresa redac iei: Conexiuni

reproducere (de exemplu al ilustra iilor) de la de inătorul

Medicale, P- a. Eroilor Revolu iei nr. 23, cod 440055,

dreptului de copyright.

Satu Mare, România. Utiliza i text la două rânduri și

include i următoarele sec iuni: pagina de titlu,

Formularele de accept ale pacienților

rezumatul și cuvintele cheie, textul, mul umiri,

Protec ia drepturilor pacien ilor este esen ială; vă

referin e, tabele și guri. Paginile vor

numerotate

rugăm să ne trimite i formularele de accept ale

consecutiv, începând cu pagina de titlu, numerele

pacien ilor sau subiec ilor studiului dumneavoastră,

arabe ind plasate în col ul din dreapta sus al ecărei

prin care aceștia permit publicarea fotogra ilor sau altor

pagini.

123

GUIDANCE FOR DRAWING UP

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

Prezentarea lucrării

Nu recomandăm utilizarea excesivă a abrevierilor. Folosi i

Pagina de titlu

metode de calcul statistic standardizate. Nominaliza i

Cuprinde titlul întreg și titlul scurt format din

medicamentele și substan ele chimice utilizând numele

maxim 45 de caractere, numele și prenumele ecărui

generic

(dacă sunt men ionate mărcile înregistrate, se

autor; dacă lucrarea apar ine unui departament sau unei

furnizează numele producătorului și orașul).

institu ii, va men ionat numele acestuia în întregime.

Mul umiri

De asemenea numele, e-mail-ul și adresa autorului

Vor

adresate celor care au adus contribu ii

împuternicit pentru coresponden ă, sursele de nan are

importante la studiu.

sau suport utilizate sub forma burselor, echipamentelor,

Referin e

medicamentelor, sau orice combina ie a acestora.

Vor

numerotate între paranteze drepte cu

Rezumatul

numerale arabe, succesiv în ordinea în care sunt

Pagina a doua va cuprinde rezumatul cu minim 200

men ionate în text. Referin ele vor include numele

de cuvinte; nu utiliza i abrevieri, note de subsol, sau

autorilor până la al șaselea autor, dacă sunt mai mul i,

referin e.

enumera i primii trei și apoi adăuga i „et al”. Referin ele

Introducere în temă și scopuri

vor include titlul complet și sursa informa iei; numele

Descrie i importan a studiului și obiectivul

revistelor va abreviat conform Index Medicus (http://

(obiectivele) precise ale cercetării sau întrebarea

www.nlm.nih.gov/tsd/serials/terms_cond.html); nu se

(întrebările) pe care le ridică studiul.

acceptă mai mult de 90-100 referin e; pentru scrisori

Metode

către redac ie se acceptă

5-6 referin e. Folosi i ca și

Include i informa ii privind următoarele aspecte ale

referin e cât mai pu ine rezumate. Comunicările

studiului dacă sunt utilizate: proiectul

- descrie i

personale și lucrările nepublicate nu vor men ionate la

elementele de bază ale studiului, de exemplu studiu

referin e și vor apare în text între paranteze. Lucrările

controlat randomizat, studiu cross-sec ional, de cohortă,

nepublicate dar a ate în curs de publicare vor incluse

de urmărire, serii de cazuri, etc; procedura - speci ca i

în referin e cu men iunea „in press” între paranteze,

dacă a fost desfășurat în sistem de îngrijire primar sau

lângă numele revistei implicate.

ter iar, în ambulator sau spital, în comunitate, etc;

a) Articole:

participan i - indica i numărul subiec ilor și cum au

[1] Otvos L Jr, Shao WH, Vanniasinghe AS, Amon

fost selecta i, recruta i și desemna i pentru interven ie;

MA, Holub MC, Kovalsykz I, et al. Toward understanding

interven ia

- metoda de administrare și durata

the role of leptin and leptin receptor antagonism in

interven iei.

preclinical models of rheumatoid arthritis. Peptides

Rezultate

2011;32:1567-74.

Prezenta i principalele rezultate ale studiului,

b) Lucrări publicate numai cu numerele DOI:

inclusiv intervalurile de con den ă sau valorile p.

[2] Chaldakov GN, Beltowsky J, Ghenev PI, Fiore

Concluzii

M, Panayotov P, Rancic G, et al. Adipoparacrinology -

Enun a i doar concluziile sus inute direct de dovezi,

vascular periadventitial adipose tissue (tunica adiposa) as

precum și importan a descoperirilor. Revistele generale

an example. Cell Biol Int

2011;doi:

10.1042/

și prezentările de caz vor include un rezumat

CBI20110422.

nestructurat.

c) Căr i sau manuale:

Cuvinte cheie

[3] Gertler A, editor. Leptin and Leptin Antagonists.

Rezumatul va urmat de o listă de 3-10 cuvinte

Landes Bioscience, Austin, Texas, USA. 2009.

cheie sau fraze scurte care vor ajuta la indexare. Dacă

d) Capitole de căr i sau de manuale:

este posibil, utiliza i termeni proveni i din lista Index

[4] Jeremy L, Abe PD. Treatment Options in

Medicus cu

262 subiecte medicale/Medical Subject

Super cial (pTa/pT1/CIS) Bladder Cancer. In: Urological

Headings

262

(http://www.nlm.nih.gov/mesh/

cancers in clinical practice, Springer-Verlag, London

meshhome.html).

Limited, 2007:75-102.

Textul

Tabele

Un studiu original va divizat în sec iuni denumite

Fiecare tabel va numerotat cu numerale romane,

Introducere, Metode, Rezultate și Discu ii

(incluzând

cu un titlu scurt deasupra, la subsolul lor vor trecute

concluziile), după formula „IMRAD”. Articolele lungi

notele

explicative,

men ionându-se abrevierele

pot necesita subsec iuni (în special la Rezultate și Discu ii)

nestandardizate utilizate; nominaliza i valorile statistice

pentru clari care. Alte tipuri de articole precum prezentări

care variază precum devia ia standard și eroarea standard

de caz, reviste generale, editoriale, pot urma alt format.

a medianei. Fiecare tabel va citat în text.

124

MEDICAL CONNECTIONS • NUMBER 4 (32) • DECEMBER 2013

GUIDANCE FOR DRAWING UP

Figuri

acestor sugestii, rugându-i să răspundă la întrebări și să

Toate gra cele, fotogra ile, diagramele vor

facă necesarele corec ii. Aceste informări sunt făcute în

considerate ca guri și vor numerotate succesiv în text

cel mult trei luni de la propunerea de publicare.

cu numerale arabe. Dacă o gură a fost publicată

Manuscrisul revizuit de autori va reexpediat editorului

anterior, sursa va citată cu mul umiri, men ionându-

în cel mult o lună. La primirea de către editor a versiunii

se permisiunea de inătorului de copyright. Figurile pot

corectate, înso ită de o scrisoare de răspuns punctuală la

reduse, grupate sau șterse la dorin a editorului.

comentariile recenzorilor, se retrimite manuscrisul

Legenda gurii va plasată la subsolul ei; va explicată

acelorași recenzori, care vor face recomandarea nală

scala utilizată, respectiv metodele de colorare

pentru acceptarea sau respingerea acestuia.

microscopică.

Unită i de măsură

Abonamente

Măsurătorile lungimii, înăl imii, greută ii și

Pre ul unui abonament anual pentru 2013 este: 80

volumului vor făcute în sistem metric sau multipli

RON individual, 160 RON pentru institu ii, plăti i în

decimali. Temperaturile vor

exprimate în grade

contul Colegiului Medicilor Satu Mare RO38 BTRL

Celsius. Tensiunea va

măsurată în mmHg. Toate

0310

1202 K392

62XX, cod scal

9839430, cu

măsurătorile hematologice vor exprimate în Sistemul

men iunea

„pentru abonament Conexiuni Medicale”.

Interna ional de Unită i (SI).

Solicitarea abonării poate

trimisă prin poștă: P- a.

Abrevieri și simboluri

Eroilor Revolu iei nr.

23, cod

440055, Satu Mare,

Utiliza i doar abrevieri standard. Evita i abrevierile

România. Tel./Fax: 0261-710456, 0361-408164, sau

în titlu și rezumat. Cuvântul va preceda abrevierea la

prin e-mail: colmedsm@gmail.com.

prima utilizare în text, cu excep ia unită ilor de măsură

standard.

Publicitate

Cererile pentru spa iu publicitar vor

adresate

Retipăriri

redac iei Conexiuni Medicale. Pre urile (plătite în lei la

Sunt oferite gratuit zece copii ale articolului publicat

cursul BNR) pentru publicitate pe 2013 sunt 200 euro

și două ale revistei. Dacă sunt necesare mai multe copii,

pagina (A4) color, un număr și 800 euro patru numere;

sunt disponibile contra cost.

coperta interioară fa ă sau spate: 350 euro un număr,

1400 euro patru numere; coperta exterioară spate: 400

Politica editorială

euro un număr, 1600 euro patru numere. Cont bancar:

Apreciem toate contribu iile în domeniul medicinei.

Colegiul Medicilor Satu Mare, CUI 9839430, Banca

Invităm personalită i recunoscute cu expertiză și articole

Transilvania, agen ia Golescu Satu Mare, IBAN: RO38

din diverse domenii să publice reviste generale și

BTRL 0310 1202 K392 62XX.

editoriale în revista noastră. Acceptăm de asemenea

lucrări originale și prezentări de caz din toate ările.

Conexiuni Medicale vă oferă o recenzie atentă și publicarea

Connections, Satu Mare, 2013

imediată după acceptare. Redactorii vor citi primii

Nicio parte a acestei publica ii nu poate reprodusă,

lucrarea, decizând în decurs de 1-3 săptămâni în func ie

stocată sau transmisă sub orice formă sau prin orice

de nivelul de prioritate: unele sunt trimise imediat

mijloace, fără permisiunea prealabilă în scris a revistei

recenzorilor, unele pot

respinse, iar unele sunt

Conexiuni Medicale. Permisiunea nu este necesară

returnate autorilor cu sugestii de îmbunătă ire înainte

pentru a copia rezumate sau articole dacă este indicată

de expedierea spre recenzori.

sursa, cu citarea completă a referin ei. Solicitarea

privind permisiunea de a retipări toată revista sau o

Procedura peer-review

parte a ei, va

adresată editorului prin e-mail:

Conexiuni Medicale practică o evaluare a tuturor

colmedsm@gmail.com

lucrărilor originale de către doi sau trei recenzori

independen i, din care doi sunt personalită i

Revista Conexiuni Medicale apare trimestrial prin

interna ionale. Procesul peer-review este esen ial pentru

efortul logistic și nanciar al Colegiului Medicilor

asigurarea calită ii informa iei știin i ce. Recenzorii

Satu Mare și Asocia iei Medicilor de Familie Satu

sunt ruga i să evalueze manuscrisul aplicând aceleași

Mare, în cadrul proiectului comun al Centrului de

standarde ca și pentru reviste interna ionale; comentariile

Documentare și Educa ie Medicală Continuă Satu

sunt trimise editorului, care va informa autorii asupra

Mare.

125